我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究（优秀范文五篇）

第一篇：我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究

内容摘要

建立新型农村合作医疗制度及其可持续发展机制，对于我国社会 主义新农村建设和实现城乡社会统筹发展具有重要意义。本文主要从 疾病风险管理手段、发展背景、制度根源、各地试验的不同运作模式、试点效果与问题等方面对新型农村合作医疗制度进行了全方位的分 析，然后在此基础上，以可持续发展为主线研究了新型农村合作医疗 制度改革的方向和制度运行中影响到可持续发展的保障水平、筹资机 制及经营风险控制等问题，最后较系统地提出了促进新型农村合作医 疗可持续发展的政策建议。

全文共分9个部分，各篇章主要研究内容和观点是：

导论，主要说明研究的目的和意义、国内外研究现状及本文的研 究方法。认为深入系统地研究新型农村合作医疗制度及其可持续发展 问题，是我国城乡经济社会统筹发展、建设社会主义新农村的需要，也是当前国内外对新型农村合作医疗研究不足的需要。

第1章主要分析了新型农村合作医疗的基本理论问题。首先从疾 病风险入手分析了农村疾病风险特征、经济影响及管理手段，接着重 点探讨了新型农村合作医疗制度的性质、特征及基本经营原则，最后 还讨论了研究新型农村合作医疗制度应具备的理论视角。研究认为，对于广大农民来说，要有效应对疾病风险，不仅需要解决农村卫生服 务供给和便利性问题，还需要解决医疗费用的支付能力问题；作为提 供医疗费用补偿手段的新型农村合作医疗，在性质上属于社会医疗保 险的一种初级形式，它与传统合作医疗、城市职工基本医疗保险之间 既有联系又有区别，新型农村合作医疗应遵循自愿参加、风险共担、以收定支、公平为主兼顾效率等基本原则；深入研究新型农村合作医 疗问题应具备保险与风险管理、社会保障和福利经济、社会学及卫生 经济学等多学科的理论视野。

第2章主要分析了新型农村合作医疗发展的社会背景和历史背 景，目的是探寻新农合发展的制度根源。首先考察了我国不平等的城我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 乡二元社会保障体系形成过程，分析了造成保障体系分割的根源，接 着又探讨了改革开发后工业化、城市化对传统农村家庭保障和土地保 障的冲击。研究认为，歧视农民的就业制度、户籍制度等城乡分割的 社会政策安排，固化了我国的二元社会保障体系，工业化、城市化使 农村传统家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，在我国农村 急需农村医疗保障的正式制度安排。新型农村合作医疗是在传统合作 医疗基础上演变而来的，但传统合作医疗在我国历史上经历了五个曲 折的发展阶段，论文分析了传统合作医疗曲折发展的制度根源，认为 在经济和组织上失去依托、中央部门政策的相互冲突及经营技术上的 缺陷等，是造成合作医疗重建失败的主要原因。

第3章主要通过对四川都江堰和云南大理新农合试点的田野调

查，运用大量实际资料分析了新农合试点运行效果和存在问题。研究 认为，新农合在减轻农民医疗负担、增强农民健康意识、推动农村基 层卫生发展等方面已经取得了初步成效，但也存在着筹资成本高、保 障程度低、补偿标准确定不科学、医药费用上涨过快等影响制度发展 不稳定的因素。接着文章对试点中两种流行运作模式（家庭帐户设置 与否）作了进一步比较研究，认为设立家庭帐户模式在新农合筹资、基金管理、医疗需求自发控制等方面具有优势，而完全统筹模式则在 抗大病风险、刺激农民小病及时就医、扩大受益面等方面具有优势。本章最后针对新型农村合作医疗试点中普遍表现出的短效性问题，从 理论角度探讨了其制度设计上的缺陷和根源，认为新型农村合作医疗 试点在制度设计上具有明显的传统路径、城市路径和商业保险的路径 依赖，现实的农村社会结构、传统文化环境等使这一制度在我国大部 分地区都无法适应，不能实现可持续发展。

第4章对国内外主要农村医疗保障模式进行了比较研究，目的是 为下一章新农合改革中的模式选择提供借鉴。本章首先总结了国内多 年来形成的主要农村医疗保障试验模式，将其归纳为改良式合作医 疗、大病住院合作医疗保险、个人帐户与乡镇（或县）统筹相结合、家庭帐户与社会统筹相结合、商业保险公司多形式参与农村医疗保险

等5种类别，分析了这5类模式的特点及适宜性；然后又比较研究了中文摘要 3 国外免费医疗保障、社会医疗保险、社区合作医疗和市场主导的商业 医疗保险四种农村医疗保障模式的发展特征和经验教训，认为我国应 从中得到的启示是：强调政府责任、不同地区应选择适宜的医疗保障 方式、坚持公办医院为主的医疗体系以降低医疗保险成本等。第5章主要研究新农合可持续发展的改革取向，即政府主导下的 区域性多层次农村医疗保障体系构建。本章是全文的重点，认为要实 现新型农村合作医疗制度的可持续发展，必须重新构建我国政府主导 下的区域性多层次农村医疗保障体系。认为农村医疗保险高昂的自然 成本、公共物品和优效品属性、外部效应的存在、政府承担综合性普 遍性风险的能力强于市场及政府所具有的市场效率之外再分配功能 等，是政府主导农村医疗保险发展的理论依据。农村医疗保障体系的 区域性多层次是指：第一层次的基本医疗保障，通过为每一地区安排 一种正式的保障制度，保证广大农民能享有基本医疗权益。由于区域 间差异，发达地区、中等发达地区和贫困地区应选择不同方式建立农 村基本医疗保障制度；第二层次是补充医疗保障。通过家庭扶助、社 区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和作用发挥，为农民看病 提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，作为农 民大病医疗的最后一道保护防线。论文分三个部分对各层次保障的内 容和制度设计进行了详细论述。

第6章主要研究了新农合保障水平的确定原理与筹资制度的改 进途径。筹资与补偿，是医疗保险基金的“入口”和“出口”，出入 口管理若搞不好，会直接动摇新农合发展的基础。本章首先分析了新 农合保障水平的涵义及保障水平确定不当的影响，然后研究构建了我 国新型农村合作医疗保障水平的精算模型，并以弥渡和宾川两县为例 具体分析演练了在“以收定支”原则下精算模型的应用程序和医药费 补偿比的测算方法，接着又从理论上探讨了医药费补偿比的确定原 则，认为当前以保大病为主的新农合政策方向需要反省，保大与保小 的补偿目标决定，会通过不同的基金分割机制影响补偿水平的高低。本章最后研究了新型农村合作医疗的筹资制度，主要对现行筹资制度 的合理性与可持续性进行了分析，认为中央政府应在合作医疗筹资中我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 承担更多的责任，在地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任，有 条件的地区应将社区作为一个单独筹资主体，合作医疗筹资水平应与 社会经济发展水平、农民的医疗卫生需求相协调并逐步提高。第7章主要研究新农合中道德风险与逆选择及其规避。由于新农 合的自愿参加原则及医疗保险中各参与主体行为的特殊性，新农合中 的道德风险与逆选择相当严重。通过对新农合中逆选择与道德风险表 现形式与生成机理的研究，认为市场信息不对称与机会主义倾向是其 形成根源，其影响是可能导致新农合价格扭曲、市场萎缩与效率损失； 新农合中逆选择与道德风险规避，应从卫生需方控制和供方控制两方 面着手，其中供方控制是主要的。需方控制主要通过经济利益的调整 增强患者的费用意识，供方控制的关键在于农村卫生管理体制改革。第8章主要论述了新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定

位与政策建议。本章作为全文的落脚点，认为政府应在新农合发展中 扮演公益人、监管人、调控人和守夜人的角色，具体促进发展的政策 建议包括：加强农村医疗保障立法，明确各方责任，保证制度发展的 稳定性；供给农村医疗保障制度，并充当制度的组织和监管角色；建 立以财政资助为主的多方筹资体系，探索筹资额稳定增长机制和个人 缴费创新机制；同时要创造适宜农村医疗保障制度建设的外部环境。鉴于当前农村卫生市场一定程度上的失控状态和新农合试点中的问 题苗头，必须进行农村卫生管理体制的配套改革：建立以非营利性公 立医院为主体的农村医疗体系、合理分配和布局农村卫生资源，并强 化卫生服务行为监管，以形成全方位的医药费用上涨控制机制。论文研究的主要创新之处有：

一是以可持续发展为线索、以大量的田野调查为依据，对我国新 型农村合作医疗制度的发展背景、制度根源、组织模式、经营技术及 改革发展的方向进行了全方位的系统研究，在研究选题、论文立意及 研究方法上具有创新。建立新型农村合作医疗制度，是近几年中央的 一项重大“三农”政策，但该制度要在农村全面建立和推广，涉及的 问题很多、难度很大，这不仅是因为我国农村问题本身就具有极大的

复杂性，还因为医疗保险发展的专业性、技术性很强，涉及的利益主中文摘要 5 体繁多，需要进行多方利益的协调。本文借鉴社会学的研究方法，在 四川、云南及福建等地的乡村先后进行了长达两个多月的田野调查，运用大量的第一手资料对新农合试验取得的初步成效、存在的问题及 其根源、各地试验的运作模式等进行了较全面的深入分析，认为可持 续性不足是当前新农合试点问题的关键，研究提出了我国新农合可持 续发展的改革方向、完善途径，以及促进可持续发展的系统政策建议，在研究方法和研究选题上有创新，研究对策的针对性、实用性较强。二是提出了我国政府主导下的区域性多层次农村医疗保障体系

构想，并深入论证了政府主导的理论依据和各层次保障的内容和制度 设计，对我国社会主义新农村建设和城乡统筹发展有一定促进作用。论文根据我国农村发展的区域性分异特征，提出了农村基本医疗保 障、补充医疗保障和最后救助的三层次农村医疗保障体系的构架，并 认为发达地区、中等发达地区和贫困地区应根据实际选择不同的基本 医疗保障制度安排，论文对补充医疗保障和医疗救助的发展方式也进 行了充分论述，这对我国有关政府部门的决策有一定参考价值。三是在“以收定支”的管理原则下，研究构建了我国新农合保障 水平和补偿比的精算模型，并系统地论述了精算原理的应用方法和补 偿比的确定过程。在当前新农合保障水平确定普遍缺乏科学性的背景 下，这一简洁、实用的精算模型，可以为实际中各地新农合补偿方案 的制订提供科学的依据和有效的量化方法。

四是创新性地考察了新农合中道德风险与逆选择的表现、影响及

生成机理。对于商业保险中的逆选择与道德风险，人们曾有较多分析，对于城镇社会医疗保险中医疗费用的控制也有比较多的研究，但对于 新农合中道德风险与逆选择问题，人们却关注得很少。本文运用风险 效用理论较为全面深入地分析了新农合中道德风险与逆选择的生成 机理及其影响，并根据农民和农村实际提出了风险控制方法，这对加 强我国新农合风险管理和试点方案的完善有重要促进作用。关键词：新型农村合作医疗；可持续发展；模式选择； 保障水平；风险管理；政策建议Abstract 1 Abstract Building the New Rural Cooperative Medical-care System(NRCMS)and its sustainable development mechanism is important for the construction of socialistic new country and the realization of proper balance between rural and urban development.The paper analyzes the main aspects of the NRCMS from disease risk management,development background,institutional origin,different operation modes,experimental effects and problems;then on this basis,using sustainable development as clue,study the reform directions of the NRCMS and institutional operation of the determination of security level,financing mechanism and control of operation risk control,which affect sustainable development bases;finally,bring forward the policy suggestions on promoting the sustainable development of the NRCMS systematically.The paper has nine parts;main contents and views of each chapter are as follow: The introduction mainly demonstrates the research aims and significance,the research status at home and abroad,and methodology.It is concluded that the systematical study on the NRCMS is the need of proper economic and social balance between rural and urban development and construction of socialistic new country;also,it is need to deficiency on the study of the NRCMS at home and abroad.Chapter one mainly analyzes basic theory issues on the NRCMS.First of all,from rural disease onwards,the characteristics,economic effects and management methods of the risk are analyzed.Then,the chapter puts emphasis on discussing the essence characteristics and basic operation principles of the NRCMS.Finally,the theories are discussed which are necessary for the study on the NRCMS.In conclusion,as far as majority farmers concerned,in order to deal with disease risk effectively,我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 not only the application and convenience problems on rural sanitary service should be settled,but also the issues of solvency on medical fee need to be resolved.As the method of compensating farmer’s medical fee, the NRCMS is the primary form of social medical insurance in essence;and there are relationships and differences among the NRCMS,tradition cooperative medical,and urban employees’fundamental medical insurance.The NRCMS should follow the basic principles such as voluntary participation,risk partaking,expenditure based on income, equality and efficiency.Chapter two mainly analyzes the social background and history background of the NRCMS in order to research institutional origins of it.Firstly,the chapter reviews the forming process of dualistic structure on social security system,and analyzes the sources that lead to segregation of security system.Secondly,it discusses the impacts of industrialization and urbanization on traditional rural family security and land security after the reform and opening.It is believed that arrangement of social policies,which discriminate against farmers,solidify dualistic social security system in China.Industrialization and urbanization make the function of traditional family security and land security weakened gradually,and there are in great need of formal system arrangement of rural medical security system.The NRCMS is derived from traditional cooperative medical care,but traditional cooperative medical care came through five twisted development phases.The chapter reviews the origins of the devious development,and it is concluded that the main reasons that lead to the failure in reconstructing cooperative medical care are the lost supports in economy and organizations,the interrupting mutually policies of central department,and deficiency in operation technique.Chapter three,with the abundant survey data in that of Dujiangyan, Sichuan Province and Dali,Yunnan Province,gives an analysis to the running effects of the experimental NRCMS and problems lied there.Abstract 3 First,it shows that the NRCMS has acquired fundamental achievements as to relieve the medical burden on farmers,to enhance their health awareness,and to promote the rural sanitary development etc.However, it is suggested that,unstable factors affecting the system development are also in existence:high cost of financing,low security level,unscientific compensation standard,and exceedingly fast growth of medical expenses, etc.Then,it compares the two common experimental modes(whether to set a family account or not)and believes that,the family account mode is of advantage in capital-raising,fund management,and self-control of medical demands,while the comprehensive arrangement mode in fighting serious diseases,stimulating farmers to go to hospital timely,and in extending medical care to more people.Finally,as for the short term effect commonly revealed in the experimental NRCMS,this chapter discusses the defects and roots of the system design.It is believed that, with its design severely dependent on tradition,urban,and commercial insurance,this new system,restricted by the real rural social structure and the traditional culture environment,is not adapt to most of domestic regions,and cannot achieve sustainable development.Chapter four makes a comparative study on the main rural medical security modes at home and abroad,in order to give some suggestions for mode selections for the NRCMS in the next chapter.In the beginning,it summarizes the main domestic modes,and categorizes them into five kinds,i.e.improved cooperative medical insurance,catastrophic illness and hospitalization cooperative medical insurance,individual account integrated with comprehensive arrangement at village and township(or county)level,family account integrated with social arrangement, commercial insurers participating in rural medical insurance in various forms,and then analyzes their characteristics and suitability.Then,the chapter comparatively studies the development characteristics and experiences and lessons of the four overseas rural medical security modes,我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 which are the free medical security,the social medical insurance,the community medical care and the market-dominated commercial medical insurance.It is revealed that our government should emphasize its responsibilities,adapt the suitable medical security mode to different regions,lower the cost of medical insurance by mainly running public hospitals.Chapter five mainly concerns the reform orientation of sustainable development for the NRCMS,that is,how to construct the regional multitiered rural medical security system under the predominance of the government.This chapter,being the key part of the whole dissertation, regards that,to achieve the sustainable development,a regional multitiered rural medical security system must be constructed under the predominance of the government.Since rural medical insurance is a public and merit product of higher natural cost and of external effects,the government should predominate in rural medical insurance,as with a stronger anti-risk power over the market itself and the reallocation function of incomes.The regional multitier of rural medical security system contains three tiers:the first tier is basic medical security,which guarantees the rights of numerous farmers for basic medical care by arranging a formal security system.Due to the regional differences,the developed area,the developing one,and the less developed should choose different methods to establish their basic rural medical security system.The second tier is supplementary medical security,which provides additional aid for farmers to see the doctor by exploiting the informal systems such as family aid,mutual community aid,commercial medical insurance and so on.The third tier is the rural medical assistance system, which is established as the last protective means.The three tiers have been explained in detail.Chapter six mainly gives a research to the determining principles of the security level and the fund-raising system of the NRCMS.Abstract 5 Fund-raising and compensation,being the“entrance”and“exit”for

medical insurance funds,may directly shake the cornerstone of the new system,if not managed well.First,the chapter points out the connotation of the security level and the effects of inappropriate security level set up.Second,it researches into the actuary model about the NRCMS security level,and demonstrates the model’procedures and the methods to

measure the percentage of compensation over medical expenses under the principle of“expenditure based on income”by taking two counties Midu and Binchuan as examples.Then,it discusses the principles for determination of the compensation percentage of over medical expenses in theory,and sees that the current NRCMS where catastrophic illness is mainly insured needs self-reflection.The compensation goal of whether to insure catastrophic illness or indisposition will affect the decision of compensation level with different funds segmentation systems.In the end, it concerns the fund-raising system,the reasonableness and sustainability of current fund-raising system being analyzed.It suggests that the central government should bear greater responsibilities,and that provincial finance should undertake main responsibilities in the regional fund-raising process.It is also suggested that the conditioned region should consider the community as a sole fund-raising unit,and the fund-raising level should harmonize the social economic development as well as the medical demands of farmers and thus been upgraded gradually.Chapter seven concerns the moral hazard and the adverse selection as well as their avoidance strategies lied in the NRCMS.Because of the voluntary participation principle and the particularity in behaviors of different participators in medical insurance,there are extremely severe moral hazards and adverse selections.Through the study of their representation form and generation mechanism,their roots are founded: market information asymmetry and opportunism.To evade adverse我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 6 selections and moral hazards,which may lead to price distortion,market shrinkage and efficiency loss,methods should be taken to control both medical demand and supply,while the latter is more crucial.Demand control aims to enhance the sick man’s awareness of expenses through adjusting economic interests,and the key of supply control lies in the rural sanitary management system reform.Chapter eight deals with the government responsibility positioning and suggestive policies about the sustainable development of the NRCMS.This chapter,as a foothold for the whole paper,suggests that the government should act as a commonweal role,a regulator,an arbitrator, and a watcher etc.The concrete government behaviors include:to strengthen the law-enacting on rural medical security,aim to define clearly the responsibilities of every part and ensure a stable system development;to provide rural medical security,and play a part in organization and supervision;to establish a multi-channel fund-raising system where government aid should be predominant and the amount of funds is in stable growth;meanwhile,to create a external environment in harmony with the construction of rural medical security system.In view of the current status that the rural sanitary market is to some extent out of control and its problems,coordinative reforms in the rural sanitary management system is demanded:to establish the rural medical system where non-profit oriented public hospital predominates,to distribute and arrange the rural sanitary resources properly,to strengthen the sanitary service regulations,form an omni-directional mechanism to control the growth of medical expenses.Innovations of this paper are as follows: First,it is about the topic and research methods.By taking sustainable development as a clue,this paper systematically studies the development background,the institutional roots,the organization modes, the operative techniques and the reform directions as well as theAbstract 7 improvement avenues of the NRCMS,comprehensively analyses the problems lied in the system with a great amount of survey data,and makes suggestive policies for the system’s sustainable development, which is of great practical significance.Second,It raises the conception“regional multitier rural medical

security system under the predominance of the government”,and deeply verifies its theoretical ground and introduces the three tier’s contents and system design.Third,under the management principle of“expenditure based on

income”,it constructed an actuary model about the security level and the percentage of compensation of the system,and systematically proves the usage of actuary principles as well as the compensation percentage decision method,which supplies a scientific quantification way for the formulation of a compensation scheme.Fourth,comprehensively and deeply examination about the representation,effects,the generation mechanism of the moral hazard and adverse selection in the NRCMS,and the methods raised for risk control, may contribute to risk management and improvement of the experimental system.Keywords:the NRCMS;Sustainable Development;Mode Selection;Security Level;Risk Management;Policy Suggestion目录 1 目录

内容摘要.................................................................................................................1 ABSTRACT..................................................................................................................1 图表索引.......................................................................................................................1 导论.........................................................................................................................1 0.1研究目的和意义.................................................................................................1 0.2国内外研究现状.................................................................................................4 0.3主要研究方法及技术路径.................................................................................9 0.4论文研究思路和篇章结构...............................................................................11 第1章新型农村合作医疗的基本理论分析.........................................................15 1.1农民健康与疾病风险.......................................................................................15 1.2社会医疗保险与农村合作医疗.......................................................................25 1.3新型农村合作医疗的基本原则.......................................................................33 1.4研究新型农村合作医疗制度需要的理论视角...............................................38 第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度演变.................44 2.1我国城乡二元社会保障体系的形成...............................................................44 2.2工业化、城市化冲击传统农村家庭保障和土地保障制度...........................56 2.3传统农村合作医疗制度的历史演变...............................................................60 2.4传统农村合作医疗曲折发展的制度根源.......................................................66 第3章新型农村合作医疗制度的试验：运行效果及存在问题.........................71 3.1新型农村合作医疗的特征及都江堰市的初步试验.......................................72我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 3.2新农合试点运行效果及问题分析：以云南省大理州为例...........................76 3.3两种流行运作模式的进一步分析：家庭帐户设立与否的实证考察

