1#炉卷扬过卷冲顶事故分析报告

第一篇：1#炉卷扬过卷冲顶事故分析报告

1#炉卷扬过卷冲顶事故分析报告

一、事情经过：

12月2日15：20分1#炉料车中途停车，改手动后卷扬工试车时，空车上行限位没信号造成过卷冲顶，导致炉顶辅轨移位，炉顶部分钢架结构开焊，料车力臂变形。于15:28分组织休风处理，至18:45分抢修完成复风，历时197分钟。

二、事故原因：

2#变频继电器烧坏致使料车中途停车，编码器线头脱落至智能主令控制器数据混乱, 操作工手动启动后, 空车下行变上行，使事故扩大造成此事故。

三、责任介定：

1、本工序操作工点检不到位，交接班设备检查不到位。

2、电器维修巡检不到位。

3、操作工技能素质低，设备特情时操作不当（转手动后，下行车变为上行车，手动试车时，车行弯轨处不知减速，点动上行）。

4、车间设备自检，交接班点检，落实检查不到位。

四、责任落实：

根据“铁厂各种事故的考核原则”中第三项第二条：“一般性事故处罚500——2000元”的规定，因其休风时间长，对高炉顺行影响较大，且还导致管厂停用煤气达6小时之久，所以取中限800元进行处罚，根据各责任人大小则处罚如下：

直接责任：当班班长交接班不仔细，检查不到位。

罚款200元。槽下工段技师检查不到位，罚款200元。

次要责任：当班操作工改手动试车时下行车变为了上行车，罚款100元。

当班电工巡检不到位、不彻底。

各罚款50元。

直接管理责任：李运锋罚款100元。

间接管理责任：肖光州罚款50元，孙斌罚款50元。

五、整改措施

1、编码器线路加编号以方便检修，整理并加防护，以防踩踏牵绊。本项措施一周内完成，12月10号内调度检查并落实。

2、修复2#变频继电器，完成后试用，试用正常后备用。12月6日完成，调度室检查并落实。

3、制作备用料车一台备用，由机修负责制作，20天内完成，12月23日由调度室检查完成情况。

4、高炉车间加强对相关工序按操作工的教育，并制作特殊情况下的预案，一周内完成，12月10号由调度室检查。

5、有条件的情况下：加机械限位，有槽下工序代表高炉车间与电器维修拿出相关报告及材料计划。12月6日早调度会汇报。

6、本报告两高炉槽下印发各一份，三班传阅，调度公示栏公示一份。

铁厂

2013-12-3

第二篇：电梯冲顶事故的分析与预防

电梯冲顶事故的分析与预防

江苏省江都市某宾馆有一台9层的客梯。2008年5月10日上午，1名乘客从宾馆1层乘电梯上8层。进入电梯轿厢后，他按下了“8F(8层)”的信号，电梯关门后向上运行，但到了8层后电梯并未停车，继续向上运行，越过顶楼9层后发生冲顶，直至电梯对重框压实在缓冲器上，轿厢瞬间下蹲引起安全钳动作刹车。电梯冲顶瞬间，该乘客因为受到向上的惯性作用，头部径直撞上了电梯轿厢的顶部，随后又由于向下的重力作用，人重重地摔在电梯地板上。事故发生后，这名乘客受伤严重，被宾馆紧急送往医院救治。而宾馆的电梯门系统、对重缓冲器也受到严重损坏，直接经济损失近2万元。

事故原因

接到事故报告后，江苏省特种设备安全监督检验研究院检测人员立即会同电梯厂家及电梯维护保养单位工作人员来到事故现场，组成事故调查小组，展开事故调查。

调查人员首先对该宾馆的工作人员进行了询问，初步了解了事故发生的过程。根据事故现场电梯损坏的状况，调查人员基本判定这是一起电梯冲顶事故。所谓电梯冲顶，就是电梯轿厢越过顶层层站，冲向井道顶部。电梯发生冲顶的一般原因，无外乎电梯制动失效，上限位开关、上极限开关失效，电梯上行超速等。该电梯为2002年安装投用的，根据事故状况，调查人员先后在电梯机房和电梯井道内检查了电梯抱闸系统的工作状况，曳引轮与钢丝绳的配合情况和清洁状况，以及上行强迫减速开关、上限位开关、上极限开关、限速器电器开关、对重缓冲器开关、涨紧轮开关等安全开关的动作情况，一切均正常，只是该电梯没有上行超速保护装置和防抱闸粘连功能。

