第一篇：2016年新修订护理工作制度
目录
一、护理核心制度
1、护理查对制度
1.1 医嘱查对制度
1.2服药、注射、输液查对制度 1.3 输血查对制度 1.4 手术查对制度 1.5 标本采集查对制度 1.6 消毒供应室查对制度
2、分级护理制度
3、抢救工作制度
4、护理交接班制度
5、护理安全管理制度
6、医嘱执行制度
7、消毒隔离管理制度
二、护理安全管理制度
1、护理安全管理制度
2、护理不良事件报告制度
3、重点环节应急管理制度
4、护理风险防范制度
5、危重患者管理制度
6、患者身份识别管理制度
7、患者“腕带”标识使用管理制度
8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程
9、医护沟通制度
10、紧急情况下执行口头医嘱制度
11、围手术期护理评估制度
12、手术部位确认标识制度
13、手术安全核查与风险评估制度
14、手卫生制度
15、病区药品管理制度
16、安全用药管理制度
17、用药后观察及药物不良反应报告制度
18、输液反应的处理报告制度
19、输血反应的报告处理制度 20、危急值登记及报告制度
21、防范患者跌倒、坠床管理制度
22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序
23、压疮患者风险评估及报告制度
24、各类导管管理制度
25、预防管道滑脱管理及上报制度
26、护理人员职业防护制度
27、应用保护性约束告知制度
三、护理人力资源管理制度
1、护士管理规定
2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度
3、各级护理人员资质审核规定与程序
4、护理人员排班制度
5、护理人员请假休假制度
6、护理人员分层级管理制度
7、护理人员执业准入制度
8、专科护士准入制度
9、护士岗位技术能力要求和工作标准
10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定
11、紧急状态下护理人力资源调配预案
12、铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组
13、护士绩效考核制度
四、护理行政管理制度
1、护理部工作制度
2、护理工作会议制度
3、护理会诊制度
4、护理疑难病例讨论制度
5、护理行政查房制度
6、护理业务查房制度
7、护理教学查房制度
8、护士长夜查房制度
9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
10、护理新技术新业务准入制度
五、护理质量管理制度
1、护理质量管理制度
2、护理质量管理委员会工作制度
3、护理质量持续改进管理办法
4、危重患者护理质量管理制度
5、护理投诉管理制度
六、病区管理制度
1、病区管理制度
2、住院患者管理制度
3、病房安全管理制度
4、患者入院、出院、转科、转院管理制度
5、病人外出检查管理制度
6、患者健康教育制度
7、患者饮食管理制度
8、病区物品管理制度
9、病区备用药品管理制度
10、治疗室工作制度
11、换药室工作制度
12、抢救室工作制度
七、护理继续教育、科研、教学管理制度
1、护士在职培训与考评制度
2、护理人员分层级培训制度
3、护理管理人员培训制度
4、临床护理教学管理制度
5、进修、实习护士管理制度
6、护理人员外出进修管理制度
八、特殊护理单元管理制度
1、门诊部护理工作制度 1.1预检分诊制度
2、急诊科护理工作制度 2.1 输液室管理制度
2.2 急诊护士与“120”急救人员交接制度
3、手术室管理制度 3.1 手术室工作制度 3.2 手术物品清点制度 3.3 手术室查对制度 3.4 手术室感染监控制度 3.5 手术室安全管理制度 3.6 手术标本管理制度 3.7 手术室访视制度
3.8 手术室与病房护理交接登记制度
4、产房工作制度 4.1 新生儿查对制度 4.2 产后观察制度 4.3 产房消毒隔离制度 4.4 产房交接班制度 4.5 新生儿室工作制度 4.6 新生儿室消毒隔离制度
5、ICU护理工作制度 5.1 ICU探视制度
6、血液净化中心护理工作制度 6.1 血液净化室消毒隔离制度 6.2 血液透析室患者接诊制度
7、消毒供应中心工作制度
7.1消毒供应中心医院感染控制制度
7.2消毒供应中心查对制度
7.3消毒供应中心差错事故防范制度 7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度 7.5消毒供应中心下收下送制度 7.6无菌物品存放制度 7.7无菌物品发放制度 7.8灭菌物品召回制度
7.9消毒供应中心与临床科室联系制度 7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度 7.11消毒供应中心监测制度 7.12消毒供应中心器械管理制度 7.13检查包装及灭菌区工作制度
一、护理核心制度
1、护理查对制度
1.医嘱查对制度
(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。
(2)病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度
（1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
（2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。
（4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
（6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3.输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度
① 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
② 抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
③ 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤ 抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2)取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3)输血查对制度
① 输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
② 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③ 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。
⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。4.手术查对制度
（1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3)手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
（5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。5.标本采集查对制度
（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（2）采集标本严格遵医嘱执行。
（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目无误。6.消毒供应室查对制度
（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。
（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。
（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。
（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。
2、分级护理制度
医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理
(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者；
③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2）护理要点：
① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量；
④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。2.一级护理
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
(2）护理要点：
① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。3.二级护理
(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者。(2）护理要点：
① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。4.三级护理
(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。(2）护理要点：
① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。
3、抢救工作制度
1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5.严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
4、护理交接班制度
1.病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，简要布置当天的工作。
3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4.对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。
6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
7.交班内容，患者的心理情况、病情变化及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法：
(1)文字交接：每班书写病室交班报告，进行交班。
(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。
(3)口头交接：一般患者采取口头交接。
5、护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
6、医嘱执行制度
1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。2.开出需紧急执行的医嘱由医生特别交待后，护士及时查对、执行。
3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。
4.对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。
5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。6.除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱执行制度》。
7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一班医嘱。
8.接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。
9.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚并做好记录。
12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。
7、消毒隔离管理制度
1.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
2.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
3.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。4.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。5.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
6.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
7.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。8.特殊疾病和感染者按相关要求执行。
二、护理安全管理制度
1、护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登记、签名。
3.毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
1o.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
2、护理不良事件报告制度
护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见汇总，并报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
3、重点环节应急管理制度
1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室护士长担任组长，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。
3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
4、护理风险防范制度
1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
3.认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。
4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。
8.凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
10.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
12.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。15.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
16.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
5、危重患者管理制度
1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。
2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。5.做好患者基础护理及专科护理。
6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。
7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。
6、患者身份识别管理制度
1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行
双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
2.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
3.对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。
4.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
5.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
6.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人核对；加强对患者腕带使用情况的检查。
7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。
8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。
9.在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。
10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作
为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
7、患者“腕带”标识使用管理制度
1.所有住院患者，急诊科留观室、输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。
2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋性别＋就诊卡号”或“无名氏＋性别＋住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。
3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。
4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。
8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程
为确保患者医疗安全，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、ICU、产房、新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、转接的相关制度及流程。
1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号等2种以上的方法确认患者身份；
2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识；
3.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；
4.护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样须经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；
5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；
6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：
（1）急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人员交接，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。
（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。认真与科室医护人员交接，内容包括：患者自然情况、生命体征、意识状
态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。
（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写手术患者交接记录单。
（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应该按识别卡与病区做好病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。
（5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。
(6)病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、生育史情况、子宫收缩情况，会阴准备情况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录单，无误后离开。
(7)产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、出血情况、会阴及子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等、填写交接记录，无误后离开。
(8)产房与新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内容包括，分娩过程情况 羊水情况、饮食与二便情、出生后评分情况、新生儿一般生命体征、用药情况等，填写产房与新生儿室对接记录单，无误后离开。
9、医护沟通制度
1.医护人员应及时互相交流病人的信息。
