医疗损害责任的因果关系证明及举证责任

第一篇：医疗损害责任的因果关系证明及举证责任

医疗损害责任的因果关系证明及举证责任

在医疗损害责任的理论研究和司法实践中，医疗损害责任构成中因果关系要件的证明及举证责任，是一个重要问题，学术界的学说以及司法实践中的做法多有不同。鉴于这个问题对于医疗损害责任构成的重要性，以及为了科学地平衡受害患者、医疗机构以及全体患者的利益关系，对此问题应当进行深入研究。

一、医疗损害责任因果关系要件的重要性及实行全面因果关系推定的缺陷

（一）医疗损害责任因果关系要件的重要地位

构成医疗损害责任，要求医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。现代法制的基本原则是责任自负，要求每个人对自己的行为所造成的损害后果负责。因果关系是任何一种法律责任的基本构成要件，它要求行为人的不法行为与损害结果之间具有因果关系，唯有此，行为人才对损害结果负责。在医疗损害责任中，医疗机构只有在具有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间具有因果关系的情况下，才就其医疗违法行为负损害赔偿之责。

在医疗损害责任的构成中，医疗违法行为与医疗损害事实之间的因果关系要件具有非常重要的地位。在实行过错责任的医疗技术损害责任和实行过错推定责任的医疗伦理损害责任中，因果关系是连接医疗违法行为和医疗损害事实的客观要件，是判断受害患者一方医疗损害事实与医疗违法行为之间是否存在引起与被引起的逻辑联系的客观依据，以及确定实施医疗违法行为的医疗机构对受害患者诉求所依据的损害事实是否承担责任的基本依据之一。在医疗产品损害责任中，因果关系不仅是判断医疗机构、医疗产品生产者及销售者的违法行为与受害人损害事实之间是否具有引起与被引起的逻辑联系的客观依据，更是判断医疗机构、医疗产品生产者及销售者是否因违法行为为受害患者的损害承担侵权责任的唯一的客观依据。

同时，由于因果关系要件在医疗损害责任中具有这样的法律作用，因此，对受害患者的赔偿责任的确定，就必须有准确的尺度，不能过宽，也不能过严。尺度过宽，必然会使受害患者得不到合理的赔偿，损害不能得到合理填补；尺度过严，则不仅会使受害患者一方得到不应有的赔偿，甚至使本不应得到赔偿的患者得到赔偿，使医疗机构的合法利益受到损害，削弱医疗机构救死扶伤的社会职能，伤害医疗机构进行医学探索和研究的积极性，更会使作为全体患者的人民群众的利益受到损害，不仅是支出高额的医疗费用，而且会使更多的患者无法得到合理的医疗保健。

所以，在医疗损害责任构成要件中，因果关系要件具有举足轻重的作用和地位，必须处理妥当。

（二）关于证明医疗损害责任因果关系要件的不同主张

应当指出的是，因果关系指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起的关系，这是一种事物与事物之间的客观联系，而不是指主观上的因素与客观上的结果的因果联系。[1]在人民法院对医疗损害责任纠纷进行审理时，在认定是否构成医疗损害责任上，都必须确定医疗机构及医务人员的医疗违法行为与患者所遭受的人身损害结果之间是否具有因果关系。

在理论上和实务上，关于医疗损害责任的因果关系要件如何证明，历来有不同的主张。归纳起来，主要有证明说、完全推定说和有条件推定说三种。证明说认为，医疗损害责任的因果关系要件应当由原告证明，原告负担举证责任，不能证明的，因果关系要件不成立，不能构成侵权责任。[2]完全推定说认为，由受害患者一方承担因果关系要件的举证责任是不公平的，因为医疗合同在履行中存在严重的信息不对称的状况，受害患者往往不能掌握医疗的专业知识和信息，甚至受害患者已经死亡，自己无法承担举证责任，其近亲属负担举证责任有重大困难，因此应当实行因果关系推定规则，举证责任应当倒置，由医疗机构承担因果关系要件的举证责任，受害患者一方不承担举证责任。[3]有条件推定说认为，在医疗损害责任诉讼中，确实存在医疗信息不对称的问题，但完全将因果关系要件的证明责任推给医疗机构，就会使医疗机构陷入较为不利的诉讼地位之中，甚至会形成防御性医疗行为，最终还是要将风险转嫁给全体患者负担，对全体人民不利，因而应当实行有条件的推定，即举证责任缓和，在受害患者一方对因果关系的证明达到一定的程度时，推定因果关系，由医疗机构一方负责举证，推翻因果关系推定。[4]

