大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思

第一篇：大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思

大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思

2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。

一、事故的经过

2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因

黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。

《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。

违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。

安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：

1.10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。

2.10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。

3.10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火时超过规定时限。

4.所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。5.吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。

6.对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。事故的间接原因还有：

l.工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44%不合格。

2.脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。

3.大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。

三、事故责任人的处理情况

公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导，相关部门和车间相关责任人共17人受到处分。其中，警告2人、记过2人、记大过7人、撤职5人、追究刑事责任1人。

四、事故的深刻教训

1.没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃。

集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是2003年的“12.23”事故以来，加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10.27”重大责任事故和“3.03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的，是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10.27”事故的硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10月20日，V403罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见和要求，但对受V403罐开裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响认识不够，也没有查明V403罐顶开裂的原因，没有认真落实执行“四不放过”的原则，在未查明事故原因的情况下，就急于组织修复，充分说明了安全意识之薄弱、安全思想之麻痹。

安全意识薄弱、思想麻痹表现在具体工作上，事故发生在操作层，但实质在领导、在管理层面，主要是领导干部“安全第一”的思想不牢固、认识不到位;责任心不强、责任制不落实;心浮气躁、作风不扎实;管理方式粗放、缺乏科学性和计划性。

2.员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、安全能力不强。在员工操作层面，安全也是一个综合体现。要真正达到本质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全”。我们在员工教育上存在不少空洞的说教，或以点带面的一些简单形式，员工纪律素质没有从思想和制度方面共同提高，没有帮助员工树立起遵守操作纪律、工作纪律是保障自身安全的思想观念。对于公司内部的一些局部成效，仅以简单的宣传方式介绍经验，代替了扎实有效的具体落实。对于员工具备的纪律要求、业务技能要求、安全能力不明确、不系统、不严格、不核实。“10.27”事故中遇难的车间设备主任、设备员、监火员和操作工，就是安全技能不高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确的作业规程、没有起码的自我保护能力。事发时，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位为77%、并充满易燃易爆气体的罐顶。近期发生的包装线码垛机砸人事故，操作工史平也是对设备的性能不掌握，不执行操作规程要求，钻入运行的设备内拿取落地料，同班人员也没有制止，说明工艺知识和操作技能之差，说明安全教育和员工培训中的欠缺。

3.规章制度不落实，管理工作不到位，执行力不强。

大庆石化公司成立40多年来，也形成了一套行之有效的规章制度，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的。公司动火制度中规定：装置停工大检修，工艺处理合格，经二级单位组织检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个部门分别进行了检查，但在未形成会签的情况下，车间就自行降低级别，开具了二级火票。当天开具的用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价和审批，没有对变更后的用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票，在场人员也没有制止这种临时变更。

这些都暴露出我们的安全规章制度不落实、执行不力，干部员工没有把严格执行规章制度变成自觉行动，存在着制度执行不严不细、习惯性违章等问题。一些安全生产流程被人为简化，有章不循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了“规范”操作，安全管理逐级弱化，安全制度没有真正落实到基层、落实到人，管理工作不到位。

4.项目管理职责不清，工作中存在严重的漏洞。

在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和部门参与的力度不够，对车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工方案不完善被退回及风险评估报告未经炼油厂审批的情况下，车间就允许施工方进入现场作业，炼油厂机动设备部门也未加制止。此外，施工安全管理及监督部门和车间对施工单位气焊工持证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。在吊车违章吊拉连接V402和V406罐的连接管线加装盲板时，现场管理及监督人员没有履行监督的责任，及时发现和纠正作业中存在的违章行为。说明我们在施工安全许可制度执行上不严格、管理职责不清晰，安全监督及防范措施不到位。5.工程建设项目存在缺陷，检查验收把关不严。

新建64万吨/年酸性水汽提装置开工仅80天，V403罐就因采用的脱硫工艺不成熟、选取的脱硫剂不合适，发生了焊口撕裂事故。“10.27”事故后调查又发现：V402罐顶与排气管线连接处补强板设计选用6毫米厚的钢板，实际使用4.5毫米厚的花纹板;补强板的内环和外环设计焊缝高度为6毫米，而实际焊缝高2.4毫米;焊接质量有缺陷, 罐体焊缝有44%不合格。这些都反映出在装置的设计、采购、制造、施工等过程中均存在一定的质量问题，而这些问题我们在工程的设计、建设和验收过程中，没有发现并及时进行补救，给安全生产埋下了“祸根”。说明我们少数管理人员工作的责任心不强，对待工作缺乏严肃的态度和严格的管理，缺少“三老四严”的工作作风，在工程建设及质量检查验收环节上存在严重的漏洞。