——大理州两试点县不同运作模式的比较研究..................................................87 3.4新型农村合作医疗制度设计的缺陷与根源分析.........................................103 第4章国内外农村医疗保障模式选择的比较研究...........................................109 4.1当前我国各地形成的主要农村医疗保障试验模式比较.............................109 4.2国外主要农村医疗保障模式比较及其启示.................................................115 第5章新农合可持续发展的改革取向：政府主导下的区域性多层次体系构建....................................................................................................................................128 5.1政府主导新型农村合作医疗发展的理论依据.............................................128 5.2不同地区农村基本医疗保障的正式制度安排.............................................145 5.3多形式农村补充医疗保障的非正式制度安排.............................................151 5.4作为最后防线的农村医疗救助制度.............................................................162 第6章可持续发展微观基础之一：新农合保障水平与筹资制度研究.............171 6.1新农合保障水平的界定及保障水平确定中存在问题.................................171 6.2新型农村合作医疗保障水平确定的精算模型.............................................176 6.3新型农村合作医疗保障水平精算模型的应用及分析.................................187 6.4补偿比的确定与补偿目标、基金分割机制的关系.....................................197 6.5新农合筹资制度的可持续性分析与制度改进.............................................202 第7章可持续发展微观基础之二：新农合道德风险与逆选择及其规避.......213 7.1新型农村合作医疗中各参与主体的行为特点.............................................213 7.2新农合中道德风险与逆选择的表现及生成机理.........................................219 7.3新型农村合作医疗中道德风险与逆选择的规避.........................................231 第8章新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定位与政策建议.............241 8.1新农合发展中政府责任不到位与政府参与的必要性.................................241 8.2促进新型农村合作医疗可持续发展的政策建议.........................................249 8.3农村卫生管理体制配套改革的政策建议.....................................................257目录 3 主要参考文献...........................................................................................................266 后记.....................................................................................................................276 致谢.....................................................................................................................278目录 1 图表索引

表1-1农村与城市前十位疾病死亡原因及构成.................................................17 表1-2 2003年大理州12县市农村户均医疗保健支出状况..............................19 表1-3 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况......................................20 表1-4 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况......................................20 表1-5我国城乡医疗水平及医疗资源分布状况对比（2002年）....................22 表1-6新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较.............................32 表2-1我国农村医疗保障行政村覆盖率变动情况.............................................66 表3-1弥渡县2003-2006年新型农村合作医疗试点运行情况.........................79 表3-2 2002-2005年度4乡镇卫生院平均业务经营情况..................................83 表3-3 2002-2005年度宾川县人民医院业务经营情况......................................83 表3-4弥渡县实行新农合制度后门诊、住院费用变化情况.............................86 表3-5大理州新农合两种不同模式的补偿方案对比.........................................88 表3-6大理州新农合两种模式参合率与筹资工作难度评价.............................88 表3-7大理州新农合两种模式筹资成本调查表.................................................89 表3-8大理州新农合两种模式的受益面与受益程度比较.................................90 表3-9大理州新农合两种模式的行政管理成本对比.........................................92 表3-10大理州新农合两种模式的合作医疗基金运行比较.................................93 表3-11大理州新农合两种模式参合农民门诊、住院状况统计表.....................94 表3-12大理州两模式参合农民自费药品或项目占医疗费用的比重.................95 表3-13大理州新农合两种模式现场访谈管理方的信息反馈表.........................96 表3-14大理州新农合两种模式现场访谈参合农民的信息反馈表.....................97 表3-15大理州新农合两种运行模式农民群众现场访谈评价结果.....................98 表5-1每次住院相应项目和档次的给付限额...................................................130 表5-2个人住院费用保险年交保险费...............................................................130 图5-l农村医疗保险的市场需求与供给曲线示意图......................................132 表5-3一个国家或地区不同工业化阶段的划分标准.......................................144我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 表6-1新农合不同医院门诊和住院费用的补偿率和补偿费用的分布...........175 表6-2年人均医药费与补偿比及保险因子的关系...........................................184 表6-3大理州弥渡、宾川两县2003年社会经济基本情况.............................187 表6-4 2004年弥渡、宾川两县新农合基金筹资情况......................................188 表6-6 2003年弥渡、宾川两县门诊就诊率和住院率......................................189 表6-7全国新型农村合作医疗筹资分布构成及到位情况（2004年）..........205 表6-8弥渡、宾川两县新型农村合作医疗筹资分布情况（2004年）..........206 图7-1被保险人的效用函数示意图...................................................................228 表8-1大理州7种常见疾病在州县乡三级医院的收费比较...........................260导论 1 导论

0.1研究目的和意义

从远古社会到今天，人类社会一直在其发展过程中被这样一个争

论所困扰：即人类社会的发展目标应该是什么?从中国古代孔子的“大 同世界”说，到西方古希腊哲学家柏拉图的“理想国”；从近代中国 康梁的“公车上书”、孙中山的“三民主义”，到近代西方英法资产阶 级理论家宣扬的“社会契约论”和“政府论”；从近代英法“空想社 会主义”到当代马克思理论经典作家的科学社会主义、共产主义，又 到当今中国共产党人提出的“有中国特色的社会主义”理论和“全面 建设小康社会”的奋斗目标，都有着一个人类社会发展的终极目标何 在的规范性问题。

通常认为，人类社会发展的终极目标，应该是最大限度地满足社 会成员各种需求，提高国民的整体福利水平。因而，占我国人口绝大 多数的农村居民的生活需求是否得到满足、满足程度有多大，就应该 成为我国社会发展合意性的重要标准之一。广大农村居民最基本的生 活需求之一就是健康保障，当前我国农民正普遍面临着看病难、看病 贵的困境。探索造成农民看病难、看病贵的问题根源，寻找解决农民 看病难、看病贵问题的有效途径，以满足农民基本的健康保障需要，已经成为当前社会主义新农村建设中各级政府亟待决策的难题，也是 当前学术界的一个重要研究课题。

随着市场化改革的不断推进和工业化、城市化的快速发展，我国 农村社会结构及风险管理环境已经发生了根本性变化。农村原有的集 体经济条件下建立起来的合作医疗制度、依靠生产队共同分担灾害风 险的机制等多已不复存在，而新的适应市场经济的农村医疗保障体系 又未建立起来，很多本已富裕起来的农民重又因病致贫、因病返贫。据抽样调查资料显示，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，生活在贫困线以下的农村家庭，有50%以上是因为家庭成员的重大疾

病导致的，疾病和贫困成为一对孪生兄弟。尤其在连续经历了“非典”我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 2 和禽流感等高传染性疾病事件后，我国农村现有的医疗设施和保障体 系更是显示了其严重的脆弱性。农民怕看病，无处看病（缺医少药）、看不起病（费用昂贵），已经成为农村社会的普遍现象。中西部农民 因看不起病死于家中的比例高达60-80%。2003年农村居民平均住院 费用为2236元，而2003年农村居民的人均纯收入仅为2622元，如 果生了大病，农民一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用！“小 病拖、大病捱，重病才往医院抬”，成为部分农民生活的真实写照。我国农村医疗保障问题，已经不仅仅是一个社会公平或道义的问

题，更是一个需要重视的经济、社会问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的发展基础，扩大了城乡差距，影响着农村社会的稳 定；由此导致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质 的下降。在这种形势下，中共中央及国务院从2003年起开始倡导在 农村进行新型合作医疗制度的试点。2003年1月国务院办公厅转发 了卫生部、农业部和财政部三部门的联合文件《关于建立新型农村合 作医疗制度的意见》，提出2003年起各省市区至少要选择2-3个县市 先行试点，取得经验后逐步推广，争取到2010年，实现在全国建立 基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病 带来的经济负担，提高健康水平。所谓新型农村合作医疗制度（简称 “新农合”），是相对于传统合作医疗而言的，是指“由政府组织、引 导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗试点从2003年初 启动以来，在各级政府的支持下发展速度很快，据有关部门统计，截 止2005年6月底，全国已经有641个县（市、区）开展了试点，占 全国县（市、区）总数的21.7%，有1.63亿农民参加了新型农村合 作医疗。

各地新型农村合作医疗试点的效果如何，到底能否解决农民医疗 费用支付难问题？新型农村合作医疗的试点会否像前几轮合作医疗 的重建一样一哄而起、一哄而散呢？尽管试点3年来，新型农村合作 制度已经覆盖了约20%的农村人口，但离2010年基本覆盖全国乡村 的目标仍相距甚远。实际上，各地的新型合作医疗当前仍然停留在试导论 3 验阶段，参合率很不稳定，保证新农合长期运行的制度基本还没有建 立起来。由于缺少综合研究和宏观协调，各地区新农合的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等还不够明确；试办保障项目的保 障水平、费率确定等缺乏科学依据，抗大病风险能力还很弱；筹资机 制不健全，筹资成本高，地方政府财政负担重，积极性不足。同时，农村卫生资源配置不合理，卫生体制配套改革跟不上，医疗保险的风 险管理机制没有建立、医疗费用的上涨难以控制。本课题拟对新型农 村合作医疗制度作全面分析，探讨新农合试点中存在的问题，研究新 型农村合作医疗制度可持续发展的途径。本课题研究的重要意义，首先就在于建立可持续发展的农村医疗 保障制度，使占全国绝大多数人口的广大农民病有所医，是实现我国 城乡经济和社会统筹发展、建立社会主义新农村的一项重要任务。当 前我国城乡发展的严重不平衡，已经成为阻碍我国经济发展和社会进 步的重要因素。占全国人口近80%的农村居民没有享有任何稳定的医 疗、养老保障，因病致贫、因病返贫已经在农村成为普遍的社会性问 题。党的十六届四中全会及时提出建设社会主义新农村的宏伟蓝图，新农村建设的内容包括“生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主”，其中“生活宽裕”是新农村建设的核心目标，而社会保 障体系的建立是农村达到生活宽裕目标的一个必要条件。

其次，本研究将从我国农村经济社会现实出发，在充分分析国内 外不同农村医疗保障模式特征和经验的基础上，提出适合我国社会转 型期特点的区域性多层次农村医疗保障体系构架，以及推进我国新型 农村合作医疗制度发展的具体政策建议，为有关政府部门的决策提供 参考依据。

第三，本研究还将通过田野调查和保险精算，提出新农合保障水平的确定原理、新农合筹资机制的创新途径和新农合中道德风险及逆 选择的规避策略，为新型农村合作医疗的长期可持续发展提供理论基 础和可操作的技术方法。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 4 0.2国内外研究现状

从文献检索来看，无论是国内还是国外，对于社会医疗保险的研 究大都集中在城镇地区，对于农村医疗保险问题的研究很少，而对于 农村合作医疗的研究更少。国外对农村合作医疗的研究文献很难找 到，这可能与不同国家对农村医疗保障模式的选择有关，国外很少采 用合作医疗方式解决农村卫生问题。国内对农村合作医疗的研究文献 虽多，但基本上都是以论文形式对某一方面问题的局部研究，而且大 多是从卫生经济学或公共卫生的角度进行的探讨，从保险和社会保障 角度进行研究的少，综合性研究少，目前还没有见到专门研究农村合 作医疗的学术专著。

林义教授主编的《农村社会保障的国际比较及启示研究》，是目

前国内唯一的一本专门研究国外农村社会保障制度的专著。该著作中 专门有一章对欧美发达国家、发展中国家及经济转型国家的农村健康 保障发展现状、经验与问题作了较全面的分析，认为世界人口中农村 人口占了大多数，但他们的健康状况普遍比城镇居民要差，主要原因 是农村地区健康保障计划的缺乏和卫生服务的不足；通过对不同国家 农村健康保障发展经验的比较研究，认为在农村健康保障体系的建立 过程中，找到一个恰当的财务机制是成功的关键，并对税收模式、社 会保险模式和私营保险模式三种筹资机制优缺点进行了比较研究。1 这些研究对我国新型农村合作医疗筹资制度的创新有重要启示意义。Fiona Ferguson2、庹国柱及王国军3等人对国外农村医疗保障发

展的背景、发达国家与发展中国家保障程度、发展水平等进行了比较 研究,认为二战后，随着工业化和城市化的迅速发展，发达国家在“福 利国家”和普遍保障思想的影响下，才将社会医疗、养老等保障制度 由城市逐步扩展到了农村，实现了“全民皆保险”；20世纪80年代 后，发展中国家和地区（主要是亚洲和南美洲）也开始重视农村医疗、养老等社会保障项目的建设，但一直还处于试验和起步阶段；发达国 1 林义.农村社会保障的国际比较研究及启示研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2006 2 Fiona Ferguson(2002),Provision of Accessible Health Care in Rural Areas.Countryside Agency,3rd Decembe 3 庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2002导论 5 家的农村医疗保障制度与城市医疗保障较为接近，覆盖面广，具有货 币化、社会化、经济工具化和法制化的特点。

夏宗明

4、仇雨临5等对国外农村医疗保障模式进行了研究和总结。根据他们的研究，大致可以把国外农村医疗保障制度的发展模式归纳 为免费医疗、社会医疗保险、社区合作医疗和商业医疗保险四种制度 类型；其中英国、加拿大等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家 都实行的是福利性全民医疗保障制度，日本的“国民健康保险”和韩 国、墨西哥的农村医疗保险都属于社会医疗保险模式，泰国和中国是 社区合作医疗，美国实行的是商业性医疗保险为主体的医疗保障制 度。

国外只有泰国农村实行的是合作医疗，Gumber6研究了泰国农村 合作医疗发展状况和问题。泰国农民是通过购买健康卡形式参加社区 合作医疗保障的，该制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，健康卡持有者可持卡到社区公立医院就诊(门诊、住院)可享受一定的费用减免，当社区医院认为需要转诊时，可转往省医院 或地区医院，直至中央级医院就诊。Gumber认为泰国的合作医疗制 度为基层农民提供了较好的基本医疗和预防保健，但存在着资金不 足、覆盖人群少、抗御大病风险能力差的问题。我国的合作医疗也必 须克服这方面的问题，才能实现可持续发展。

印度是亚洲的另一个人口大国和农业大国，有关文献对印度农村

健康保险的研究对我国有重要借鉴意义。Anil Gumber、Dave和Priti、Patrick Krause7等人的研究具有一定的代表性，他们对印度农民享 有的卫生保健水平、农村健康保险体系构成和缺陷进行了较全面的分 析，特别是对印度富有特色的农村非正式健康保险计划作了深入研 究：印度国民健康保障体系由政府提供的正式健康保险计划和非正规 部门提供的非正式健康保险计划构成，其中印度政府虽然有通过公立 4 夏宗明.发展中国家农村医疗保健制度的几种模式[M].卫生经济研究，1998（6）：41-43 5 仇雨临、孙树菡.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001 6 Gumber,A.Facets of Thailand Healthcare Market--Some Issues.Saket Industrial Digest，1998 7 Anil Gumber.Health insurance for the informal sector:problems and prospects,November 2002 Dave，Priti.Community and Self-Financing in voluntary Health Programmes in India,Health Policy and Planning, Vol.6,1991 Patrick Krause.Non-profit Insurance Schemes for the Unorganised Sector in India.Saket Industrial Digest，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 6 医院、疗诊所等机构提供的免费公共健康保障计划，但这种计划的服 务水平低，寻租腐败现象严重，低收入农村家庭接受公共医疗补贴占 总医疗费用支出的比重很小（略高于10%），对于农民来说，农村卫 生资源贫乏，医疗费用支出特别是住院费用大大地超过自身及其家庭 的负担能力。印度有大量非政府组织，如非商业机构协会、基金会、合作组织、联合体、互助组织，这些组织为非正规部门劳动者提供的 健康保障起到了关键性作用。他们提供的健康保障项目包括医疗服 务、疾病预防、产妇护理、健康教育等；在保障形式方面，形成了缴 费激励给付与社会互助、甚至教会特色的物质给付与精神慰藉相结合 的多元化体系；在保障层次上，形成收入群体多元化、年龄结构层次 化、行业保障特色化、固定护理与流动护理灵活化的多层次保障。另外，发达国家近十几年来非常注重对医疗保险服务机构的管理 和监督，建立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，Borch8、Wilcox和Rubin9、Luft10等人在这方面作了大量实证研究，值得我国学习和借鉴。

总体上看，国外对城市医疗保险制度及医疗费用控制的研究比较 多，对国外农村医疗保险进行系统研究的文献依然十分欠缺，所以研 究新型农村合作医疗问题，可能还得更多地参考国内的研究成果以及 借助于试点地区第一手资料的收集。

对于国内农村健康保险（或医疗保险）及合作医疗发展的研究文 献，目前非常繁多，而且也达到了相当深度，但研究的主题显得相对 零散，下面分几个重要方面进行简要综述：

王国军博士是国内较早较系统地研究农村健康保险问题的，他在 90年代中期对我国农村健康保险的发展途径和城乡制度衔接作过较 深入的研究，提出了从“二元”到“三维”的发展思路，并根据卫生 经济学理论设计出了确定农村健康保险保障水平的经济模型11。对于我国农村医疗保险及合作医疗的发展历史、制度演变及制度 8 Karl H.Borch.Economics of Insurance[M].Elsevier Science Publishers B.V.，1990 9 Wilcox，GV，Rubuin，J.：Health insurance coverage among the elderly，Social Science Medicine，1994，38（11）：1521-1529 10 Luft，HS.Potential methods to reduce risk selection and its effects.Inquiry，1995，32（1）：23-32 11 庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2002导论 7 根源，很多学者都进行了探索研究，陈佳贵

12、李迎生

13、李卫平

14、朱玲15等人的分析较具代表性。他们分别在相关文献中研究认为，长 期以来我国形成的是一种城乡分割的二元社会保障体系：建国初期，我国政府就在城市建立了面向企事业职工的社会保险（劳动保险）制 度；在广大农村，通过土地改革和集体化形成了家庭保障与集体共同 分摊风险相结合的保障制度，医疗保障方面依托集体经济建立了社区 合作医疗，李迎生还进一步研究了我国二元社会保障体系形成的社会 根源。他们都认为，传统农村合作医疗曾在一定程度上较好地解决了 当时农村缺医少药的看病难问题，对于80年代实施家庭承包责任制 和农村市场化改革后，传统合作医疗的解体和此后的重建失败，他们 分别对合作医疗解体和重建失败的原因作了不同的探讨，但共同的一 点原因是合作医疗失去了集体的依托。

在农村医疗保险及合作医疗的发展道路、运作模式方面，饶江红、刘雪斌、马进、朱俊生等人的研究具有一定的代表性。饶江红、刘雪 斌认为我国地域广阔、地区差异大,不可能用一种医疗保障模式去覆 盖全国的农村，并把我国各地的农村医疗保障模式划分为传统合作医 疗、合作医疗保险、大病统筹、医改型合作医疗模式、商业医疗保险 和特困人口医疗救助和家庭合同保健等6种基本模式，对不同制度模 式的利弊进行了比较分析,提出了农村医疗保障制度模式现实选择的 原则依据16。朱俊生、齐瑞宗等提出了多层次农村医疗保障体系的构 想，认为发达地区和欠发达地区应选择不同的卫生模式和医疗保障制 度17。马进对我国未来农村健康保障的发展趋势及具体发展对策作了 分析18。

在合作医疗筹资制度方面，胡善联19对2004年全国新型农村合作 医疗筹资运行状况进行了评估，认为在经费有限条件下新型农村合作 12 陈佳贵主编.中国社会保障发展报告1997-2001[M].北京：社会科学出版社，2002 13 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M].北京：中国人民大学出版社，2001 14 李卫平等.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003（4）15 朱玲.乡村医疗保险和医疗救助[J].金融研究，2000（5）16 饶江红、刘雪斌等.农村医疗保障制度模式选择的比较研究[J].南昌大学学报(人社版)，2003，34（6）： 61-67 17 朱俊生、齐瑞宗等.论建立多层次农村医疗保障体系[J].人口与经济，2002（2）18 马进.中国农村健康保障办法的发展趋势[J].中国卫生资源，2002，5（1）19 胡善联.全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况[J].中国卫生经济，2004（9）：24-25我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 8 医疗制度受益率较高，但补偿水平低不足以防止农民因病致贫；此外，政府(中央和地方)财政拨款滞后，资金不能及时到位；陈健生20对新 型农村合作医疗筹资制度设计存在的问题进行了较深入分析，并提出 了改进建议，认为中央政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任、在 地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任。

对于新型农村合作医疗与农村卫生政策之间的关系，杨团通过对 云南省试点的考察研究，认为新农合的开展对农村事业有很大促进作 用，但也指出了新农合发展中以大病统筹为主的政策方向值得反思、医疗机构利用新农合政策进行创收的行为需要警惕等问题，并提出了 农村卫生政策配套改革和完善的具体建议。21 邓大松、杨红燕对新型农村合作医疗制度各利益相关主体的行为 进行了分析，认为农民对制度赞成并缴费入保是新型农村合作医疗运 行第一步，也是整个制度建立与运行的基础和前提；针对各利益主体 状况,作者还提出了协调各主体行为的措施。22 李良军、杨树勤等人在1994年通过对四川眉山等地合作医疗试

验的调研，构建了农村健康保险的精算体系，提出了农村医疗保险医 药费用、保险因子、补偿比的测算方法。23在我国农村医疗保险研究 普遍重定性轻定量的背景下，这一量化方法研究显得十分珍贵。众多学者从不同角度对新型农村合作医疗制度的分析研究，无疑 将对本文的进一步探索提供重要帮助。但无须讳言，目前的新型农村 合作医疗研究也还存在一些问题，这也正是本文选题的意义所在和将 要研究的重点。目前国内外研究主要存在的问题是：