常见的电梯冲顶原因都被排除了，那么这次事故发生的原因究竟是什么呢?调查人员回到电梯机房，仔细检查了电梯控制柜里的电脑板和电气元器件，发现控制柜中I/O板(主板，接口输入输出板)上行继电器触点动作不良，并且主接触器触点有烧灼现象，接触动作不良。这说明发生电梯冲顶的原因，有可能是抱闸打开着而电机却停止转动，电动机与电梯曳引轮直接相连，曳引轮上悬挂的钢丝绳，一边牵引着电梯轿厢，一边牵引着对重铁。由于电梯对重侧重量较重，对重侧受重力作用向下坠落，此时连接在曳引钢丝绳另一端的轿厢被迫向上提拉，直至冲顶。

电梯控制柜内变频器驱动马达运行的必要条件是Enable信号(允许运行信号)和方向信号，而当上行继电器给变频器上行方向信号的触点动作不良时，变频器就接收不到主板发出的上行信号，从而无法驱动马达。但这种状态下变频器又不报故障，这就出现主板在接收到变频器无故障信号、门锁闭合信号、安全回路闭合信号、上行继电器反馈信号、上方呼梯信号后延时打开抱闸，导致电梯自由溜车。或者在电梯运行过程中，上行继电器的触点突然接触失效，但抱闸仍是打开状态，此时由于电梯轿厢里只有1人，对重侧比轿厢重，轿厢被继续向上提拉，最终发生冲顶。

为了核实这一原因，调查人员进行了模拟试验。先将电梯开到底层平层位置后，拆除了变频器上行信号输入口上的信号线，并关闭所有厅轿门，恢复了安全回路，在切除外呼信号后，将电梯置于正常状态，然后，在电梯控制柜内登记“9F(9层)”的内呼指令，随后主板输出上行方向指令，输出接触器吸合、I/O板上行继电器吸合，主板延时后打开抱闸，此时变频器无电流输出，而电梯空载向上(被对重牵引)，发生自由溜车。综合宾馆工作人员口述的事故经过，调查人员分析推断出，当电梯在1层向上运行时，电梯控制柜内I/O板上行继电器的其中1个触点，即供给变频器上行信号的触点，发生了接触不良，导致变频器运行中上行信号中断，但抱闸还处于打开状态，所以电梯到了8层没有停车，又由于电梯轿厢比对重侧轻而继续向上溜车，直至发生冲顶事故。

查明事故原因后，调查组采取了相应措施，修理被损坏的电梯并预防同样的事故再次发生。首先更换了I/O板上损坏的上行方向继电器，防止上行信号异常中断，接着更换了主接触器，防止接触器发生粘连不断电、抱闸不合闸制动。此外，还增加了1个保护措施，就是取变频器抱闸输出信号，将其串入原抱闸接触器1的线圈回路。

抱闸控制回路更改后，调查人员进行了试验，以确认整改安全。

一是执行了之前模拟试验时的操作，即在电梯控制柜内登记“9F”的内呼指令后，主板输出上行方向指令，输出接触器吸合，I/O板上行继电器吸合，主板延时后打开抱闸，BKMAG2(抱闸接触器2)吸合，但因为变频器未收到上行信号，变频器抱闸输出继电器不吸合，致使BKMAG1(抱闸接触器1)无法吸合，抱匣不打开，这时主板报故障停止运行，需断电复位。

二是在电梯满速运行时，一旦断开变频器上行信号输入口上的信号线，电梯立即减速，速度减到零后变频器抱闸输出继电器断开，使得BKMAG1(抱闸接触器1)释放，同时抱闸关闭、电梯停止，这时主板报故障停止运行，需断电复位。