6.基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。

在事故发前不到一年的时间里，炼油厂两次大幅度调整基层干部，仅10月8日一次就调整了76人，而硫磺回收车间就有4人调整。大幅度调整基层干部，给干部队伍带来了不稳定的因素，出现了新任基层干部工作职责不清，管理经验不足等问题。近年来，部分业务素质较好的干部员工逐步走上了上级管理岗位，造成车间管理、技术人员青黄不接，许多理论及技术业务素质达不到要求的员工，或者刚刚参加工作不久、岗位锻炼不够的学生就走上了管理、技术和安全管理岗位。这些都不同程度地削弱了基层管理工作的力量，制约了基层的安全管理工作，反映出我们在抓基层工作上研究不够深入，工作不够扎实。

五、采取的安全措施

“10.27”事故的惨痛教训，在大庆石化干部员工中引起了极大震动。事故发生后，我们在全公司广泛开展了安全生产大整顿活动。主要内容是：整顿思想，加强安全教育培训，进一步强化全员安全意识，提高安全技能;整顿作风，强化各级干部和员工的安全责任，认真落实安全生产责任制;整顿管理，切实加强基础工作，深入开展安全隐患排查活动，召开各层面的座谈会，认真分析安全形势，摸清各单位、各装置的安全状况，制定应对措施;整顿制度，对照标准和规范，对工艺、设备、安全、消防、气防等进行专项检查，对“三违”行为进行整治。研究安全问题，去年三季度以来，我们多次集中机关和二级单位主要领导专题研究安全管理问题，分析现状，探索措施，分步提出实施方案。一年多来，我们虽然在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有针对性的工作，取得了一定效果，但“三违”现象依然没有得到有效遏制，习惯性违章违纪现象时有发生，致使“10.27”事故之后，又相继发生了“3.03”污油罐卸车爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”机械伤害亡人事故。再次说明我们在安全生产工作上还有盲区和死角，工作中还存着很多薄弱环节，各专业各层面基础工作不牢固;科学管理、制度建设不到位;已有制度执行不好、执行力不强;安全生产没达到持续可控状态。我们要花大力气、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生产长效机制，实现本质安全。

1.加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决“安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不会干”等问题。加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和操作技能，为安全工作提供保证。深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技能。加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判断能力、应急处理能力和日常操作技能，强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员工安全意识、安全技能和自我保护能力。

2.全面推行“四有”工作法，加强工作过程控制，解决“工作计划性不强、方案不严密、监控不到位”问题。认真学习和推广西太的“四有”工作法，全面落实生产操作“有指令、有规程、有确认、有监控、卡片化”的要求，提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力。加大“三违”查处和考核力度，实行员工违章积分制，对有违章行为的员工，加大惩处力度，教育员工改掉投机取巧、爱走捷径的陋习和毛病，按科学规律办事，加强生产操作的监控和有效确认，解决有章不循、有令不行、“三违”现象屡禁不止问题。提高安全生产受控水平。

3.加强安全检查和隐患治理，及时发现和消除事故隐患，解决“安全生产状况掌握不够、预防措施不完善、生产受控管理缺乏深度”等问题。增强工作的预见性，将安全环保工作的重心前移，开展经常性的岗位责任制大检查、季节性安全检查和专业性检查，加大事前防控工作力度。同时实行全过程、全方位的“日查、周检、月考核”制度，及时发现各类不安全因素，摸清家底、弄清情况、做好基础工作，使运行的装置、生产、设备始终处于严密的监控状态。科学合理地安排和使用资金，治理好排查出的安全隐患，集中解决历史遗留问题和新标准实施后产生的问题，整改事故发生后暴露出来的隐患，确保关键部位和关键环节始终处于受控状态。对暂时解决不了的隐患，制定预防措施和事故预案，做到人员、责任、措施和时间“四落实”。

