介入治疗科医疗安全管理制度与规范[共五篇]

第一篇：介入治疗科医疗安全管理制度与规范

医疗安全预警制度

一、目的：为了进一步增强科室医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制定本制度。

二、范围：全体医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

三、原则：医疗安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

(1)医疗文书

1)门诊医师未按时书写门诊病历。

2)未在门诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。3)未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。4)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。6)大、中型手术未进行术前讨论。

7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。8)造成病历等资料损坏或者丢失。

(2)纪律

1)工作人员擅自离岗。

2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4)门诊护士未及时将门诊危重者转送至病区。

5)首次开展的新手术、新疗法、新技术未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。

6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。9)违反医疗保险的有关规定。10)出现医德医风问题。(3)诊疗规范

1)门诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。4)门诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

5)门诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。8)对疑难病历未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染病、隔离病室。

12)择期手术未在术前上报医务科。

13)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。14)错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。15)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。16)护士未正确执行医嘱。

17)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。

18)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

19)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

20)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

21)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

(4)医疗保障

1)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。3)对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。4)疏于查对、弄错标本或项目、部位。5)血、尿、粪等检查遗失标本。

6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。

7)未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。8)造成患者投诉的医疗收费错误。

9)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。二级医疗安全预警项目

1)因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

2)一年内被两次一级医疗安全预警。

3)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

三级医疗安全预警项目

1)一年内被两次二级医疗安全警示。

2)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。

3)各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。

4)严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。医疗安全预警程序(1)立案

1)自查立案 医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2)接受投诉立案 院办、党办、政工科、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

(2)处置

1)自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2)接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3)可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

4)被二、三极医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。

5)经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。(3)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备

案。如未按要求整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直于缺陷整改完毕。

(4)处罚 1)处罚原则

① 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

② 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

③ 对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主，处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。

危机管理制度

为加强科室的危机管理，规范科室对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品不良反应等危机管理做出如下规定：

1、发生上述危机后，要立即向科室主任、护士长汇报。

2、根据患者的具体临床表现，主任、护士长立即组织抢救，必要时请相关科室医师紧急会诊，处理患者紧急情况。

3、立即封存患者所使用的输血袋、输液袋/瓶等物，以备查用。

4、主任、护士长根据患者所发生的具体危机，向医务科、护理部等职能部门和总值班、主管院长汇报。

5、危机处理的原则是先处理患者的紧急情况，同时或稍后向上级汇报。

6、临床危机处理结束后，按照医院《医疗差错事故登记报告处理制度》、《医疗安全预警制度》、《医疗事故防范与处理预案》等有关规定，由临床科室或相关职能部门组织对危机进行讨论和处理。

7、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。否则，一经查出将严肃处理。

重大医疗事项请示、报告制度

凡有下列情况，必须及时向科主任请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故及必须动员全科室力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用的。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、病员死亡需要进行尸体解剖者。

5、发生医疗事故、严重差错及医疗纠纷或可能是医疗事故、医疗纠纷时。

6、损坏或丢失贵重器材、贵重药品和毒麻药品，发现成批药品变质时。

7、收治外宾、领导干部、劳模(包括离退休老干部)，需施行重大手术或组织抢救或需外请会诊转院时。

8、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病员或无名尸体时。

9、重大经济开支报批时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等。

科室人员紧急替代制度

白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。

夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

围手术期管理制度

1、术前讨论制度

（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。

（2）科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。

（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。

（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。

2、手术签字知情同意制度

（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。

（2）谈话应有主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，应再行书面签字。

3、手术医师分级管理制度

（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。

（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。

（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。（4）手术者的确定

①小型手术至少有1名高年住院医师上台； ②中型手术至少有1名主治医师上台；

③大型手术至少有1名副主任医师（或以上人员）上台。

（5）手术中一切事项由台上最高年资的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。

4、手术患者术后管理制度

（1）根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。

（2）各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。

（4）预防术后感染，合理应用抗生素。

（4）及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。

5、手术方案的确定流程

（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由科主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。

（2）手术前1天由医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。

（3）急诊患者手术方案的确定：由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。

6、外科患者围手术期流程规范（1）符合入院指征的患者----入院。

（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。

（3）如有问题及时复查、请会诊。

（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理。（6）符合出院标准的患者----出院。（7）出院后复查、随访。