（1）对合作医疗及农村医疗保障发展必要性的研究多、局部地

区经验与问题的单项研究多，对新农合所涉及的问题进行综合研究、系统研究的少。由于缺乏综合研究，各地区新型合作医疗的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等不够明确，相关决策部门缺乏宏 观协调，导致新农合发展的短期行为明显，可持续发展基础不足。20 陈健生.新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进[J].财经科学，2005（1）21 杨团.从新型农村合作医疗试点看农村卫生政策的完善[J].红旗文摘，2004（2）：23-26 22 邓大松、杨红燕.新型农村合作医疗制度利益相关主体行为分析[J].中国卫生经济，2004（8）23 李良军、杨树勤.农村健康保险的精算体系[J].现代预防医学，1994（2）：69-73 李良军、杨树勤、刘关键、Shan Cretin.医药费用预测模型及保险因子分析[J].中国卫生事业管理，1994（5）： 235-240导论 9（2）对合作医疗及农村医疗保障定性分析多、定量研究少。试

办医疗保障项目的保障水平、费率确定等缺乏科学依据，医疗费用补 偿程度总体偏低。需要探索在“以收定支”原则下新农合补偿比的精 算模型和筹资制度完善机制。

（3）对合作医疗及农村医疗保障的经营技术研究多、制度分析少。大部分国内文献都是就某一地区合作医疗发展中存在的资金筹集、承 保及理赔等经营、技术问题提出对策，而对农村医疗保障的制度根源 和演变规律、不同农村医疗保障制度应具备的制度条件和制度环境等 制度问题缺乏研究。

（4）缺乏对合作医疗及农村医疗保障中存在的道德风险、逆选择 及其它经营风险及其防范策略的系统研究。这也是导致合作医疗的公平性和效率低，影响到发展的可持续性的重要问题。

（5）缺乏对农村卫生管理体制配套改革及政府角色的系统研究。没有农村卫生管理体制的配套改革，没有政府对新农合发展的系统支 持，新农合发展的效果和发展的稳定性将受到严重影响。0.3主要研究方法及技术路径 论文采用的主要研究方法有：

（1）跨学科的研究方法。新型农村合作医疗制度在我国农村的

建立和全面推广，是一项复杂的系统工程，涉及多方面的问题，必须 进行跨学科的交叉研究。论文综合了运用保险学、社会保障学、社会 学、卫生经济学及农业经济管理学等多学科的理论与方法，对新型农 村合作医疗制度的产生根源、发展中的问题、改革方向及其可持续发 展途径进行了较全面的研究。

（2）强调社会学田野调查方法的应用。新型农村合作医疗制度 的实践性强，自2003年推出以来时间还不长，试点中遇到的问题多，必须深入乡村进行实地调查。本文作者在四川、云南及福建等地的乡 村先后进行了长达两个多月的田野调查，收集了大量第一手资料，对 新农合试验在基层的反映和问题作了较全面深入的分析。

（3）典型调查与一般分析相结合。新农合在我国还属于试验阶我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 10 段，需要通过对典型试点的案例解析来了解试验的经验和教训。同时，本课题还涉及不同医疗保障模式的比较，也需要选择不同地区的若干 样本点，通过调查收集这些模式发展背景、主要特色、效果与问题等 方面的资料，并对其进行综合分析，从多角度、多方面找出它们的共 性与差异，为我国多层次农村医疗保障体系的建立提供基本依据。（4）实证研究与规范分析相结合。文中对对新农合中存在的道

德风险和逆选择等问题进行了实证研究。同时运用福利经济学、制度 经济学、保险学理论及相关社会学理论，对新农合试点制度设计的缺 陷、新农合中政府主导的理论依据及政府角色进行了规范分析。（5）定性分析与定量研究相结合。运用定性分析方法对合作医

疗制度的演变及其制度根源、新型农村合作医疗的特征等进行了较深 入的探索，对我国农村医疗保障发展的多层次性、救助的程度与方式、卫生资源和卫生体制的不同配套改革措施进行了定位、构建。同时，对不同地区新农合试点中的效果及问题等还运用大量数据进行了定 量分析；运用保险精算技术对新农合的筹资制度、给付水平及补偿比 的确定进行了定量研究，为新农合制度的可持续发展提供量化依据。具体研究方案和技术路径安排是：

首先，在导师指导下，通过广泛查阅文献资料，了解国内外的研 究现状，从总体上把握国际、国内农村医疗保障的发展现状，特别是 对我国新型农村合作医疗发展的背景、发展目标及试点的现状有总括 性了解；在此基础上，有目的地制订调查提纲、设计调查问卷。第二 步，在我国东、中、西部地区选择若干具有代表性的样本点，深入新 型合作医疗改革的第一线和农村基层，通过田野调查，了解新农合的 实际运行情况，收集第一手资料。第三步，对调查资料进行整理归纳 和深入分析，并结合前期文献资料进行综合研究，构想我国可持续发 展的农村医疗保障体系框架，并进行具体论证和制度设计，同时对保 障水平、逆选择风险等构建必要的经济模型进行深入研究。第四步，通过对各局部问题的深入研究形成论文的总体思路，开始撰写研究论 文的初稿，提出政策建议。最后，请导师对研究论文初稿进行全面审 查，并走访有关专家和政府部门，对论文报告进行反复论证，修改和导论 11 完善研究论文。

0.4论文研究思路和篇章结构

本文研究首先从疾病风险的特征及经济影响出发，分析了作为疾 病风险应对手段的新型农村合作医疗制度具有的基本特征，然后分析 了新型农村合作医疗制度发展的背景即我国二元社会保障体系的形 成及传统合作医疗制度演变的历史，接着再回到现实对当前新型农村 合作医疗试验的运行效果和存在问题进行重点研究，其中对具有代表 性的云南案例进行了深入解剖；在此基础上，针对试点中的问题，以 可持续发展为主线，通过比较研究国内外不同农村医疗保障模式的经 验教训，提出了我国新农合制度可持续发展的改革方向，即政府主导 下区域性多层次医疗保障体系的构想，并对新农合制度中的保障水平确定、筹资机制度及道德风险与逆选择问题进行了专题研究，以构建 新农合可持续发展的微观基础；论文最后，作为全文研究的总结和落 脚点，提出了新农合可持续发展中政府的责任和具体政策建议。综观 全文，本文从发展特征、产生背景、制度根源、各地试验的不同运作 模式、效果与问题等方面对新型农村合作医疗制度进行了全方位分 析，在此基础上以可持续发展为线索通过对新农合制度的改革方向和 制度运行中影响到可持续发展的几个重要问题（保障水平的确定、筹 资机制的完善、经营风险的控制等）的研究，提出了新型农村合作医 疗制度完善的途径和政策建议。

论文共包括9个部分，具体篇章体系和逻辑结构如下：

导论，为本研究的开篇，旨在紧扣“新型农村合作医疗制度”这 一选题，说明以下几点：（1）研究的目的和意义。说明为什么要选这 个题目，此选题的意义何在。（2）国内外研究的现状。简要分析当前 国内外对新型农村合作医疗问题的研究现状，通过分析认为深入系统 地研究新型农村合作医疗制度及其可持续发展问题是必要的。（3）主 要研究方法。说明主要使用哪些方法进行新型农村合作医疗制度及其 可持续发展问题的研究。（4）论文的研究思路和篇章结构。总体说明

全文的研究思路及篇章逻辑结构。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 12 第1章：新型农村合作医疗的基本理论分析。本章从疾病风险出 发主要探讨了有关疾病风险及其管理手段的基本理论问题。首先分析 了疾病风险特征、经济影响及应对疾病风险的两种管理手段，接着重 点阐述作为农村疾病风险应对方法的新型农村合作医疗的性质、特 征，并与传统合作医疗、城市职工基本医疗保险之间进行了比较，然 后指出我国新型农村合作医疗的开展应遵循的基本原则。通过前面对 新型农村合作医疗基本理论的初步分析，最后提出要深入研究新型农 村合作医疗制度应该具有的理论视角。

第2章：我国城乡二元社会保障体系及传统合作医疗制度的演

变。本章主要分析新型农村合作医疗发展的社会背景和历史背景，目 的是探寻新型农村合作医疗发展的制度根源，为未来发展路径选择提 供启示。本章首先考察了我国城乡二元社会保障体系的形成过程并分 析了造成城乡社会保障体系分割的根源，接着重点分析了改革开发后 我国工业化、城市化进程对传统农村家庭保障和土地保障制度的冲 击，认为传统家庭保障和土地保障在现代社会中的作用正在迅速弱 化，急需建立正式的农村医疗保障制度；新型农村合作医疗是传统合 作医疗的一种历史延续，本章最后回顾了传统合作医疗制度演变的五 个历史阶段，并分析了传统合作医疗曲折发展的制度根源。第3章：新型农村合作医疗的试验：运行效果及存在问题。本章 通过典型案例和丰富的调查资料考察了当前新型农村合作医疗试点 运行的效果和存在的问题，并深入分析了新农合制度设计短效性的制 度根源。本章首先简要分析了新型农村合作医疗启动时的背景、主要 特征和四川都江堰市的初步试验，接着重点研究了云南大理州两县新 农合试点的方案、运行效果和存在问题，并对试点中两种常见运作模 式（设置家庭帐户与否）作了进一步比较研究；本章最后针对新型农 村合作医疗试点中普遍表现出的短效性问题，从理论角度探讨了其制 度设计上的缺陷和根源。

第4章：国内外农村医疗保障模式选择的比较研究。基于上章分 析指出的新农合试点制度存在设计上的短效性缺陷，在我国并不具有 普遍的适应性，因而必要对当前的新农合进行改革，重新选择和设计导论 13 农村医疗保障的组织制度。但重新选择和设计之前，有必要借鉴国内 外的经验教训。本章首先总结了国内各地多年来形成的主要农村医疗 保障试验模式，分析了这些模式的特点及适宜性；然后比较研究了国 外主要农村医疗保障模式的发展特征和经验教训，并总结出对我国农 村医疗保障制度设计与建设的四点启示。

第5章：新农合可持续发展的改革取向：政府主导下的区域性多 层次体系构建。本章是全文的重点，认为要实现新型农村合作医疗制 度的可持续发展，必须重新构建我国政府主导下的区域性多层次农村 医疗保障体系。本章首先界定了政府主导新农合发展的涵义、全面分 析了政府主导新型农村合作医疗发展的理论依据，接着论文重新构建 了我国能实现可持续发展的区域性多层次农村医疗保障体系：第一层 次是基本医疗保障。通过为每一地区安排一种正式的保障制度，保证 广大农民能享有基本医疗权益；第二层次是补充医疗保障。通过家庭 扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和发挥，为农民 看病提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，作 为农民大病医疗的最后一道保护防线。并分三个部分分别对各层次保 障制度进行了详细论述，其中对于第一层次的保障，认为在经营模式 的选择上应体现出区域性差异，论证了发达地区、中等发达地区和贫 困地区应选择三种不同方式建立农村基本医疗保障制度。

第6章：可持续发展微观基础之一：新农合保障水平的确定与筹 资制度的研究。筹资与补偿，是医疗保险基金的“入口”和“出口”，出入口管理若搞不好，会直接动摇新农合发展的制度基础。本章首先 分析了新型农村合作医疗保障水平的涵义、当前试点县在确定保障水平时存在的问题及不良影响，然后重点构建了我国新型农村合作医疗 保障水平确定的精算模型，并以弥渡和宾川两县为例详细演练分析了 在“以收定支”原则下精算模型的应用过程和医药费补偿比的具体测 算方法，接着又从理论上探讨了医药费补偿比的确定原则及其与补偿 目标、基金分割机制之间的关系。本章最后研究了新型农村合作医疗 的筹资制度，主要对现行筹资制度的合理性与可持续性进行了分析，并提出了改进筹资制度的意见。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 14 第7章：可持续发展微观基础之二：新农合道德风险与逆选择及 其规避。新型农村合作医疗中的道德风险与逆选择问题，相对于其他 商业保险和医疗保险要严重得多，若处理不好将可能导致新农合市场 的萎缩与经济效率损失。本章首先分析了新型农村合作医疗中各参与 主体（参合农民、医疗机构和医疗保险组织机构）的行为特点，这是 医疗保险中道德风险和逆选择现象之所以严重的基本根源；接着重点 分析了新型农村合作医疗中道德风险和逆选择的表现形式及理论生 成机理；最后通过评析社会医疗保险和商业医疗保险中逆选择和道德 风险的控制方法，提出了新型农村合作医疗中逆选择和道德风险的规 避策略。

第8章：新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定位与政策建 议。本章作为前文的总结和落脚点，提出了新农合可持续发展中政府 的责任和具体政策建议。首先从新农合发展中政府责任不到位的表现 出发，分析了新农合中市场失灵的各种表现及政府参与的必要性，认 为政府应在新农合发展中扮演公益人、监管人、调控人和守夜人的角 色；接着就从立法、制度供给、筹资责任及外部环境四个方面提出了 保障新农合可持续发展的具体政府行为建议，最后还专门就农村卫生 管理体制配套改革问题进行了单独研究，在分析了农村卫生管理体制 配套改革的必要性后，从建立以非营利性公立医院为主体的农村医疗 体系、合理分配和布局农村卫生资源以及强化卫生服务行为监管三个 方面提出了具体改革对策。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析

在人类面临的诸多风险中，疾病风险是危害严重、涉及面广、复 杂多样、直接关系到人类基本生存利益的特殊风险。因而，医疗保险 也就成为社会保险中最为复杂、最为困难的险种之一。而在广大农村 地区，由于经济收入水平低、医疗卫生服务体系不健全、人口众多，要开展农村医疗保险更是难上加难。实践问题的研究必须以正确的理 论为指导，本章主要探讨新型农村合作医疗制度研究应具备的基本理 论基础。

1.1农民健康与疾病风险

新型农村合作医疗制度的建立目的，是要缓解和解决农民看病难、看病贵的问题，使每一个患病农民都能“病有所医”，避免因病致贫、因病返贫，其保障的对象是疾病风险，因此，对农村医疗保障的研究 也应该从农村疾病风险及其特点开始。

1.1.1疾病风险的特征与我国农村疾病的经济影响

从某种意义上说，健康是人类社会的主题。健康的体魄不仅是人 类生活追求的目标之一，而且是人类社会物质再生产的基础。心理学家马斯洛在他著名的“需求五层次”论中，将人类对于健 康和安全的需要放在仅次于生存需要的第二层次位置。按照他的理 论，人类需求大致可以分为五个层次，即生存需要、安全需要、社交 需要、尊重需要和自我实现需要，其中安全需要，包括心理上与物质 上的安全保障，如不受盗窃的威胁、预防危险事故、职业有保障、有 社会保险和退休基金等，显然，人们对于健康保障的需求属于这一层 次。同时，马斯洛还认为，只有当较低一级的需求获得满足之后，人 们才会产生更高一级的需求，从而产生新的行为动机。因而，当人们 解决了温饱问题之后，就会对健康和安全产生需求。当前在我国绝大 部分农村地区，已基本解决了温饱问题，因而农民对健康保障的需求我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 16 便凸现出来。实际上，即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求 时，健康需求仍为首要因素。因为在世间一切事物中，人的健康是最 可贵的，而健康的体魄则是人们从事一切活动的基础。

健康与疾病是人类生活中始终存在的一对矛盾。疾病是人类不健 康的表现形式，随着人类科学技术的发展，人类对疾病的认识越来越 清晰。疾病发生后，不仅会给患病个体，还会给某个群体乃至整个社 会的生活和工作都带来困难、损失和不幸，因而，我们将疾病称为风 险。

疾病风险，一般可以分为狭义疾病风险和广义疾病风险两个层

次。狭义的疾病风险是指由于人体所患疾病引起的风险；广义的疾病 风险指除了疾病引起的风险外，还包括生育以及意外伤害等方面所引 起的风险24。疾病风险与其他风险一样，具有可能发生的客观性、不 可预知性及偶然性等共性特点，但是，与其他风险相比，疾病风险也 有其自身的特点：

1、危害后果的严重性。疾病风险危害的对象是人，它必然会对

人体的健康造成损害，造成暂时性或永久性劳动能力的丧失，甚至死 亡。它是一种人身风险，其危害常常是很严重的。这种危害带来的不 仅仅是经济上的损失，更主要的是健康和生命的损失，是心理的损伤，这不是单靠金钱所能补偿的。

2、发生的普遍性。身体疾病风险是难以回避的，对于每个人、每个家庭来说，其发生频率之高，是其他任何风险无法比拟的。疾病，是造成人类死亡的最主要原因。相对于疾病风险，工伤、失业、生育 等非疾病风险，发生的概率则相对要小得多。

3、产生机理的复杂性。人类已知的疾病种类繁多，每一种疾病

又因个体差异而表现得千差万别。此外，还有相当数量的未知疾病或 潜在疾病，以及由于环境污染、社会因素、其他环境因素(包括居住 环境)、生活方式、精神-心理因素(包括人的个性心理特征、工作紧张 度与压力)等各种因素所致的疾病，使得疾病风险化解的难度更大，而且一般的风险测算技术也不能够轻易地测算出来，在对疾病的防范 24 仇雨临等主编.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 17 上也比其他风险更为困难。

4、危害影响的社会性。这是由于：一方面，某些疾病本身就带

有传染性，如禽流感、非典。传染性疾病是一种极易扩散的风险，不 仅直接危害个人健康，而且会涉及到整个地区乃至社会。因而，对于 这种疾病如不及时采取防治措施，就会迅速蔓延到整个地区，危害整 个人群和社会。另一方面，每个人都同样面临着疾病风险发生的可能 性，同时，某一个人患重大疾病往往会影响到整个家庭及周围社区的 很多人。当很多农民都因疾病而导致健康不良时，健康水平下降将在 一定程度上影响到我国整体劳动力素质的下降，进而影响到经济的发 展和社会的稳定。因而，疾病是社会的共同性风险。

见表1-1，当前威胁我国农村居民生命的主要严重疾病风险，有

恶性肿瘤、呼吸系统病、脑血管病、损伤和中毒、心脏病等，这5种 疾病导致的农民死亡就占死亡原因的80%以上。与城市相比，我国农 村的呼吸系统、消化系统的慢性疾病发病死亡率，以及意外事故导致 的损伤和中毒的死亡率明显要高出许多，反映出我国农村生存环境、卫生条件等的明显落后。

表1-1农村与城市前十位疾病死亡原因及构成 25 农村地区城市地区 顺位

死亡原因占死亡总人数%死亡原因占死亡总人数% 1恶性肿瘤20.85恶性肿瘤28.74 2呼吸系病17.53脑血管病19.26 3脑血管病16.62心脏病15.77 4损伤和中毒12.34呼吸系病9.59 5心脏病11.97损伤和中毒7.60 6消化系病4.66内分泌病2.51 7泌尿系病2.14精神病2.27 8新生儿病1.73消化系病1.94 9内分泌病1.32泌尿系病1.37 10肺结核1.22神经系病1.34 农村十种病死亡合计90.38城市合计90.39 疾病风险的发生，给农民和农村带来的危害主要表现在两方面： 一是对农民身体健康造成的损害，严重时将直接导致生命伤亡。25 资料来源于福建省卫生厅信息中心主办的福建金卫网，2002年3月30日。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 18 我国农村生存环境的恶化、卫生条件的落后，使农民人均寿命比城市 居民少了整整10岁（见表1-5）。

二是增加了农民经济支出的负担，造成了大量农民贫困。在刚刚 脱离贫困的中国农村，面对新的农村疾病谱和快速上涨的医药费用，医疗支出正在成为越来越多农村家庭沉重的经济负担，疾病正在成为 越来越多家庭贫困的主要原因。为了说明疾病风险对农村家庭带来的 严重经济影响，我们在云南省大理州进行了农村卫生调查。根据云南省大理州的农村卫生基线调查资料，目前农民（特别是 西部地区的农民）面对高昂的医疗费用已经不堪重负，“因病致贫”、“因病返贫”现象十分普遍。大理白族自治州地处滇西，是一个以白 族为自治主体、多民族共居的自治州，面积2.95万平方公里，辖有1 市、11县，人口329万，2003年农民人均纯收入1953元，11个县农 民人均纯收入全部低于全国平均水平，其中农民人均纯收入低于825 元的人口有77万人，占农业人口总数的26%以上，还有43万人未越 过637元的温饱线。大理州的经济社会发展状况及卫生水平在西部地 区具有一定的代表性。我们从户均医疗保健支出、大病住院费用支出 和因病致贫情况等三个方面，分析疾病风险和医疗支出给农民生活带 来的经济影响。