同理，无论在电梯启动前还是电梯运行中，当切断变频器下行信号线进行试验时，仍然得到“主板报故障停止运行，需断电复位”的结果。这一系列试验说明，增加安全回路，能够有效预防同类事故再次发生。最后调查人员为这部电梯增加了一套夹绳器，它是一种上行超速保护装置，当上述防护措施都失效时，它能通过夹死钢丝绳来使电梯停止运转，从而防止冲顶事故的发生。

事故启示

虽然这起事故没有造成严重的人员伤亡，但是调查过程中发现的一系列问题应该引起电梯安装及使用人员的足够重视。

一是该电梯是2002年安装并投入使用的，缺少上行超速保护装置及防抱闸粘连功能，这是该事故无法有效避免的关键所在。GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的9.10条款中明确规定，曳引驱动电梯上应装设符合相应条件的轿厢上行超速保护装置，但是GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》是2004年1月1日起才强制执行，所以在此之前出厂的电梯绝大部分都没有此装置，这就提醒所有电梯使用单位，特别是2004年前出厂的老电梯及高楼层电梯的用户，应该及时添加这种装置及功能，保护自身安全。

二是我国电梯实行强制维保制度，维保单位、人员都必须具有相应的资质。维保人员在工作中应加强责任心，加强对电梯电气、机械部件的定期检查维护，特别是要严格参照技术文件，对已到使用寿命的电气原器件执行强制更换，不能仅仅从表面上来判断能否继续使用。该事故的直接原因就是上行继电器的接触不良，而该宾馆电梯的使用频率很高，一年平均达45万次，像这类电梯的维保就要特别重视，元器件的更换周期应该缩短，以提高安全系数。

三是作为特检机构的检验人员，除了充分熟悉和了解国家相关法规及标准、做好电梯检验工作外，还要向广大电梯用户做好宣传和解释工作，更好的管好用好电梯，使他们在乘坐电梯时更加舒心更加安全。

第三篇：#1炉#1高压给水泵跳闸事故分析

#1炉#1高压给水泵电机跳闸事故报告

一、事故概况

1、电动给水泵电机技术参数：

额定电压：6kV

额定功率：900kW

额定电流：104.5A 额定转速：2974r/min

电机轴承型号：6220+NU220 轴承加油周期：500小时（介质温度40℃工况）

每次加油量： 60克

润滑脂型号：2#锂基脂（ZL2）

2、事故经过：

按照维护手册及设备技术参数，2015年12月25日10点35分开始执行2015-727号工单，对#1炉#1高压给水泵电机轴承定期补加轴承润滑脂。当时设备运行状态：#1机组#1高压给水泵运行，电机前轴承温度38℃，后轴承温度40℃。#1机组#2高压给水泵热备，联锁投入。10点42分开始对#1机组#1高压给水泵电机添加润滑脂，前后轴承均添加油脂约60克（400CC黄油枪压10下），加油后温度均开始增加。10点55分电机前轴承上升至58℃，电机后轴承上升至85.2℃，后轴承温度达到DCS设定跳闸定值（85℃），#1机组#1高压给水泵跳闸，联启#1机组#2高压给水泵成功。

二、事故处理过程

电气检修人员暂时拆除排油孔废油接收管，发现接收管内无废油排出（图一），怀疑轴承排油孔发生堵塞，所以对排油孔进行了疏通处理，并将废油取出（图二）。措施恢复后启动#1高压给水泵，电机后轴承温度升高至50℃后缓慢下降，最终稳定至约40℃。

图一：检查发现排油孔无废油排出

图二：疏通排油孔后取出的废油

三、事故原因分析:

1、电机排油孔处有大约80cm长与排油孔成90 º废油接收管（图三），此装置不利于废油的自然、顺畅排出，容易发生堵塞，造成轴承温度升高较快。

图三：电动给水泵电机排油设计

2、高压给水泵电机轴承原润滑脂质量不好、耐高温性能差，加油周期较短。频繁加油，废油排出量大，加油孔容易发生堵塞。

四、整改和防范措施：

1、在加油前，暂时将高压给水泵电机前后轴承处废油接收管去掉，并检查、疏通排油孔后，然后再对电机轴承加油，以保证废油的顺畅排出。

2、加油时，为防止加油后温度突然升高，先加一半的润滑脂（约30克），等电机轴承温度稳定后再加另一半油脂。如温度升高较快，应适当减少加油量或者停止加油。

3、机组大修时将高压给水泵电机等重要负荷电机的润滑脂换成质量较好的润滑脂，延长加油周期，减少废油排出量，缓解轴承磨损；

4、定期检查高压给水泵电机前后轴排油孔是否畅通；

电气检修组

2015年12月28日

第四篇：事故分析报告

S332线油坑至新铺段改造工程触电事故分析报告

一、事故概况

二00五年五月二日下午二点十分许，S332线油坑至新铺段改造工程新铺大桥在进行防撞栏扶手焊接施工时，电焊工罗月生在移动焊机整理焊线时，不慎将焊机电源线扯脱，由于贪图方便思想麻痹，在未切断电源的情况下，带电同时对两根电线进行接驳，造成一起因当事者本人严重违章作业，当场触电死亡的安全事故。

接到事故报告后，公司纪检组长蓝金辉、工程师陈志刚、黄增寿等有关同志立即赶往事故现场，会同蕉岭县公路局、蕉岭县安全监察局、新铺镇派出所、蕉岭县公安局等有关负责同志进行现场调查取证，处理事故的善后工作。

五月八日上午，公司召开了由纪检组长蓝金辉主持，由主管安全生产的副总经理陈国祥、主管生产施工的副总经理徐小华、生产技术部经理李海文、总工办副主任江东铎、经营发展部经理李宇明、黄增寿、谢接新及有关部门负责人、工程技术人员共十二人参加的事故分析会，对事故的发生原因进行认真细致的分析了解，并提出预防此类事故重复发生的安全整改措施。

二、事故的发生原因

1、触电者严重违章操作，是构成这起事故的直接原因。触电死亡者是持证上岗的电焊工，曾参加过相关培训考核，并取得了电焊工特殊工种上岗证书，对焊机的操作及规章制度是清楚和了解的；但由于思想麻痹贪图方便，在不切断电源的情况下，同时对两根电源线进行带电对接，严重违反安全操作规程，是构成这次触电死亡的直接原因。因此，触电者也就是事故的直接责任者。

2、由于该工程处于即将结束的收尾阶段，相关管理人员的安全观念有所放松；乃致工程项目部的日常安全管理工作，公司生产技术部安全管理工作，公司安全领导小组的安全管理工作，安全检查工作不够具体不够到位，是构成这起事故的间接原因之一。

三、事故的整改意见和防患措施

1、分析会认为：公司全体员工要认真对待这起事故，认真分析事故原因，从事故中吸取深刻教训。针对当前的存在问题，开展一次安全生产法律法规的学习教育，进一步提高员工的学习和执行各项“操作规程”“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

2、由公司领导牵头，敦促安全、生产技术等相关部门，协助该项目经理部开展一次安全用电为主要内容的安全生产检查。特别是对用电设备、设施，用电管理及劳动保护用品的使用进行认真的检查。认真查找安全隐患，及时整改、杜绝此类触电事故的重复发生。

3、认真加强项目部的队伍建设。项目部要使用懂业务、懂技术、熟悉安全生产素质高的施工作业人员，并加强安全管理工作，确实保证安全生产。

4、要进一步落实和完善公司的三级安全生产网络，层层落实安全生产责任制。做到各级管理人员和职工安全责任明确，认真负责把好安全生产责任关，保证安全生产及公司的各项工作顺利进行。

梅州市市政建设总公司 二00五年五月八日

第五篇：事故分析报告

事故分析报告

（一）加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

事故分析报告

（二）一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。()现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告

（三）一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。