2.医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。
3.医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。4.医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。
5.护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。
6.医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。
7.医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。
8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。
10、紧急情况下执行口头医嘱制度
1.口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。
2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。
3.病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。
4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。
5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。
11、围手术期护理评估制度
1.患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。
2.普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
3.通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
4.病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
5.各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。
6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7.各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。
8.护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。
12、手术部位确认标识制度
1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。
2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。
3.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。5.手术病人确认程序：
⑴接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。⑵手术室巡回护士核对签字。⑶麻醉师与病人沟通确认后并签字。
⑷手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。
13、手术安全核查与风险评估制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。5.实施手术安全核查的内容及流程。
⑴麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。
⑵手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。
⑶患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。
⑷随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。
11.手术科室与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。
14、手卫生制度
1.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。
2.下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。
3.在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。
4.每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒。
15、病区药品管理制度
1.病区的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任
何
人不得私自拿取。
2.所有药品按药品说明书保存方法保存。
3.小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。
4.毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，双人双锁，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。
5.抢救药品应定量、定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每种药品不得超过两个批号，每日检查。6.病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。7.护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。
8.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单
独存放，有明显标识，并有使用剂量的限制。
9.加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控内容，病区应予支持配合。
16、安全用药管理制度
1.严格执行无菌技术操作原则。
2.护士应熟练掌握常用药物的用法、疗效和不良反应，使用新药、特药前需详细阅读药品说明书。
3.遵医嘱及时准确用药，用药前严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，必要时病人（或家属）参与确认。
4.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
5.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
6.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，应建立巡视登记卡，由另外一名护士核对并在输液巡视卡上签名后方可应用于病人。
7.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
8.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药
和应注意的问题。
9.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。
17、用药后观察及药物不良反应报告制度
1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。
2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
4.巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。
6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。
7.药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
8.建立药物不良反应监测网络，发现药物不良反应，及时报告，便于分析、登记、上报。
9..护理人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，做好观察与记录，及时报告护理部及药剂科。
10.医院派专人负责在临床及时了解情况，做出判断，做好登记。
11.临床在用药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应该对患者做好正确的解释工作，应与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷。
18、输液反应的处理报告制度
1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
2.配合值班医师，对症治疗、抢救。
3.留取标本及抽血培养。
4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松动。记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，将输液瓶(袋)连输液保存，与药剂科、设备处及医疗安全监督办公室联系。
5.在24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
6.准确记录病情变化及处理措施。
19、输血反应的报告处理制度
1.减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2.立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
⑵检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
⑶将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。⑷准确做好护理记录。
20、危急值登记及报告制度
1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“危急值”报告时，接听人员认真倾听，在听清楚报告内容、并在报告人确认的情况下做好记录。
2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告主管医生或值班医生时间。
3.记录完毕后立即向主管医生或值班医生转告，并将记录内容向被报告人过目。4.临床医生接到报告后向患者处置时开具的医嘱护士要立即执行。
21、防范患者跌倒、坠床管理制度
1.病人入院后须进行《住院患者跌倒坠床危险因素评估表》，根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。
2.当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘘、透析、分娩或使用特殊药物：如镇静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时需要进行《住院患者跌倒危险因素评估表》。根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。
3.按要求采取护理措施，防止患者发生跌倒、坠床。4.在院期间发生跌倒、坠床立即上报给护理部。
5.鼓励科室及其他人员上报跌倒、坠床事件，以便查找坠床、跌倒事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。
6.患者发生跌倒、坠床，查实属于护士未认真拟职、未严格落实各项措施所致，对该护士给予处罚。
7.患者发生坠床、跌倒后立即按流程进行处理。
22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报
程序
一、跌倒与坠床防范措施
1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。
6.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
二、伤情认定制度
1.科室发生患者坠床（或跌倒）事件后，当班护士要立即通知值班医生，对患者受伤程度进行评估，做好初步处置，同时将事件报告主任、护士长。2.科室负责人接到报告后，应及时查看患者的伤情，进行妥善处理，做好患者 家属的告知解释工作，由护士长填写意外事件上报表上报护理部。
3.根据患者受伤情况，需邀请相关科室专科医师进行会诊，提出治疗方案，及时
治疗，如有必要可转科治疗，尽可能将坠床（或跌倒）对患者造成的伤害降至最低，减少纠纷与投诉的发生。
4.护理部接到报告后，由质控人员到科室检查，详细了解坠床（或跌倒）发生的具体情况，组织科室护士进行讨论，找出护理管理和工作流程中的不足之处，提出相应的改进措施，预防同类事件的发生。
5.做好坠床（或跌倒）事件的登记，定期对坠床（或跌倒）事件的人群、时间、地点、导致坠床（或跌倒）的主要因素、后果与转归等内容进行分析，明确医院在患者坠床（或跌倒）管理中的薄弱环节，制定相应的工作预案，持续改进工作。
三、处理程序
做好安全防范→发生跌倒或坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接。
四、上报程序
发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报。
23、压疮患者风险评估及报告制度
1.病人入院后，护士必须对患者进行《住院患者压疮危险因素评估表》评估。2.评分低于20分时，提示病人有发生压疮的危险，要采取相应的预防措施，防止患者发生压疮。评分低于12分时需上报。
3.鼓励科室及其他人员上报压疮事件，以便查找压疮事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。
4.患者发生压疮后，查实不属于难免压疮的情况，对该护士给予处罚。5.患者发生压疮后立即按护理规范进行压疮护理。
6.申报难免压疮条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
24、各类导管管理制度
1.携带导管的患者责任护士须填写铅山县人民医院护理评估表中的《导管滑脱风险评估表》，根据评估结果采取相应的预防措施。2.凡是病人有管道的，护士必须在管道上贴上标签。3.导管的风险程度分为：
①高危（Ⅰ类）导管：脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心包引流管、漂浮导管、“T”管、动脉留置针、透析管、前列腺及尿道术后的导尿管。
②中危(Ⅱ类）导管：中心静脉留置管、三腔管、各类造瘘管、负压吸引管。③低危（Ⅲ类）导管：普通尿管、普通胃管。4.导管评估、记录要求：
评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标记分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁）。
5.管道颜色及书写内容要求：
所有的管道均应填写管道名称、置管日期或更换日期、时间、责任人。高危管道用红色管道标签、中危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。
25、预防管道滑脱管理及上报制度
1.病人入院后，护士对安置有管道的病人，进行《住院患者导管滑脱风险评估表》。2.根据评估结果采取相应的预防措施，并对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。
3.在院期间发生管道滑脱根据管道滑脱后所致后果的严重性，立即电话或将评估表上报护士长及科护士长，积极进行核查，核查后将签署意见立即上报护理部。4.鼓励科室及其他人员上报管道滑脱事件，以便查找发生管道滑脱事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。
5.患者发生管道滑脱后，查实属于未认真执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱者给护士相应处罚。
6.患者发生管道后立即按管道滑脱流程进行处理。
26、护理人员职业防护制度
1.护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。
2.护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。
3.以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：
(1)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。(2)解除患者粘膜和非完整皮肤时。
(3)清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。
4.当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。
5.在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。
6.及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。7.及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消
毒。
8.正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。
9.若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。
27、应用保护性约束告知制度
1.首先由护理人员告知患者或家属，使用保护性约束具的目的是防止患者发生坠床，撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
2.护士会对不能配合的患者，如拔管、抓伤口、给予手脚约束、用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带以双套结构的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。
3.对于四肢躁动较剧烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者护士会给予四肢约束，用特制约束带束镈肩部，上肢，膝部，同样内衬棉垫，以保持患者皮肤。4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合，签字后对患者实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。
5.对对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。
6.在使用约束具期间，将患者肢体处于功能位置，护士会按护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士应给予局部按摩，以促进血液循环。
三、护理人力资源管理制度
1、护士管理规定
为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，特制定铅山县人民医院护士管理规定。
1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册在本院的护理专业技术人员。未经护士执业注册者不得从事护士工作。
2．护理专业学生在我院进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、《临床教学管理制度》的有关规定进行。
3．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。
4．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。
5．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。
6．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。7．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。
8．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。
9．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。10．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正；情节严重的申请上级卫生行政部门中止在本院执业资格。
2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度
为切实加强我院编外聘用护士的管理，逐步落实《护士条例》中关于护士同工同酬问题，提升合同制护士的职业认同感，利于医院护理事业的良性发展，根据《江西省聘用合同制护士管理暂行规定》，并结合我院下发的《铅山县人民医院编外聘用人员管理办法的通知》（铅人支字2016第01号文件），特制定聘用合同制护士管理规定如下：
一、合同制护士的范畴：由本院自主招聘，实施人事自主管理，并与本院签订劳动合同的具有执业资格、取得护士执业证书的护理（助产）专业毕业生。
二、招聘条件及办法：
1.遵纪守法，品行端正，具有良好的职业道德。
2.为正规院校中专及大专以上学历的护理（助产）专业毕业后取得护士执业资格，并已按期到卫生行政部门注册者。本科及以上学历者优先录用。3.身体健康，五官端正，经体检合格无传染病者。
4.热爱护理专业，具备基本的沟通技巧、较强的服务意识和语言表达能力。5.接受医院规定的其它聘用条件。