7、手术患者接送流程

手术患者做好术前准备后，由夜班护士按“手术患者护理检查单”术前项目逐项填写清楚；与前来接患者的手术室护士或麻醉师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送会病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。

手术过程管理规范

1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅后签字。

4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和有关领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务处，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

5、手术前1d，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

6、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。

7、进修医师及学生一般作为助手参加手术，医师在手术中要认真给予指导，手术中出现的任何问题，均由医师负责。

8、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人中，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

9、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

10、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

11、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

手术患者安全管理制度

1、加强手术负责制

（1）三级医师负责制

科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。

（2）报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。

（3）教学手术管理 在开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。

2、加强手术操作规范化

（1）制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。

（2）围手术期检查

①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。

②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。

③术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

3、加强术前讨论

（1）常规手术专业组讨论

对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。

（2）新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。

4、加强围手术期医患沟通同意书

（1）术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。

（2）术中谈话

在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。

（3）术后谈话 手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出

院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。

危重患者管理制度

1、各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

2、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。

3、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。

4、不得以任何借口推诿或拒绝。

5、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。

6、医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。

危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。

1、报告的范围

下列患者必须立即报告：

（1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。

（2）严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。

（3）各种手术中发生麻醉或手术意外的。（4）其他医师认为需要报告的患者。

2、报告的程序

（1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。

（2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务科、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。

3、报告的处理

（1）医务科或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务科领导或分管院长，明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。

（2）《危重患者报告书》应及时收回保存在医务科，医务科负责派人对危重患者进行随访处理。

保障患者安全工作要求

1、科室对临床诊断为痴呆、抑郁、冠心病、严重心律失常、糖尿病、认知功能障碍、有自杀倾向等易出现意外患者，需向患者家属交待病情及外出可能出现的意外情况，并有相应的《知情同意书》，要求家属签字表明病情已被告知。

2、根据病情需要决定是否需要陪护。

3、医生与护士在交班会上要对重点患者病情进行交流，提出相应的注意事项并共同执行。

4、护士在日常护理工作中要勤与患者及家属进行沟通，对重点患者进行定期巡视并作文字记录。

5、入院患者必须穿着统一病员服装，一律不得外出。若确因特殊原因需要外出，需签署相关文字记录后由家属陪同。

6、入院患者佩带病情简要资料及联系卡，以防突发不测时能及时与医院或相关人员联系。

7、一旦出现患者丢失、自杀等突发事件，要向科主任、护士长报告，并逐级向医务科、护理部、保卫科（总务科）、总值班、分管院长报告。

8、保卫科（总务科）在接到报告后要立即与派出所、公安部门联系，并进行相关事宜的处理。

科室普通患者诊治方案确认的流程

1、对普通入院患者24小时内指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房。

2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。

3、急诊入院患者2d内，普通入院患者3d内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。

4、住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。

科室疑难患者诊治方案确认的流程

1、疑难患者入院24小时内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

3、疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1次。

4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或

邀请院外专家会诊。

住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序

1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当治疗方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经过集体讨论后决定。

2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备的应用等，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。

3、手术中临时改变术式：若手术中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。

4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如CT，MRI等均须请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。

5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者需转入其他科室治疗、其他科室患者需转入我科治疗等，均需向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。

6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报医务科备案。

改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

医疗差错事故登记报告处理制度

1、发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。

2、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

3、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科派人协助解决。

4、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

5、如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必

须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。

6、相关责任人和科室应写出今后整改措施，送医务科备案。

科室应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

1、关于封存患者病历前的准备等程序：

（1）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

（2）及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。（3）备齐所有有关患者的病历资料。

（4）迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

2、关于封存患者病历的程序：

根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：（1）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。（2）科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。

（3）医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

（4）主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

（5）封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。

（6）如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：

（1）患者在院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

（2）疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。

（3）科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。（4）封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。

（5）封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。

（6）需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

（7）双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。（8）对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