（三）实行因果关系完全推定的不正确性

按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项的规定，对医疗事故侵权纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。实行这种因果关系举证责任倒置的前提，是对医疗事故侵权责任构成实行完全的因果关系推定，采纳的是完全推定说的理论主张。[5]

按照这一司法解释，对医疗损害责任的因果关系实行完全推定，对于保护受害患者一方的利益显然是有利的。因为实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系要件的证明上减少了诉讼负担。侵权法实行因果关系推定的根本宗旨也就在于此。

但是，对医疗侵权纠纷的因果关系要件实行完全的因果关系推定，受害患者一方对因果 关系要件证明不负任何举证责任，完全免除其因果关系的举证责任，对医疗机构一方的诉讼压力过大，使医疗机构处于无法防范的劣势诉讼地位，造成医疗损害责任纠纷诉讼中双方当事人诉讼地位的完全不平等，尤其是与过错推定结合在一起，构成了医疗机构在诉讼中的双重压力，即使是医疗机构自身的行为与损害结果没有因果关系，主观上没有医疗过失，也几乎无法摆脱败诉的后果。这种结果违反了必须保障两造地位平等、机会平等，以及风险平等的“武器平等原则”，[6]因而是不正确的。

在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》刚刚开始实施的时候，笔者就写了一篇题为《医疗侵权举证责任倒置：看看再说》的文章。笔者认为，在过去的很长时间里，将医疗损害责任的举证责任归之于受害患者一方，受害患者一方必须举证证明因果关系和过错，而能够证明这些要件的最好证据就是医疗事故鉴定结论。但是，医疗事故鉴定的权力掌握在卫生部门手里。医疗事故鉴定委员会鉴定认为构成医疗事故，医院就承担赔偿责任，认为不是医疗事故，医院就不承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定就成了患者在医疗活动中所受到的损害能不能得到赔偿的关键。对此进行改革，是完全必要的。最高司法机关对医疗行为而引起的侵权诉讼，规定在因果关系和医疗过错问题上都实行举证责任倒置，应当给予积极肯定。但是，这个举证责任倒置的范围是不是有些宽泛，值得研究。从法理上说，因果关系推定规则的适用应当是十分谨慎的，一般是在公害案件中才实行因果关系推定，不宜作更大的扩展。现在将因果关系推定直接应用到医疗侵权纠纷中，会大大地加强医院一方的责任，同时，对受害患者的赔偿实际上是建立在全体患者承担责任的基础上的，因为医院的赔偿最终还是要分担到全体患者身上，就必然增加全体患者的医疗费用，不然医院就无法承担巨额赔偿金。这样一来，最终受到损害的还是全体患者。因此，这种方法究竟是好还是不好，究竟是利多还是弊多，需要认真予以权衡。先不要着急下结论，实践一段时间以后，看看再说。[7]

经过几年的司法实践，问题已经充分显露出来。给予医疗机构过重的举证责任负担，必然会形成医疗机构的严重诉讼压力，以及过重的赔偿责任压力；继之而来的，就是医疗机构不可避免地进行消极应对，实行防御性医疗。因此，可以说，现在实行的医疗损害责任因果关系要件的完全推定，是不正确的，应当改进。在诉讼中认定医疗损害责任的因果关系要件，可以适用因果关系推定规则，但并不是完全的因果关系推定，而是有条件的因果关系推定，即举证责任缓和。

二、对因果关系推定的不同学说和规则的比较分析

（一）适用推定因果关系的必要性

在医疗损害责任的因果关系要件中，一般情况下，应当适用相当因果关系规则确定因果关系的证明规则。只有在必要时，在受害患者一方无法举证证明因果关系的时候，可以采用举证责任缓和规则，在必要的证明前提下，实行因果关系推定以及举证责任倒置。