6.所有招聘由医院统一组织理论及操作考核，根据医院需要择优录取。7.录用后按医院人事制度管理规定执行。
三、薪酬管理： 1.试用期薪酬：
（1）护理（助产）专业毕业生试用期均为3个月，中专毕业生试用期工资400元；大专600元；本科700元。在未取得护士执业证之前按试用期待遇。（2）试用期间未独立值班者无奖金，能独立值班者奖金为当月科室奖金的50%。满试用期但未满一年新护士奖金为当月科室奖金的70%。一年后奖金100%。2.试用期满后，由个人在新护士手册上写好自我鉴定，轮转科室护士长写好评语，并经护理部考核成绩合格后，上报到院人事科聘为正式合同制护士，不合格者(如仍不能单独排班者)取消录用资格。
3.正式聘用后薪酬：聘用护士工资由基础工资、工龄工资、职称工资、绩效工资及护理津贴几部分组成。
（1)基础工资：基础学历为中专者为1000元/月，大专为1200元/月，本科为1300元/月。
（2)工龄工资：聘用护士在院工作满一年后在原工资基础上给予200元/月的增资，满三年后每年增资50元/月，满十年每年增资25/月。
（3)职称工资：聘用护士晋升初级职称者给予50元/月的增资，晋升中级职称者给予100元/月的增资，晋升高级职称者给予200元/月的增资。
（4)绩效工资：一年至十年工龄绩效工资每月120元，满10年工龄绩效工资增加200/月。
（5）护龄津贴：参照正式在编护士执行。
四、福利待遇：
1.政治待遇：所聘合同制护士与在编护士享有相同的国家规定的政治权利，享有同等评优评先进权利，可申请入团、入党。
2.节假日、公休假等休假待遇与医院在编护士等同；
3.十三个月工资及降温、取暖费以及节假日、生日补助等按医院相关管理规定执行。
4..职称晋升及进修学习等机会与在编护士相同。
5.在医院连续工作五年（基础学历大专及以上为三年）并符合护士长竞聘条件者，可参加医院护士长竞聘。6.各类保险：
（1)在我院连续工作满一年半后（包括3个月试用期）由医院按国家规定给予办理养老保险。其养老保险个人承担部分由单位在工资中代扣代缴。
（2)在我院连续工作满三周年聘用护士由医院代缴医保基金，其个人承担部分在工资中扣除。
（3)在我院连续工作满三周年聘用护士由医院代缴生育保险基金。
五、考核管理：
（一）聘用护士采取末位淘汰制，采取“优胜劣汰”方法，由科室及护理部对聘用护士进行综合考评，进行末位淘汰。
（二）合同制护士有下列情况之一者，医院可以解除合同，并提前三十日以书面形式通知被聘者：
1.受聘者在试用期经考核不合格者或被证明不符合录用条件的；
2.严重违反本院规章制度或护理操作规程，出现重大医疗纠纷或责任事故、严重失职、营私舞弊，造成本院重大经济损失者；或病人有效投诉达两次以上者。3.受聘者不能胜任本职工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作者（无接纳科室）；
4.受聘者连续三次理论及操作考核不合格； 5.年度考核不合格者；
6.聘期内事假累计超过15天，连续旷工三天以上或全年累计旷工10天以上者； 7.受聘者不服从医院工作安排或调配； 8.受聘者辞职或自动离职的；
9.受聘者因患病或者非因工负伤，在规定医疗期满后不能从事原工作，也不能从事本院另外安排的工作的； 10.其他事项参照人事科文件执行。
六、辞职管理：
第二篇：护理核心工作制度(新)
古蔺县人民医院护理核心制度
一、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）在岗护士的注册必须在有效期内。
（五）护士执业注册必须在本地注册，外来护士须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。
（六）护士注册管理：
1、护士首次注册：
（1）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业毕业生，在教学或综合医院完成8个月以上的护理临床实习，并取得相应学历证书，在本院从事护理工作。
（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（3）身体健康，符合国家卫生主管部门规定的健康标准。
2、护士延续注册每5年一次：(1)从事护理工作的注册护理人员。
(2)自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。(3)考核及继续教育学分合格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护 1
理记录。
二、护理质量管理制度
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%
5、按照卫生部2010版《护理病历书写基本规范》和《表格式护理文件书写标准》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%
6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落〃病人跌伤〃压疮等。
（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 2
护病房、手术室、供应室、新生儿室等。
（七）建立与规范护理安全管理制度，包括差错事故、不良事件管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度
1、转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。
5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对1-2次，护士长不在时，由护理小组长或指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。
（二）给药查对制度
1、给药必须严格执行“三查七对一注意”。三查：用药前查；用药中查；用药后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2、使用药品前要检查药品质量，注意有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，针剂有无裂痕，瓶口有无松动，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性应及时记录并尽快通知医生取消和更改医嘱。
5、使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记录上登记并签名。
6、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
7、给药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）输血查对制度
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血液种类、血液有效期及配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历、交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
（四）手术病人查对制度
1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1)接病人之前，与病房护士查对。(2}进人手术间之前，与巡回护士查对。(3)进人手术间之后，与麻醉医生查对。(4)麻醉之前，与手术医生查对。
2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
3、手术物品查对：
(1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
(3)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
（五）手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（六）供应室查对制度
1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位臵放臵。
3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（七）饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度
应根据病情、医嘱和患者的生活自理能力执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导。
特级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。三级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）对三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
五、抢救工作制度
（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放臵、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章 10
制度，及时、准确执行医嘱，用药、处臵正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度
（一）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。
（二）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（三）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（四）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（五）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（六）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
（七）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（八）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
（九）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
（十）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放臵、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十一）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
（十二）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
七、值班、交接班制度
（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
（五）交班的种类
1、集体交接班：
(1)早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
(2)护士长布臵本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。
2、各班次交接班：白班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
（六）交接班内容
1、交清病人总数、出人院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2、重点病人交接：分娩、抢救、危重、大手术病人的生命体征、观察及治疗、护理重点、护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处臵完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
（七）交接班的要求
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
八、护理文件书写与管理制度
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》，卫生部推行《表格式护理文书》的通知（四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术安全核查记录单归人病历保存，病历交班报告本由病房保存，期限2年。
（五）病房护士长负责护理文书的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及擅自携带病历出科室。因医疗活动需带离病房时，应由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科室保管。
（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
九、医嘱执行制度
（一）基本要求
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱
1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS):12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以兰笔作“一”标记，并签名。
十、护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1次，夜间查房每周抽查1次。
（三）护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类
1、科间会诊：由责任护士提出会诊要求，认真填写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送交护理部，由护理部及时派专家会诊。周末、节假日、夜班期间，可以电话申请会诊。会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀应为本院护理会诊中心专家库成员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十二、护理病例讨论制度
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
（四）护理病例讨论重点
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提 17
出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
十三、消毒灭菌隔离制度
（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：
1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条件》处理。
（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾疾科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：
1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。
（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
（七）病人安臵的原则：感染与非感染病人应分室安臵，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、19
转科或死亡后进行终末处理。
（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物臵黄色塑料袋内，损伤性废弃物臵硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾臵黑色塑料袋内。
十四、护理不良事件管理制度
（一）护理不良事件管理制度
1、各科建立护理风险防范措施，完善重点护理质量管理，如：预防导管脱落、跌伤、压疮等。
2、各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施等均需详细登记，护士长应认真组织落实整改。
3、严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告护士长；发生严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部，24小时内填写护理不良事件报告单并上报，一周内将处理意见上报护理部，不得延误和隐瞒。
4、对主动上报护理不良事件的科室和个人实行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分并与科室、护士长年终绩效挂钩。
5、发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
6、发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
7、发生不良事件后，按其情节及性质，一周内组织全科或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。
8、护理部应定期组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定事故性质，提出整改建议，反馈给科室并督促改进。
（二）护理投诉管理制度
1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录、投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科给予表扬及奖励。
十五、护理新业务、新技术准入制度
（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理 21
制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准人小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务新技术准人小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总，验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。
第三篇：护理工作制度范文
护理工作制度
护理部工作制度1、2、负责拟定护理工作计划，并具体组织实施。
监督检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作
职责的贯彻执行。
3、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标质量过程中存在的问题，提出改进意见与实施。
4、有计划，季度计划，周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5、6、负责病房管理，搞好基础知识。
监督检查各项工作落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理质量，发现问题及时解决，定期向上级汇报工作，提出改进工作措施。
7、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量，安全管理体系的持续改进。
8、定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。
病房管理制度1、2、病房管理制度由护士长负责管理。
保持病房整洁、舒适、安全、避免噪声，工作人员应做到四轻：走路轻，操作轻，关门轻，说话轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆设整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。4、5、6、7、定期征求患者及家属意见，改进病房工作。保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因。
分级护理制度
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级护理分为三个级别：一级护理、二级护理、三级护理。
2、确定患者的护理级别，应当以患者病情身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4、护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（2）正确实施治疗，用药和护理措施并观察，了解患者的反应。（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（4）提供康复和健康指导。
5、分级护理原则
（1）一级护理
具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者
② 手术后或者治疗期间需严格卧床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者
④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 护理要点：
① 严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征 ② 根据医嘱正确实施治疗、用药
③ 做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症 ④ 做好健康教育，协助或指导功能锻炼（2）二级护理