表1-2是大理州12县市2433户被调查农民2003年的户均医疗

保健支出状况。调查表明，大理州农民2003年平均每个家庭看门诊 17次、住院0.88人次，人均每年看门诊3-4次、住院概率大约为20%。2003年平均每个家庭的医疗保健支出为1556元，占家庭总支出的 22.8%，是仅次于食品支出的第二大家庭支出。医疗消费支出具有一 定的刚性，即使由于贫困家庭收入低、家庭消费水平低，疾病医疗消 费支出也很难降低，如祥云、巍山、永平和剑川等县的家庭收入和支 出水平都低于州平均，但家庭医疗消费水平却并不比州平均水平低，因而其家庭医疗保健支出的比重要高出州平均5-8个百分点。由于家 庭医疗支出的较强刚性，对于并不富裕的农村家庭而言，一旦家庭成 员发生疾病（特别是比较严重的疾病），就有可能导致债台高筑，陷 入贫困！第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 19 表1-2 2003年大理州12县市农村户均医疗保健支出状况 户均医疗保健支出状况 县、市名户 均总支出（元）户均门 诊次数 户均住 院人次 户均医疗保 健支出（元）医疗保健支出占 家庭总支出比重 % 大理市11124 22 2.19 1947 17.5 祥云县6095 34 0.28 1646 27.0 宾川县6210 21 0.26 1490 24.0 弥渡县9352 5 0.12 627 6.7 南涧县5790 13 1.0 1210 20.9 巍山县5748 19 0.53 1822 31.7 漾濞县6486 15 1.0 1057 16.3 永平县5859 16 0.38 1617 27.6 云龙县4472 6.4 0.12 1020 22.8 洱源县6676 22.3 2.66 1402 21.0 剑川县5507 17 0.25 1850 33.6 鹤庆县8575 9 1.9 2101 24.5 州平均6824 17 0.88 1556 22.8 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。表1-3进一步说明了农民发生较严重疾病需要住院时的费用支出 情况。2003年大理州因病住院农民家庭，户均花费医药费3573元，占当年家庭总收入8189.5元的43.6%、占当年家庭总支出6824.5元 的52.4%。农民住院除了医药费的支出，还要发生交通费、食宿费、陪护人员误工费等的支出，这些费用要占到住院支出的10-25%，但 经常被人们所忽视。其中，住院交通费的多少与住院医院的远近距离 有关，若医院少、离家远，则发生的交通费用多；食宿费与医院所在 地的物价水平有关；陪护人员误工费与疾病的严重程度及当地工资水平有关。2003年大理州住院农民平均发生的交通费、食宿费及陪护 人员误工费共计584元，再加上医药费，平均每个家庭的住院总支出 是4157元，这占到了家庭总收入的50.8%、家庭总支出的60.9%。也 就是说，农民家庭一旦有人生病住院，就将消耗掉家庭收入的一半，疾病住院支出占了家庭总支出的绝大部分，说明了“因病致贫”、“因 病返贫”是摆在广大农民面前的活生生的事实！我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 20 表1-3 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况 户均住院费用支出状况（元）县、市 名调 查户数

医药费交通费食宿费陪 护人员 误工费

交通、食宿、误工费用占总 支出的比重% 大理市100 5673 130 513 376 10.1 祥云县114 9253 146 549 340 16.1 宾川县100 3758 108 220 101 10.0 弥渡县101 1461 27 131 85 14.2 南涧县107 2446 31 136 60 8.5 巍山县169 1884 21 222 109 15.7 漾濞县153 2474 88 119 123 11.8 永平县51 706 6 63 34 12.7 云龙县120 2437 67 512 252 25.4 洱源县100 874 27 109 79 19.7 剑川县100 3758 108 220 101 10.0 鹤庆县153 5238 134 510 300 15.3 全州1368 3573 76 319 189 14.1 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。见表1-4，它直接说明了大理州农民家庭因病致贫的严峻现实。

从表中可以看出，在2003年被调查的2433户家庭中，贫困户为492 户，贫困比例达20.2%；而在这492户贫困户中致贫贫原因为因病致 贫的为339户，因病致贫的比例高达67%，疾病已经成为导致农村家 庭贫困的首要原因！

表1-4 2003年大理州12县市农民住院费用支出状况 户均医疗保健支出状况 县、市名调查户数 贫困户数因病致贫户数 因病致贫比例 % 大理市100 0 0 0 祥云县200 63 31 49.2 宾川县200 2 1 50 弥渡县196 0 0 0 南涧县217 27 11 40.7 巍山县215 39 20 51.3 漾濞县253 98 82 83.7 永平县200 51 26 51 云龙县209 80 75 93.8 洱源县207 4 1 25 剑川县201 58 42 72.4 鹤庆县231 70 50 71.4 州平均2433 492 339 67 资料来源：大理州卫生局《大理州农村卫生基线调查》，2004年10月。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 21 1.1.2疾病风险的管理：医疗服务与保险保障

医疗服务与保险保障是当前人类有效应对疾病风险的两项相辅 相成的重要措施。医疗服务是人们应付疾病风险的重要工程技术措 施，主要解决人们有地方看病、看得好病的问题；而保险保障则是人 们应付疾病风险的重要财务手段，主要解决人们有钱看病、看得起病（特别是看得起费用昂贵的重大疾病）的问题。这二者之间既相互牵 制、相互制约，又相互支持、相互促进。要有效解决人们看病难、看 病贵的问题，医疗服务与保险保障两种手段缺一不可。

1、医疗服务

医疗服务是人们抵御疾病风险、满足其健康需求的主要工程技术 措施。医疗也可分为狭义的医疗与广义的医疗。狭义的医疗是指医疗 技术人员运用医学科学知识与疾病风险作斗争的过程，是医护人员运 用医学科学技术诊疗疾病的过程；广义的医疗是指医疗技术人员运用 医学科学技术及社会科学知识为防病、治病，提高人类抵御疾病风险 的能力，以及增进人类的健康而斗争的过程。广义的医疗包括预防、医疗、康复、保健、健康咨询、营养指导等。

医疗服务大体可以分为社会预防、医疗诊治和社区医疗保健几种 类型，其中以诊疗治病为中心的医疗诊治是医疗服务的主要方式。社 会预防，是指在传统的“治病”基础上增加了控制和预防急慢性传染 病的措施，这不仅使传染病的死亡率大大下降，而且也改善了卫生条 件，提高了人类的平均寿命。20世纪后半叶的第二次卫生革命又使 预防医学社会化，在更高层次上确保了人类的健康。社区医疗保健，主要是指社区开展的卫生教育、疾病预防和保健工作，具体包括妇幼 保健、学校保健、老人及残疾者保健、精神卫生、健康咨询、预防接 种、计划生育、营养指导、卫生教育、急救等工作。

尽管改革开放20多年来，我国整体医疗服务水平有巨大的进步，但当前我国农村医疗卫生市场依然存在着医疗管理体制混乱、政府投 入严重不足、大多数医院医疗设施简陋陈旧、医务人员综合素质较差 等问题，甚至一些偏远山区几十年来一直是缺医少药。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 22 据在福建、云南和四川等地的调查，我国过去乡镇医院都是由县 卫生局统一管理。20世纪90年代后，随着经济体制特别是财政体制 的改革，许多地方的卫生院陆续下放到乡镇政府管理，乡镇卫生院人、财、物等外部条件发生了很大的变化。部分地方对乡镇医院进行转型、拍卖，乡镇医院的经营模式多种多样、五花八门，有的名为全民或集 体所有，实为个体。大部分乡镇医院的财政拨款，只能补偿医院工资 支出的30-50%，另外的50-70%工资只能靠医院创收来解决。因而，大多数农村医院实际上是自负盈亏，为了生存，他们变着法子要从病 人的口袋里把钱掏出来，以药养医、诱导性医疗需求现象十分严重。管理体制的残缺，是造成农村非营利性公办医院名存实亡和不正当经 营的根源之一。

表1-5我国城乡医疗水平及医疗资源分布状况对比（2002年）医疗状况城镇农村

人均医疗费用支出（元）430元104元 未痊愈要求出院人数占出院 总人数比例（%）3 0.46%48-80% 政府投入卫生费用分配比例%98%2% 卫生机构数量（万个）24.2万4.8万

卫生技术人员（万人）341万人103万人平均寿命77岁67岁

常见致死疾病癌症肺炎、肝炎 资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。

我国医疗卫生资源的城乡分布存在严重失衡。当前我国农村公共 卫生事业的建设和发展，主要由地方政府负责。但由于大部分的农村 地方政府财力都有限，向卫生事业的资金投入少，乡镇卫生院的医疗 设备简陋陈旧，农村医疗卫生的整体素质日益下降。1998年全国卫 生总费用为3776亿元，但占全国人口70%的农村人口所使用的还不 到其中的25%。而政府卫生经费的投入甚至表现出更严重的城市倾 向。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为92.5亿元，仅 占政府总投入的16%，到2002年政府投入农村地区的卫生费用进一 步下降到仅占政府总投入的2%（见表1-5）。

由于农村卫生条件的落后和农民的普遍贫困，我国农村居民享有 的医疗福利水平，与城市相比较存在巨大差距，在人均医疗费支出、第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 23 人均拥有的医疗资源方面，农村都不到城市的1/4，因无力支付医疗 费用，在农村未痊愈要求出院人数占出院总人数的比例高达一半以 上，农村居民人均寿命也远比城市低（见表1-5）。

2、医疗保险保障

对于广大农村居民来说，要有效应对疾病风险，不仅需要解决农 村医疗卫生服务供给和便利性问题，还需要解决医疗费用的支付能力 问题。农村医疗保障的建立应该是将“缺医少药”和医疗费用补偿两 个问题结合起来考虑。随着医疗技术的快速发展和农村医疗服务体系 的逐步建立健全，医疗费用的支付能力问题越来越成为农民应对疾病 风险的主要难题。而且，农民医疗支付能力的增强，农村现实有效医 疗需求的扩大，也能够更好地促进农村医疗服务体系的发展和完善。因而，解决当前农村看病难、看病贵问题，首要考虑的还是农民医疗 费用，特别是大病医疗费用的补偿和救助问题。正如卫生部副部长朱 庆生2004年11月5日在国务院新闻办举行的新闻发布会上所说，至 今，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中西部农民因看不 起病死于家中的比例高达60-80%。2003年农村居民的平均住院费用 2236元。而农民人均纯收入一年只有2622.2元，如果生了大病，农 民一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用！

云南省大理州农村卫生基线调查资料（见表1-

2、表1-

3、表1-4），更是说明了目前农民（特别是西部地区的农民）在医疗支付能力方面 存在着严重不足。作为一个贫困的西部州县，大理州各县农民2003 年平均住院所需要的医药费，再加上交通费、食宿费及陪护人员误工 费等，住院总负担竟高达4157元，是大理州2003年农民人均纯收入 1953元的2.13倍。对于农村家庭，一旦家中有一个人生病住院，就 将消耗掉整个家庭一半以上的收入，疾病住院成为家庭支出最大的负 担。事实上，在大理州12个县市中因病致贫的农民比例高达67%，治贫先治病已成为农村扶贫工作中不争的现实，普遍提高农民医疗费 用（特别是大病费用）支付能力，已成为促进农民身体健康和帮助农

民远离贫困的刻不容缓的任务！我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 24 一般地，有效提高医疗费用支付能力的主要途径是建立保险保障 制度。保险是集合原理的运用。所谓集合，简言之，即“一人为众，众人为一”，是指集中具有同样性质风险的多数单位（或个人）共 同分担所遭受的风险损害，使遭损单位（或个人）实际承担的损害 负担较前减少，增强个体抵御风险（特别是重大风险）的能力。社 会养老保险、医疗保险、失业保险等保险制度的建立都是集合原理 的实际运用，目的是使所有公民都能够老有所养、病有所医、生活 得到保障。

目前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险，是我国居民 医疗保险的最主要形式，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救 助。然而，当前我国农村医疗保险制度的发展严重滞后。根据零点调 查公司2004年初公布的“中国城乡居民医疗保障享有情况调查”结 果表明：我国农村地区100个人中只有12人不同程度地享有商业或 社会统筹医疗保险，而在大中城市这个数字为54 26。在经过一年的发

展之后，2005年初全国仍有65.7%的居民没有任何医疗保险；而在广 大农村地区，高达79.4%的居民没有任何医疗保险，近90%的农民没 有任何医疗保险，他们生病所需的医疗费用均要自己承担27。我国从 1999年开始正式实行的社会保障制度改革，至今已使10895万人受 益，但主要是城镇企事业职工和政府部门的公务员，占人口绝大部分 的广大农民基本没有受到任何实惠28。农村医疗保障严重不足和缺乏 公平性，是中国建设医疗保障体系面临的急迫问题。

实际上，当前农村医疗保障问题，已不仅仅是一个社会公平或道 义的问题，更是一个需要重视的经济、社会问题。农村医疗保险体系 的缺失，削弱了农村经济的发展基础，影响着农村社会的稳定；由此 导致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质的下降。在当前全面建设小康社会的奋斗目标下，我国政府从2003年6月开 始了新型农村合作医疗的试点，以期通过新农合的形式，在2010年 为全国的农民建立起一个广泛覆盖的农村医疗保险体系。在此形势 26 http://www.xiexiebang.com，2005年03月02日10:24。28 http://www.xiexiebang.com（四川在线），2004-02-29 11:07:38。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 25 下，对新型农村合作医疗的特征、运行规律及可持续发展的条件进行 综合分析，是十分必要的。

1.2社会医疗保险与农村合作医疗

1.2.1社会医疗保险的概念及其制度的历史沿革

1、社会医疗保险的概念和特征

医疗保险是一个比较混杂的概念，既可以专指由政府提供的社会 医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险，但在更多的情况下 是指社会医疗保险。本文在使用医疗保险这个概念时，主要是指社会 医疗保险。

社会医疗保险的含义，是指国家或社会在人们生病、受伤或生育 需要治疗时向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。其实质是社 会共担疾病风险，目的在于鼓励企业（集体）和个人缴纳一定的医疗 保险费，通过社会调剂，保证劳动者及其家属在健康受到伤害时得到 基本医疗，不会因为医疗而影响生活。

这里还需要说明一下医疗保险与健康保险的区别。医疗保险（Medical insurance），按其字面的含义，主要是对医疗费用进行补偿 的保险。在国外，通常都把医疗保险称为健康保险（Health insurance），其实际所包含的内容要比我国的医疗保险广，国外发达国家的健康保 险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失(医疗费用)，也 包括补偿疾病带来的间接经济损失(如误工工资)，对分娩、残疾、死 亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。因此，医疗保 险与健康保险的区别主要表现在保障范围的大小上，健康保险实际上 是一种广义的医疗保险。当然，从字面意思来看，将广义的医疗保险 直接称为健康保险，或许更为准确。我国以往和现行的城市职工医疗 保险制度、农村新型合作医疗制度，从表现上看都只支付医疗费用，属于狭义的医疗保险。但从发展来看，我国将来建立的社会医疗保险 制度，在保险范围上会不断完善和扩大，成为一种广义的医疗保险，即健康保险。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 26 可见，医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由 国家、单位(雇主)和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体 的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当 个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用 补偿的一种社会保险制度。

医疗保险建立的理论基础是大数法则，即对于单个人来说，其生 病和受伤害是不可预测的，风险发生是不确定的，但对于一个群体来 说，这种风险则又是确定的、可以预测的。这一理论基础使得互助共 济成为可能，即将众多个人面临的不确定的风险损害集中起来，由整 个团体来承担，将不确定（个人的医疗费用支出）变为确定（固定的 保险费），通过社会合作的力量分散风险、分摊损失。

医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互 济性、福利性和社会性等基本特征。它与其他社会保险相比，既有联 系又有区别。医疗保险主要保障公民的身体健康，而身体健康也是老 年、工伤、残疾及生育保险中的重要内容和重要方面，医疗保险与这 些保险一起对公民的生、老、病、死及伤残等人生风险起着保障作用。但由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保险与 其他社会保险项目有着明显的区别，具有自己的特点：

首先，医疗保险是社会保险各个项目中保障对象最广泛的一个保 险项目。原则上，其覆盖对象应是全体公民，因为疾病的风险是每个 人都可能遭遇到且难以回避的，不像生育、失业、工伤、残疾甚至老 年风险，保险对象主要是劳动者，而且有些人甚至可以避开这些风险。其次，医疗保险属于短期的、经常性的保险。由于疾病的发生是

随机的、突发性的，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的； 不像养老保险或生育保险那样，是长期的、可预测的或一次性的。因 此，医疗保险在每年的续保中工作难度较大（特别是在自愿投保的情 况下），而且，财务处理方式上也与其他社会保险项目有所不同，要 求保持当年财务收支的相对平衡。

再次，医疗保险涉及面广，更具复杂性。医疗保险不仅涉及保险 的供方和需方，还涉及第三方——医院及用人单位、相关政府部门等第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 27 多方之间复杂的权利义务关系；为了确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引 导和控制的问题。这些是其他社会保险项目所没有的。

最后，医疗保险采用费用给付的补偿形式，其风险的预测和费用 控制是一个难题。医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。与 养老等其他社会保险项目实行定额现金给付，而对其最终用途也没有 明确限定的做法明显不同，为了确保医疗保险资金专款专用，对被保 险人主要采取医疗费用给付的补偿形式，补偿多少与被保险人所缴纳 的保险费无紧密关系，而与实际费用支出关系密切。但每个人每次医 疗开支的费用都不会相同，发生的数额差额较大，医疗费用的高低不 仅与病情有关，而且与医院的治疗方案和用药选择、患者的就诊行为 有密切关系，如何进行有效的风险预测和医疗费用控制，一直是医疗 保险发展面临的一个难题。

医疗保险从表面上看是直接作用于被保险人个人及其家庭，而实 际上其影响远远深入到生产单位和全社会中，它不仅保护和加强了劳 动者的生理、心理、精神健康，也是延续、推动和发展生产的一个不 可缺少的重要条件。

2、社会医疗保险制度的历史沿革 欧洲是医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就有专为 贫民和军人治病的国家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人 建立了慈善医院，手工业者则自发成立了“行会”组织，会员定期缴 纳会费，“行会”筹资帮助生病的会员渡过难关。这种“行会”组织 具有一定的保险合作社性质。

由于工业化的发展，大量的农民和手工业者成为产业雇佣工人。工人在工厂里做工，不仅因病会造成收入损失，甚至工作也会受到巨 大威胁。在当时尚没有社会保险制度的情况下，产业工人为了减轻由 于恶劣的工作状况和生活状况所造成的风险，他们自发地采取各种方 法对付疾病，共同分担风险。他们成立了一些“共济会”、“友谊会” 等，大家出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。不仅同行业的

工人，而且同一地区的农民，相继组织起互助性团体，筹集资金，以我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 28 便在患病时互相帮助。因此，这种简单形式的医疗保险从一开始，就 具有一种人们之间共担风险、分摊损失的社会互助互济特征，被称为 Social solidarity（社会团结），从而使其明显区别于一般商业性保险，表现出较强的社会保险的合作共济性质。

这些早期自愿性互助团体对社会医疗保险的产生起了重要作用。到了19世纪末，它们已经覆盖到欧洲一半以上的人口。以后，这种 团结互助性的医疗保险不断扩大发展，由一定人群扩大到一个行业，最后由政府出面扩大到全社会的大多数劳动者，直至融为整个社会保 险和社会保障的一部分。29 1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个

强制性社会医疗保险制度的诞生。该法规定：收入低于一定标准的工 人，必须参加疾病基金会；基金由雇主和雇员共同缴纳保费而强制筹 集。德国式的社会保险制度被称为“俾斯麦模式”。继德国之后，奥 地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910年、法国在1921年也 相继通过立法实施医疗社会保险。在这一时期，医疗社会保险由欧洲 开始扩大到其他国家。1922年，日本在亚洲首先通过了《健康保险 法案》。1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法案》的颁布为标 志，社会政策取得了重大进展。

1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对 公民实行“综合的、普遍的健康保护”，医疗费用通过社会保险费或 税收的形式定期集体筹集。国际劳工组织进一步明确了社会医疗保险 的基本原则：(1)医疗服务应由被保险人、雇主及政府共同筹集资金；(2)凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；(3)被保险人缴纳的 最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；(4)雇主应为其雇员 缴纳一定数量的保险费；(5)政府应为生活在生存线以下者支付保险 费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；(6)保险费 支付以外的服务费用自付。30 1948年，英国在“贝弗里奇计划”的影响下，实行了国家卫生 29 仇雨临、孙树菡.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001 30 孙光德、董克用.社会保障概论[M]，P211.北京：中国人民大学出版社，2004第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 29 服务制度（也有人称为国家健康保险），即由国家把整个医疗卫生的 融资和医疗卫生服务包下来，由政府负责向全体公民提供医疗服务，主要通过国家财政支付医疗费用。在西方国家中，英国模式也称贝弗 里奇模式。此后，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英 国“福利国家”模式，普遍实行了国家健康保险。

第二次世界大战结束后，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国 家也得到了重视。印度(1948)、阿尔及利亚(1949)、突尼斯(1960)、古 巴(1979)、利比亚(1980)、尼加拉瓜(1982)等许多发展中国家先后颁布 立法，开始逐步建立社会医疗保险制度。

与此同时，在西方国家，随着工业化的迅速发展，社会医疗保险 开始由城镇扩展到了农村，由单纯以城市工人为保障对象的保险演变 成“全民皆保险”。英国早在1948年就通过了《国民医疗保健服务法》，开始实行全民医疗保健制度；日本于1958年12月通过《国民医疗保 险法》，1961年开始建立农民医疗保险制度。

1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2000年人人享

有卫生保健”的战略目标。1987年，第40届世界卫生大会再次强调，建立强制性医疗社会保险制度是实现上述目标的最重要的手段之一。到20世纪90年代，社会医疗保险已发展到85个国家。其中，一半是工业化国家，这些国家的医疗保险已经覆盖了全部的城市和农 村，有90%以上的人都参加了医疗保险；另一半是发展中国家，虽然 这些国家医疗保险的覆盖人群主要还是城市职工，但保险范围正在由 城市向农村不断扩大。在社会医疗保险覆盖面扩大的同时，其保障范 围也随着医疗技术的发展和医疗服务的科学化、组织化而不断扩大，从医疗服务、药品，扩大到住院医疗、门诊治疗，后来又发展到牙科、眼科等。