4.加强基础工作，用《安全要则》规范员工行为，解决“各层次员工安全职责不清晰、标准不明确、执行不到位”等问题。按照总部要求，我公司结合自身实际，为解决安全基础工作薄弱等问题，我们制定了《大庆石化公司安全要则》。下一步，我们将通过宣贯《要则》，把《要则》中的要求转化为明确的具体规定、规程和方案，践行“人是关键，人最重要;没有一件事比安全更重要;公司每一项工作都与安全相关;所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保证生产受控和本质安全与生产装置、岗位操作人员直接相关的工作上，减少不必要的扰动。从行为、状态、技能、操作、纪律等5个方面规范一线岗位操作层的工作，从责任意识、员工培训、把握装置、人力配置、公正办事、关心员工、装置条件和资料保证等方面规范基层车间管理层行为，从遵章指挥、科学管理、调查研究、服务基层等方面对两级机关管理层进行要求，进一步提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力，使各项工作处于可知、可控的状态。

5.加强基层建设，提高车间干部、工程技术人员和班组长的素质，解决“车间班组安全生产管理、技术力量薄弱”等问题。车间、班组是组织安全生产的主体，在车间配备强有力的车间干部、技术力量和班组长，配备横班运行工程师，强化安全责任意识，提高车间班组安全管理能力、技术能力和处理突发事件能力。同时，进一步加强安全专业队伍的建设，提高安全管理人员的技术素质和管理能力。在选用安全管理人员时，先考核，后使用，保证各级安全管理人员符合安全工作的要求。

各位领导，同志们，“10.27”事故已经发生好多年了。反思这起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必须坚持以人为本，依靠全体员工，时时刻刻都要把“安全第一”的思想落实到每一项具体工作中，一切生产活动都不能忽视安全工作。前事不忘，后事之师。事故教训是深刻的，对于石油化工企业而言，很多制度规程和管理经验都是用鲜血写成的。我们吸取事故教训，就是要把这些制度、规程和经验贯彻好、执行好、落实好，从而打牢安全生产的基础，努力营造和谐安全的生产经营环境，为企业持续有效较快协调发展创造有利条件。

第二篇：硫磺粉尘爆炸事故机理及对策

硫磺粉尘爆炸事故机理及对策

一、爆炸机理必要条件

1.1 燃料即硫磺粉尘与空气充分混合。

1.2 点火源：具有一定能量的点火源，使悬浮在空气中的粉尘点燃。爆炸过程：硫磺粉尘爆炸是氧气与可燃粉尘表面在激发能（点火源）作用下发生的反应。

2.1 热能加在硫磺粒子表面，温度逐渐上升。

2.2 硫磺粒子表面的分子发生热分解或干馏作用，在粒子周围产生气体。

2.3 产生的气体与空气混合形成爆炸性混合气体，同时发生燃烧。

2.4 由燃烧产生的热进一步促使硫磺粉尘分解，连续地产生可燃气体。

2.5 由于局部爆炸，爆炸的传播使堆积的粉尘受到扰动而飞扬，形成爆炸雾，从而连续产生二次、三次爆炸。

二、整改措施

降低硫磺粉尘浓度，使之处于爆炸下限以下（<35g/m3）。

1.1 加强成型流程的密闭性：从液硫喷射管到转鼓刮刀切片，再到包装袋，最大限度地实施密闭化操作，以减少成型大库内的硫磺粉尘。

1.2 加强通风排气：鉴于硫磺粉尘的危险性，车间对成型大库进行了改造，加强了通风排气功能。a）将成型大库的玻璃窗户全部改为敞口窗户，加强自然通风能力。

b）新增4台防爆型轴流风机，通过机械通风，减少硫磺粉尘浓度。消灭点火源：硫磺粉尘的最小点火能为15×10-3J，爆炸下限为35g/m3，两项爆炸指标相对较低，危险程度大，因此必须尽可能地消灭点火源。