具备以下情况的患者可以确定为二级护理 ① 病情稳定，仍需卧床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行动不便的老年患者 护理要点
① 每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化
② 根据患者病情及生理、心理反应，做好身心护理，严格监测生命体征
③ 准确执行医嘱，及时完成治疗
④ 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施 ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导（3）三级护理
具备以下情况的患者可以确定为三级护理 ① 生活完全自理，病情稳定的患者 ② 生活完全自理，处于康复期的患者 护理要点
① 每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化
② 根据患者病情，测量生命体征 ③ 根据医嘱，正确实施治疗和用药 ④ 了解病情，做好健康教育
病房药品管理制度
1、病房内所有的基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、根据药品种类与性质，如：针剂，内服，外用，剧毒药等，分别定位存放，做到标记明确，每日检查，保证随时应用。
3、定期清点，检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。
4、凡抢救药品必须存放在抢救车上，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
治疗室工作制度
1、治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。
2、3、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，放在指定位置。
4、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应从新消毒、灭菌，碘酒与酒精瓶等每周高压消毒或更换1-2次。
5、已用过的一次性注射器、输液器等放入黄色医疗废物专用包装袋内，不得返回治疗室。
6、注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度。
患者入院、出院
护理工作制度
入院
1、病人住院持门诊医师签署的住院病历及住院医疗费到住院登记处办理住院手续。2、3、4、出院
1、接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通热情接待入院患者并安排患者至指定床位并确保其舒适。完成护理评估。
对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。
知患者住院处结账办理出院。
2、3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。出院后，床单位进行消毒，更换床上用品。
岗 位 职 责
护士长职责
1、负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。
2、根据科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施，认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。
3、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任
心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
5、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生，对本病区发生的护理差错、事故及时查明原因报告上级领导，并组织整改。
6、7、制定本科室护理科研计划，督促检查计划的执行情况。负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全及消毒等工作。
8、定期检查表格用品，护理用具，仪器设备，被服，药品的请领及保管工作。
9、协调好与各科室及科内医护人员的关系，构建和谐科室。
主管护师职责
1、对护理工作质量负有责任，发现问题及时解决，把好护理质量关。
2、负责本科室质量督查工作，对病房发生的护理差错事故进行分析鉴定，并提出防范措施。
护师职责
1、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时处理。
2、3、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理总做。对病房出现的护理差错、事故惊醒分析，提出防范措施。
护士职责1、2、在护士长的领导下进行工作。
认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，消毒隔离制度，防止差错事故的发生。
3、4、做好基础护理和患者的心理护理工作。
认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备与保管工作。
5、6、协助医师进行各种治疗工作。
经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7、负责做好患者的入院介绍，在院健康教育，出院指导。做好说
服解释工作，并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。
8、9、手术室护士职责 办理出院、入院手续，做好有关文件的登记工作。
认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。1、2、3、4、5、6、负责手术前准备，手术中配合和手术后整理工作。
严格执行无菌操作及其他技术操作规程，严防差错事故发生。负责手术后病人包扎、保暖、护送等工作。
负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。做好手术期间患者的心理护理。
严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体征，施行正确的术中配合，正确的核对手术器材敷料，正确的交接手术患者。
供应室护士职责
1、遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。
2、负责院内无菌医疗器械、敷料及被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的无菌及安全使用。
助产士职责1、2、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。
负责正常产妇接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产
准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应当立即采取紧急措施，并报告医师。
3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。
4、5、经常保持产房的整洁，定期进行消毒。
为产妇做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。
6、7、负责管理产房和婴儿室的药品器械。可根据需要负责孕期检查和产后随访工作。
护理常规
1、患者入病室后，根据病情由值班护士安排床位，并及时通知医生。
2、病室应保持整洁，整齐，安静，舒适，室内空气应保持新鲜，光线要充足。
3、新入院患者应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温38.5℃以上或危重患者每4-6小时测1次，体温较高或波动较大者随时
测量。
4、严密观察患者的生命体征及其他临床表现，治疗过程中严密观察药物的不良反应，如发现异常，应当立即通知医生。
5、6、及时准确地执行医嘱。
认真执行交接班制度，做到书面交接和口头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。
7、8、按病情要求做好基础护理及各类专科护理。
根据专科特点备好抢救物品，如：张口器、心电监护、氧气、呼吸兴奋药、抗心率失常药、强心药、升压药等抢救药品。
9、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
基础护理操作技术规程：是对各种通用基本技术制定的统一规范，如：体温、呼吸、血压的测定，无菌技术，各种注射技术，导尿、给氧等。
专科护理技术操作规程：是根据各不同专科的特点，制定的各专科护理操作技术的规范，如外科手术护理，糖尿病及并发症护理等。
第四篇：护理工作制度
请排成小册子，目录页码可能要重新编下。印100本。
美姑县人民医院
护理工作制度（内部资料）
二○一二年六月
目录
第一章
护理核心制度
一、护士注册、职业管理制度········································1
二、护理质量管理制度··············································1
三、查对制度······················································2
四、分级护理制度··················································5
五、抢救工作制度··················································7
六、护士安全管理制度··············································7
七、值班、交接班制度··············································8
八、护理文件书写与医疗文件管理制度································11
九、医嘱执行制度··················································15
十、护理查房制度···················································16
十一、护理会诊制度················································16
十二、护理病例讨论制度············································17
十三、消毒灭菌隔离制度············································18
十四、护理缺陷管理制度············································19
十五、护理不良事件报告和管理制度··································20
十六、护理新业务、新技术准入制度··································21 第二章 护理管理工作制度
一、病人入院接待制度···············································22
二、病人出院制度··················································23
三、病人转院转科制度···············································23
四、病人饮食制度··················································23
五、病人健康教育制度···············································24
六、探视和陪伴管理制度············································25
七、护士长值班制度················································25
八、护理人员培训制度··············································26
九、临床教学管理制度···············································28
十、护理科研或学术交流管理制度····································29
十一、护理质量管理委员会工作制度··································30
十二、物品、药品管理制度··········································30
十三、实习护生、进修生管理制度····································31
十四、病房安全制度················································33
十五、手卫生规范与质量监管制度····································33 第三章 临床护理工作制度
一、急诊护理工作制度··············································34
二、门诊护理工作制度··············································35
三、病人外出检查制度··············································38
四、病房护理管理工作制度··········································38
五、重症监护室护理工作制度········································41
六、手术室护理工作制度············································42
七、供应室工作制度················································43
八、产房工作制度··················································44
九、母婴同室护理工作制度··········································45
十、新生儿重症监护室工作制度······································45
十一、层流室工作制度·············································46
十二、感染科护理工作制度·········································47
十三、CCU、ICU护理工作制度·····································49 第一章、护理核心制度
一、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执业护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
1、首次注册每年一次：
（1）护理专业中专及以上学历，完成临床实习八个月，符合《护士条例》相关规定的人员；
（2）参加全国护士执业考试成绩合格并取得执业资格者。
2、护士再次注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守《护士条例》有关规定。（3）考核及继续教育学分合格者
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难 病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌倒、摔伤、烫伤、压疮等。
（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期或不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查 对 制 度
（一）医嘱查对制度
（1）转抄和处理医嘱后要做到每班查对，并在医嘱查对本上注明查对结果，查对者须签全名。
（2）对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。
（3）抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
（4）整理转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗）后须经二人查对。（5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并签名，护士长每周大查对医嘱1～2次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、处置查对制度
（1）服药、注射、处置时必须严格执行“三查七对一注意”制度。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后检查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。
（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可发药。
（4）对易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用药须反复核对，用后保留空安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）输血查对制度
（1）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”： 对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。
（2）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
（3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库（输血科）至少保存1天以备检验。
（四）手术病人查对制度
（1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
①接病人之前，与病房护士查对。②进入手术间之前，与巡回护士查对。③进入手术间之后，与麻醉医生查对。④麻醉之前，与手术医生查对。
（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）手术物品查对：
①体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、敷料等认真清点数目。②把好“四关”：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
③清点责任人：器械护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
（4）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，由巡回护士用标本固定液固定并登记，随同病理检验单送检。
（五）婴儿查对制度
（1）新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记和新生儿体检是否相符。如有误差应立即改正。
（2）沐浴时应检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应立即补上。（3）出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名，同姓名者要核对出生日期、体重和性别等，无误时，方可更衣出院。
（六）供应室查对制度
（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
（2）器械敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。（3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（七）饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
（2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。（4）就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后，应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级蓝三角标记、二、三级不作标记）。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
（一）特级护理
（1）适用对象：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者；
④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（2）护理要求：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
（二）、一级护理（1）适用对象：
①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要求：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
（1）适用对象：
①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
（二）护理要求：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