在因果关系推定的规则上，由于相当因果关系学说不能充分运用，各国法律界开始重新检讨因果关系理论，如何减轻原告方的举证责任，降低因果关系的证明标准，成为研究的重点问题。[8]于是，推定因果关系的各种学说和规则不断出现，并被应用于司法实践。

因果关系推定规则产生于公害案件，后来有向其他领域扩展的趋向。我国台湾地区的判例也适用这样的规则判决医疗侵权案件。

（二）大陆法系三种主要的因果关系推定学说和规则

在大陆法系侵权法中，关于因果关系推定，主要有三种理论：一是盖然性因果关系说；二是疫学因果关系说；三是概率因果关系说。

盖然性因果关系说也叫作推定因果关系说，是在原告和被告之间分配证明因果关系的举证责任的学说，是日本学者德本镇教授在研究德国法中，针对矿业损害事件诉讼而提出的一种见解。在矿业损害诉讼中，由于存在被告企业是从地下采取矿物这一特殊情况，加害行为和损害之间的因果法则常常不明确，而且受害人证明这一因果关系在技术上和经济上存在较大困难，所以，如果对受害人课以严格的对因果关系的证明责任，则日本矿业法对企业采取无过失责任的意义将会付诸东流。针对这种情况，德本镇教授指出，德国矿业损害赔偿制度为了实现公平赔偿，对因果关系的证明程度已经从确定地证明放宽为盖然地证明，参照这一情况，日本也应当在解释论上放宽事实因果关系的证明程度。同时，这一规则也可以适用于大气污染、水质污染等公害案件。[9]

德本镇教授对盖然性因果关系规则的阐述是：第一，事实因果关系的举证责任在形式上仍然由原告承担。第二，原告对事实因果关系的证明程度只需达到“相当程度的盖然性”即可，而被告必须对“事实因果关系不存在”提出证明，其证明程度必须达到“高度盖然性”，否则法庭就可以认定事实因果关系成立，这一处理实际上使事实因果关系的证明责任从原告转换到被告方。第三，所谓“相当程度的盖然性”，是指“超过了'疏于明确'程度，但未达到证明程度的立论”。[10]

因此，盖然性因果关系说的基本规则是，盖然性就是可能性。例如，在公害案件的诉讼中，由原告证明公害案件中的侵权行为与损害后果之间存在着因果关联的“相当程度的”可 能性，原告就完成了自己的举证责任，法官实行因果关系推定；然后由被告举反证，以证明其行为与原告损害之间无因果关系。这种证明的标准是高度盖然性，即极大可能性。不能反证或者反证不成立，即可确认因果关系成立。日本学者将这种学说称之为“优势证据”，在民事案件中，心证的判断只要达到因果关系存在的盖然性大于因果关系不存在的高度盖然性这一程度，便可认定因果关系的存在。[11]

可见，盖然性因果关系规则并不是完全的因果关系推定，而是有条件的推定，是在原告首先承担举证责任，证明事实的相当程度的盖然性的基础上才能实行的因果关系推定。

疫学因果关系说是用医学中流行病学的原理来推定因果关系的理论。在日本，在公害案件诉讼、药物受害案件诉讼中，对大面积人群受害的、多数受害人提起集团诉讼的案件，裁判所在事实因果关系认定上采取这种因果关系推定规则。具体方法是，当以下四个条件充足时，认定诉讼中请求的某因素与流行病发生之间存在事实因果关系：第一，该因素在某流行病发生的一定期间前就已经存在。第二，由于该因素的作用使该流行病的罹患率显著增高。第三，当去除该因素时，该流行病的罹患率下降，或者在不存在该因素的人群中该流行病的罹患率非常低，即该因素的作用的程度越高，相应地，患该病的罹患率就越高。换言之，该因素作用提高，病患就增多或病情加重；该因素作用降低，病患随之减少或降低。第四，生物学已经对该因素作为该流行病发病原因的发病机制作出了明确的说明。[12]这种因果关系推定理论和规则改变了以往由诉讼中具体个体对因果关系证明的方法，而转向以民众的罹患率为参照系，即只要原告证明被告的行为与罹患率之间的随动关系，即为完成了证明责任。法官基于这种程度的证明，就可以推定因果关系存在。被告认为自己的行为与损害事实之间没有因果关系的，须自己举证证明，推翻推定，才能够免除自己的责任，否则即可确认因果关系要件成立。