（9）疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。

3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。

4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。

5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。

6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

医疗事故防范和处理预案

根据国务院《医疗事故处理条例》的规定，参照卫生部颁布的各种配套文件，结合我院的实际制定本预案。旨在提高全院职工的防范意识，提高安全医疗水平，预防医疗差错、事故的发生。

一、适用范围：

本预案适用于医疗技术人员。

二、医疗纠纷、医疗事故的防范：

(一)医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患之间发生的医疗争议事件。

(二)医疗事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

医疗事故是一种特定的职业事故，构成医疗事故有四个基本条件：

1、主体是医疗机构及其医务人员；

2、行为的违法性；

3、过失造成患者人身损害；

4、过失行为和后果之间存在因果关系。

医疗事故的分级：

一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显的人身损害的其他后果的。(三)有下列情形之一的，不属于医疗事故：

1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体制特殊而发生的医疗意外；

3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

4、无过错输血感染造成不良后果的；

5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

6、因不可抗力造成不良后果的。(四)防范措施：

1、定期对医务人员进行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理办法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《医疗事故处理条例》及配套文件等卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训。

2、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗服务质量监控部门(医务科、护理部、政工科)定期检查各种规章、制度的落实情况，每年进行两次规章制度的考核。

3、加强医德医风建设：进一步培养医务人员的职业道德，加强新的医德观念的教育，新的医德观念的内涵应在坚持生命神圣的崇高医德基础上，融入追求生命质量和生命价值的新观念，树立三者和谐统一的伦理观，从而进一步改善服务态度，提高服务质量。

4、加强病案质量的管理：

根据病案质量管理的有关规定作好病案质量管理工作。

5、充分尊重患者的知情同意权：

在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者因病不能签字时，应当由其委托近亲属签字，没有近亲属的，由其委托关系人签字(须有患者的委托书)；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时到场签字的情况下，可由医院领导或被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗，将医疗情况告诉患者本人可能产生不良后果的，应当将有关情况通知其近亲属，在取得患者本人的书面委托后(特殊情况除外：如患者昏迷，无能力出具委托书等)，可由近亲属签署同意书，并及时记录。

三、报告制度：

科室医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或

者是发生医疗纠纷事件时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人应当根据发生事件的类属及时向医院负责医疗服务质量监控的部门(医务科、护理部、政工科)报告，负责医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况及时向院领导汇报。

当发生重大医疗过失或医疗事故时，医院应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》向所在地县级以上卫生行政部门报告。

四、医疗纠纷、医疗事故的处理：

(一)成立医疗事故技术鉴定委员会，对有争议的医疗纠纷事件进行技术鉴定，明确该医疗纠纷事件是否存在医疗缺陷或失误，能否构成医疗事故，为处理医疗纠纷或医疗事故事件提供可靠的依据。

(二)一旦发生医疗纠纷，科室负责人及其工作人员均有责任立即采取有效医疗措施，减轻医疗损害，同时向医院

科室负责人应立即收集、保管有关资料及实物，通过调查了解情况后向患方合理解释，实事求是，以理服人。科室要对发生纠纷当事人依据有关规定做出处理，并根据事件类属书面报告所分管的职能科室。

(三)当发生医疗事故争议时，如病人及家属提出要求，应当对有关病历进行封存，封存的可以是病历原件，也可以是复印件。应当在医患双方(各方应2人以上)在场的情况下签字封存，并由医务科专人负责管理。除在医疗事故鉴定时，有医患双方在场的情况下启封外，其他任何人不得翻阅、复印或复制(包括作者、律师、报社记者、患者及其家属等)，但医院可以向有关人员介绍疾病诊疗经过。患者要求复印或复制病历的，请患者到病案室，按有关规定程序办理。

(四)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医务科专人负责保管，需要检验的应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当及时通知血站派员到场。