（1）适用对象：
①生活完全自理且病情稳定的患者；
②生活完全自理且处于康复期的患者。
（2）护理要求：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
五、抢救工作制度
（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情变化实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补写，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度
（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（三）严格执行各项规章制度和操作规范，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设备，督促落实，定期总结。
（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
七、护士值班、交接班制度
（一）护士实行24小时轮班制，工作时间必须坚守岗位，认真履行职责，保证各项治疗、护理措施准确、及时地完成。并认真填写交班记录。值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。
（二）值班护士要掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重病人；负责接收新入院病人。
（三）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、手术病人和新病人。交班护士应检查病人的治疗计划、护理措施、健康教育、护理记录等完成情况，做到心中有数。
（四）接班人至少提前十五分钟到病房，阅读交班报告，与交班者进行书面 交接、口头交接和床旁交接，做到交班本上要写清、口头交待要讲清、病人床旁要看清。在接班人未接清之前，交班者不得离开岗位。
（五）当班护士必须完成本岗位的工作、处理好用过的物品方可下班，如需下一班护士做的工作，必须详细交接。
（六）每天早晨集体站立交接班，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病人动态，口头交班后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病人作床旁交班。交班者应给下一班作好必须用品的准备，以减少接班人的忙乱。
（七）交接班中发现病情、治疗、器械物品、护理措施落实等不清楚时，应立即查问。接班时发现的问题，应由交班人负责，接班后发现的问题则由接班者负责。
附：早 会 制 度
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。
（一）早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
（二）每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。
（三）主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。
（四）护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
（五）传达各项会议主要内容。
（六）早会时间应于 15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
附：病房早交班时间要求
（一）早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。
（二）早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
1、夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。
2、按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。
3、交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。
4、护士长不定期就交班内容进行提问。
附：病室交班报告书写要求
（一）楣栏填写：
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
（二）病室交班报告书写顺序及写法：
1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。
2、死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
3、出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
4、空二行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。
5、空二行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”，病危患者均需要书写
6、空二行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
7、空二行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（三）危重患者主要书写内容:
1、书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间。
2、患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
（四）病室报告书写注意点:
1、报告应按照书写顺序及要求书写。
2、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
3、当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
4、日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。
5、书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。
6、报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
八、护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天有办公室护士管理，中班、夜班有当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转 院时，由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）病人及家属要求复印病历资料，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
附：病房医嘱计算机录入管理
由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。
（一）系统支持：
（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。
（2）要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。
（二）用户管理：
（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。（2）操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密 码，不得提供他人使用。
（3）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，（三）医嘱处理
（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方 可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。
（2）撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常 为护士长或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。（3）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型
医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。（4）领药/退药 ①凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24 小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。
②主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。③患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。④毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。⑤贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。⑥出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。
（四）患者信息处理与查询：
1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致
性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。
2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本 信息、医疗信息和费用信息等。
（五）各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统
基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。
附：体 温 单
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏及各项填写正确。
（三）42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。
（四）请假前后体温不相连。
附：护理记录单
（一）适用范围（1）病重、病危患者。
（2）病情发生变化、需要监护的患者。（3）手术病人。
（二）记录用蓝黑墨水书写。
（三）楣栏及各项填写正确。
（四）病情变化及时客观记录，体现专科特点。
（五）病危、危重医嘱有病情变化相关记录。
（六）当班护士填写，并签全名。
附：医 嘱 单
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏及各项填写正确。
（三）长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
（四）长期医嘱执行单转抄后记录时间并签全名，保存备查（电子病历;护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名）。
附：手术清点记录
（一）记录用蓝黑墨水书写。
（二）楣栏填写正确。
（三）表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
（四）空格处可以填写其他手术物品。
（五）表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
（六）手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器 械护士和巡回护士签名。
九、医嘱执行制度
（一）基本要求
（1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
（2）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。（4）凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱
（1）长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间 并签名。
（2）长期备用医嘱（Prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱
（1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（St）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明准确的时间并签全名。
（2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
（3）药物过敏试验结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“—”标记，并签名。
十、护理查房制度
（一）护理查房种类：管理查房、业务查房、教学查房。
（1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
（2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新 技术等。
（3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度一次、科护士长组织每两月一次，病区护士长每月组织一次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。
（三）护理查房的要求
（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
（2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
（3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房的资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类：
（1）科室之间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
（2）疑难病例会诊：经过科内、科室之间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
（3）院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊。
十二、护理病例讨论制度
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采取科内 或多个科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求
（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病 人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
（2）讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病
人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
（四）护理病例讨论重点
（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特
殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的 成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
（3）病例讨论应做好记录，并保存记录资料。
附：死亡病员料理事项
（一）经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
（二）医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
（三）需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
（四）当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知殡仪馆接尸体。
（五）整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
（六）整理病案，完成护理记录。
十三、消毒灭菌隔离制度
（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理办法》等法规，并达到以下要求：
（1）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
（2）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
（4）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
（1）按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
（2）各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
（3）护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：
（1）制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
（2）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
（3）有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
（1）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
（2）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。（3）医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
（4）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。
（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准防护”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
（七）病人安置原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十）医疗废物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色医疗塑料袋内，损伤性废物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废物放入指定容器中密闭，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
十四、护理缺陷管理制度
（一）护理差错事故及不良事件管理和报告制度
（1）建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
（2）各科建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。定期组织讨论和总结。
（3）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度。事件发生后，责任人应立刻报告护士长，由护士长填写“差错报告表”，1月内上报护理部；严重差错应立刻报告护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因、整改措施、处理意见上交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，追究科领导及当事人的责任。
（4）对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室应及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。
（5）对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。
（6）对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论、提出处理意见，上报医院事故鉴定委员会裁定。
（7）对于护理不良事件的发生（包括输液、输血反应、液体渗漏、导管脱落等），发生科室应24小时内以书面形式报告护理部；病人院外带入或发生压疮应48小时内以书面形式上报护理部。
（二）护理投诉管理制度
（1）护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门转回护理部的意见。
（2）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
（3）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
（4）护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析发生的原因，及时总结经验、接受教训、及时整改。