概率因果关系说认为，在个别人或者少数人主张受到公害或者药害致病请求损害赔偿的诉讼中，由于不是大量人群集体发病，原告根本无法提出能够证明自己的疾病与公害或者药害的致病因素之间具有“高度盖然性”的科学数据。但是，如果根据疫学因果关系验证的危险相对发生概率方法，能够证明公害或者药害的加害因素与受害人的疾病的发生具有一定概率的因果关系，则可以考虑只限于这种特定情况下放弃传统的事实因果关系判断的高度盖然性的标准，认定加害因素与受害人的疾病发生之间存在事实因果关系，并且在计算损害额时考虑因果关系的概率。[13]上述规则，在医院大面积感染事故诉讼等特定的医疗过失侵权事件的因果关系认定中，比较经常地得以运用。[14]

（三）英美法系的“事实本身证明”规则

事实本身证明规则也称为事实说明自己规则。该规则源于19世纪英国的Byrne v．Boadle案件，该案的原告主张，在其路过被告建筑物时，一个面粉桶自被告建筑物的窗户掉落，砸伤原告。被告是面粉经销商，其辩称面粉桶可能系因面粉买受人或者其他第三人的行为而掉落，非可归责于其本身，因而原告必须举证证明其受雇人有过失，否则不应令其负责。法官认为，本案应当适用事实说明自己规则，盖任何人对于自己仓储中保管的木桶，必须注意避免其掉落。被告使用该建筑物，木桶在其管理之中，且被告对于其受雇人具有监督责任，因此，木桶掉落的事实即足以为过失的表面证据，据此可以进行推定。被告可以举证证明与过失不相符合的其他事实，以免除责任。[15]此后，英美法的事实本身证明规则不断完善，在诉讼中发挥重要作用。

在美国的医疗损害诉讼实务中，由于因果关系认定困难，可以采取事实本身证明规则，即没有任何事情基于事件本身说明自己，作为情况证据的一种，使法院可以基于所产生的损害合理地假定过失与因果关系。所谓情况证据，如一匹飞奔之马出现在街道上，即应推定马的所有人欠缺注意，其未加适当管束的行为与损害后果之间有因果关系，而飞马奔于街道上，就是情况证据。在医疗损害诉讼中适用事实本身证明规则，其前提是：（1）事实本身系一种欠缺过失通常就不会—发生的损害。（2）证据不能显示其他人的行为介入，包括受害人或者第三人。（3）过失必须在被告对原告的职责范围内发生。（4）一般人以通常知识、经验观察即知其有因果关系。例如，医疗行为人明知自己的行为不符合医事科学要求，为之将使患者受到损害而仍然为之者，即可进行过失与因果关系的推定。[16]

在我国香港地区，对于医疗损害责任的因果关系证明，必要时也适用这一规则，称之为“事实自证法则”。在医疗损害责任案件中，对医学知之甚少的患者通常并不清楚事故的具体细节，例如事故为何发生、怎样发生。相反，在绝大多数情况下，医疗机构或医务人员都掌握事故的关键信息。所以，承担举证责任的原告往往面临相当大的举证难度，而即使明知自己具有过失的被告则能因此避免承担赔偿责任。事实自证法则在医疗损害责任案件中的适用，在很大程度上减轻了原告的证明压力，并促使掌握事故细节的被告提供必要的证据，从而有助于法院做适当的判断。至于事实自证法则是否产生举证责任转移的效果，始则肯定说占主流，继之否定说被采用，但仍然承认假设被告的证据合理地反驳了推论，那么原告必须提供确定的正面证据来证明被告具有过失。[17]