2.1 现场作业必须使用防爆工具，如铜器具。

2.2 操作人员不得穿能产生静电和火花的服装上岗。

2.3 及时更换老化的电线，以免产生电火花。同时对接地线进行防腐处理，使之始终处于良好的导电性能。加强作业环节

3.1 定期清洗成型机齿轮传动装置，及时更换润滑剂，避免由于蜗杆、蜗轮的摩擦发热而导致环境中硫磺粉尘因受热而爆炸。

3.2 定期人工除尘：车间制作了专用的除尘工具，每天清扫地面，墙面以及卫生死角处的粉尘，从根本上消除爆炸源。

3.3 成型大库内严禁烟火，禁止无防护措施的机动车辆通行。

三、结论

由于采取了以上措施，硫磺粉尘爆炸的危险性大大降低。但是，由于转鼓切片成型本身的工艺特点，决定了它不可避免地会产生大量粉尘，因此，建议硫磺成型应采用传动带造粒工艺。

第三篇：爆炸事故反思范文

爆炸事故反思

反思一：爆炸>事故反思

今年3月，江西萍乡上栗县“3·11”爆炸事故造成33人死亡、12人受伤。江泽民总书记、朱镕基总理等党和国家主要领导人多次批示，要求高度重视安全生产问题。但是，萍乡市近期发生的“６·3”事故又造成６人死亡，“8·4”事故更使２７人死亡、一人失踪、２６人受伤。

党和国家对安全生产三令五申，江西省也采取了大量防范措施，为何萍乡上栗县安全事故还是频频发生呢？

事出有“因”，因在何处

萍乡市及上栗县对“8·4”事故的最普遍解释是：事出有“因”。

上栗县县长王章龙：“8·4”事故与“3·11”事故有本质区别，这次爆炸事出有因。上栗籍业主黄乐享自80年代就在内蒙古做烟花爆竹生意。他千里迢迢运输和好的药料，等于拉着一个烟花爆竹移动车间。如果按规定不让运出，如果中间有人购买了药，如果不在县城里停放......只要有一个“如果”成立，事故就不会发生在上栗县。

上栗县县委书记黄国钧：“8·4”事故再次暴露了群众的安全意识还是不强。“3·11”事故发生后，我们再三强调安全生产，但群众认识还有很大的差距。业主把药料停放在县城时，也有人提出不能放。但就是没有人举报！如果接到举报的话，执法人员几分钟内就会赶到现场，一切就好办了。

萍乡市委书记刘南方：“3·11”事故发生后，我们对全市烟花爆竹生产环节的安全工作抓得很紧，但相关工作还是没有跟上。“8·4”事故发生的直接诱因是没有预见性。全国各地均在下大力气整治爆竹生产经营秩序，我们没有估计到萍乡市在外从事烟花爆竹生产经营的业主和从业人员会将原料、半成品、成品等带回来。这说明我们在易燃易爆物品等危险品的安全监管上还存在漏洞。

据了解，上栗县近年发生了大大小小几十起鞭炮烟花爆炸事故，死伤数百人，真正传到外面的却不多。个别干部甚至说，若不是中央直接过问，恐怕“3·11”也会大事化小，小事私了。

有关人士指出，事故造成这么多人员伤亡，这里的个别干部却反复强调三天三夜没有睡觉，强调实际工作如何如何困难，而对死伤者一点内疚与歉意都没有。这至少说明，个别干部还是没有真正把群众的生命财产放在心上，还想在客观上找原因，推卸责任！

江西省委书记舒惠国指出，萍乡市上栗县“8·4”重大事故的发生，再一次给我们敲响了警钟，暴露出一些地方在安全工作方面的漏洞和薄弱环节，也说明抓工作落实不够，作风需要进一步改进。

3天一个文件，为何没有遏制爆炸事故

上栗县人多地少，相对贫穷，大力发展烟花爆竹，成为全县脱贫致富的重要手段。这一现状决定了上栗县安全生产工作任务更艰巨，各级干部的责任更重大。

“3·11”事故后，上栗县县委、县政府等部门下发了46个有关安全生产的文件，共召开16次有关安全生产工作的会议。全县进行了3次时间长、规模大、参检人员多的安全生产大检查。在过去的５个月里，上栗县每3天就下发一个加强安全工作的文件，每10天就开一次安全生产工作会议。从形式上看，上栗县对安全生产不可谓不重视，工作不可谓不紧，但为何没有取得令人满意的效果呢？