（5）投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。（6）护理部每月在全院护士长会议上总结、分析并制定相应的措施，对全院无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
十五、护理不良事件报告和管理制度
（一）建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防止各种导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮等。
（二）各科建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。定期组织讨论和总结。
（三）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度。事故发生后，责任人应 立即报告护士长，由护士长填写“差错报告表”，1月内上报护理部；严重差错应立即报告护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因、整改措施、处理意见上交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，追究科领导及当事人的责任。
（四）对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室应及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。
（五）对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后后果。
（六）对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论，提出处理意见，上报医院事故鉴定委员会裁定。
（七）对于护理不良事件的发生（包括输液、输血反应、用药错误、药物不良反应等），发生科室应24小时内以书面形式报告护理部；病人院外带入或发生压疮应48小时内以书面形式上报护理部。
十六、护理新业务 新技术准入制度
（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势。在医院内尚未开展和使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护士部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目作出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务、新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操 作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申 报成果奖。
第二章护理管理制度
一、病人入院接待制度
（一）急诊病人
1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。
2、病人由急诊科医护人员直接送到病房或手术室。护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。
3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱，全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。
4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准备记录。
5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系电话、地址等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。
6、遇突发性公共卫生事件，或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。
（二）平诊病人
1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室。
2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备床单元。
3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。
4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。
5、分管床位护士协助病人进行卫生处置，更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。
6、通知医生并协助完成体格检查。了解诊疗计划，及时执行医嘱。
7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入 院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。
二、病人出院制度
（一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。
（二）分管病人护士做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等方面的意见及建议。
（三）取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。
（四）整理出院病人病历，注销各种卡片，停止一切医疗活动。
（五）清理床单元用物，进行终末消毒处理。
三、病人转院转科制度
1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
6、转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。
7、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
四、病人饮食制度
（一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。
（二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。
（三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。
（四）冬季饮食应注意保温，配餐员将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。
（五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食等。
（六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联 系。
五、病人健康教育制度
（一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。
（二）针对病人及家属的健康教育需求实施评估。选择教材、制定计划、落实和评估效果。采用多层次、多渠道、多形式实行健康教育，具体方法有以下几种：
1.对住院患者重点是，但不限于： 1）入院须知宣教 2）传授相关疾病知识 3）手术前及手术后护理知识 4）出院时康复知识
2.对门诊患者重点是，但不限于： 1）门诊诊疗环境 2）传授相关疾病知识 3）合理用药知识
3.个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。
6.卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
7.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。
（三）在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康宣教。
（四）健康教育要坚持因人施教、病人参与、符合理论与实践相结合的原则。
（五）将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。
六、探视、陪伴管理制度
（一）为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
（二）陪伴适用原则：
1、各种疾病导致多脏器损害、病情严重，且不在专科监护室监护者。
2、病情有可能突然发生严重并发症者。
3、疾病诊断不清或病情反复等情况而致生活不能自理者。
4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
5、各种介入治疗、手术后者。
6、语言沟通障碍、失明及失聪者。
7、有自杀倾向者。
8、年龄过大（超过70 岁以上），年龄过小（14岁以下）者。
9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。
（三）凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，方可陪伴。
（四）陪伴者须遵守下列规定：
1、与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
2、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带陪伴床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
3、节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4、有事离开患者，必须通知医护人员。
5、不得私自将患者带离至院外。
（五）陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
七、护士长值班制度
（一）护士长值班加强节假日和夜班护理工作的督促监测和指导，以保证护理工作质量。
（二）参加值班人员须具备中级以上职称或护士长职务，具有较强的应急能 力和解决问题能力。
（三）值班人员应严格遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗，夜班一律在护理部值班室听班。
（四）根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现的问题应及时责令改正，并认真填写查房日志。
（五）督查值班护士仪表、履行岗位职责、执行劳动纪律及各项规则制度情况。
（六）抽查夜间病房、急诊室、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。
（七）负责接待、协调和解决护理投诉，并详细记录。
（八）解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运行和病人安全。
（九）严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。
八、护理人员培训制度
（一）业务学习制度
1、每季举行1～2次全院性护理学术活动，由护理部统一安排。
2、各片区每季度组织一次业务学习，由科护士长组织安排。
3、各科室根据本部门具体情况每月组织1～2次业务学习，制定切实可行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术、交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基”、“三严”培训等。
（二）护理人员培训制度
1、制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制定培训计划和实施措施，有考核记录。
2、对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训（1～5年）和继续教育。
3、培训检测普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则。对院、县、市、省级先进工作者要优先选用，对工作表现不好、不能称职者，不予选送。
4、当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。
5、经批准参加业余学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。
（三）护理人员继续教育
1、护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。
2、科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。
3、每年对本科室所有护理人员进行继续学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。
4、加强督促监测继续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批评教育。
（四）护理人员岗前培训制度
一、培训目的：熟悉工作环境，明确职责义务，掌握制度标准，讲究医德素质，提高效率能力。
二、培训对象：新任护士长及护理骨干、新毕业护士、聘用护士、实习进修护士。
三、培训内容
1、护士长及护理骨干：包括管理基础知识、护理领导艺术及护理单元各内涵管理。
2、新毕业护士
（1）医院简介：组织机构、规模层次、功能服务、办院目标及管理模式。（2）职业道德：医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求。（3）工作环境：医院组织体系；医院环境。（4）专业技术操作的标准。（5）护理文书书写标准及要求。（6）护士礼仪及护患沟通。
（7）护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识等培训。
（五）护士轮转管理制度
1、护理部根据护理人员培训层次及医院护理工作情况，制定出不同学历毕业生轮转计划，并督促科室实施。轮转时间至少3年，每个科室轮转时间一般为半年至一年。
2、科室应严格按护理部制定的计划，订出具体落实措施，安排中职或高年资护师担任带教教员。
3、轮转科室应严格要求、严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意培养良好的工作作风，提高护士分析、解决问题的能力。
4、科室护士长和带教人员要认真抓好培训工作，各阶段目标明确，有时间要求，有检查考核，使计划按时保质完成。
5、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务思想和无私奉献的高尚品德。
6、轮转结束时本人进行总结，带教老师写出鉴定意见，护士长进行审查。
九、临床教学管理制度
（一）为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学术的实习需要。
（二）护理部有一名专职或兼职人员负责临床护理教学。
（三）具有完善的护理部部主任—科护士长—护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床教学任务顺利完成。
（四）承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。
（五）根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资评选的基本条件：
1、拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。
2、学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其他各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专及以上学历或中级职称。
3、专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上临床专科护理经历。
4、教师专业技术能力：实习指导教师需熟悉掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。
① 定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存 在的问题。
② 营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学术专业素质培 养。
③ 按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考 核。
④ 定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。
⑤ 定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。
⑥ 做好相关护理教学记录。
十、护理科研或学术交流管理制度
（一）聘任的中级职称（主管护师）以上人员每年必须发表一篇与职称水平相当的论文。
（二）凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交科研处备案后投稿。
（三）凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后再发表时必须注明资料来源。
（四）发表论文须具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和科研处备案。
（五）出版的专著、译著等均交护理部和科研处备案。
（六）积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。
（七）护理部应建立科研管理组织体系，负责全员护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对取得额成果给予奖励。
十一、护理质量管理委员会工作制度
（一）护理质量管理委员会在院长或业务副院长领导下开展工作，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
（二）制订、完善医院护理质量管理规章制度，并监督其实施。
（三）定期组织护理质量工作会议，及时分析、总结，提出改进措施。
（四）每季度至少召开一次委员会会议，讨论和审议以下内容：全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；全院统一的护理工作制度和各科护理常规和技术操作规程的增补和修订；各种护理差错事故的处理决议等。
（五）在紧急情况下，委员会应根据需要召开临时会议商讨应对措施。
（六）定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量委员会工作情况。
十二、物品、药品管理制度
（一）一般物品管理制度
1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管、定期监测、账务相符。
2、按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。
3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。
4、掌握各类物品的性能，及时消毒、定期维护保养。
5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。
6、护士长调动时必须做好移交工作，交接双方共同清点并签名。
（二）药品管理制度
1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。
2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压、定期清查、及时补充，工作人员不得擅自取用。
3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。
4、病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存不用者及时退回药房。
5、毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班，用后由医生开专用处方领取并登记。
6、抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。
7、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。
（三）仪器、器材管理制度
1、医疗仪器、器械制定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。
2、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。
3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。
4、精密设备要定人管理、定点存放、定期检查、定期维护，若有损坏，及时送修。
5、各类仪器设备应建立账目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。
6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。
7、负责人更换时，须清点所用医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。
（四）被服管理制度
1、各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。
2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，并取得病人的合作。