(五)患者在我院死亡时，应当在患者死亡12小时内将“死亡证明”送达患者家属，并让患者家属在死亡证明存根签字。当患者家属对患者死因有异议时，应当以书面形式告知患

者家属：如果要进一步明确死因必须在48小时内进行尸检，如家属不同意尸检，或决定尸检时间超过48小时对尸检结果造成影响的，其后果由患者家属负责。

(六)患者死亡时，应当立即移放太平间，死者尸体在我院太平间存放不得超过2周，逾期不处理的尸体，我院将报请上级卫生行政部门批准，按照有关规定处理。

(七)当我院医疗服务质量控制部门接到有关医疗事故争议的报告后，应当立即组织有关人员进行调查、核实、取证，有必要时组织我院医疗技术鉴定委员会进行鉴定，并向患者及其家属做好解释工作。为维护医院声誉，保护医患双方当事人，对发生的医疗纠纷尽量争取协商解决。多数医疗纠纷事件，经医院与患者或其家属协商，均可取得一致认识，合理解决；但少数事件，如病人或其家属、医疗单位对医疗事故的确认和处理有争议的，可以共同委托济南市医学会进行医疗事故技术鉴定。

病人及其家属有直接向卫生行政机关进行投诉、和向法院提出诉讼处理的权利。(八)发生医疗纠纷协商解决所发生的赔偿或补偿等经济损失，和被医学会医疗事故鉴定委员会及法院鉴定为医疗事故或差错、过失，由医院所做的赔偿或补偿等经济损失按我院《安全医疗风险抵押金及安全医疗奖惩管理办法》的规定处理。

(九)医疗纠纷发生后，医护责任明确的由医护分别承担；医护责任不明确或均有责任的则共同承担。

被处罚金科室的科内人员对该罚金的分摊比例，由该科室科主任组织科务会研究决定。(十)根据医院有关规定对责任人进行适当的处罚。

包头医学院第一附属医院介入治疗科

2008年10月

第二篇：放射科介入治疗规范

介入放射治疗规范（试行

作者：章士正 等

转贴自：浙江省医疗机构管理与技术规范丛书

一、介入放射治疗质量管理规定

（1）人放射治疗归属放射科（影像科）统一管理，放射科科主任为管理责任者。

（2）开展介人放射治疗必须具有相应的血管造影设备、配套器材。抢救设施和药品。

（3）从事介人放射治疗者必须具有两年以上常规X线诊断经验并经三级甲等医院或省高等医学院校附属医院或放射质控中心介人放射治疗培训半年以上，并取得执业医师资格的人员担任。经外地高等医学院校教学医院进修介人放射治疗的专业人员，须经省放射质控中心审核验证。

（4）介人放射治疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度。介人放射治疗的主要器械的消毒灭菌必须遵照医院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重复使用。

（5）严格选择介人放射治疗适应证，必须以病理诊断或典型影像诊断结合典型临床诊断为治疗依据。恶性肿瘤介人放射治疗应尽可能获得病理诊断。介人治疗术前，要和家属谈话并书写谈话记录，说明手术经过、不良反应及其预防和处理方法，患者或家属须签名。（6）实施介人放射治疗前必须有导管造影定位摄片记录，治疗后应记录介人放射治疗的过程和用药及术中有无不良反应。

（7）进行介人放射治疗的各专业人员应明确职责，分工合作，实行岗位负责制。

（8）做好介人放射治疗病例的术后随访、疗效追踪及统计资料的保存，以不断提高工作质量。

（9）介人放射治疗应设置相应独立的病床或兼管病床，以全面实施对患者的治疗管理。（10）介人治疗中必须注意术者和患者的X线防护，避免不必要的照射，定期监测射线剂量。

二、介入治疗室（导管室）基本配置

治疗室和介人治疗场所，应根据各级医院条件和工作量合理安排。一般介人治疗室除X线机安装使用等要求外，必须有足够的空间存放辅助设备。抢救设备和药品等，还要便于手术者操作及发生意外抢救时有足够的空间。基本配置要求如下：

（1）介人治疗室面积一般不少于30～50m，应有空调、通风、除湿装置、技术控制室、洗手室。有条件的可配备更衣室、导管、敷料处置室。（2）500mA以上带电视X线机。