在上述四种主要的因果关系推定学说和规则中，不论采取盖然性证明，还是疫学统计方 法、概率方法等进行因果关系推定，都必须具备一个必要的前提，就是原告对于因果关系的存在进行必要的证明，例如证明的程度，可以是符合优势证据规则或者表现证据规则要求的事实，也可以是作为疫学统计和概率分析基础的必要事实。没有因果关系存在的必要证明，就不存在因果关系推定的前提。如果不论在何种情况下，或者原告只要提出损害赔偿主张，在证明了违法行为与损害事实之后，就直接推定二者之间存在因果关系，就责令被告承担举证责任，是武断的，也是不公平的，在诉讼利益的天平上就会失去平衡，必然损害被告一方的诉讼利益和合法权益。

正因为如此，全国人大常委会2008年12月22日开始审议的《侵权责任法草案》第59条规定的内容是：“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。”这个条文所确定的就是有条件的因果关系推定规则，而不是完全的因果关系推定规则。

之所以在医疗损害责任诉讼中实行有条件的因果关系推定，主要原因是：第一，医疗行为并不是治疗的担保者，医疗合同是方法之债，而不是结果之债，[18]不能因有损害结果发生就进行全面推定。第二，经验医学的领域相当广泛，且医学高度科学化，全面实行因果关系推定，无法概括医疗损害责任的全面情况。第三，全面的因果关系推定将使医疗机构一方陷入全面的诉讼被动，双方诉讼地位和诉讼利益不均衡，必须设置一定的前提条件才可以适用。所以，在医疗损害责任诉讼中，对于因果关系的证明采取直接的、全面的推定，不符合因果关系推定各种学说和规则的要求，也必然出现损害医疗机构一方利益的后果。我们主张的因果关系证明中的推定不是完全推定，不是全面的举证责任倒置，而是举证责任缓和，即医疗损害诉讼的受害患者一方在完成了一定的因果关系证明之后的举证责任倒置。只有这样，才能够更好地平衡受害患者、医疗机构以及全体患者的利益关系。

三、医疗损害责任因果关系要件的证明规则和举证责任缓和

（一）一般情况下应由原告自己举证证明

在医疗损害责任纠纷诉讼中，一般情况下，因果关系要件的证明应当实行举证责任的一般规则，即“谁主张，谁举证”，受害患者一方主张医疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任，提供充分的证据证明因果关系要件成立。凡是能够提供证据证明因果关系的，不应也不必实行举证责任缓和，受害患者一方不能提供证据证明因果关系的，应当承担败诉的结果，医疗损害责任不成立，医疗机构不承担侵权责任。

不过，通常情况下，在医疗损害责任中，由于信息不对称以及患者所处的地位，患者能 够证明自己的损害与诊疗行为有因果关系的，多数不是那些医疗技术损害责任，而是医疗伦理损害责任。例如，医疗机构一方对患者未尽告知义务、保密义务，或其他未尽医疗伦理和医疗良知的医疗过失行为，以及患者的自我决定权、知情同意权、隐私权等民事权利受损害的，患者都应当能够证明其中的因果关系，并不需要举证责任的缓和。在这些情况下，如果患者不能证明因果关系的，不构成医疗损害责任。

（二）在特殊情况下实行举证责任缓和

在医疗损害责任纠纷诉讼中，若受害患者一方符合必要条件，可以实行因果关系举证责任缓和，即有条件地进行因果关系推定。

因果关系的举证责任缓和与因果关系完全推定的举证责任倒置不同。举证责任缓和与举证责任倒置的基本区别是：（1）实行条件的区别。举证责任缓和并不是完全的举证责任倒置，而是有条件的举证责任倒置，或者就是举证责任转移、转换。作为原告的受害患者一方必须首先承担举证责任，证明因果关系的盖然性，或者证明疫学因果关系推定的基础，或者证明公害、药害以及医院大面积感染等诉讼中的因果关系的概率达到相当水平，或者证明情况证据；而完全的因果关系举证责任倒置是无条件的，符合条件就应当推定有因果关系，原告不承担举证责任。（2）完全推定和不完全推定的区别。在举证责任缓和，对因果关系是不完全推定，受害患者一方不能就因果关系存在的事实毫无证明，就直接由法官推定因果关系存在，而由医疗机构承担没有因果关系的举证责任；而在举证责任倒置，因果关系是完全推定，原告完全无须证明即可推定。（3）原告先证明还是被告先证明的区别。举证责任缓和，是由原告先举证证明一定的事实存在，之后才能进行推定；而举证责任倒置是被告先证明，即在推定之后，被告承担举证责任，并且免除原告的先证明的责任。