王章龙说，“3·11”事故后，全县关停并转了一大批作坊。上栗县做烟花爆竹已有上千年历史，老百姓种地赚不了钱，就认准做烟花爆竹赚钱。我们大检查，一次警告，两次罚款，第三次强行拉走。可是，老百姓不理解，甚至围攻我们。其实，钱大多数是被业主赚走的，一出事故，政府就得当“孝子”！

8月8日才正式宣布为萍乡市代市长的汪普生说，萍乡市将烟花爆竹清理整顿作为安全生产的重中之重来抓，市、县层层检查，进行了为期3个月不漏一厂、不漏一户的拉网式大检查和清理整顿。全市累计检查烟花爆竹企业2871家，下达整改通知书2167张。

具有讽刺意味的是，当问到萍乡市一共有多少家烟花爆竹企业、检查的比例是多少时、如何监控时，萍乡市代市长、上栗县的七八位领导却没有一个能说出来。

“8·4”事故后，江西省省长舒圣佑作了深刻的反思。他指出，在安全大检查工作中，存在着严重的走过场、搞形式主义的现象。从各地的汇报材料看，都说自己如何如何深入，进行了地毯式的大检查等等。既然如此，为什么还有不少死角呢？这说明工作中走过场，敷衍塞责。这是严重官僚主义的表现，以其昏昏，使人昭昭，一级骗一级，一级唬一级，结果酿成大祸。

事实上，党中央、国务院、中央各部门以及江西省对安全生产都发了一系列的文件。萍乡市及上栗县也转发了这些文件，但在落实上存在很大的差距。从现有的法规、制度以及县政府的管理措施来看，只要真落实了，上栗县的几次事故完全可以避免。但是，由于检查走马观花，往往是说在嘴上，写在纸上，停留在会上，以会议应付会议，以文件落实文件，安全生产检查在落实这个关键的环节上，形成“断层”和“真空”。

“3·11”责任人处理了，为何没有产生警示作用

目前，我国对重大事故的责任处理一般由地方主要决定。据了解，在“3·11”事故中，上栗县有２8名党政干部受到了党纪、政纪处分。但记者在采访中发现，萍乡市及上栗县少数领导干部并没有真正从“3·11”爆炸事故中警醒过来。个别干部曾说，如果不是新闻媒体曝光，如果不是中央和省市各级领导特别关注这起爆炸事故，“3·11”事故充其量是业主自己“私了”，用不着政府费这么大劲去管。对于主管部门领导的失职责任，有关部门或记过了事，或撤消行政职务但保留党内职务，有的甚至调任升迁。即使如此，一些干部还认为处理过重，挫伤了干部的积极性，影响了地方经济的发展。

萍乡市委书记刘南方说，“3·11”事故的责任处理不存在过重的问题。实质上这样的处理还是比较轻的。你在这个位置，就要承担这个责任。以前对安全的认识没有达到这个高度，现在对此的认识又进了一步。

此间人士注意到，“3·11”事故责任处理是6月才正式向外公布的。记者在4月份向萍乡市纪委一领导询问时，这位领导支支吾吾，就是不肯正面回答。事实上，此时已有近3０名干部受到处分。

国家有关部门负责人说，处理干部不是目的，只是警示的手段。但各级干部在其位，必须负其责，没有理由推卸责任。被处理的干部口服心不服，就会产生抵触情绪，影响警示的效果。有迹象表明，萍乡市及上栗县一些领导干部对待事故的态度不够坚决，还存在侥幸心理。有的人甚至认为，没有功劳，还有苦劳，不看现在，还看过去。

令人遗憾的是，萍乡市一些干部对安全生产工作产生了畏难情绪。有人说，一个月工资才几百元，这个官不做也罢了，甚至还提出调任别处。有人说，萍乡是烟花爆竹的传统产区，在这里做官，就如腰带上系着火药桶，屁股坐在火山口上，随时都会发生事故。这不是个人主观意志可以转移的，请上级理解。

对此，江西省省长舒圣佑一针见血地指出，出了事故，没有以党和人民群众高度负责的态度，依法依纪来处理责任人，尤其是对各级领导的处理失之于宽，强调客观原因，护短、说情，怕得罪人。表面看起来，这样似乎是关心干部，实际是害了干部，是对人民群众的生命安全和国家财产不负责任！