（3）快速换片机。有连续摄影装置的X线机可不配快速换片机。

（4）高压注射器。

（5）有条件的医院最好配备C型臂X线机或DSA机。

（6）辅助及抢救设备：

1）氧气瓶及其附件或管道氧气接口。

2）吸引器1台，或管道负压吸引装置。

3）心电监护器1台，最好有测压、去颤功能。

4）器械台1—2台。

5）双联或多联看片灯1只。

6）护士操作台1张。

7）输液架1～2台。

8）药品柜1只。

9）污物桶2只。

10）紫外线消毒灯（根据房间面积大小设置功率）。

11）挂钟2只。

12）备置各种注射器、输液器、消毒棉球、纱布等。

13）无影灯或落地手术灯1只。

三、介入治疗室常备药品及要求

（一）导管室日常应配备药品

（1）局麻药：利多卡因、普鲁卡因。

（2）对比剂：离子型和（或）非离子型。

（3）抗凝和溶栓剂：肝素钠、尿激酶。

（4）止吐剂：灭吐灵、枢丹、枢复宁或康泉。

（5）肾上腺皮质激素类药：地塞米松、氢化考的松。（6）镇静剂：安定。

（7）镇痛剂：杜冷丁或吗啡。

（8）抗过敏药：非那根等。

（9）中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。（10）抗休克血管活性药：肾上腺素、多巴胺、阿拉明。（11）强心药：西地兰。

（12）抗心律失常药：利多卡因、心得安、异搏定、阿托品。（13）抗心绞痛药：硝酸甘油。（14）平喘药：氨茶碱。

（15）降压药：利血平。

（16）生理盐水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酥。

（17）肝素钠中和药：鱼精蛋白。

（二）临时配置药品

可备置或根据治疗需要临时配置化疗药物、抗生素。栓塞材料等。

（三）介入治疗室内药品管理要求

（1）药品分类存放，标志明显。

（2）麻醉药品的存放须符合麻醉药品管理要求。

（3）贵重物品加锁保存。

（4）抢救药品须固定存放于醒目位置或专用抢救车中，易于取用。

（5）定期检查药品有无过期失效、变质，缺少时应及时补齐。

四、介入治疗室人员分工及职责

在科主任领导下，介入治疗实行术者负责制，助手、技术人员、护士服从术者安排及指挥，分工明确，紧密配合，动作协调，保证治疗工作顺利进行。患者离开治疗室之前，每位手术参与者均不得离开。

l．术者职责

（1）对介入治疗负主要责任。

（2）术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。

（3）决定患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。

（4）决定术中和术后用药。

（5）注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。

（6）做好介人治疗记录、术后医嘱。

2．助手职责

（1）做好消毒、铺巾工作。（2）术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。

（3）术中负责传递导管等器械，配合术者操作。（4）术中密切观察患者反应。

（5）术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。（6）告诉患者术后应注意事项。

3．技术人员职责

（1）保证X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。

（2）负责X线机、高压注射器、快速换片机的连接。

（3）记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间。做好治疗登记。

（4）及时冲洗造影片。

（5）负责调节室内温度、湿度。

（6）平时负责X线机的维护和保养。

4．护士职责

（1）负责介人治疗室内物品的保管、领用。

（2）负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。

（3）定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有无过期。

（4）术前铺好床单、枕头，准备好手术包价人器械。

（5）接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的，各种皮试、皮肤准备。重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。（6）做好患者思想工作，积极配合治疗。

（7）术中严密观察患者精神及生命体征，发现异常及时向术者报告。

（8）随时执行术中术者下达的医嘱。

（9）随时传递术中所需药品、物品。（10）术后协助搬送患者。

（11）做好预约、收费记账及统计工作。

第三篇：介入科医疗质量管理制度[范文模版]

介入科医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 科室设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量管理方案

一、医疗质量管理内容

(一)基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后

校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

⑴、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。

⑵、规范诊疗方案。

⑶、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

⑷、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查

找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

（一）培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

（二）培训内容：

1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。

四、医疗质量目标管理

（一）、门诊、急诊工作

1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95%

2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率 >95%

4、处方书写合格率 >95%

5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率 >90%

7、入院病人分科收入准确率 >98%

8、无菌技术操作合格率 >95%

9、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意度 >95%

11、急救电话 登记率100% 五分钟急救出车率 >98% 急救病人登记 登记率100%，登记合格率 >95% 急救药品、机械、物品备齐率 100%

（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率 > 90%

2、抢救成功率 >80%

3、三日确诊率 >95%

4、入出院诊断准确率 >95%

5、手术前后诊断准确率 >95%

6、临床与病理诊断准确率 >90%

7、治愈好转率 >95%

8、处方书写合格率 >95%

9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗肺结核率100%

10、检查单书写合格率 >95%

11、分科收治病人与及时转科率 100%

12、会诊准时率 100%

13、疑难死亡病例讨论率 >95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%

15、基础护理合格率 >90%

16、护理文书书写合格率 >95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0

18、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握 100% 20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >98%