在一般情况下，对于医疗技术损害责任应当实行举证责任缓和。医疗技术损害责任的范围，包括医疗机构及医务人员在从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪、术后照护等医疗行为中，因不符合当时的医疗专业知识或技术水平的疏忽或者懈怠所造成的患者的人身损害。在这些范围内，参照德国和日本相关司法实务的经验，可以确定，患者是在医疗机构及医务人员所控制的人员、机器设备、地点或者其他风险范围内受到损害，[19]且其损害的发生有违经验法则者，[20]以及受害患者一方举证证明因果关系极为困难者，法官即可认为具备举证责任缓和的条件，受害患者的因果关系举证责任即可减轻或者转换，实行有条件的因果关系推定。其必要条件，其实就是《侵权责任法草案》第59条中所说的“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的”。

因此，在举证责任缓和规则下的因果关系推定规则，盖然性因果关系规则和事实本身证明规则具有实行的借鉴意义。在我国的医疗损害责任因果关系要件的证明中，应当主要采用盖然性因果关系规则或者事实本身证明规则，在特定的情况下，也可以采用疫学因果关系规则或者概率因果关系规则。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，并且医疗机构的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的相当程度的可能性，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间因果关系的高度盖然性，更不是必然性。法官在受害患者及其近亲属对因果关系的证明达到了可能性的标准之后，即对因果关系实行推定。

（三）因果关系证明的举证责任缓和的具体证明规则

1．受害患者证明存在因果关系的相当程度的可能性。受害患者一方在诉讼中，应当首先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。相当程度的盖然性就是很大的可能性，其标准是，一般人以通常的知识、经验观察即可知道二者之间具有因果关系。例如，病患在接受手肘部手术时，其腿部和生殖器却因手术而损伤，根据一般的知识、经验，病患于手术房中，处于昏迷状态，纵使原告未证明被告的过失和因果关系，也可以推知其有因果关系。[21]受害患者证明自己在手术房进行手术，并且在从手术房出来的时候，就存在这样的损伤，即为存在相当程度的盖然性。受害患者一方没有相当程度盖然性的证明，就不能直接推定因果关系。

原告证明盖然性的标准是，受害患者提供的证据，使法官能够形成医疗违法行为与患者人身损害事实之间具有因果关系的可能性的确信，其范围为相当程度的可能性，而不是高度盖然性。原告的证明如果能够使法官建立相当程度的可能性，或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。

2．法官对因果关系实行推定。法官在原告作出上述证明的基础上，可以作出因果关系推定。推定的基础条件如下。

首先，如果无此行为发生，通常不会有这种后果的发生。要得到这个结论，首先应当确定事实因素，确认医疗违法行为与损害事实之间是否存在客观的、合乎规律的联系。其次是顺序因素，即分清医疗违法行为与损害事实的时间顺序。作为原因的医疗违法行为必定在前，作为结果的患者人身损害事实必须在后。医疗机构一方如果否认因果关系要件，直接举证证明违法医疗行为和损害结果之间的时间顺序不符合要求，即可推翻这个推定。

其次，不存在其他可能原因，包括原告或者第三人行为或者其他因素的介入。应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性。当确定这种损害事实没有任何其他原因所致损害的 可能时，包括受害患者一方自己的原因，以及第三人的原因，即可推定该种医疗行为是损害事实发生的原因，才可以推定因果关系。

再者，所发生的医疗损害结果是在医疗机构对患者的义务范围之内。对此，应当确定三个“发生”：一是损害结果确实是在医疗机构的医务人员的参加下发生；二是损害结果是在医疗机构的职责范围内发生；三是损害结果是在医疗机构救治受害患者的过程中发生。符合这样的要求才能够实行因果关系推定。