社会医疗保险之所以产生和发展，与疾病风险的特殊性有直接的 关系。一方面，疾病风险需要社会提供医疗保险，另一方面，一般商 业性保险无法、也不愿承担如此复杂、广泛的风险。因此，这一保险 的任务不可避免地要纳入到社会保险的范畴。世界上，真正把医疗保 险按一般商业性保险的原理来经营的只有美国等少数国家。当然，大 多数国家中的商业保险也卷入到医疗保险业务之中，但那仅仅是作为我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 30 补充医疗保险的一个小部分。

综合各国社会医疗保险制度，其共同点大致有以下几个方面： 一是组织主体以政府为主，实施方式以强制加入为主。实施社会 医疗保险制度的国家，无论是在城市还是在乡村开展的医疗保险，都 是以政府为主导来组织推动的，认为为提高国民的福利水平发展包括 医疗保险在内的社会保障项目，是政府义不容辞的职责。在实施方式 上一般都实行强制性原则，特别是对被雇用者，更是强制其参加。二是资金来源主要来自国家、集体和个人三方面。在城市，企业 职工的医疗保险主要由劳资双方共同负担保险费，但雇主承担保险费 的绝大部分，政府主要充当最后的责任人。在农村，自营农民没有雇 主，则通常都由政府充当“雇主”的角色，财政补贴医疗保险费的绝 大部分。也有些国家是直接通过征收社会保障税的方式保证医疗保险 的资金来源，如澳大利亚的医疗保险支出，几乎都是来自根据所得一 定比例而征收的保险税。

三是被保险人发生的医疗费用，大头由社保机构负担，本人要自 费较小比例。根据有关受益者部分负担的原理，各国医疗保险制度一 般都有患者本人有少量负担的规定，即在缴纳保险费的前提下，每次 就诊患者还必须负担少量医疗费用。尽管有的国家规定十分复杂，部 分负担也不尽相同，但患者本人少量负担是一大原则。如日本“健康 保险”中规定本人负担10%，“国民健康保健”中规定本人负担30%； 德国对药物实行本人少量负担，每剂药3-10马克；美国也规定患者 在门诊时，需负担药费的10%。

1.2.2传统合作医疗、新型合作医疗与城镇基本医疗保险的比较 合作医疗是一种社区性集资医疗模式，是指依靠社区的力量，按 照“风险共担、互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立 集中的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），采取预付方式用来支 付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本 医疗保健措施。我国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是合作医疗模式的典型代表。

我国60、70年代盛行的传统农村合作医疗，以村或人民公社为第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 31 主办单位，主要为当地居民提供基本医疗卫生保健服务（“保小不保 大”），完全是由农村居民和他们的代表制定具体的规则进行民主管理 的。除了统筹层次低、民间管理为主政府支持为辅、保障程度以小病 和预防为主等特征外，传统农村合作医疗还有一个重要特点是实行 “医社合一”的管理模式，即卫生院（所）等医疗机构的经营与合作 医疗制度的具体组织实施，都是由农村基层社队实行一体化管理的。作为合作医疗组织者的农业社队，不仅负责农村医疗卫生需方看病费 用补偿问题，而且承担了农村卫生服务供给的责任，并将供需双方结 合起来统一考虑和管理。传统的合作医疗是完全意义上的农民居民医 疗互助制度。

传统的合作医疗在当时情况下较好地解决了各地农村缺医少药

景况，以较低的费用投入满足了农民对基本医疗卫生的需求。但20 世纪80年代实行家庭联产到户和土地分散经营后，大部分地区的合 作医疗因失去社区组织的依托而迅速解体,绝大部分农民又逐步沦为 了医疗自费群体，农民因疾病带来的经济负担迅速加重，健康水平下 降（详见第2章的分析）。

为适应社会主义市场经济条件下农村居民对医疗保障的需求，2003年6月国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建 立新型农村合作医疗制度的意见》（简称“新意见”），提出通过逐步 试点，“到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作 医疗制度的目标”。所谓新型农村合作医疗制度，相对于传统合作医 疗而言，主要是解决卫生需求方的医疗费用补偿问题的。根据“新意 见”规定，它是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗具有了很多“新”的特 征：

首先，合作医疗的组织主体由过去的民间为主，变为现在的政府 主导。《新意见》中，中央政府对农村医保制度的构建有明确的政治 承诺和政治意愿，更强调了政府的责任，政府由以前的仅仅担当合作 医疗“引导”的次要角色，变为担当“组织”和“管理”的主要角色。《新意见》要求试点地区的县级政府要成立专门的农村合作医疗管理我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 32 委员会和具体经办机构，并明确规定经办机构的人员和工作经费列入 同级财政预算。按目前的设计，政府是新型农村合作医疗“游戏规则” 的制定者，并且在实际地操作着新型农村合作医疗的运行。这与社会 医疗保险的组织形式是统一的。

其次，以补偿农民的大病医疗费用（如住院医疗费用）为主，并 以县为单位分担这种风险。这使新农合具有了保险的费用损失补偿性 质，更多地强调大病风险分担。所以也有人把它称为“农村合作医疗 保险”制度。这与传统合作医疗以预防为基础的“保小”制度不同，新农合主要“保大”，并且统筹的层次提高（详见第3章论述）。第三，政府的转移支付事实上成为新农合基金的主要来源。与社 会医疗保险的筹资方式相似，参保个人只承担医疗保险基金的小部 分。《新意见》明确规定了对新农合制度的财政支持政策，要求地方 财政每年对参加合作医疗农民的资助不得低于人均10元，对于中西 部地区，中央财政还另外每年通过专项转移支付按参加农民人均10 元安排补助资金。各级政府筹资的总额不低于人均20元（东部一些 地区的政府资助力度实际上更高），而农民个人只要求交纳10元。从 2006年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高了一倍，这样政府 补贴就增加到了40元，个人交纳的10元只占总基金的20%，接近城 市医保的个人交费比例。

表1-6新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较 比较项目新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险 法规依据

国务院办公厅转发卫生部等《关于 建立新型农村合作医疗制度的意 见》[国办发（2003）3号] 《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》[国发（1998）44号] 统筹范围以县为单位(平均在20万人以上)属地化(统筹人数变异大)经办机构卫

生行政部门负责，各级设管理机 构，县设专门经办机构

劳动和社会保障部负责，各级设管 理和经办机构

实施方式以自愿为基础，政府出面引导强制性 补偿范围以

大病住院费用补偿为主，补偿程 度低

既保住院也保门诊，采取统帐结合 模式，补偿程度较高 保险基金 来源

各级政府承担2/3（20元）；农民个 人一般承担1/3（10元）

单位承担75-82%(工资额6-9%)31，职工个人承担1/5(工资额2%)若将新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度比较 31 各地城镇职工基本医疗保险的个人缴费标准基本上都是工资额的2%，但单位缴纳的比例标准并不相同，国发（1998）44号文件规定单位缴纳工资额的6%，但各地在此基础上大都有提高，如福建省要求单位缴

纳工资额的8%，北京市则要求缴纳工资额的9%。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 33 一下(见表1-6)，就可以进一步发现，除新型农村合作医疗要充分尊 重农村居民自己的意愿，不能采用强制措施让农民参加外，在基本特 征方面，二者有许多相似之处。据此，我们可以判断：虽然在性质的 规定上，《新意见》将新型农村合作医疗定位在“农村居民医疗互助 制度”，但它已经包含了社会医疗保险的诸多要素。

从上述分析可以看出，与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗 更多地具有了社会医疗保险的性质。但同时，新型农村合作医疗仍然 坚持自愿参加的方式、“以收定支，收支平衡”的管理原则、低保费 低保障的经营方针等，又具有典型合作医疗的一些基本特征。因此，可以判断，新型农村合作医疗是社会医疗保险的一种初级形式；并且 可以预期，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合 作医疗的社会化程度会逐步提高、抗风险能力会进一步增强，它一定 会逐步朝着成熟的社会医疗保障制度的方向发展。更为准确地，新型农村合作医疗制度可以定义为：“由地方政府

实施组织管理，农村居民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以 补偿大病医疗费用为主的农村初级医疗保险制度”。1.3新型农村合作医疗的基本原则

新型农村合作医疗是介于传统社区型合作医疗与现代社会医疗

保险之间的一种医疗保险形式。新农合的特殊性决定了它与其他社会 保险项目的区别，新农合的发展必须遵循以下基本原则：

1、自愿性与强制性相结合的实施原则

鉴于我国农民接受程度普遍低的现实和我国农村历史上乱摊派

导致的农民严重反感情绪，农村干群关系一直较为紧张，新农合的开 展主要采取因势利导的方针，实行农民自愿参加的原则，是十分必要 的，特别是在试点初期，充分尊重农民的意愿，可以有效避免农民的 误解和反感情绪。但是，这种自愿性原则只是限于投保方参加与否的 单方面自由选择权，承保方没有决定是否接受投保的选择权，只要农 民决定参加，新农合的举办方就得接受。从保险的风险分散角度看，这种单方面的自由选择权显然是不利于医疗保险的健康运行的，很容我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 34 易发生逆选择现象，使新农合集中承保了大量老弱病残的非标准体； 同时，自愿参加原则也不能保证有足够的农民参加保险，从而达到大 数法则的要求，使大病风险得以有效分散。更重要的是，完全的自愿 参加原则，很难实现新农合全面保障的目标。

在这种情况下，要有效发挥新农合的作用，增强政府对新农合经

济支持的力度和宣传力度，以吸引更多的农民参加，是必要的。同时，在实施方式上的一定强制性也是必要的，如为了减少逆选择现象的发 生，规定以家庭为单位强制性参加，即一个农民家庭中只要一个人参 加新农合，该家庭所有成员都必须参加，否则承保方拒绝接受投保； 并且，随着新农合的发展和农民对新农合的普遍接受，局部地区应该 实行新农合的强制性参加原则，可以更好地保证新农合的稳定发展和 作用发挥。

2、社会共同承担责任和分担风险的原则

随着社会化的发展、地区间部门间联系的加深和农村劳动力的大 量流动，劳动者已不再是家庭劳动力，而是社会劳动力。社会化大生 产中劳动力的修复，也必须依靠社会力量来完成，仅靠个人的力量去 抵抗疾病的风险是不够的，那样将会影响整体社会经济的发展。从一 县内不同村庄、不同家庭角度来看，经营状况、富裕程度参差不齐，劳动力健康状况也有好有差。因此，不同村庄、不同家庭的医疗费用 负担有轻有重。实行新农合后，在不同村庄、不同家庭之间互助共济，为不同地区、不同家庭创造一种公平竞争的环境。新农合以特殊的保 险机制和法律效力，使这种医疗社会合作成为大型群体（全县参合农 民）的共同义务，即成为该群体所有人的共同责任，这就使得大病风 险能够共同分担，抗风险能力能够得到增强。

3、个人、集体和政府三方面合理分担费用的原则

个人、集体和政府三方面合理分担费用原则包括三层含义： 一是合作医疗基金应由个人、集体、政府三方共同筹资，改变传 统合作医疗经费个人承担为主、集体补助为辅，甚至完全由个人负担 的局面。这是现代医疗发展和社会化发展的需要。随着医学科技的进 步，各种高、精、尖的检查和治疗手段日新月异；随着疾病谱的改变第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 35 和医学科普知识的广泛宣传，人们对医疗服务的需求日益提高；随着 物价上涨，医药卫生材料的价格和医疗服务收费标准不断提高，再加 上不合理的医疗费用支出，造成医疗费用不断上涨。在这种情况下，仅靠单方面来筹措医疗保险基金是难以承受的，集体和政府（特别是 政府）更多地承担医疗保险的责任是必要的；同时，政府更多地承担 新农合的经济责任，也是农村劳动力社会化和疾病风险社会化的需 要。

二是在遇到特大疾病风险时，超过一定金额的医疗费用由个人和

集体、政府三方面分担，有利于劳动者的病伤得到及时、有效的医治，有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济上或精 神上产生的负担，保证劳动者及其家庭的正常生活。

三是合作医疗保险费应由个人、集体和政府三方按适当比例分

担。鉴于我国城乡贫富巨大差异的现实，要实现城乡社会保障事业的 统筹发展，必须由政府（主要是中央政府和省级政府）出面通过财政 再分配的形式支持新农合的发展。由于农村缴费能力普遍不足，集体 和政府两方应承担绝大部分的缴费责任。自愿性的实施原则，也要求 集体和政府承担更多的缴费责任，以增强新农合的吸引力。目前在城 镇职工基本医疗保险中，大部分城市雇主（单位）要按照工资额的 8-9%缴纳医疗保险费，即要承担80%以上的缴费责任，职工个人只 需按工资额的2%缴纳费用（即只承担20%左右的缴费责任）。与此相 对应，在普遍贫困的农村地区，农民个人的医疗保险缴费责任也应该 控制在20%以下，也就是说，集体和政府应该承担新农合80%以上的 缴费责任。然而，在中西部的大部分乡村，农村集体经济已经是“空 壳”，这就要求政府（主要是中央政府和省级政府）承担更多的缴费 责任。

4、基本医疗保障的原则

医疗保险是以保障人们平等的健康权利为目的的。参加新农合的

每个成员，不论其缴费多少，都有权得到医疗保险所规定的医疗服务。缴费多少通常与个人支付能力有关，而与个人年龄、性别、身体健康 状况及家庭人口无关，因而医疗保险有极其重要的社会目标，即保证我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 36 基本医疗。对医疗服务“供方”(医院)来说，基本医疗应该是可以提 供的；对医疗服务“需方”(患者)来说，基本医疗应该是必需的；对 新农合经办机构来说，基本医疗应该是有能力支付的。在不同的经济 状况下，基本医疗的水准是不同的。新型农村合作医疗是初级社会医 疗保险，也是基本医疗保险。通常地，基本医疗是指基本用药、基本 技术、基本服务、基本收费，具体地说，是医疗保险规定范围内的医 疗服务。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费只 能维持基本医疗费用支出，不能全面地满足人们所有的健康需求。享 受基本医疗之外的各种医疗服务，只有通过补充医疗保险（如商业医 疗保险）来解决。

5、公平为主兼顾效率的原则

新农合的开展要坚持公平与效率相结合的原则，但由于合作医疗 的总体保障水平较低，以体现大病补偿的公平性为主，同时适当兼顾 效率。新农合的公平性主要表现在，参合农民无论是患“大病”或“小 病”，无论是富人还是贫民，享受的基本医疗保险待遇基本上都一样。效率主要是指筹集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的 效率。一些地区的新农合实行县级社会统筹与家庭账户相结合的模 式，较好地实现了公平与效率的有机结合。公平性主要体现在社会统 筹基金上，患“大病”住院都有保障，给付的机会包括给付率、受诊 机会、设施利用等机会均等。效率主要体现在家庭账户上，享受医疗 保险待遇与个人缴纳医疗保险费金额、参加医疗保险年限的长短以及 本人医疗费用的实际支出等方面相互联系，有利于增强农民参保积极 性和减少浪费。

应该指出，新农合一般实行同一缴费水平，对于年轻健康的人、高龄多病患者、长期疾病患者来说，相对而言，他们的给付与负担并 不平衡，即对高龄多病患者、长期疾病患者来说是低负担高给付，但 这也并不违反上述原则，相反，却体现了医疗保险所特有的再分配的 基本功能。医疗保险的给付，并不取决于缴费负担的高低，根据给付平等化原则，医疗保险对任何人都是一视同仁的。第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 37

6、建立合作医疗基金的专款专用制度

无论采用何种形式（个人缴纳的、政府补贴的或社会捐助的）筹 集的新型农村合作医疗基金，必须确保基金全部用在患者的身上，不 得挪作他用，包括经办机构的人员和工作经费，也不得从新型农村合 作医疗基金中提取，必须列入同级财政预算。

因为合作医疗基金是直接服务于被保险人患病或伤残时的需要。为此，必须严格加强管理，遵守规章制度，确保“保证医疗，克服浪 费，有利生产，节约开支”。原则要求建立针对医患双方的费用制约 机制，使医疗服务的“供方”做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，使医疗服务的“需方”具有较强的“费用意识”。医院是新农合成败的关键，建立对“供方”的费用制约机制比建立对 “需方”的费用制约机制更重要。要达到减少浪费的目的，就要使医 疗费用与医院和患者的利益挂钩，并且要紧密挂钩，实行定额管理，节余有奖，超支分担或超支不补。要通过医疗制度改革，促进医疗卫 生体制改革及加强医院的内部管理。

7、以收定支、量入为出，收支平衡、略有结余的原则

根据《新意见》的规定，新型农村合作医疗基金仍然被定性为“民 办公助的社会性资金”32，这就要求新农合运行必须自求收支平衡，遵循“以收定支、量入为出”的原则，同时为了应付集中性疾病（如 高传染性病、高流行性病）的大灾风险，还必须保证每年经营“略有 结余”。

目前，新农合的开展还不能以农民实际医疗费用支出的需要（即 “以支定收”）来确定缴费水平。只能根据各地农民实际收入水平和 国家财政承担能力，综合确定征缴标准。在这种情况下，为了确保制 度能持续有效地运行，医疗保险基金的使用就必须“以收定支、量入 为出”。新农合经办机构一定要根据医疗保险基金的经济实力来确定 偿付标准的高低，但标准的确定也不能过于保守，必须保证农民能享 有最基本的医疗服务。“收支平衡”是医疗保险基金运营的基本要求，通常当年医疗基金超支或结余在5-10%以内，都可以认为是实现了收 32 国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》[国办发（2003）3号]，国务院公

报，2003年6月我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 38 支平衡的目标。“略有结余”是医疗保险未来发展的要求，积累部分 资金，一是以备某些疾病大流行时使用，主要是针对急性传染病；二 是以备人群年龄老化时使用，主要是针对慢性病。1.4研究新型农村合作医疗制度需要的理论视角 1.4.1保险与风险管理理论视角的新型农村合作医疗

风险的客观存在性是不以人们的主观意志为转移的，人们对潜在 风险必须进行认真鉴定，摸清其发生规律，预测其发生后果，并采取 一定的措施进行防范和处理，以便尽可能减少风险损失的发生及其造 成的不利影响，这种认识、预测并处理风险的行为，通称为风险管理(Risk Management)。风险管理的基本程序包括风险识别、风险衡量、风险评价、风险处理方法的选择和实施，以及管理效果的评价等环节。处理风险的方法主要有风险回避法、风险控制法和财务法三大类。回 避法是设法避开大的风险，控制法则是在承担风险的前提下减少风险 发生的频率或降低损失程度，将风险因素减小至最低限度；财务法则 主要是应付风险损失发生后的经济补偿，属于损失融资型风险管理技 术。保险是风险管理的重要手段之一。从经济角度看，保险主要是对 灾害事故损失进行分摊的一种经济补偿机制和制度。保险集合众多单 位的风险，通过预测和精算确定保险费率，建立集中的风险专用基金，对被保险人约定灾害事故发生所致的经济损失进行补偿或对约定的 人身伤亡事件进行给付，使少数不幸成员的损失分摊给所有成员。保 险学的研究任务，主要是探求保险风险集中与分散的机制，揭示保险 经营中的内在经济关系及其运行规律。

新型农村合作医疗作为社会医疗保险的一种初级形式，要研究其 内在的运行规律，必须应用保险学与风险管理理论。这是因为社会保 险与商业保险（特别是商业人身保险）之间存在着密切的联系。社会保险之所以在近代演变为社会保障的最主要形式，其制度基 础和根源就是商业保险制度。在数千年的传统社会里，社会救济（包

括民间、教会和政府的各种济贫形式）一直是主要的社会保障形式，第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 39 但在近代伴随着社会化大生产的出现，现代社会保障制度获得巨大发 展的时候，并没有继续采用以传统社会救济为基础的保障形式，而是 产生了以保险机制为基础的社会保险形式。1693年英国数学家和天 文学家哈雷（Helly）编制出了世界上第一张生命表，大大促进了精 算技术在人身保险经营中的应用，18世纪出现了人寿保险公司，后 来有出现了人身意外伤害保险和健康保险业务。商业保险公司通过向 投保人收取保险费，广泛筹集资金，当被保险人遭遇风险事故时，向 被保险人或其受益人支付保险金，帮其度过难关。商业保险实际上贯 穿着投保人之间互助互济、分担风险的原则，体现了“我为人人，人 人为我”的宗旨。商业人身保险的普遍发展和自身所具有的特征，为 现代社会保险制度的出现提供了重要的制度和技术方面的基础33。可 以说，没有商业保险的发展，就不可能有社会保险的产生。社会保险的发展直接采用了商业人身保险的大量技术手段和经

营方法。新型农村合作医疗的发展，也必须遵循保险经营的原则要求，借助商业健康保险成功经营的技术手段。如新农合经营风险的分散和 基金运行的稳定，必须建立在大数法则的基础上；新农合缴费多少的 决定和补偿水平的确定，必须借助于健康保险的科学精算原理；新农 合承保风险的选择和医疗费用的控制，也需要借鉴商业健康保险的风 险管理手段和费用控制技术。总之，新型农村合作医疗制度，不是一 种救济制度，本质上是一种保险机制，要探寻其能实现可持续发展的 内在条件，思路之一便是从保险与风险管理角度去寻找可能的解决途 径和方法。

1.4.2社会保障和福利经济理论视角的新型农村合作医疗

社会保障是以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入 再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发 生困难时给予物质帮助，保证其基本生活需要的一种制度。社会保障 制度在世界各国受到广泛重视和充分发展，是有其深刻的思想理论基 础的。有关社会保障的理论很多，与新型农村合作医疗的研究和发展 33 林义.社会保险制度分析引论著[M]，P50-54.成都：西南财经大学出版社，1997我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 40 有密切关系的，主要有福利经济理论和政府干预市场理论，其中政府 干预市场的理论基础也是福利经济学，因此，这里重点阐述福利经济 理论及其与新型农村合作医疗研究的关系。