3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、回收。
4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。
十三、实习护生、进修生管理制度(一)组织领导
1）由护理部负责组织领导护生的临床实习工作。根据护校实习大纲及教学计划，综合本院情况，制定具体实施方案。
2）各科室设教学组长。教学组长与护士长共同负责督促检查护生在本科室实习计划的落实情况。
3）进修生、实习生由所在科室管理。
4）护理部定期召开实习生、进修生会议，了解情况，帮助解决问题。
（二）对带教老师的要求
1）带教老师必须由2年以上工作经验的执业护士担任。
2）各科室带教老师按教学计划要求安排好护生的实习.在带教中做到教书育人，既教技术，有带作风，工作中放手不放眼，使护生能运用所学知识指导实践，尽快掌握基本技术操作。
3）组织护生参加科室业务查房、业务学习、操作培训等。
4）各科室实习结束前，对护生基础护理技术操作、基础理论进行考核。将考核结果填入实习手册中，最后由护士长签名。
（三）对护生的要求
（1）实习护生严格遵守学校和实习单位各项有关规章制度。
（2）实习护生应爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度处理。重要仪器和医药用具，未经上级护士同意，不得擅自动用。
（3）实习护生不得向外泄露实习单位科研成就、有关医疗统计数字、病人资料。在对病人和家属解释病情时，需先征得上级护士同意。
（4）实习护生应参加晨间护理，提早10-15分钟进入实习单元，熟悉病人。（5）实习护生无权单独从事一切护理操作，如果其基础操作能力得到带教者认可，方可在注册护士督导下执行。
（6）实习期间，科室按照实习计划，对实习护生逐月重点考核，考核记录在案，并及时反馈护理部。
（7）实习护生的休息时间和假日规定：一般采取轮休方法进行。（8）实习护生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。实习生在实习期间不得擅自离院，一般不请假，特殊情况需请假者，严格请假流程，病假（需有医生证明）、事假三天以内由实习科室护士长批准；三天以上，7天内需经护理部批准；7天以上需医院和学校批准。特殊情况请假者，所请假时间在实习结束后到请假科室补齐，实习期间累计病、事假超过30天者，实习鉴定为不合格；不假不到超过3天者，终止实习，退回学校。实习护生暂时离开病房应向带教老师或护士长请假。
（9）护理部定期与实习护生和带教老师座谈，及时解决临床护理教学工作
中存在的问题，征求实习护生对科室护理教学工作的意见和建议，进行教学工作小结和评估，保证教学效果，不断提高教学质量。
十四、病房安全制度
（一）物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
（二）病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
（三）加强对陪住和探视人员的管理。
（四）贵重物品不要放在病房内。
（五）病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
（六）加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。
（七）空病房要及时上锁。
（八）按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
（九）消防设施完好、齐全、无杂物。
十五、手卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
（一）洗手的指征
1、进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触病人伤口前后。
7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。
8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
（二）手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员 接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
（三）手卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的监细菌学检测。
5、定期与不定期控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
第三章临床护理工作制度
一、急诊护理工作制度
（一）贯彻“急救绿色生命通道”服务宗旨，急诊服务做到及时、安全、便捷、有效。
（二）急诊要有独立的区域，分：诊断治疗区、抢救区、辅助区、观察区，各区有管理制度和流程。
（三）严格按照急诊工作流程，做好院前急救、接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等工作，做好各项记录。
（四）急诊护理人员相对固定，具有三年以上临床护理工作经验，有高度责任心、同情心，有应急处理的技能。
（五）急诊值班人员必须坚守工作岗位，严格执行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，熟练掌握危重、急救技术，抢救程序和急救器材使用。
（六）急救药品、物资齐备，管理规范，做到“四定、三无、二及时、一专”，每班交接，认真记录。
（七）抢救室急救设施，如心电监护仪、除颤仪、呼吸机、洗胃机、负压吸引器等齐备完好，处于功能位。
（八）救护车内急救器材完备，如通讯设备、除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、氧气瓶、气管插管、创伤固定夹板、颈托、输液物品、铲式搬运架等，定期检查，做好记录。
（九）建立健全疫情登记报告制度，并按照相关传染疾病诊治处理和隔离保护。
（十）观察室达到“四化八字”，并做好安全工作。
（十一）落实消毒隔离措施，做好空气、物品表面、地面及医疗废弃物的消毒处理，防止和控制医院感染。
（十二）凡遇重大抢救及突发公共卫生时间要立即报告科主任和护士长及相关院领导，并积极组织抢救，凡涉及法律纠纷的病人要积极救治的同事及时报告相关部门。
二、门诊护理工作制度
（一）护理人员有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，佩戴胸牌。
（二）严格执行医院及门诊各项规章制度，认真履行岗位职责。
（三）门诊工作人员应关心、体贴病人，态度和蔼，礼貌待人，耐心解释。
（四）加强门诊环境管理和秩序管理，门诊服务要做到“五优先”：危重、老年、孕妇、残疾人、军人优先。预检、分诊、挂号、候诊和就诊有序，诊断室保持“一医一患”。
（五）门诊病人在诊疗过程中应严密观察病情变化，出现异常情况时，及时处理，主动配合医生进行诊查及治疗。
（六）门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病人事件发生。
（七）门诊各医技科室的检查、报告工作必须做到准确、及时。
（八）门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划的收纳入院病人住院治疗。
（九）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，换药室、治疗室等应严格遵守操作规程，定期对候诊室、诊断室、治疗室等进行消毒处理。
（十）做好传染病或疑似传染病人预检分诊，加强发热、肠道、传染病的管理及疫情登记报告。
（十一）开展多种形式的健康教育，宣传防病治病，卫生科普知识。
（十二）加强医德医风建设，做好病人满意度调查。
附1：注射室工作制度
（一）凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
（二）严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
（三）密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。
（四）严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
（五）备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
（六）每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
（七）严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。附2：门诊治疗室工作制度
（一）保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
（二）器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
（三）各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
（四）毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
（五）高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
（六）严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
（七）已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
（八）无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
（九）定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记
签名。
（十）开启后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，有效期不超过24小时。
附3：门诊换药室工作制度
（一）严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。
（二）除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。
（三）换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
（四）特殊感染用物不得在换药室处理。
（五）污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。
（六）换药室每日紫外线照射消毒一次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。
（七）换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。
（八）做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。附4：门诊口腔科护理工作制度
（一）工作人员着装符合职业要求，服务热情，文明用语。
（二）诊疗室采光、通风良好、布局合理、分区明确，符合医院感染管理规范要求。
（三）各诊疗室无菌物品与非无菌物品分别放置，诊疗室台面整洁、用物放置有序、使用方便，并随时保持整洁。
（四）口腔专科所用药物，材料等保证质量，存放规范，标识清楚。
（五）牙科综合治疗台及诊疗台每日用含氯制剂擦拭，各诊疗室应有消毒登记本并做好记录。
（六）各类牙科器械（车针、根管治疗器械拔牙器械、牙周治疗手术器械等）须达到灭菌标准。
（七）遵守技术操作常规和无菌操作规程，医护人员在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子、面罩（或护目镜），各项检查和手术所需用物和器械均要严格消毒。
（八）凡是进入组织、血液的牙科器械（手机、牙钻、车针、根管治疗器械、拔牙器械、牙周治疗手术器械等）必要达到灭菌标准，并做到“一人一盘一灭菌”。
（九）做好空气、物体表面、地面及医疗废弃物等消毒与处理，防止和控制医院交叉感染，发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。
（十）做好器械账册、设备档案、专人管理，定期检查、维护和保养，保证 安全使用，延长设备寿命。
三、病人外出检查制度
（一）遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。
（二）送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。
（三）对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
（四）准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
（五）运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
（六）送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
（七）离院外出检查应遵循医院相关制度。
四、病房护理管理工作制度
（一）病房由护士长负责管理，病房管理做到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。
（二）护士长工作实行目标管理，有年计划、月重点、周安排，目标管理达标。
（三）各级护理人员科学分工，各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完好护理工作，无非注册护士独立从事护理工作。
（四）严格执行各项操作规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。
（五）临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分
管病人的护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食及检查阳性结果），落实分级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。
（六）建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。
（七）定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。
（八）加强病人及探视者、陪伴者管理，住院病人应统一穿着病员服，手术病人术前须更换病员服。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。
（九）合理安排工作时间，保证病人休息。晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。
（十）做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离措施等相关规定。
附1：病房护理人员守则
（一）护理人员具有良好的仪表、仪容、着装符合职业要求，言行符合职业规范，严格遵守有关规章制度。
（二）主动向病人介绍医院有关规章制度和病房环境。经常征求病人意见，不断改进工作质量，提高病人满意度。
（三）工作认真负责、语言文明、态度诚恳、避免恶性刺激。对个别病人提出的不合理要求应耐心解释，既要体贴又要掌握原则。
（四）遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向病人进行解释工作。
（五）尊重病人知情权，保护病人隐私，特殊治疗和检查应告知病人。
（六）严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，耐心解释。选用合适的器械减轻病人痛苦。
（七）条件允许时，对危重和痛苦呻吟病人应分别安置。病人死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他病人。
（八）合理安排工作时间，保障病人治疗和作息。
（九）保持病房安静，空气流通，做好卫生宣教工作。
（十）重视病人心理护理，了解病人需求，积极协助解决。附2：病人入院须知 XX同志：您好：
我叫XX，是您的主管护士。欢迎您到我科进行检查治疗。在您住院期间，若您有什么要求和困难请您告诉我，我会尽量提供帮助。现给您介绍住院的有关事项，请您遵守医院有关规章制度，希望得到您的配合。
（一）请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音机和录放机请用耳机。请勿使用外接电源和电器。
（二）住院期间的饮食由医师根据您的病情决定，请勿擅自更改。院外送进的食品须经医师同意后方可食用。
（三）住院期间请遵守医嘱用药，原则上不能自行用药和不外购药品，如有例外，请事先与主管医生商量。
（四）未经许可请勿进入诊疗场所，请勿自行翻阅病案及其他医疗资料，若有疑问，请向病房医护人员咨询。
（五）住院期间若有事外出请向医生请假，不假外出一切后果自负。
（六）住院期间除必要的生活卫生用品外，请勿将其他物品带入病房，严禁将危险物品、重要文件带入病房。现金、手机、摄像机等贵重物品请自行妥善保管，遗失概不负责。
（七）请按医院规定时间和要求探视。是否需要留陪伴须经主管医师、护士长视病情而定，陪伴人员需开具“陪伴证”，持证出入医院。
（八）请保持病房整洁、安静和安全，爱护公共财物，请勿将病房用物移出病房或其他使用，损坏公物按价赔偿。
（九）住院期间如因治疗、手术用血，按规定需出示单位、个人完成公民义务无偿“献血书”，不能提供者，需提前办理用血的审批手续。
（十）病人有义务协助保持正常医疗秩序，若不遵守医院规定或违反医疗秩序的管理条例，我们可以给予劝阻和教育，必要时请有关部门协助处理。欢迎您为我们提供改进工作的宝贵意见，谢谢合作。
以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：
年 月 日(此线下由工作人员填写)──────────────────────────── 患者姓名： 拟住病房：
附3：病房管理要求
（一）病房保持空气新鲜，安静整洁。
（二）病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
（三）仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
（四）各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
（五）护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
（六）各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
（七）配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。
（八）病房走廊清洁，无多余物品。
（九）禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
（十）紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
（十一）护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
（十二）垃圾筒及时清理，无溢出。
五、重症监护室护理工作制度
（一）监护室在护理部、科主任领导下，由护士长负责管理。
（二）监护室人员着装符合职业要求，遵守职业规范，具有高度责任心，严格遵守有关规章制度。
（三）监护室的护士应具备两年以上的临床护理工作经验，并经ICU专科培训，掌握必备的监护知识技能后方可上岗。
（四）严格执行监护室病人出入管理制度、查对制度、交接班制度，并作好记录，严防差错事故。
（五）按特级护理要求对病人实施护理，护理计划健全、措施落实，记录规范完整，重视病人心理护理，满足病人合理需求。危重病人护理合格率≥90%。感染性病人和非感染性病人要分区安置，有血液传播疾病病人安置单间。
（六）保证监护仪器使用的有效性和安全性，保证危重病人实施护理措施的安全性，保证各种管路消毒灭菌的可靠性。
（七）急救器材、设备、物品管理做到“四定、三无、二及时、一专”。
（八）严格执行医院感染管理制度各项要求，定期监测微生物指标，预防和控制医院内感染的发生。
（九）保持病房整洁、舒适、安全、安静。病房布局合理，陈设规范，通风良好、保持基础设施完好。
（十）限制与医疗护理无关人员出入，限制探视，探视人员应穿隔离衣及换鞋。
六、手术室护理工作制度
（一）手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。
（二）凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。
（三）患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室，若必要进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。
（四）凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。
（五）严格按一类、二类、三类手术顺利实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。
（六）严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保病人安全。
（七）严格执行《医院感染管理办法》规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期做环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物
