麻 醉 同 意 书

第一篇：麻 醉 同 意 书

麻 醉 同 意 书

住院号

患者姓名 性别 年龄 住 科 病室 床 术前诊断 拟施手术 拟施麻醉： ① 静脉全麻 ② 基础+强化 ③ 局麻+基础

医师术前检查患者后，经慎重考虑拟选择本麻醉方法以及麻醉有关的处理措施，现将实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外告知如下：

1、麻醉药和其他治疗用药及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他药物相关的并发症。

2、椎管内麻醉可引起局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。

3、神经阻滞麻醉可引起局部组织和神经损伤、血肿、局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制、呼吸道梗阻、麻醉后苏醒延迟、肺部感染等。

5、气管内插管可引起局部组织损伤、声音嘶哑、牙齿脱落、呼吸道损伤和感染等。

6、麻醉期间可发生恶心、呕吐、误吸、窒息。

7、侵人性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织包括神经、血管损伤、出血、血肿、感染、栓塞、血气胸等。

8、麻醉手术过程中，可因创伤、失血，以及麻醉手术措施等引起休克、器官功能障碍，并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、脑卒中、严重心律失常、心肌梗死等。

9、按计划实施的麻醉可能失效，或因病情变化需改用其他麻醉方法。

10、麻醉手术中可能用到自费药物。

11、其他：

以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪，昏迷，甚至死亡。

如果对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的各种风险，请签字如下：

具同意书人（患者或其代表）（签名），与患者的关系 医师（签名）

签同意书地点 时间 年 月 日 时 分

第二篇：门诊麻醉同意书

古交市妇幼保健计划生育服务中心

门诊麻醉同意书

姓名

年龄

性别

科室 临床诊断

拟行治疗方式 为配合手术（检查）顺利进行拟对患者，实施：

□静脉麻醉

□椎管麻醉

□基础麻醉

由于手术（检查）治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合使手术检查能顺利进行，患者及其家属要求施行麻醉，但任何麻醉具有风险，再根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生一些难以避免的麻醉意外及并发症。

▶患者因为个体差异等特殊情况对麻醉药或其他药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应。导致休克，心跳呼吸骤停，脑死亡，严重脏器功能损害。▶围手术期，发生恶心、呕吐、返流、误吸、支气管梗阻导致窒息。▶呼吸抑制、肺部感染，严重心律失常等，导致心肺功能障碍衰竭。▶因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

▶抢救气管插管时，发生牙齿脱落、唇、喉、舌等器官损伤，喉水肿，声音嘶哑，全麻后苏醒延迟。

▶有关麻醉药物的副反应。

▶椎管内麻醉按操作常规进行穿刺，注射麻醉药物后可发生腰痛、尿潴留局部感染。▶其他难以预料的并发症和意外。

我院麻醉医生将以良好的医德，医术为患者施行麻醉。上述情况医师已经说明并对患者提出的问题做了详细解答，经慎重考虑患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解并要求实施麻醉，签字为证。

患者（家属）签字：

麻醉医师签字：

****年**月**日

第三篇：宜章县妇幼保健院麻醉同意书

宜章县妇幼保健院

麻 醉 同 意 书

住院号

患者姓名性别年龄住科病室床 术前诊断拟施手术拟施麻醉医师术前检查患者后，经慎重考虑拟选择本麻醉方法以及麻醉有关的处理措施，现将实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外告知如下：

1、麻醉药和其他治疗用药以及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他与药物相关的并发症。

2、椎管内麻醉可引起局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。

3、神经阻滞麻醉可能引起局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后苏醒延迟，肺部感染等。

5、气管内插管可引起局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染等。

6、麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸、窒息。

7、侵入性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织包括神经、血管、损伤，出血，血肿，感染，栓塞，血、气胸等。

8、麻醉手术过程中，可因创伤、失血，以及麻醉手术措施等引起休克、器官功能障碍；并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、脑卒中、严重心律失常、心肌梗死等。

9、按计划实施的麻醉可能失效或因病情变化需改用其他麻醉方法。

10、要求术后镇痛，可能出现与镇痛相关的并发症。

11、麻醉手术中可能用到自费药物。

12、其他：

以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的各种风险。

具同意书人（患者或其代表）（签名），与患者的关系医师（签名）

签同意书地点时间年月日时分

第四篇：美姑县妇幼保健院麻醉同意书

美姑县妇幼保健院

麻醉同意书

病人姓名：性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：

1、医师术前检病人后，告知了选择该麻醉方法及有关麻醉辅助措施的理由及必要性。

2、施行该麻醉及手术存在的风险、以及可能发生的意外和并发症：

（1）输血、输液及药物过敏或相对逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳骤停，甚至危及生命。

（2）硬膜外麻醉或腰麻麻醉范围过广致脊髓麻痹，危及生命。

（3）硬膜外麻醉或腰麻麻醉后，头晕、头痛、腰痛。

（4）神经损伤致相应神经分布区感觉或运动障碍，甚至截瘫。

（5）颈丛或臂丛麻醉可能引起气胸、血肿、呼吸困难或声音嘶哑。

（6）全麻气管内插管可致牙齿脱落、咽喉部组织损伤、声音嘶哑、呼吸困难甚至心跳骤停。

（7）全麻后苏醒延迟、呼吸道梗阻、通气障碍，并可继发肺部感染。

（8）麻醉手术期间以及术后麻醉恢复期，可发生恶心、呕吐，甚至误吸、窒息，危及生命。

（9）侵入性的各种监测技术，如动脉穿刺测压、中心静脉穿刺、输血、输液及测压等，可能引起出血、血肿、栓塞、血气胸等并发症。

（10）麻醉手术过程中，可因手术大出血致严重休克甚至死亡，也可因严重创伤或已存在心、肺、脑、肝、肾功能障碍或代谢紊乱，导致昏迷不醒，呼吸、循环衰竭死亡。

（11）麻醉手术过程可诱发其他疾病，或使原有的并存疾病恶化，例如严重高血压或低血压、心律失常、急性心肌缺血、心肌梗死、脑梗塞、高血糖及重要脏器功能不全甚至衰竭。

（12）按计划施行的麻醉方法可能失效，或可能因病情变化需改用其他麻醉方法。

（13）麻醉及手术过种中可能用到自费药物。

（14）要求术后镇痛。

（15）术后可能进ICU（重症监护）病房。

（16）其它意外：我们对以上各条款均已了解清楚，同意接受麻醉及手术治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险！

医师签名谈话地点

谈话时间年月日时分

患者（患者授权亲属）签名与患者关系

第五篇：麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度

１、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。

２、麻醉知情同意书的解释及签字必须由本院主管医师实施。３、麻醉前访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得病人或家属的理解和支持，其后完成在麻醉知情同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字。

４麻醉知情同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等。

５、麻醉知情同意书为医患之间提供了法律依据，须作为病历的重要组成部分归档，要求认真填写完整。