福利是指社会成员生活的幸福满意程度，是对整个社会每个成员 的生活状态的一种评价。福利经济学使人们能够理性的考察不同经济 状态下社会福利的增减变动，以说明现实经济政策或经济制度是否合 意。在经济学的发展史上，福利经济学的诞生是比较晚的，原因是早 期经济学只是关注物质产品的生产、分配、交换和消费问题，而且压 倒一切的问题是数量的不足，所以经济学家的关注焦点是如何扩大社 会财富的总量。但是随着社会财富总量的扩大，人们逐渐发现仅有社 会财富总量的扩大，而社会分配不公、环境污染、劳动异化、人们的 主观幸福、社会福利并没有得到提高。于是，人们就要求有一种理论 或分析框架，对现实经济状况进行合意性评价，福利经济学就应运而 生。

福利经济学萌芽是瑞士洛桑学派的重要代表人物意大利经济学 家帕累托的经济思想。但福利经济学诞生的标志，却是1920年英国 剑桥大学经济学家庇古发表的巨著《福利经济学》。在福利经济学的 发展史上，有新、旧福利经济学之分：

旧福利经济学是以庇古的《福利经济学》为代表的福利经济学思 想，主要观点是：（1）以基数效用为基础。即认为人的效用可以具体 量化，表示为某些物品消费或收入的函数，进而得出社会福利总量函 数为个人福利之和，从而分析社会福利的最大化。（2）指出一般福利 和经济福利两个不同概念，认为福利经济学着重分析经济福利。具体 来说，庇古认为影响经济福利的因素有两个：—是国民收人的总量，二是个人收入分配状况。社会福利的最大化就应是一方面增加国民收 入总量，另一方面是实现收入均等化。（3）确立了外部性理论。认为 外部性是指边际社会净产品和边际私人净产品的不一致。当边际社会 净产品高于边际私人净产品时，为外部有利性；当边际社会净产品低 于边际私人净产品时，为外部有害性。必须通过国家干预对产生外部 有利性的人进行补贴，对产生外部有害性的人进行征税，才能消除外第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 41 部性，使边际社会净产品等于边际私人净产品，实现资源的最优配置。20世纪30-50年代，西方经济学在批判和吸收庇古的旧福利经济 学的基础上形成了新福利经济学，即当代西方福利经济学，主要观点 是：（1）以帕累托提出的序数效用论为基础。即认为个人效用只可测 出强弱，排出第一、第二„„顺序，社会福利状态的最优是以每个人 各自的状态在原有基础上、在不损害别人的条件下都不能再增进为标 准。社会福利改进是指任何社会成员的福利增进，但不能有其他社会 成员的福利减少。这一标准无法评价收人再分配问题。（2）创建社会 福利函数。指出帕累托最优是社会福利最大化的必要条件而不是充分 条件，要达到“最大福利”，还必须满足其充分条件，即收入分配的 合理性，但又认为收入再分配的好坏是个道德问题，难有最终标准。（3）提出社会补偿原则。认为社会政策变动后必然导致社会成员有 的受益，有的受损，而社会福利总量是增进还是减少了，取决于受益 的人可否补偿受损的人以后还有剩余。34 福利经济学为我们研究新型农村合作医疗的合意性提供了一种

分析框架。特别地，福利经济学为新农合发展中的财政转移支付和以 工补农提供了理论支持，同时，可以以福利经济理论为基础，分析新 农合发展中市场机制失效问题，分析农村医疗保险中的经济外部性与 公共物品问题，评价政府干预农村医疗保险的理由和效果等。1.4.3社会学及转型期理论视角的新型农村合作医疗

社会学是关于社会运行与变迁的规律性的科学，是关于社会结构 及其变动的条件与机制的研究。社会是由不同的要素、方面、部分或 领域构成的。社会就是在各个成分之间相互联系、相互制约下实现运 行与变迁的。

中国自1978年实行改革开放政策后，又重新步入了社会现代化

迅速推进的轨道。工业化、城市化的迅速发展带来了多方面的社会变 化，引起了部分社会学家的关注与探讨。在借鉴西方社会学现代化与 社会变迁理论的基础上与中国国情相结合，形成了我国社会学的一个 34 郭伟和.福利经济学[M].北京：经济管理出版社，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 42 重要分支——“社会转型论”。“社会转型论”把“社会转型”界定为 一个有特定含义的社会学术语，“指社会由传统型向现代型的转变”35。陆学艺、李培林认为，这是一种整体和全面的社会类型过渡，在中国 则表现为从自给半自给的产品经济社会向社会主义市场经济社会转 型，从农业社会向工业社会转型，从乡村社会向城镇社会转型，从伦 理型社会向法理型社会转型。我国社会转型的特点是结构转型和体制 转轨同步进行，并交织在一起：在城乡二元结构存在的同时，城市本 身往往成为城乡结合体；城市化主导趋势不是城市向农村辐射，而是 表现为农村包围城市式的自身城镇化；由于某些不可超越的条件限 制，我国社会转型时期可能持续更长一些。社会转型的具体内容是结 构转换、机制转轨、利益调整和观念转变。而社会转型的主体或核心，则是社会结构的转型。36 从社会保障与社会结构转型相互促进的角度考察社会保障的演 变规律，对我们研究新型农村合作医疗有重要启示意义。

工业革命以来社会结构所发生的一系列突出变化，导致了各种社 会问题的出现：工业化、城市化而致的人口就业方式的变化，及与之 相伴的家庭保障功能的弱化，人口年龄结构变动而致的老龄化与老龄 问题，市场经济而致的失业现象的经常存在，社会分配机制偏重效率 的选择而致的收入分配的两极分化和贫困化等等，从根本上来说都是 社会结构转型的必然结果。为克服这些不相协调的状态与因素，现代 国家纷纷举办社会保障事业，通过为遇到年老、失业、疾病、生育、残疾、工伤、贫困等等个人所难以抵御的困难的劳动者提供基本的生 存保障，以保持社会的稳定和协调发展。

工业化、与城市化固然导致了现代社会保障制度的出现与发展、完善，而社会保障制度的建立与逐步完善，也推动了社会结构的转型。各国在其工业化与城市化高速发展阶段，一般采取有选择的社会保障 模式，首先为城市产业工人建立社会保障制度。它的建立，一方面巩 固了社会结构转型的结果；一方面由于它保障了已脱离农业生产的那 部分人们的基本生活，使这些人摆脱了衣食无着的后顾之忧，更增强 35 郑杭生等.转型中的中国社会和中国社会的转型[M].北京：首都师范大学出版社，1996 36 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M].北京：中国人民大学出版社，2001第1章新型农村合作医疗的基本理论分析 43 了工厂企业与城市对农村人口的吸引力，促进了工业化与城市化向更 高阶段发展并最终导致社会结构从传统向现代的转型。在工业化与城 市化已达高级阶段，农村人口占总人口比重已十分微小的情况下，各 国又纷纷推出普遍化的社会保障模式，在巩固社会转型成果的基础上 促进社会结构更高程度的整合。

二元经济与社会转型理论是对农村医疗保障研究具重要指导意

义的社会学理论。毫无疑问，现代社会保障制度是伴随着社会从传统 结构向现代结构的变迁，在工业化不断推进、传统的家庭保障功能日 益丧失的条件下出现的。在工业化加速推进的时期，社会保障制度在 城乡间表现出较大的差异；而在工业化进入更高级阶段，社会结构由 于城市化的实现而趋于一体化的情况下，各国社会保障制度亦趋向统 一与一体化。这一在先进工业化国家业已出现的社会保障制度演化规 律在我国社会转型过程中亦将可能出现。然而，由于社会转型在发展 中国家与发达国家表现出较大的特殊性，在不同国家之间又各具特 点，如在发展中国家现代化过程中，社会结构“传统”与“现代”长 期并存，在中国，城乡二元社会格局长期存在，与此相适应，其社会 保障制度的变迁与未来走势又必将呈现出自己的特色。在中国整个社 会主义初级阶段要建立全国统一的社会保障体系，有着难以克服的困 难，因此，要建立全国统一的社会保障体系在我国只能是一个远期的 理想目标，而且是一个十分艰巨的过程。农村社会保障体系在近期宜 相对独立地发展。37当然，我们也不应该把未来目标与现阶段的发展 完全割裂开来，不根据城乡结构已出现或正在出现的一体化趋势而对 社会保障体系加以改革以因应与促进这一趋势，未来城乡“统一”的 社会保障体系便难以达成。这一理论视角，是我们研究新型农村合作 医疗当前的发展策略和未来的发展方向所必需的。37 谢元态.中国农村社会保障体系相对独立发展的必要性和可能性[J].当代财经，1998(6)我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 44 第2章我国城乡二元社会保障体系及传统 农村合作医疗制度演变

2.1我国城乡二元社会保障体系的形成

新中国成立后，在传统计划经济体制的作用下，与二元经济社会 结构相适应，我国形成的是一种城乡二元社会保障体系。在占人口极 少数的城市地区，政府建立了面向企事业职工的社会保险制度，医疗 保障方面建起了公费医疗和劳动医疗制度。在占人口绝大多数的农村 地区，则通过土地改革和集体化，形成了家庭保障与集体共同分摊生 活风险相结合的保障制度，医疗保障方面逐步建立了社区合作医疗制 度。在农村，除了初级形式的社区合作医疗，作为现代社会保障核心 内容的社会养老和社会医疗保险制度，基本没有设立。城乡社会保障 因之出现明显的二元化特征。二元社会保障体系的建立有其积极的历 史作用，但它的固化则产生了许多不利的后果，进一步加剧了我国城 乡间经济社会发展的不平衡，使我国城乡整合的社会保障体系的建立 更加困难。

2.1.1城市地区以社会保险制度为核心的社会保障体系

1、城市职工社会保险（劳动保险）制度的建立

1949年9月在北京召开的全国人民政治协商会议，通过了具有 宪法效力的《中国人民政治协商会议共同纲领》，其中第32条规定在 企业中“逐步实行劳动保险38制度”。根据这一规定，1951年2月20 日中央人民政府政务院（后称国务院）颁布了《中华人民共和国劳动 保险条例》（下面简称《条例》）。《条例》对保险费的征集与管理、保 险的项目和标准以及保险事业的执行和监督等都作了明确的规定。38 建国初期之所以采用“劳动保险”（而非社会保险）的称法，一是由于政治和意识形态的原因，要与资本

主义世界通行的“社会保险”相区别；二是因为主要以企事业单位职工（即劳动者）为保障对象，不包括老

人和儿童等非劳动者。但实际上，当时的“劳动保险”就是社会保险。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 45 《条例》的实施，使我国城市职工历史上第一次在遭遇生、老、病、伤、残、死等事件而处于暂时或永久性生活困难时，能够享受基本保 障，极大地调动了职工的劳动积极性。

按照《条例》的规定，当时我国企业职工社会保险涉及伤残、疾 病、生育、年老、死亡等项目及职工供养直系亲属的有关待遇。除失 业保险项目外，其他在发达的工业化国家有的各社会保险项目，我国 的社会保险都包括了。从西方社会保障演变的历史来看，一开始就出 台如此齐全的社会保险项目，是罕见的。各保险项目，都具体规定了 相应的享受条件及待遇。有些项目，如医疗，职工近乎免费享受；其 所供养的直系亲属，亦可享受半费医疗待遇。这样的安排，即使在不 少发达国家，都望尘莫及。至于《条例》为何未规定有关失业保险项 目，是因为社会主义的就业制度保证为每一个人都能安置一个合适的 工作岗位，失业将不再存在。除项目齐全的劳动保险外，经过几十年 的逐步发展，企业职工还享有各种福利待遇，如交通补贴、住房补贴、物价补贴、独生子女补贴及各种优惠乃至免费的社会服务。社会保险 的基金来源主要由企业承担，职工个人不缴费。企业工会负责社会保 险基金的管理、运营和给付。其中70%由企业基层工会掌握，直接用 于职工的各项社会保险开支，另30%交给上级工会形成社会保险总基 金，在各企业职工中调剂使用。“文化大革命”开始后，1969年2月 财政部发出《关于国营企业财务工作中几项制度的改革意见(草案)》，规定：“国营企业一律停止提取劳动保险基金”，“企业的退休职工、长期病号工资和其他劳保开支，改在营业外列支”，实报实销。这样 一来，全市统筹的社会保险因之变成了“企业保险”。39

2、城市职工医疗社会保险制度的演变及特征

我国城镇职工医疗社会保险制度，经历了从传统的公费医疗和劳 保医疗制度向以个人账户与社会统筹相结合为特征的新型职工基本 医疗保险制度演变的过程。当前城镇职工医疗保障制度改革的目标，是建立一个以职工基本医疗保险制度为核心的，以企业补充医疗保险 制度、公务员医疗补助制度以及城市医疗救助制度等为补充的多层 39 李迎生.社会保障与社会结构转型：二元社会保障体系研究[M]，P60-62.北京：中国人民大学出版社，2001我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 46 次、综合性医疗保障体系40。下面具体分析我国城镇职工医疗社会保 险制度的演变及特点，从中通过与农村合作医疗制度的比较，就可以 看出我国城乡医疗保障的差异及未来城乡社保走向融合的可能性高 低。

我国传统公费医疗和劳保医疗制度建立于50年代初。1952年政

务院发布了《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗 预防措施的指示》，1989年卫生部、财政部又联合下发了《公费医疗 管理办法》。规定公费医疗享受范围和对象是：各级政府、党派、人 民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员及离退休人 员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。待遇是：除挂 号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是：按 服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划 生育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经 费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进 行管理。

劳保医疗制度是根据1951年《劳动保险条例》建立起来的。劳 保医疗享受的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职 工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相 同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同。劳 保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费来源从按职工工资 总额14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职 工医药费外，还用于职工供养的直系亲属的医疗费补助(即家属半费 医疗)、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。建立于计划经济年代的公费和劳保医疗制度，对保障广大职工身 体健康，促进国民经济发展，维护社会稳定发挥了重要作用，但随着 经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势 下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：

第一，覆盖面窄。公费、劳保医疗制度仅覆盖行政机关、部分事 40 孙光德、董克用.社会保障概论[M].北京：中国人民大学出版社，2004年7月第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 47 业单位、国有企业和部分集体企业的职工，而随着我国经济体制改革 深入，所有制结构发生了深刻变化，急剧增加的大量非国有经济劳动 者都没有纳入其中。

第二，筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大。企 业劳保医疗基本上是企业自我保险，因而缺乏合理的医疗费用筹措机 制和稳定的医疗费用来源。职工享受的医疗服务待遇在不同地区、不 同所有制、不同行业和不同单位之间差异过大。在一些经济不发达地 区和生产经营状况不好的国有企业里，不少职工医疗费长期得不到报 销，医疗费拖欠现象严重。

第三，国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有 效的费用制约机制。这些情况造成医疗费用增长过快、浪费严重，国 家和企业不堪重负。据统计，1997年全国职工医疗费用支出为773.7 亿元，比改革初期的1978年增加了28倍，年递增19%；而同期财政 收入只增加了6.6倍，年递增11%。

为了适应经济转轨及国有企业改革等各项改革，20世纪80年代

中期开始，一些地方和行业在职工劳保医疗制度改革方面进行了有益 的探索。有些经验对目前农村正在开展的新型农村合作医疗也是有重 要启示意义的。如在公费医疗制度中开始实行个人适当负担部分医疗 费的办法，以增强个人的费用意识。全国大多数省尝试对公费医疗经 费实行由定点医院管理，超支由医院、个人、用人单位按比例分担的 管理办法，从供需双方入手加强管理。针对企业自我保障、风险难以 共济的问题，许多地方的劳保医疗在原有经费提取、管理、使用不变 的基础上，实行了大病医疗费统筹和离退休职工医疗费统筹。企业按 在职职工人数和退休职工人数分别向统筹部门缴纳一定数量的费用，形成统筹基金，专款专用。

1994年国家开始在江苏镇江和江西九江两市，后又在全国40多 个城市开展以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保 险制度改革试点。这就是现行城镇职工基本医疗保险体系的雏形。所谓社会统筹，就是对各单位的医疗保险基金实行统一筹集、统 一管理、统一调剂、统一使用。“统筹”可以实现医疗费用的互助共我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 48 济、统一调剂，较好地分散风险、均衡负担，有助于实现社会公平。建立个人医疗账户，不仅对需方(患者)医疗费用开支有明显的节 制作用，而且会对供方(医疗机构)产生一定的制约作用，能较为有效 地遏制医疗卫生资源的浪费；同时也会促使职工在年轻健康时为年老 多病时积累医疗基金，可以缓解职工个人患重病、大病以及将来人口 老龄化所带来的医疗费用支出压力。

“统账结合”机制的建立使个人账户和统筹基金优势互补，既可 以发挥社会统筹医疗基金的均衡负担、分散风险和互助共济作用，又 可以发挥个人医疗账户的积累作用，增强个人节约医疗费用的意识和 自我保障的能力。

在“两江”经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》，向全国推广“统账结合”医疗保 险模式，标志着我国城镇新型职工基本医疗保险制度框架的形成。新 制度的基本框架是：

（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求

“低水平”是指从我国国情和国家、财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平和筹资标准。对于一些非基本医疗服 务，则通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径去解决。“广覆盖” 是指所有城镇用人单位及其职工，企业(国有企业、集体企业、外商 投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业 单位及其职工都要参加基本医疗保险。打破了过去劳保医疗和公费医 疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇 个体经济组织的业主及其从业人员也逐步纳入基本医疗保险体系之 中。

（2）由单位和个人共同负担基本医疗保险费，形成新的筹资机制 改变过去国家财政和企业全部包揽职工医疗费的做法，实行基本 医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。单位缴费率最初确定 为职工工资总额的6%左右（目前已提高到8-9%），个人缴纳工资收 入的2%。个人缴费机制的引进，增强了职工的节约意识和保险意识，并且有利于减轻政府和企业的负担。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 49（3）实行社会统筹和个人账户相结合的补偿机制

建立统筹基金和个人账户分别支付不同的医疗范围，并分开核算。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗 费。同时，明确了统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起 付标准一般在当地职工年平均工资的10%左右，最高补偿限额一般在 当地职工社会年平均工资的四倍左右。

（4）以地级市为基本统筹层次，加强基金管理

基本医疗保险的统筹层次原则上定为地市级以上，保证足够的统 筹范围和风险的有效分散。为了保证职工基本医疗保险基金的安全、完整，将其纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平

统一确定基本医疗服务的范围和标准。对提供基本医疗服务的医 疗机构和药店实行定点管理。对医疗机构进行调整、改革，控制药品 价格，合理提高医疗技术收费价格，体现劳务技术价值。实行医药分 开核算、分别管理。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的一 些项目纳入基本医疗保险范围。

自1998年国务院决定在全国推行医改以来，已在全国范围内初步 建立起了城镇职工基本医疗保险制度。到2003年6月底，新制度参 保职工超过1亿，覆盖了我国城镇就业人口的42%。各地基本做到了 基金收支平衡，统筹基金和个人账户的双节余。新制度保障了职工的 基本医疗，解决了困难单位职工看病报销难的问题。新制度的推进和 建立，也有助于打破所有制界限，转变国有企业职工的就业观念，促 进劳动力的流动，从而为国有企业改革的深化创造了条件。鉴于职工基本医疗保险制度给付范围和最高数额有一定的限制，部分发生高额医疗费用的参保人员的负担仍然较重。为此，国家随后 又制定了有关国家公务员医疗补助与企业补充医疗保险的规定，以确 保新旧制度的顺利过渡，并进一步完善多层次的医疗保障体系。我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 50 2.1.2农村地区以家庭和土地等非正式保障为主体的社会保障 体系

在中国漫长的农业社会，家庭既是基本的生产单位，又是基本的 保障主体。紧密的家庭成员关系和作为农民基本生存条件的土地是家 庭发挥保障作用的基础。当家庭遇到特殊困难，单个家庭内部难以对 其成员提供最基本的庇护时，具有血缘关系并通常聚居一地的家族，往往也是求助并能提供帮助的主要对象。只是在很少情况下，政府才 提供微薄的赈济，以帮助单个家庭渡过难关。在绵延几千年的中国传 统农业社会中，无论是老年养老还是疾病医疗，土地和家庭一直都是 人们主要依靠的生活凭借。离开了土地，农民的生存就无以为托，缺 少了最基本的生活资料和最主要的经济收入来源；离开了家庭和家族 的扶持，个人在发生生活困难时再难寻求来自其他社会渠道的有力帮 助。正因如此，农民被世世代代束缚于土地之上，维系着超稳定的家 庭文化结构。

新中国成立以后，经过社会主义改造，土地私有转变为公有，集 体经济取代家庭经济。农业生产方式也随之发生了变化，土地由家庭 为单位的经营改变为集体（生产队和大队）经营。具有农业户口的农 村居民只要生长到一定年龄（如16岁），具备了一定的劳动能力，就 可以直接成为该集体（生产队）的成员，由生产队安排参加农业劳动，并参与对生产队劳动成果的分配。当时不管有限的土地能否承载更多 的劳动力，亦不管农业生产是否需要这么多的新增劳动力，即使新增 劳动力的边际劳动生产率为零乃至为负数，只要他依附于农村某一生 产队，当他们具备劳动能力时生产队就得无条件地保证其参加农业生 产取得工分的权利，从而可以参与口粮及其他生活必需品的分配。和 城市企业劳动者不同，农业劳动者不享有达一定年龄就可以退休领取 养老金(退休金)的制度，只是规定只要其尚具备一定的劳动能力，生 产集体就仍须为他们安排力所能及的农活，并提供一定的报酬。仅仅 当其完全丧失劳动能力时，他们才退出农业生产劳动，回到家庭，由 家庭具有生产能力的成员负责其基本的生活品供应。第2章我国城乡二元社会保障体系及传统农村合作医疗制度的演变 51 在疾病医疗方面，针对当时农村缺医少药的局面，从1958年开