反思二：爆炸事故反思

十八届三中全会闭幕仅仅10天后的11月22日，在青岛就发生了中石化输油管道漏油引发的爆燃事件，至11月24日13时，死亡人数52人，失踪人数11人，住院治疗136人。这一事件我们称之为青岛“11·22”事件。

青岛“11·22”事件是国内近年罕见的重大伤亡事件，在央企重大安全事件中也属于极为严重的一次。国家主席习近平今天（24日）下午前往青岛看望伤员，并了解情况。虽然最后原因有待于国务院调查组公布，但从公开媒体报道的事故情况看，我们可以拼凑出事件的大致图景：

11月22日凌晨3时许，位于青岛市黄岛区的中石化输油管道发生破裂事故，造成原油泄漏；泄漏石油混入了市政管网，部分油气随之挥发；上午10时30分左右，在管道公司和黄岛油库清理油污的过程中发生爆燃，多处管道和市政管网发生爆炸。从现场照片来看，青岛“11·22”事件造成的破坏不亚于一次大型恐怖袭击事件，管线爆炸造成沿线居民生活和财产损失巨大。除造成多人死伤之外，管道漏油已流入海洋，造成污染。

对于此次事件，相信刚刚宣布了改革宏图的中央不会轻易放过责任者。然而，此次漏油之后的爆燃事件完全是可以避免的，事件暴露出的一系列问题值得深刻反思和>总结。

第一，为什么7个多小时未对公众披露信息并采取疏散措施？从22日凌晨3时发现输油管线破裂漏油到10时30分左右发生爆燃，这期间有7个多小时，中石化和当地政府没有任何疏散或提醒群众的通知和行动。据报道，当地民众反映，早上8点多就闻到明显的油味，但“一直没有人告诉我们出事了，更不知道还这么严重”。青岛市市政府副秘书长郭继山未正面回应此问题，只表示爆燃后才知道漏油实情。青岛海事部门工作人员则表示，中石化未在漏油第一时间报告海事部门，在输油管线漏油事件发生近4小时，海事部门才接到青岛港务局和丽东化工厂的漏油事故报告。

第二，为什么输油管与居民区和主要道路距离如此之近？按照2003年发布实施的《中华人民共和国国家标准输油管道工程设计规范》中规定，原油管道与城镇居民点或独立的人群密集的房屋的距离不宜小于15米，与工厂的距离不宜小于20米，管道中心距公路用地范围边界不宜小于10米、三级及以下公路不宜小于5米。但从现场照片看，有的爆炸管线从居民区中穿过，离居民楼最近只有2、3米距离；部分爆炸管线与主要街道高度重合。此前中石化已反映情况，称当地的输油管线与市政管网存在严重冲突。这种高风险布局怎么产生的？为什么国家相关安全规定没有得到遵守？

高风险布局并不只是中石化的问题，这与当地近年人口迅速增多、发展失序也有关。据报道，中石化管道储运分公司曾在2011年9月和2012年9月发布《中国石化股份有限公司东黄（复）线、东临线隐患整治工程环境信息公告》，称“原本管线所处的郊区现在变为繁华城区，建筑物众多，人口密集，部分管道陆续被占压，导致管道无法抢、维修，即使一些没有占压的建筑物也离管道较近，无法进行管道防腐层大修。”这意味着，出事的输油管道在两年前就已隐患重重，但在两年内，风险问题却未得到任何改进。

第三，为什么央企近年重大安全事故频发？简单回顾国内近年重大安全生产事件，大型央企可谓“劣迹”累累。不完全统计，2010年至2013年，中石油、中石化共发生至少6起重大事故，中石油大连公司竟然一连发生4次！很明显，在安全生产领域，重大安全生产事件并不分什么企业所有制，国企的表现极差，并不比民营企业更好。身为资金雄厚、垄断经营的国企，按道理说，应该更舍得在安全生产方面投入资金，但为什么事故频发仍不能接受教训，在管理上有所改进？这不是简单的管理失误，而是国企制度使然。