品的管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。
（八）加强手术室急救器材、药品管理。做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。
（九）护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。
（十）按《四川省护理文件书写规范（试行）》书写手术护理记录单和危重病人护理记录单；置入器材合格证及器械敷料的监测合格标准粘贴于手术记录单背面。
（十一）坚持手术病人的术前访视、术后随访，满足病人需要。
（十二）手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。
（十三）坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术的废弃物按《医疗废物管理条例》处理。
七、供应室工作制度
（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。
（二）工作区分去污区、检查包装区和灭菌物品存放区，各区域有实际屏障，标识明确，去污区和监测包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道；人流、物流分开，由污到洁，不得逆行；污物车和无菌物品车要严格区分，分区停放，定期消毒。
（三）供应室人员必要经专门的岗位培训，掌握各类医疗器械的清洗、消毒、灭菌的知识；遵循“标准预防”的原则，注意个人防护，穿穿戴符合要求，出入个工作间更衣更鞋。
（四）负责全院无菌器械、物品、敷料的准备、消毒、灭菌、供应工作，满足临床需要，定期征求意见，改进工作，与临床科室保持良好的沟通。
（五）供应室应有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、储存、发送全过程所需要的设备和条件。
（六）严格执行卫生部颁布的医院消毒供应室管理有关规定、各项规章制度、操作规程和质量标准，确保医疗安全。
（七）严格执行《医院感染管理办法》要求，保证各类器械、物品清洗、46 消毒、灭菌的可靠性，定期做好高压蒸汽、环氧乙烷等灭菌效果监测和环境卫生学的监测，并有记录可查。
（八）一次性医疗用品验收、贮存、发放及回收按有关规定进行管理，并有登记。
（九）坚持下收下送，根据各科工作需要提供消毒灭菌物品，回收污染物品按要求处理。
（十）认真落实安全管理防范措施，防止意外及差错事故发生。消毒员必须持证上岗。
八、产房工作制度
（一）护理人员须具有产科专业知识和操作技能，严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救危重病人。
（二）工作人员通道与病人通道应分开，每一分娩室设置一张产床。
（三）人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入产房，工作外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意进入产房。
（四）产妇进入产房需更换病人衣裤、换拖鞋，个人物品尽量不要带人产房内。
（五）产房工作人员实行24小时值班制，值班人员不得擅自离岗。
（六）抢救器材、药品齐备、适用、定量、定位放置、专人管理、定期检查、补充和更换。
（七）积极开展“康乐”待产和分娩。
（八）热情接待产妇，严密观察产程，并作好产程记录。孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理，应立即报告医生。
（九）分娩后，助产人员应及时、准确填写分娩及婴儿记录等。
（十）新生儿出生后，应抱给产妇辨认性别，进行全身检查及脚印、标识带等相应处理，与母亲进行皮肤接触至少30分钟，并进行早吸吮。
（十一）产妇在产房观察两小时后，如无特殊情况，应送入母婴同室休息。
（十二）严格执行《医院感染管理办法》对产房的要求。
九、母婴同室护理工作制度
（一）同一般病室工作制度。
（二）实行母婴同室（即：母亲与新生儿24h在一起，每天分离不超过1h）。
（三）产妇进入母婴同室后，除一般产后护理常规外应发放书面材料，并进行口头重点宣教和指导，定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时进行母乳喂养评估，并作好针对性的指导。
（四）定期对医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离母婴同室，转阴后才能回母婴同室工作。
（五）自然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟内、剖宫产应在母亲有应答反应后30分钟与母亲进行皮肤接触30分钟以上，并行早吸吮。
（六）实行母乳喂养，认真执行促进母乳喂养成功的十条措施及国际母乳代用品销售法则。
（七）教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高4—6个月婴儿的纯母乳喂养率。
（八）设立母乳喂养咨询电话，解决出院产妇母乳喂养和产褥期母婴知识的咨询。
（九）产妇出院前进行母乳喂养技能和知识评估，了解住院期间对母乳喂养和产褥期母婴保健知识的掌握程度，不合格者重点宣教。
（十）指导家属积极支持母乳喂养，遵守病区各项规章制度。
（十一）新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核对母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。
（十二）严密观察母亲及新生儿的生命体征，并作好护理观察记录，如有异常及时通知医生。
（十三）每天进行新生儿沐浴，并进行脐部护理。
（十四）新生儿出院的当天，应在新生儿沐浴后与其家属核对新生儿标识带、胸牌、做好出院指导，并请家属签字后方能出院。
十、新生儿重症监护室工作制度
（一）室温应保持在24—26℃，相对湿度为55—65%；保持空气清新，每日上、下午应各通风一次，每次30分钟以上；每日对空气消毒2次；每月作空气培养监测，作好记录。
（二）新生儿一人一床、被单、床单、枕套，并按规定进行换洗，发现污
渍及时更换。新生儿出院后必须进行终末消毒处理后才能使用。
（三）婴儿奶瓶“一人一用一消毒”，配奶间用具专用，应用煮沸或高压蒸汽消毒。
（四）新生儿所用衣物、面巾等必须经消毒后方能使用，用后的物品应放入专用容器，防止交叉污染，使用的一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理。
（五）应每日对新生儿沐浴室的沐浴用品、沐浴池及地面消毒。
（六）定期对新生儿室医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离新生儿室，转阴后才能回新生儿室工作。
（七）工作人员应按要求洗手，保持手的清洁；接触新生儿前应洗手，接触下一个新生儿前应用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。
（八）医护人员进入新生儿室前更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意入内，家属应在规定的时间进行探视。
（九）新生儿的腕带、床、包被外面均需标明姓名（或母亲姓名）、床号、住院号、性别以便识别。
（十）严密观察新生儿的病情变化，并准确、及时、全面书写护理观察记录，如有异常及时通知医生。
（十一）每次交接班除书面报告外，需作口头和床旁交接班。
（十二）新生儿室的重要仪器、器械、药品、抢救设施应专人负责，定期检查，及时补充。
（十三）新生儿出院时应仔细做好核对工作，进行沐浴、更衣，并请家属签字后方可离开医院。
十一、血液净化室工作制度
（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确、标识醒目，须设隔离血液净化室，传染性病人与普通病人严格分开。
（二）工作人员进入血液净化室前必须更衣、换鞋、戴口罩。对病人态度和蔼、耐心细致、一视同仁。
（三）护理人员要具备相应理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方
可上岗。
（四）严格执行各项规章制度和操作常规。普通病人按透析计划实施，特殊病人严格按医嘱执行，有疑问及时与医生联系。
（五）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，穿刺、接管和回血时戴无菌手套，经管路抽血，给药连接动、静脉压力传感器时认真消毒。
（六）严格执行《医院感染管理办法》要求，定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。治疗室、水处理室每月做空气监测。
（七）透析过程中经常巡视病人，密切观察病情变化，及时发现异常情况采取相应措施。护理记录及时、准确、完整。
（八）爱护仪器设备，熟练掌握功能，特别注意勿将电介质的液体及血液喷溅到仪器上，一旦发生立即用布擦净，以保护仪器，延长使用寿命。
（九）抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。
（十）用后物品按《医疗废物管理条例》处理，特别对乙肝表面抗原阳性的病人透析后，器械用物严格消毒，消耗品焚烧处理。
十二、内窥镜室工作制度
（一）布局合理，诊断室、检测室、洗浆消毒室标识明确。
（二）做好病人的预约登记和检查前的准备工作。
（三）工作人员必须遵守国家相关规定，熟悉内窥镜相关理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗。
（四）严格遵守各项规章制度和内窥镜室操作规程。积极配合检查，术中留取的组织标本查对后贴上标签送检。
（五）严格执行《内窥镜感染管理规范》，凡是进入体内组织、器官的活检钳必须灭菌，内窥镜必须“一人一用一消毒”，严防交叉感染。
（六）严格执行卫生部《内窥镜清洗消毒技术规范》，认真做好内窥镜及其附件的清洗，消毒及保养工作，并做好记录。特殊感染和乙肝表面抗原阳性病人用后的内窥镜严格按要求处置。
（七）医护人员操作、清洁内镜时，应按规定佩戴口罩、帽子、面罩或护目镜等，每次操作前后严格洗手并戴手套。
（八）抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”严格交接班。
第五篇：护理工作制度
一
护士职业基本要求
1、热爱护理事业，有良好的职业道德，有强烈的工作责任心，树立“以人的健康为中心”的护理观念，为患者提供优质的护理服务。严谨求实，尊重科学，刻苦钻研护理技术，精益求精。严格执行操作规程；学习新知识、新技术，不断提高护理业务水平。
2、作风上要实事求是，谦虚谨慎，严肃认真，慎独守密。
3、行为上要遵纪守法，公正廉洁，爱护集体，团结协作，顾全大局。
4、仪容上要端庄大方，服装整洁，精神饱满，情绪乐观。
5、语言上要说话客气，谦虚文雅，尊重他人。
二 病房管理制度
一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
三
分级护理制度
分级护理是患者在住院期间，根据病情，生活自理能力，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特别护理 适用对象：
1病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者 2重症监护的患者
3各种复杂或大手术后的患者 4严重创伤或大面积烧伤的患者
5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者
6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者
7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 护理要求：
1严密观察患者病情变化，监测生命体征 2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 3根据医嘱，准确测量出入量
4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施
5保持患者的舒适和功能体位 6实施床旁交接班 二、一级护理 适用对象：
1病情趋向稳定的重症患者
2手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 3生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 护理要求：
1每小时巡视患者，观察患者病情变化 2根据患者病情，测量生命体征 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施
5提供护理相关的健康指导 三、二级护理 适用对象：
1病情稳定，仍需卧床的患者 2生活部分自理的患者 护理要求：
1每2小时巡视患者，观察患者病情变化 2根据患者病情，测量生命体征 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施 5提供护理相关的健康指导 四、三级护理 适用对象：
1生活完全自理且病情稳定的患者 2生活完全自理且处于康复期的患者 护理要求：
1每3小时巡视患者，观察患者病情变化 2根据患者病情，测量生命体征 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4提供护理相关的健康指导四
护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表 并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
五
病房一般消毒隔离管理制度
一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
六 护理安全管理制度
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
七 护理不良事件报告制度
1各科室建立互利不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报
2发生不良事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并进行详细记录。
3科室一旦发生严重护理不良事件，责任者要立即报告护士长，护士长在24小时内报告护理部，责任单位应在三天内提交书面检查材料。一般差错等不良事件每月以文字形式向护理部汇报。
4对发生不良事件的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给以严肃处理。
5护理部应定期组织护士长分析不良事件发生的原因，并提出防范措施 八
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
九
抢救工作制度
一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
十 护理交接班制度
一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理病人。
二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
七、交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的 留取等。
八、交班方法
1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接新入院、危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3、口头交接：一般患者采取口头交接。
十一 查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。
7、手术查对制度 ①、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
②、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
③、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
8、供应室查对制度
①、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
②、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。
③、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。④、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
⑤、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
⑥、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。⑦、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
⑧、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
⑨、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
十二
给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
十三
执行医嘱制度
一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。
二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。
三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”
四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。
五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。
六、对有疑问的医嘱问清后再执行。
七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。
十四 护理查房制度
一、护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
二、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。十五
患者健康教育制度
一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十六
护理业务学习制度
1、科内每月业务学习1-2次，由护士长主持。
2、每月学习内容包括中医护理及护理学的相关知识、专科护理、护理的新技术、新知识等。
3、学习的内容要求记录完整，科内人员无故不得缺席。
4、每月对学习的内容进行考核，考核结果记入个人技术档案。十七
护士长夜间查房制度
夜查房：由全院护士长轮流参加。
1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。
2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。
3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。
4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。
5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。十八
物品、药品、器材管理工作制度 一、一般管理制度
1、护士长全面负责各类物品的保管工作。
2、物品建立账目，分类保管，定期检查，定点放置，做到账物相符。
3、因不负责任或违反操作规程而损坏物品，按医院赔偿制度处理。
4、掌握各类物品的性能，注意保养，贵重仪器应有保养登记。
5、借出物品须办理登记手续。
6、护士长调动时须办好移交手续。
二、被服管理制度
1、根据床位，配备足够基数，保证患者需求。
2、定期清洁更换。
3、换洗的被服在固定地点由洗衣房收取。
三、器材管理制度
1、医疗器材由专人负责，定期检查，定点放置。
2、严格操作规程，用毕清洁处理或消毒后归还原处。
3、贵重、精密仪器须有保养记录。
4、抢救器械原则上不外借，必须外借时，须经科主任、护士长同意。
四、药品保管制度
1、病区根据病种配备常用和急救的中西药品，保持一定基数，供住院患者按医嘱使用。
2、根据药品的性质，分类定点放置、定时清点、定期检查，专人负责。
3、抢救药品定位、定数存放。
4、毒、麻、限、剧、贵重药品，设专柜加锁保管。
5、患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放。五、一次性物品管理制度
1、按物品种类及性能分类妥善保管。
2、领用应有登记。
3、回收按有关规定执行，应有登记，不得私自处理。
4、按规定的应用范围使用，一般情况下不得自行改制或超范围使用。十九
病区护理文件管理工作制度
1、患者住院期间的病历由护士长负责管理，护士长不在时有主班护士负责管理，各班人员均须按管理要求执行。
2、医疗文件定点存放。
3、病历中各种表格排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历用后须归还原处。
4、患者不得自行翻阅病历或携带病历出科室，外出会诊转院时，携带病历摘要。
5、如患者或家属需要复印病历时，须按有关规定执行，护士不得私自复制病历。
6、病房交班报告的保存期限按本院规定执行，以备查阅。
7、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室保管。
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