始，绝大部分农村地区以集体经济为依托建立了合作医疗制度（本章 第二节详述）。但这种合作医疗制度和城市企业职工的医疗保险具有 本质的不同，后者能够满足职工的基本医疗需要，而前者则是低水平的。这从下列统计数据中可以间接地反映出来：农村合作医疗事业的 资金主要来源于生产集体提取的公益金，据统计，1978年我国农村 人民公社的集体提留为103亿元，其中公积金74.84亿元，公益金18.12 亿元，平均每个生产大队有集体提留14927.54元，公益金2626.09元； 人均集体提留12.82元，公益金仅2.26元 41。因此，农民生病，特别

是患了大病，来自合作医疗制度的帮助是很少的，仍需要来自家庭和 家族的帮助。

对于一些没有劳动能力，且无依无靠的老人、残疾人和孤儿，则 由生产队或生产大队实行“五保”，即保吃、保穿、保医、保住、保 葬(儿童保教)，但五保的水平都很低。总体来看，在实行人民公社化 以后，农民个人的养老、疾病医疗等生活风险，在一定程度上得以在 生产队或生产大队等集体范围内进行分散，增强了农民抵御风险的能 力。但由于生产队或人民公社并非专门的保障组织，为农民生活提供 保障只是其附属功能，因而，这种依靠农村集体进行风险分散的保障 机制不可能健全，只能是低水平的、暂时的保障，此时农民仍然需要 依赖家庭及家族这一非正式的保障形式，而且，家庭保障起着主导作 用。农民被动地束缚于土地之上从事着生产劳动，以取得生存资源并 向无劳动能力的家庭成员提供生存保障。只是和传统农业社会所不同 的是，公社化的农村家庭不直接占有土地，家庭保障是通过有劳动能 力的成员参加集体劳动，并从生产队获得相应的劳动成果分配而实现 的。

1978年底开始实行土地承包责任制和农村市场化改革，集体经

营又再次转变为家庭经营，原有的农村集体经济组织纷纷解体。随之，原有的合作医疗制度、依靠生产队共同分担风险的机制等都已不复存 在。这时，农民又重新沦回传统农业社会时期的保障体系——完全依 41 卫兴华主编.中国社会保障制度研究[M]，P152.北京：中国人民大学出版社，1994我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究 52 靠家庭（家族）保障及以家庭为单位所拥有的土地的保障。其间，在 80年代中后期及90年代初民政部企图尝试建立农村养老保险制度，一些省市的乡镇也企图重建农村合作医疗，但都没有能够取得成功。迄今为止，在广大的农村地区仍然还没有建立起来任何一种正式的社 会保险制度，城市与农村存在的是两种截然不同的保障制度，广大农 民只能继续依靠非正式的家庭和土地的保障。2.1.3城乡二元社会保障体系分割的根源分析

我国城乡二元社会保障体系的形成与长期存在不是偶然的，而是 有着各方面的根源。总的说来，它是与我国社会结构变迁的独特性相 联系的。我国在从传统社会向现代社会转型的过程中，城乡二元经济、社会结构将长期并存，二元社会保障体系便是反映这种差异的一种制 度安排。这一点和西方先进工业化国家过去的情形有类似之处。在社会转型过程中，落后的农村农业经济与先进的城市工业经济 长期并存是一个世界性的现象。与此相联系，从先进工业化国家社会 保障的历程来看，一般都是先有面向城市企业雇佣劳动者的社会保险 制度的诞生，而后经过较长的时期，当社会结构在工业化、城市化的 基础上走向城乡一体化，城市工业已能通过自身的积累来反哺农业而 实现农业经营的规模化与现代化以后，才有农民社会保险制度的出台 与社会保障制度的城乡一体化。

但是，我国工业化道路的独特选择及一系列城乡分割的政策安

排，是西方所未曾出现过的。这在很大程度上加剧了我国城乡二元社 会保障体系的分化，也使得我国在工业化进程中城乡融合和社会保障 制度的统一变得更加困难。42

1、工业化道路的选择客观上要求建立城乡二元社会保障体系 自从清朝洋务运动以来，工业化一直是我国人民梦寐以求的理

想。新中国成立后，中央政府及时提出了实现社会主义工业化的宏伟 目标。二元社会保障体系的产生，就是为适应工业化的需要而推出的

第二篇：我国新型农村合作医疗制度研究

我国新型农村合作医疗制度研究

摘要：农村合作医疗制度与广大农民的健康和利益密切相关，是医疗卫生体制改革的重点，对于统筹城乡发展、全面建设小康社会具有极其重要的意义。本文对新型农村合作医疗在其具体的实施过程中存在的一些问题进行了粗浅的分析，并对其进一步发展提出了相关的政策建议。

关键词：新型农村合作医疗制度建设可持续发展

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县(市)试点，截至2009年年底已覆盖全国90%以上的农村居民。“新农合”自从实施以来，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，但也暴露了许多弊端。现将近年来相关研究中的主要问题和观点作一综述。新型农村合作医疗制度的一般性分析

1.1新型农村合作医疗制度的定性

关于新型农村合作医疗制度的定性，目前国内主要有三种观点，即分别把“新农合”制度归入社会保险体系、社会救济体系和社会福利体系。持前两种观点者较多。目前官方没有明确的划分，但从官方对“新农合”的定义来看，侧重于社会救济方面。从“新农合”制度建立的初衷和目的而言，是国家试图通过借助社会保险的形式，实现居民的互助共济，“新农合”应该归类于农村社会救济体系。与城镇基本医疗保险相比，实施“新农合”是国家从农村实际经济发展水平出发作出的一项决策，这种政策同时也减轻了国家的财政负担，就目前我国经济发展程度而言，还无法做到将13亿人口全部纳入国家城镇医疗保障体系，故政府借鉴了保险业的运作模式，通过“大数法则”让农民缴纳一定的经费，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

1.2 “新农合”制度中存在的逆向选择问题

关于逆向选择问题，目前国内专家的观点普遍比较一致，都认为在“新农合”的参合过程中不可避免地存在逆向选择问题。“新农合”实行农民自愿参与原则，即农民可以以家庭为单位，自主选择是否参加农村合作医疗。山东大学刘雅静在研究新型农村合作医疗制度发展问题时认为，由于人们健康水平不同，不同人群面临的疾病风险不同，对医疗服务的需求各不相同，因此在“自愿参加”的原则下，必然会出现“逆向选择”问题。即在参加新型农村合作医疗制度的过程中，合作医疗的潜在参加人基于“理性经济人”的特性，老、弱、病、残者都愿意参加合作医疗，因为他们受益的概率更高；年轻健康者因其受益可能性较低，因而不愿意参加合作医疗。如果任其自愿选择必然是大量健康者不参加，而参加者多为体弱多病者，也就是参保农民都要比未参保农民的身体状况差，长久来看，“新农合”基金必然难以为继。新型农村合作医疗制度建设的现状分析

2008年9月30日，全国开展新型农村合作医疗的县市区已达2729个，参加新型农村合作医疗人口8.14亿，参合率为91.5%，提前两年实现了中央提出的“新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标。截至2009年年底已覆盖全国90%以上的农村居民。新型农村合作医疗制度对提高农民健康水平、防止农民因病致贫等方面起到了一定作用，但在开展过程中依旧存在一些问题。

2.1 农民参合积极性低，自我保健意识薄弱

在2003年的新型合作医疗试点之前我国曾有过两次重建合作医疗的高潮，但都由于投入太少和基层的应付性行为等原因而终于失败。这几起几落的重建工作给农民留下了很深的阴影，极大的打击了农民对合作医疗的信心。首先，原有合作医疗制度无政府参与，集体“空壳”使得农民全盘出资，报销=自费，严重地影响了农村参与合作医疗的积极性。其次，新型农村合作医疗制度提出的“起报点”、“最高补偿限额”、“报销比例”、“转诊程序”等词，短时期内农民无法充分理解，以致大部分农民都处于观望状态。再次，农民对合作医疗制度的期望过高，“大病统筹”原则使大多数住院人得不到多少实惠，这也让农民参合积极性大大受挫。最后，大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。他们存在着“小病能扛，大病没那容易恰巧碰到我”的侥幸心理，不想没病先交钱，尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。

2.2 缺乏有力监督，农民合法权益得不到保障

由于农民文化水平和法律意识有限，长期以来缺乏民主监督的主动性。新型农村合作医疗制度建设缺乏配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者

可能出现的不良行为缺乏高效制约能力，各种侵蚀问题难以避免。即使大多数地区设置了监督机构，也由于监督模式单一且极不固定等问题成效不大。另外，新型农村合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。

2.3 管理成本过高，农民压力增大

一方面，新型农村合作医疗制度是以县为单位统一审核报销，统筹层次表面上很低，可农村居民居住分散，健康状况差异又大，县政府的组织管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型农村合作医疗制度在县设立农村合作医疗管理局，在乡镇成立农村合作医疗办公室，机构人员和办公经费都列入财政预算，极大地增加了县乡政府的财政负担，为了减轻压力，许多县乡政府将部分费用转嫁给卫生机构，而最终又将被循环转嫁给患者。

2．4 资金投入不足，乡镇卫生院基础设施建设不到位

据统计，2004年城镇人口约为3.97亿，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；农村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。我国中西部地区乡（镇）卫生院危房率达3316%，需要改造建设的乡（镇）卫生院达70%，60%的乡（镇）卫生院缺乏基本医疗设备，一些村级诊所只有诸如高压消毒锅、听诊器、血压计等最基础的医疗器械。尽管近几年上级财政对农村公共卫生投入有所提高，但仍不能满足群众日益提高的医疗保健需要，从而制约了新型农村合作医疗制度规范运行和健康发展。

2.5 缺乏合理的人才机制，卫生服务人员素质不高

大多数乡镇卫生院因为资金不足，条件差，工资低而无法引进专业卫生人才，没有合理的人才机制，人才来了也留不住。根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明，我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员1.6%，大专学历人员17.1%，中专学历人员59.5%，高中以下学历人员21.8%，以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是高学历人才奇缺，卫生人员素质低。3 完善新型农村合作医疗制度的建议及对策

3.1 加强法制建设，确保制度有效实施

为保证新型农村合作医疗制度的顺畅运作，国家应完善相应的法律法规，各地政

府也应结合当地情况制定出与之相匹配的规范性文件。只有在管理上出台了相关法律法规，经办机构和参合患者才能够做到有法可依、有章可循。

3.2 加大宣传力度，提高农民参合积极性

原农村合作医疗依赖于个人和集体，而新型农村合作医疗制度是由政府、集体、个人三方合作，这体现了以政府为主导个人自助共济的原则。农民基于对政府的信任才会有积极性，因此，要加大对农村新型合作医疗制度的宣传，诚信服务、取信于民，保障农民的知情权，让农民真正感受到政府以民为本，积极参合。

3.3 完善基金筹措机制，减轻农民负担

合理的筹资机制实质就是明确政府、集体、个人三方的责任和义务。在调查的基础上，按照收支平衡、可持续发展的原则，坚持自主自愿，确定所需筹资额，并合理划分政府与农户交纳额度。

首先，政府在将医疗资金纳入财政预算的基础上，建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金。其次，政府补助的基金要先到位，“即由地方财政先将合作医疗的补助金筹齐，然后中央财政注入补助金，再凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分，让农民感觉到真实可靠”。最后，强调投入机制的多元化，国家通过税收杠杆，鼓励企业、社团等对农村医疗卫生机构进行财产捐助，还可以考虑发行彩券充实新型农村合作医疗的基金，为新型农村合作医疗制度广开筹资渠道。

3.4 完善监督机制，提高会化程度

“小政府，大社会”是中国改革过程中正在努力的方向，新型农村合作医疗也必然需要按照这一原则来构筑自己的运作和监督机制。如成立有农民参加的监督小组，加强对新型农村合作医疗运作过程的监督，并且保证实施的公开化和透明化，定期公告相关信息。让农民代表在选择定点医院、定点药店的过程中发挥一定的作用等。有条件的地方可以鼓励各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村合作医疗制度的运作过程，这样可以节约运行成本并且提高运作的效率，调动民众参与新型农村合作医疗建设的激情。同时，由于承担有关实施任务的非政府团体或组织有着其自身的利益，从而需要政府出面协调和多部门的密切配合，在方案的设计中也要兼顾各方利益，力争用经济手段来促进新型农村合作医疗制度的社会化。

第三篇：我国新型农村合作医疗制度研究

我国新型农村合作医疗制度研究

摘要：

关键词：新型农村合作医疗制度贫困医疗卫生农民

1、新型农村合作医疗制度概述

1.1新型农村合作医疗制度的提出

随着社会进步与经济发展，越来越多的人认识到“三农”问题的重要性，而不解决好农民的医疗保障问题，就无法真正实现全面建设小康社会的目标，也谈不上社会主义现代化的完全建立．大量的理论研究和实践经验已表明，在我国建立新型农村合作医疗制度势在必行。

2002年lO月29日，‘中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。2003年1月10日，国务院办公厅转发了由卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》．《意见》指出：“建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践三个代表重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。” “从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均lO元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国各地开始推行。

1.2新型农村合作医疗制度的内容

1.2.1新型农村合作医疗制度的目标

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因

疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

1.2.2新型农村合作医疗制度的实施原则

自愿参加，多方筹资原则。合作医疗资金由政府、集体、农民三方负担，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体给予资金扶持；中央和地区各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。以收定支，保障适度原则。新型农村合作医疗制度坚持平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。先行试点，逐步推广原则。

1.2.3筹集标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定；有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。地区财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和负担比例由省级人民政府确定。

1.3新型农村合作医疗制度的特点

1.3.1政府支持

政府的作用在早期主要是制定合作医疗的发展政策、宣传和发动群众。

由于农村合作医疗是一项社会公益事业，所以，给予合作医疗一定的资金支持是政府的一种责任。在实践中也大多以村为单位，在当地政府的支持下举办。

1.3.2集体扶持

农民作为农村合作医疗的参加对象，不像城镇职工那样有可以归属的工作单位，因此，他们只有依靠最基层的集体组织——村民委员会。作为农民自治组织的村委会承担着国家和政府管理农村和农民事务的绝大部分职能，故农村合作医疗的实施也同

样离不开农村集体组织的扶持。这种扶持不仅仅是在操作层面上，而且还包含一定的经济支持。

1.3.3自愿参加

自愿参加的原则考虑到农村的实际和农民的自主权，合作医疗的实施主要靠政府的宣传和动员，让农民充分了解合作医疗的政策和可能带来的福利，在此基础上让农民自主选择。

1.3.4具有互助共济的合作保险性

农民以户为单位参加合作医疗，交纳的费用和享受的补偿不是完全对等的，村办村管或乡办乡管的合作医疗实现了特定区域内的参加者之闻的相互共济，具有一定的费用分担、风险共担、互助互济等合作保险的特性。

1.4新型农村合作医疗制度的创新

从制度设计看，新型农村合作医疗制度与以往在农村实施过的历次农村合作医疗制度有较大不同，主要表现在以下方面：

1.4.1政府承担主要筹资责任

对合作医疗，中央政府在以往发布的相关政策文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对政府的经济责任从未做出规定，以往的农村合作医疗主要由村集体和农民承担筹资责任，政府财政一般不予直接支持。但是，目前的实际情况是农村集体经济实力普遍衰减，农民收入水平普遍较低，在这种情况下，仍然主要依靠农村集体和农民为主进行筹资就难以在市场经济条件下建立起合作医疗制度，改革开放后历次重建农村合作医疗制度的努力均归于失败的教训已经充分证明了这一点。因此，在市场经济条件下建立有效的农村合作医疗制度，首先要在合作医疗的筹资制度的设计方面有创新。2002年，中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“实行农民个人缴纳、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”。并明确指出，从2003 年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每人每年给予lO元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于lO元钱，农民也出lO元钱。政府在新型农村合作医疗的制度设计中成为筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。

1.4.2目标主要是减轻农民的大病经济负担

与以往农村合作医疗主要以保“小病”为主不同，新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹．基于近年来农户因无力负担大病，致贫、返贫的问题严重，已经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经济负担、遏制农村因病致贫和返贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。由此可见，将大病统筹作为新型农村合作医疗制度的主要目标具有相当的合理性和重要的现实意义。

1.4.3政府是组织制度实施的主体

以往农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡(镇)及其以上政府不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。政府系统拥有强大的社会资源，它的动员力量和组织力量在推行新制度方面具有不可比拟的优势。同时，按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。这样由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核

地方执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性。

(4)制度实施以县(市)为单位

传统的农村合作医疗制度基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型农村合给予lO元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于lO元钱，农民也出lO元钱。政府在新型农村合作医疗的制度设计中成为筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。

(2)目标主要是减轻农民的大病经济负担

与以往农村合作医疗主要以保“小病”为主不同，新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹．基于近年来农户因无力负担大病，致贫、返贫的问题严重，已经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经

济负担、遏制农村因病致贫和返贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。由此可见，将大病统筹作为新型农村合作医疗制度的主要目标具有相当的合理性和重要的现实意义。

(3)政府是组织制度实施的主体

以往农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡(镇)及其以上政府不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。政府系统拥有强大的社会资源，它的动员力量和组织力量在推行新制度方面具有不可比拟的优势。同时，按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。这样由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核

地方执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性。

(4)制度实施以县(市)为单位

传统的农村合作医疗制度基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型农村合作医疗制度实行以县(市)为单位进行统筹，即使在起步阶段以乡(镇)统筹的，也要逐步向以县(市)统筹过渡。与传统的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度的覆盖范围扩大到县一级，打破了乡村界限。通过在更大范围的农民群体共同筹资和县级财政支持，可以较大幅度地提高合作医疗的筹资水平，从而为实现“大病统筹”的政策目标创造有利条件。

(5)制度设计上考虑到相关政策的协调

任何一顼制度的顺利实施都需要有协调的制度环境，传统的农村合作医疗制度常常在执行中遇到政策冲突，例如在过去曾经将合作医疗筹资列为农民不合理负担而予以限制，这在一定程度造成改革开放以后重建农村合作医疗制度难以奏效。新型农村合作医疗制度的设计考虑到了与相关政簧的协调性问题，在政策上明确了“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担”，从而使得新型农村合作医疗制度的发展具备了良好的外部条件。

第四篇：我国新型农村合作医疗保险制度研究

新型农村合作医疗制度研究

——以聊城市东昌府区为例摘要：“三农”问题一直是影响中国农村发展的主要因素，农民的健康问题更加直接影响着中国农村经济的发展。国家总结传统合作医疗制度的经验后，提出了建立新型农村合作医疗制度，并于2003年开始在部分地区开始试点工作。自此我国对农村合作医疗制度进行了广泛的探索，并取得很大的成绩。本文对聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度的运行进行具体的分析，分析提出存在的问题并对新型农村合作医疗制度的健康发展提出了对策。

关键词：新型农村合作医疗运行机制新农合基金医疗监督 随着我国经济的迅速发展，农民生活水平的不断提高，农民对医疗保障需求的不断增强，传统的农村合作医疗制度已经满足不了农村社会经济的发展需求，建立一个完善的适应新农村发展的医疗保障制度势在必行。我国建立新型农村合作医疗制度试点工作从2003年起在各地逐步推开，计划到2010年，在全国基本建立起覆盖农村居民的新型合作医疗制度。新农合试点工作推开后，特别是去年试点工作会议后，各地加大了工作力度，加快了工作进度，取得了明显成效。一是新农合已经覆盖了全国约半数的地区和农业人口。截止到2006年3月底，全国开展新农合试点的县（市、区）达到1369个，占全国县（市、区）总数的47.83%；覆盖农业人口近4.74亿人，占全国农业人口的53.44%；参加合作医疗的人口3.74亿人，占全国农业人口的42.25%，参合率为79.06%。二是农村合作医疗制度的基本框架和运行机制已初步形成。试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系，各项管理制度不断完善，管理资源的数量和质量不断提高；因地制宜形成了多样化的补偿模式；初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。三是参合农民的卫生服务利用水平提高，抵御大病风险能力明显增强。

二、聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度运行状况

1基本情况

东昌府区新农合于2005年3月首先在于集镇开始试点，2006年在全区全面展开，52万农民报名参加，参合率85.07%，共筹资5079045.00 元。自2006年1月1日到9月30 日，受益群众共计45870人次，报销7796222.50元。其中，门诊32708人次，花费1392574.16元，报销398529.17元；住院人次10855人次，花费34289640.85元，报销7166993.33元；参合产妇2307人，补助金额230700元。从此东昌府区新型合作医疗制度取得了重大发展，参合率不断提高。2资金筹集

新农合基金由农民自愿缴纳、政府资助、集体经济扶持和社会捐助等多种形式筹集。农民以家庭为单位，个人缴费标准为每人每年10元。政府财政的资助资金根据参保农民的实际人数予以拨付。财政的补助资金根据参合农民的实际人数按照由下而上的顺序，按期予以拨付。建立对农村低保户和重点优抚对象救助制度，采取政府投入为主，红十字会、慈善机构等社会力量多渠道筹集资金，确