第四，国企在安全事件问题上是否仍能享受特殊标准？青岛“11·22”爆炸事件后，如何处理事件引人关注，考验着许多的事情，比如三中全会布局的改革如何展开，未来的国企改革如何进行等。不能不提的是，在重大伤亡事故的处理方面，国企与民企一直是双重标准，任何民企但凡出现伤亡事故，企业法人总是在第一时间被控制——无论企业规模大小，情况严重的还要判刑。而国企总能享受“超国民待遇”，即使责任惊人，也是党内处分了事，大不了撤职。为此，网络上已有舆论呼吁：国企可以垄断商业，但不可垄断司法。

在对“11·22”爆炸事件的调查之后，政策部门应该更深层地思考国企如何改革的问题。安邦（ANBOUND）智库团队过去提出的以共同基金改造国企，是在现实约束下的国企改革解决>方案。安邦（ANBOUND）>方案的一个目的是通过基金控制资本的方式，把政府与直接参与市场的国企拉开距离，在政治上则有效切割矛盾。只要能控制共同基金，就能在保持足够的经济资源的同时，在市场层次上减少一些特殊权力的国企，从而增加一些相对公平竞争、透明运营的市场主体。牺牲一点国企利益集团的利益，可以换来更大的社会满意度和市场满意度，这是值得政府一做的。

最终分析结论（Final Analysis Conclusion）：

中石化“11·22”重大爆炸事件在三中全会之后敲响了一记重锤，在反思问题和教训的同时，应该更多思考未来的国企改革应该如何进行。

反思三：爆炸事故反思

11日7时26分，江苏省苏州市一燃气公司办公楼食堂发生爆炸，导致约400平方米办公楼坍塌。

截至12日中午12时记者发稿时，事故已造成11人死亡，9人受伤。

记者调查发现，尽管此次事件现场救援及时、消息发布透明、善后处置得当，但仍难掩夺命爆炸背后的种种安全隐患：本当在安全生产中“严防死守”的燃气公司，竟然在自家食堂发生燃气泄漏爆炸事件，安全之殇耐人寻味。

端午节前的突发爆炸

6月11日上午7点半左右，一声爆炸巨响打乱了人们喜迎端午的脚步。记者赶赴现场采访发现，事发地点位于苏州市虎丘区苏州燃气集团下属液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼，这是一幢约400平方米的三层小楼，一楼是食堂，二楼是办公室，三楼是办公室、更衣室和会议室。

记者在现场看到，这栋综合办公楼已经坍塌成一片废墟，遍地是破裂的混凝土块，随处可见散落的文件资料和办公用品。现场弥漫着一股刺鼻的燃气味，周围一些建筑物玻璃遭到爆炸冲击波，大部分已破碎。储罐场大院里一片狼藉，树叶被大片打落在地，隔壁汽修厂的卷帘门也被冲击得严重变形。距离爆炸点200米左右的远发金屋商城由于遭到爆炸冲击，屋顶瓦片、多扇玻璃窗被震碎，瓦片将商城内库存的地砖、马桶、浴缸等产品砸碎。

据苏州市公安局相关人士透露，此次办公楼坍塌事故，造成正在楼中的20人被埋。据介绍，横山储罐场分东西两大片区，西区为储罐区，东区南侧分别是加气站和检测站，东区主体区域为这座综合办公楼。“忧中庆幸的是爆炸发生在生活区，未波及堆放燃气罐的生产区，对居民供气没造成影响，也没有引发连环爆炸。而且，因为正逢端午假期，来上班的员工并不多，没有造成更大范围的伤害。”现场一位救援人员说。

火速营救最终仍11死9伤

爆炸事故发生后，江苏省、苏州市有关部门第一时间投入救援。江苏省委书记罗志军批示要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因。江苏省长李学勇，江苏省委常委、苏州市委书记蒋宏坤等赶赴现场指挥救援。

据苏州市消防支队副支队长章为民介绍，消防部门当天7点30分左右接警，约7点45分赶到现场，对燃气输送管线实施停气，并对空气进行稀释。经勘查分析，确定坍塌楼房东面为被埋人员集中区域，开始使用生命探测仪由东向西搜救被困人员，很快首批6名被埋人员被抬出废墟；此后经过10小时奋战，于下午5点35分左右将最后一名被埋者找到，并迅速送往医院。