最后，判断有因果关系的可能性的标准是一般的社会知识、经验。基于健全的市民经验上直观的判断，其因果关系存在的疑点显著存在，且此疑点于事实上得为合理说明，有科学上假说存在者，则法律上即可推定因果关系的存在。[22]推定的标准，并不是科学技术证明，而是通常标准，即按照一般的社会知识、经验判断为可能，在解释上与有关科学结论无矛盾，即可进行推定。

实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系要件的证明上不必举证证明医疗损害因果关系的高度盖然性，而是在原告证明了因果关系盖然性标准的基础上，由法官实行推定。

3．实行举证责任倒置，由医疗机构证明医疗行为与损害没有因果关系。在法官推定因果关系之后，医疗机构一方认为自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，则须自己举证证明。只要医疗机构举证证明医疗行为与损害事实之间无因果关系，就可以推翻因果关系推定，能够免除自己的责任。

医疗机构一方证明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，证明标准应当采取高度盖然性的标准，即极大可能性。对此，被告认为自己的行为与损害结果之间没有因果关系，应当证明到法官确信的程度。对此，医疗机构一方否认因果关系要件，应当针对上述四点进行：第一，无医疗行为，损害也会发生。第二，有他人或者受害患者一方的过错存在，并且是其发生的原因。医疗机构一方如果能够证明在医疗行为和损害事实之间存在其他可能造成损害的原因，例如受害患者自己的行为或者第三人的行为是造成损害的原因，就可以否认自己的侵权责任或者减轻自己的侵权责任。第三，自己的医疗行为不是造成损害发生的原因。第四，具有科学上的矛盾，不可能存在这样的结果时，按照这个推定形式无法得出这样的结论，就可以推翻因果关系推定。

4．医疗机构举证的不同后果。实行因果关系推定，要给医疗机构举证的机会，使其能够举出证据证明自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，以保护自己不受推定的限制。如果医疗机构无因果关系的证明是成立的，则推翻因果关系推定，不构成侵权责任；医 疗机构不能证明或者证明不足的，因果关系推定成立，具备因果关系要件。其证明的标准，一般认为应当是高度盖然性，据此才能够推翻因果关系推定。[23]但是按照我国香港地区的法律，则假设被告的证明与法院的推定在可能性上程度相当，那么由于原告承担举证责任，原告将会面临败诉的结果。[24]由于我国在医疗损害责任的因果关系证明上实行举证责任缓和，当实行因果关系推定后，举证责任转移到医疗机构一方，因此，应当依照前一种意见处理，即医疗机构证明因果关系的不存在达到高度盖然性的时候，才能够推翻因果关系推定。

（四）对因果关系中原因力的证明

在已经确定医疗机构及医务人员的医疗行为与损害结果有因果关系，并且存在医疗过失，构成医疗损害责任的时候，应当适用原因力规则，以更准确地确定医疗机构的赔偿责任。其原因在于，医疗过失行为在一般情况下，并不是医疗损害后果发生的全部原因。例如不当医疗行为、落后医疗设备、就医者特异体质以及第三人行为等，都有可能成为医疗损害结果的原因。因此，在医疗损害中可能存在复数原因，并且复数原因与其产生的结果可能存在多种组合关系，诸如连锁因果关系、递进因果关系、异步因果关系和助成因果关系。[25]当医疗损害责任纠纷存在这种情况时，应当适用原因力规则，减轻医疗机构的赔偿责任。

医疗损害责任中的原因力，在医疗领域通常被称作医疗过错参与度或者损害参与度、医疗参与度或者疾病参与度。事实上，这些概念都是指医疗过失赔偿责任的原因力程度，通常是指医疗事故造成的损害后果与患者自身疾病共同存在的情况下，前者在患者目前疾病状态中的介入程度。[26]在侵权责任法中，原因力的基本规则是，在数个原因引起同一个损害结果的侵权行为案件中，各个原因构成共同原因，每一个原因对于损害结果具有不同的作用力；不论共同原因中的每一个原因是违法行为还是其他因素，行为人只对自己的违法行为所引起的损害承担与其违法行为的原因力相适应的赔偿责任份额，不是由自己的违法行为所引起的损害结果，行为人不承担赔偿责任。因此，所谓的医疗过错参与度等概念，就是侵权法中的原因力规则。在医疗过失赔偿责任中，医疗过失行为与其他因素例如患者自身的疾病原因共同结合，造成了同一个医疗损害后果，那么，医疗过失行为与其他因素各有其不同的原因力，医疗机构仅对自己的过失医疗行为所引起的那一部分损害承担赔偿责任，对于患者自身原因等引起的损害部分不承担赔偿责任。