保低保户和重点优抚对象参加新农合。

新农合基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则，实行社会统筹与个人账户相结合。新农合基金农民个人缴纳的部分，全部计入家庭账户，家庭账户用于支付门诊医药费。家庭账户节余资金归个人所有，滚存积累，可以结转使用。每年从所筹集的合作医疗基金总额中按3％的比例提取大病统筹基金，用于住院医药费用超过一定数额的住院病人救助；按3％的比例提取风险资金，作为专项储备金，风险基金的提取数额达到年筹资的12％时，不再继续提取，风险基金用于社会统筹基金超支时使用。新农合基金一律存入区农合委认定的国有商业银行，并设立专用账户，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。新农合基金的银行计息办法按国家的有关规定执行。以家庭为单位年内未使用新农合资金的农民，由乡镇、办事处卫生院对其家庭成员免费常规查体一次。农民以家庭为单位调离本区时，家庭账户结余资金随同转移或一次性退还本人。区、乡镇、办事处、凤凰工业园和嘉明经济开发区医疗机构、社区卫生服务站经区卫生局批准，区合管办验收合格后，作为新农合定点医疗机构，对参加新农合的农民实行“凭证就诊、自主选择、分级管理”的办法。

3报销比例

参合农民门诊医药费报销标准：在本区域内乡镇及以下定点医疗机构门诊就诊，其医药费用在家庭账户中按30％比例报销，家庭账户资金用完为止。其他医疗机构门诊费用不予报销。

参合农民住院医药费报销标准：

1、乡镇卫生院住院费用在200元以下的按20%的比例报销；201—5000元的按50%比例报销，5001元以上按60％比例报销。

2、区级定点医疗机构住院费用500元以下的按10%的比例报销；501—2000元的按40%比例报销；2001—5000元的按45%的比例报销；5001－10000元的按50％的比例报销；10001元以上按60%的比例报销。

3、市级定点医疗机构住院费用按区级比例的50%报销。

4、参合农民在本市所辖区域内，跨区域在区、乡两级定点医疗机构就诊，或在本市辖区域外二级及以上医疗机构就诊，医药费的报销比例分别为区级医疗机构的50％和30％。参合农民住院费用在社会统筹基金中每人每年最多报销15000元。以后每年根据筹资情况及时调整报销比例。大病统筹基金支付住院费用的起付标准为20000元，一年内总花费超过20000元的部分，年终根据大额住院费用的实际支出情况确定报销比例，给予第二次补偿，用完为止。

4主要成绩

农民看病支付能力得到提升，农民享受医疗服务的平均成本降低，新农合在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，对减少因病致贫、因病返贫发挥着重要作用，初步实现了使农民真正受益的工作目标。

（一）因病致贫在贫困户形成中的比例明显下降。新型农村合作医疗开展后，因病致贫在贫困户形成中的比例由新农合启动前的48%下降到现在的30%左右，呈明显递减趋势。

（二）参合农民就医费用显著降低。区、乡两级新农合定点医疗机构的门诊费用分别比去年同期下降19.4%和16.8%，住院费用下降20.3％和15.5%。新农合制度的实施，使全区参合农民次均住院费用明显降低，农民享受医疗服务的支付金额显著减少，农民应住院而不住院现象显著减少，农民“看病贵”问题得到

有效缓解。

（三）新农合定点医院迅速发展。随着新农合的开展，基层卫生资金投入的增加，各基层医院尤其是乡镇卫生院得到了快速发展，从业人员的工作面貌、技术能力都得到了明显改善和提高，人民群众对基层医院的满意度有了很大程度的提高。

三、新型农村合作医疗制度存在的问题

1参合率高，知晓率低

每个村的参合率都在80%－90%,但是享受过报销的农民才详细了解部分新农合的报销知识，而大部分群众虽知道新农合，但对于怎样报销、报销程序、报销比例、哪些能报、哪些不能报，报销要符合哪些条件、应该携带哪些手续等知识知之甚少。同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大，农民对此很不理解。这些情况，说明目前对新农合的宣传工作做的还不到位，未能让群众真正的清楚明白。

2筹资成本高，工作效率低

新农合工作过程中存在着“宣传发动难、筹集资金难、报销解释难”的“三难”现象。由于农民对新农合认识不足、知识文化较低，筹资难度相对较大导致筹资成本高、工作效率低。一是部分农民疾病风险意识淡薄，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，参合积极性有待提高。二是有的农民现实心理较强，交了参合费但没得过病，觉得吃亏，下一年就不愿意再交钱。还有的农民期望值过高，认为入了新农合不管合不合规范，什么都要求报销，达不到自己的要求就不满意。

此外由于新农合制度采取农民自愿参加的原则，不能强制筹资，这就使新农合制度经办机构每年都要花费大量的人力与物力动员宣传以及收缴费用，筹资成本较高而农村居民居住大多较为分散，经办机构面对千家万户，亲自到每家每户上门收取参合费，还有一些外出务工农民需要多次联系才能收到参合费，因此要花费大量的人力、时间和财力。

3药品价格较高、诊疗水平较低

一是乡镇卫生院基础设施建设落后，业务运行不足，医疗设备缺乏，难以满足农民的需求。一些卫生院连基本的诊疗设备，都不能满足农民基本诊疗需求；二是乡镇卫生院人员素质不高已成为制约农村卫生发展的瓶颈。乡镇卫生院中大部分为中专学历，高素质卫生技术人才匮乏，而且许多卫生院由于编制和人事关系的制约，一些大中专毕业生工作后无法入编，不愿留在卫生院工作；三是乡镇卫生院基本的工作经费得不到保障，人员工资待遇不高，职工生活条件差，许多卫生院的技术人才都不愿留下，基层卫生院人才流失现象比较严重。定点医疗机构的部分药品价格明显高于市场药店，定点医院虽然没有违规购药的现象，但相当一部分药品的价格高于药店的价格，这在一定程度上影响了农民的参合积极性。

4期望值高、受益率低

农民挣钱不易，他们希望每一分钱的投入都能得到回报。农民参加新农合，总希望得病后能得到较多的补偿，但现行规定一时还难以满足他们的要求。在农村只有看得起病的农户才能享受到报销补助，而有些较贫困的农户即使参保，有了疾病没钱治疗，也享受不到报销，部分参保又生病的农户体会不到新农合制度的优越性。另一方面，在筹资过程中，每年都要发放大量的宣传资料，但农民是无法记住复杂的分段报销比例和专业药品报销目录，他们只知道这次住院花费多少钱，报销多少钱，划算不划算，农民切实利益没有得到保障满意度低。

四、新型农村合作医疗制度的建议以及解决问题的对策

4.1建立农民群众自愿参合的长效机制，研究探索筹资新方法 要进一步完善农民个人缴费方式，多渠道为农民提供自觉缴费的方便。一是按“先缴后保”原则，确定来年收取参保费的时间，参保的农户要在年底前交清下一的资金。采取定筹资时间、定送缴地点的方式，让农民自愿主动送缴；二是适当延长缴费时间，在大面积缴费结尾后，留下少量人员，查缺补漏。三是借鉴外地经验，推行滚动筹资方式，所谓“滚动筹资”就是指参合农民在报销医药费用时，本着自愿的原则，在报销所得的费用中扣除每户来年应缴纳的参和费用。农村合作医疗基金筹集方式由一次性收费改为长年收缴和集中时间收费相结合。制定连续参合的激励机制。

4.2健全监督机制，强化日常监督

一是要进一步完善新农合管理中心、定点医疗机构和参合农民三者制衡的有效机制，建立健全监管、审计、公开的有效措施，实行新农合补偿跟踪调查制度，确保新农合基金安全有效地用在参合农民身上。二是建立预警机制，严格控制医药费用的不合理增长。把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容，对管理不到位，医药费用控制不力，群众意见多的地区和单位定期在全区范围内进行通报。【6】三是当年剩余资金，应研究在年内适当月份对患过病农民的医药费进行再次报销，让农民当年缴资，当年受益。

4.3强化农村医疗机构的监管，规范医疗服务，控制医疗费用 要强化对农村医疗机构的监管，防止新型农村合作医疗给农民带来的利益被医疗费用上涨所吞噬。对新农合用药进行统一招标采购和统一价格，从源头上控制药品费用增长。建立健全定点医疗机构各项诊疗规范和管理制度，严格基本医疗服务价格，坚持合理检查、合理治疗，控制医疗费用，减轻农民医药费用负担，为农民提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。

4.4落实财政补助资金，切实保障农民权益

要调整财政投入方向，按照各自分担的比例，落实财政补助资金，并进入新农合基金账户。必须健全基金管理制度和监督检查制度，成立各级合作医疗监管委员会，对定点医疗机构、合作医疗基金实行监管，对报销及大病补偿资金实行监督，提高基金合作透明度，确保基金安全。总结经验，科学测算，不断完善基金收支使用方案，防止基金过多沉淀或透支。要按照农民“能承受得实惠”、医院“能接受不亏本”、基金“能负担不透支”的原则，稳步探索降低起付线、提高封顶线以及增加个人账户比例的可行性，合理扩大受益面，增强新农合制度的吸引力。

4.5加强新农合管理网络建设，提高经办机构服务能力

在当前新农合覆盖面越来越大、扶持新农合资金越来越多、新农合管理任务越来越繁重的情况下，必须将健全新农合管理网络，解决新农合管理与经办机构、人员编制和工作业务经费等问题作为当务之急，切实抓紧抓好。同时，还要着眼于提高经办机构服务能力，对管理和经办人员实施政策和业务培训，提高人员素质。尽快实现信息化管理。将参保农民的个人资料、就医情况、住院费用报销情况等基础资料实行计算机网络管理，提高工作效率。进一步加快农村医疗卫生体系建设，进一步强化村级卫生组织，为农民就近看病提供便利条件。

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第五篇：我国新型农村合作医疗研究综述

我国新型农村合作医疗研究综述

孙太清

一、农村合作医疗的现状

随着改革开放的推进，我国农村地区生产经营方式由人民公社转变为家庭经营方式，传统农村合作医疗陷入了危机。这次农村合作医疗陷入低谷,既有合作医疗制度外部环境变化的因素，也有农民自身的原因。在外部环境上，傅建辉认为：（1）农村合作医疗收费方式复杂化；（2）合作医疗运营成本上升。在农民自身上，谢圣元认为：农民的个人意识形态同计划经济体制下的社会意识形态缺乏高度的一致性，表现为参与合作医疗的个体健康状况存在差异且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，从而导致个人在组织内利益与义务的不对称，诱发个人利益与团体利益的冲突，其结果是把健康风险较低者一波一波赶出保险组织，最后导致组织的解体。新型农村合作医疗制度建立遵循“自愿参加，多方筹资”、“以收定支，保障适度”、“先行试点，逐步推广”的原则。与传统农村合作医疗相比，葛恒云认为新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病统筹为主，提高了统筹层次，明确了农民自愿参与原则，赋予农民知情权和监管权，提高了新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正性，实现了由分散管理向集中管理和管理、监管并重的转变，并配套建立了医疗救助制度。吴仪认为，在开展试点的地区，农民负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，新型农村合作医疗得到了社会各界的广泛认可。新型农村合作医疗在运行中，也暴露出了诸多问题。谢湘渝等认为，这些问题表现在：首先，“大病统筹”模式易产生“逆向选择”问题，表现为身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人不愿意参加，从而留在新型农村合作医疗系统中的多是疾病风险较高的人群；其次，“保大病”在事实上放弃了大多数人基本医疗的保障职责，成为许多地方农民“小病无钱治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿参保”模式也容易引发 “逆向选择”问题，农村的老、弱、病、残者大都愿意参加合作医疗，而年轻健康者由于生病住院概率相对较小不愿易参加，前者缴费能力低愿意参加，后者支付能力强不愿意参加，将会导致新型农村合作医疗基金成在严重透支的危险；第四，法律制度的欠缺，对新型农村合作医疗的主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例及监督等没有明确的法律规定。为将“大病统筹”与“兼顾小病”统一起来，谭湘渝认为有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来，呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》,使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求。

二、政府在新型农村合作医疗中的作用

当前我国新型农村合作医疗还处于试点阶段，是低水平、不完全的农村医疗保障，要求我国政府在构建这一庞大体系的过程中充分发挥主导作用。李培福认为政府在新型农村合作医疗中的主导作用体现在：（1）宏观计划的制定者；（2）

资金的主要筹措者；(3)新型合作医疗的组织者；（4）管理者;(5)监督者；（6）宣传者。徐正华认为政府承担包办新型农村合作医疗责任的原因在于：（1）现代社会保障是一项全体社会成员享有的基本权利，具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征，在“市场管效率、政府管公平”的情况下，政府介入其中，是建立现代社会保障制度的必然要求；（2）新型农村合作医疗是我国在农村实施公共卫生职能和提供基本医疗服务的基本制度安排，政府承担新型农村合作医疗制度的责任，是建立和完善农村公共卫生体制的根本要求；（3）现阶段农民收入普遍不高，只有通过政府的参与，才能形成相对稳定的资金投入来源，以带动更多的农民参与其中，是增加医疗保障制度吸引力的根本要求。也有不少学者认为，新型农村合作医疗制度的本质是农民的医疗互助制度，政府承担的是有限责任，决不能包办一切。

唐敏等认为:新型农村合作医疗主要渉及农民、农村合作医疗组织、农村医疗供方、医药供应商和政府等五方主体。解决农民的医疗健康问题是农村合作医疗制度的核心内容，政府创建良好的制度环境，协调合作医疗组织、医疗供方和医药供应商三方利益是新型农村合作医疗得以实施的关键。政府对合作医疗组织、医疗供方和医药供应商的规制是新型农村合作医疗运行的保障。

三、新型农村合作医疗的微观机制新型农村合作医疗的微观机制包括：筹资机制、补偿机制、管理机制和监督机制。

（一）筹资机制新型农村合作医疗的筹资渠道采取个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方法，实现个人、集体、国家多方筹资。陈建生认为筹资的一般原则为风险共担原则、公平原则和自由自愿原则。

邓波认为统筹层次应以县为统筹单位，各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支。王琼认为筹资顺序应该变自下而上为自上而下的筹资顺序，先由国家财政按农民人头拨付给新型农村合作医疗基金，再由地方财政按照中央拨付的资金加以配套，最后凭已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。筹资的方式包括：上门收缴、协议委托、滚动式筹资和定时定点主动收缴。筹资机制的弊端.杨海文、鲁钊阳认为：（1）以看大病为主的新型农村合作医疗易导致受益面窄，不利于建立稳定的筹资机制，农村地区真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病；（2）各地区集体经济发展程度各不相同，他们为农村合作医疗所能发挥的支持作用存在差异，集体扶持资金没有保证；（3）参保对象流动性大，目前大部分地区采取的乡村干部分片定点包干，组织人员上门收缴资金的方式，成本太高，基层政府负担不起；（4）相同的人均缴费标准对不同收入水平的农民有失公平，违背建立农村新型合作医疗，防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。为建立持久、稳定增长的筹资机制，应该继续加大中央和地方政府的投入力度，通过宣传和扩大受益面吸引农民主动缴费，根据各地区经济发展水平和不同收入水平、消费水平不同设计出科学合理的筹资标准，加强筹资方式的创新，实现筹资方式的多样化。孟翠莲认为：在政府投入方面，可以既考虑将土地出让金的一部分充实到新型农村合作医疗基金，也可以考虑债券、彩票、税费转移等

方式；在农民个人缴费上可以考虑委托信用社代扣代缴制度和农民滚动式预交制度等，方便农民缴费。

（二）补偿机制

新型农村合作医疗补偿机制严格按照“以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”原则，科学合理地确定支付标准、支付比例和最高支付限额。补偿机制不仅要对参保农民进行补偿，而且要对医疗供方进行补偿。王枝茂认为对参保农民的门诊费用补偿，主要有两种形式：一种是建立家庭帐户，在定点医疗机构门诊费用按定额或一定比例报销，减免最高限额原则上以家庭帐户为限；另一种是不设门诊统筹帐户，将门诊医药费用和住院费用统一使用，在县内定点医院就诊按一定比例报销，年内累计不超过规定限额。

车蓬鸿认为住院医疗费用补助机制也有两种：一种是设立起付线和封顶线，另一种是只设封顶线，不设起付线。参加新型农村合作医疗的农民住院报销，采取先支付全额医药费，然后到有关机构报销。对医疗卫生机构的补偿机制也包括两种：一种是后付制，即医疗社会保险费用在发生以后向医疗机构付费；另一种是预付制，即医疗社会保险费用发生以前向医疗机构付费，包括服务项目付费、按人头付费等。

但总体看来，罗遐、王艳认为，由于新型农村合作医疗资金量小，各地方政府为保证资金不超支，通常设定了较高的起付线和偏低的报销比率及封顶线，不能起到帮助参保人应对医疗风险的作用，难以真正有效的缓解疾病带来的经济压力。方黎明认为住院医疗补助采取先支付全额医药费的措施，对于医疗风险较高的贫困农民和地区，参保人利用医疗服务的能力较弱，这些在很大程度上削弱了农民参加新型农村合作医疗的积极性。

（三）管理机制

行使新型农村合作医疗行政管理职能的是卫生部门。具体办理合作医疗基金支付业务的部门可以分为三类：卫生部门所属合作医疗管理中心经办，社保部门所属社保结算中心经办和商业保险公司代理结算。

邓大松认为合作医疗结算中心经办支付业务，经办人员多是医疗机构的工作人员，基金只设一个帐户，收支都由卫生部门管理，出现卫生部门既管政策，又管基金支出，缺乏制约。这种模式不利于控制医疗费用，不能对侵害合作医疗基金的行为加以约束。社保结算中心和商业保险公司结算，均属于第三方付费，对医疗行为的约束作用较弱。

肖飞飞认为这三种类型虽然加大了监督力度，成立了合作医疗监督委员会，并建立了审计监督、社会监督及群众监督等机制。但这些监督都属于事后或外在的监督，缺乏直接的制约机制，合作医疗基金支出存在失控的潜在危险。不管采取哪种管理模式，都存在管理成本偏高的问题。

张建平、黄余送认为试点地区新型农村合作医疗管理机构的管理人员和办公经费等配套支出，宣传组织费用和运转管理费，对财政状况本身很拮据的县乡政

府和较低的合作医疗筹资水平是一笔不小的支出。许多地方政府由于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁卫生机构，最终会转嫁给患者，有限的新型农村合作医疗资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有的作用。防止管理费用挤占新型农村合作医疗基金，应该避免多头管理局面，加强监管，形成农民、地方政府、中央三方对新型农村合作医疗基金有效的监督和管理机制。

（四）监督机制

在中央政府的要求下，各地政府都成立了有县财政、监察和审计等有关部门和农民代表组成的新型农村合作医疗监督工作委员会，定期检查和监督新型农村合作医疗工作及基金的使用、管理情况。

张前进认为，目前在新型农村合作医疗基金管理和政府监督方面，成立监督委员会，定期对资金进行审计，保证资金运行安全，避免占用、挪用、贪污腐败等，取得了行之有效的措施。但也存在着农民对新型农村合作医疗监督较少，社会舆论（如网络、电视、广播、报纸等）监督不足的情况。因此，要加强对农民自主管理能力建设，把参加新型农村合作医疗的农民组织起来，共同遏制医疗机构趋利行为，将有助于新型农村合作医疗的正常发展。对新型农村合作医疗来说，刘军安认为只有在政府、农民和医疗机构之间建立了良好的利益协调机制，才能保证其正常运转。

四、新型农村合作医疗的绩效

新型农村合作医疗评价指标体系一般包括结构、过程、结果、影响四个方面。学者们采用的方法多是以层次分析法和德尔菲法建立评价指标体系及指标权重，重点是评价新型农村合作医疗的运行状况，并由现状追溯原因。评价的对象包括新型农村合作医疗定点机构的服务质量，农民的认知情况，资金筹集方式，监管机构的监管有效性，农民参保的积极性，低保户参保率，政策的权威性，部门间的协调性等。

在总体上，袁兆康等认为新型农村合作医疗实施以来，产生了重要的积极意义，农民的就诊意识有所提高，门诊及住院服务利用有所加强，健康状况有所好转，因病致贫比率下降。其中存在的问题，邵海亚认为主要是各级政府财政补助资金不能及时足额到位，补偿标准缺乏科学性，基础设施落后，服务水平低下，农民对乡村卫生机构满意度较低，县级医疗机构收费过高等。

五、需要进一步研究的几个问题

个人认为，新型农村合作医疗目前仍然存在若干需要进一步探讨的问题：第一，市场经济条件下建立合作医疗组织既不能体现公平，又不能保证效率，需要进一步突破这一理论困境。第二，合作医疗的组织者同时又是管理者，纯粹大公无私的管理者是不存在的，需要解决管理者的道德风险和激励机制。第三，合作医疗的费率确定。不同的地区，经济发展水平不同，地方财政收入和农民可支配收入也不同，合理确定不同地区，不同收入群体农村居民对农村合作医疗投入比

率，将是解决新型农村合作医疗可持续发展的大事；第四，流动人口一直游离于新型农村合作医疗制度之外，农民工合作医疗机制的设定不应该只限定于居住地，他们流动性大，在异地就医的补偿机制和参保机制仍需要进一步研究。第六，新型农村合作医疗的绩效需要深入全国农村各地，实地了解农民的参加率和收益程度，调查他们对合作医疗的认可度，真正了解农民的自身感受，毕竟新型农村合作医疗的主体是农民，发现问题，总结经验，将有利于新型农村合作医疗持续、健康发展。

来源：《市场周刊·理论研究》2008.11