事故现场及周边单位工作人员、附近居民等也自发协助救援。附近居民陆师傅家离事发地只有

一、两百米，他先后协助抬出了4名伤员。“看到有人死伤，也顾不了什么，救人要紧。”陆师傅说。

据统计，此次救援共组织了19辆消防车、520多名消防官兵和公安民警，调集2辆挖掘机、2辆吊车，调度8辆“120”急救车，确定苏大附二院、苏州市中医院为救治医院，组织200多名医护人员抢救伤员。12日上午8点半，记者再次来到苏大附二院，现场两位燃气集团工作人员表示，“保证医院用最好的药和最好的医生救治伤者。”

遗憾的是，被埋的20人中，11人因伤势严重经抢救无效死亡，其余9人仍在救治中，其中4人收治在ICU病房，目前均已脱离生命危险。

燃气公司管不好燃气：安全生产应警钟长鸣

救援仍在继续，痛定思痛，事故引发的教训值得深刻反思。

据苏州市安监局副局长葛卫介绍，该储罐场食堂有根专供食堂使用的煤气管道，经初步调查，判定事故是由这根煤气管道泄漏导致的爆炸。

苏州居民陈鹏说，燃气公司本该是安全弦绷得最紧的部门，却反而发生燃气泄露事件，让人尤其缺乏安全感，“如果燃气泄露区域出现明火；如果事故波及生产区储备的燃气罐；如果发生次生爆炸，造成更大明火，后果将不堪设想......”

当然，就这起事故而言，这些“如果”已经不可能发生，但认识到做好安全防范工作的重要性仍然十分迫切。相关专家认为，燃气公司的防范工作有待加强，一是阀门装置要勤检查，防止阀门松气，这是泄漏事故的根源；二是加强值班人员力量，保证应急处置突发事件的需要；三是严格安全工作责任制考核，落实赏罚分明的奖惩制度。四是建立健全安全工作领导机制和应急预案，保障事件处置的及时有效。

这次事件也为江苏全省上下敲响了一记沉重的警钟。江苏省省长李学勇表示，将迅速在全省范围内开展全面深入、细致彻底的安全生产大检查，把安全生产责任层层落实到一线、落实到基层、落实到每一个岗位、落实到每一位干部职工，坚决防止重大安全事故的再次发生。

第四篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

中石油大连石化爆炸事故调查报告

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

第五篇：吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析

吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析

“12.30”事故，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，给沿江两岸人民群众的生产、生活带来了困难，给中国石油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了不良的社会、政治乃至国际影响，我们深感内疚和自责。事故发生以来，集团公司党组、股份公司管理层对安全环保工作都提出了明确要求，做出了一系列重大部署。今天又专门召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学发展观要求，做好安全环保工作，这对于我们进一步强化“经济效益是政绩，安全生产也是政绩”观念，促进企业实现科学发展、安全发展、环保发展有着重要的意义。

下面，按照会议要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有关工作情况作以汇报，不当之处，敬请批评指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的经过及原因分析

（一）“12.30”爆炸事故经过及原因分析

2004年12月30日14时20分左右，化肥厂合成气车间发生爆炸事故，导致3人死亡、3人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为273.5万元。这是一起严重违章重大操作责任事故。吉林省事故调查组对事故责任人处理情况如下：

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵志刚刑事责任。

2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

3、给予合成气车间主任行政撤职处分。

4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。

5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。

6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。

7、给予化肥厂厂长行政警告处分。

8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。

9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。

事故经过：2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。

原因分析：由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。

（二）“11.13”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因分析

2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温；恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。第二方面，应吸取的教训

两次重大事故的发生，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故？大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：

（一）管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7.04”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故；有机合成厂“7.10”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故；炼油厂“9.19”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故；双苯厂“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。

（二）抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。

（三）生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“12.30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。

（四）人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。

（五）吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。

（六）环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力19.2万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。

（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。

一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“12.30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃（该表最大量程为1800℃），而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。

为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢？座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。

二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12.30”和“11.13”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理；有的塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。

在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因；有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。第三方面，下步采取的主要措施

对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。

1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资13.6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理11.3亿元，用于安全隐患治理2.3亿元。这方面重点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用；9月30日前，在污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目；2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项；2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。

2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。

3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。

5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念；工程管理人员要牢固树立“要为企业长治久安负责一辈子”的理念；生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念；安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”；一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍；建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理干部队伍。