21、继续医学教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%

22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故＜0.5/万，医疗纠纷＜3/万

23、病员满意度 > 95% 医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；

5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

8、建立健全腕带标识制度；

9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

（五）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医

师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

（十）单病种质量管理改进。

继续开展对全院共40项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

（十一）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。

（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。

（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障

患者合法权益。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务处、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

第四篇：放射介入科手术管理制度

放射介入科手术管理制度

一.工作人员入室

１严格控制入室人员数量（每台手术原则上限三人）。

２工作人员进入导管室，需更换拖鞋，领取更衣柜钥匙、洗手衣裤、口罩、帽子。３入室后要轻声、轻走、轻动作，关闭手机铃声，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。

4工作人员需外出时应及时换下手术衣裤，更换外用鞋。口罩、帽子、鞋等放于指定位置。

5严格限制参观人员，每次不超过3人，患者亲友一律谢绝参观。

6参观实习医生、护士，经科主任、护士长批准后，由专职老师带教方可入室。7特殊手术需进手术室谈话的家属仅限两人，进入时戴口罩、穿手术衣及拖鞋。

二、手术安排

1手术申请单应于前一日下班前由主管医生签名并送放射介入科。2手术时间由放射介入科统一安排，一经排定，原则上不得调换。

3急诊手术由值班医生通知放射介入科，如与常规手术发生冲突时优先安排。

三、病员入室

1术前30分钟按手术通知单由主管医生与护士陪同患者，携病历到手术室，与手术室护士查对后送病人入手术间。

2手术护士按病历核对患者姓名、床号、住院号，各项化验结果及术前医嘱执行情况。

3手术完毕后，主管医生与护士共同护送患者回病房。

第五篇：介入科放射源安全管理制度

介入科放射源安全管理制度

1.放射工作人员定期参加广西卫生厅卫生监督所举办放射防护知识培训班，并通过考试取得《放射工作人员证》。

2.做好放射工作人员个人剂量管理，按规定佩戴个人剂量计，并建立个人剂量档案，两年一次体检，并建立个人健康档案，科室尽量安排人人能享有放射保健假。

3.新安装、维修或更换重要部件后的设备，经省级环保检测机构进行检测，合格后方可启用。

4.配备工程师作为专（兼）职人员，定期申请有关部门（省级环保检测机构）进行X线机房定期放射安全检测和X线机剂量参数校正检测，以保证符合有关规定或标准。

5.放射工作人员直接接触射线时，必须穿戴防护衣裙、眼镜、帽、颈围。

6.尽量减少不必要的医患人员的辐射：包括不必要的重照；禁止非受检者进入操作现场，需要陪检者应采取防护措施，如穿防护衣或铅围裙，用铅板遮盖不必要的照射区；未成年人用铅板遮盖性腺；孕妇不得进行下腹部放射影像检查；尽量用照片取代透视，15岁以下的儿童不用射线常规体检。

7.在机房门口设置醒目的放射线警示标志。

类别 管理制度

生效日期

2004.1 部门 影像中心

修改日期

2010.4 题目 设备使用制度和维修保养制度 主任签名：

护士长签名： 设备使用制度

（1）X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。

（2）CT,MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT,MRI上岗合格证。

（3）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用，做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。

(4)按照影像操作规程及设备使用法方，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。

（5）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到现场检查。

（6）其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员指导使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。

（7）每日工作结束后，将设备恢复至初始状态，并做好设备的使用记录。

（8）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品，做好设备和机房的清洁工作。设备维护保养制度

（1）放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。

（2）放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。

（3）定期进行机器的检查，保养和清洁工作。

（4）设备发生故障时，维修人员应随时响应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并及时向科主任汇报和说明情况。

（5）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。（6）每周巡视所有设备运行情况。