对于医疗过失行为在患者损害中的原因力的证明，一般不是由受害患者证明的，而应当由医疗机构承担举证责任。其理由是，患者一方已经证明因果关系并被法官所确认，或者法官根据患者一方的证明进行推定且医疗机构没有提供证据推翻因果关系推定，那么，医疗机 构一方如果想减轻自己的责任，就必须证明自己的医疗行为对损害发生的原因力，能够证明自己的医疗行为不具有100％的原因力的，当然可以按照原因力的规则减轻其责任，反之，当然按照全部赔偿原则对患者的损失予以100％的赔偿。

（五）医疗损害责任鉴定

在因果关系的证明中，医疗损害责任鉴定具有重要的价值。如果是受害患者一方证明因果关系，如果能够提供医疗损害责任鉴定确认因果关系的，就是最好的证明。如果实行举证责任缓和，则受害患者一方不一定要提供医疗损害责任鉴定作为证据。如果证明了或者推定了因果关系存在，则医疗机构主张自己的医疗行为不是造成损害的全部原因而减轻责任的，则必须提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力的大小。在这种情况下，医疗机构往往由于拒绝承认自己的医疗行为构成医疗损害责任，因而拒绝提供这类的鉴定结论作为证据，其后果可能是不仅要确定其承担医疗事故责任，而且还由于无法确认原因力而不能根据原因力规则减轻自己的责任。

【注释】

[1]参见张新宝：《侵权责任法原理》，中国人民大学出版社2005年版，第60页；杨立新：《侵权法论》第3版，人民法院出版社2005年版，第177页。

[2]同上注，张新宝书，第226页。

[3]这种观点是最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中采取的立场，学者也有类似观点。参见汪涛等：《医疗损害的性质、构成要件与认定损害参与度的意义》，同成律师网，http://www.xiexiebang.com/ReadNews．asp？NewsID=510，2008年12月1日访问。

[4]参见杨立新：《医疗侵权法律与适用》，法律出版社2008年版，第66页。

[5]最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……

（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

[6]参见沈冠伶：《民事证据法与武器平等原则》，元照出版公司2007年版，第92页。

[7]参见扬立新：《闲话民法》，人民法院出版社2000年版，第427—428页。

[8]参见曾淑瑜：《医疗过失与因果关系》，翰芦图书出版有限公司2007年版，第540页。

[9]参见夏芸：《医疗事故赔偿法》，法律出版社2007年版，第181页。

[10]（日）德本镇：《企业的不法行为责任之研究》，一粒社1974年版，第130页以下，转引自上注，夏芸书，第181页。

[11]参见（日）加藤一郎：《公害法的生成与发展》，岩波书店1968年版，第29页。

[12]同前注[9]，夏芸书，第203—204页。

[13]同上注，第208页。

[14]同上注，第210页。（中国人民大学民商事法律科学研究中心·杨立新）

第二篇：医疗损害责任

第七章 医疗损害责任

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。侵权责任法之前的医疗纠纷处理：87《医疗事故管理办法》、2001《医疗事故处理条例》《医疗事故等级鉴定标准》

三个双轨制：诉求双轨制“医疗事故损害赔偿、人身损害赔偿”；鉴定双轨制“医疗事故鉴定（医学会）、司法鉴定”；赔偿标准双轨制“构成医疗事故按医疗事故赔偿标准、不构成医疗事故按人身损害赔偿标准”。导致很多问题出现：多途径、标准不一； 侵权：自然人的权利都有哪些？ 构成医疗损害责任的四要素：

1、医疗机构及医护人员在诊疗活动中存在违法行为

2、必须对患者造成了损害后果

3、医疗机构及医护人员的违法行为和患者的损害后果之间存在因果关系。

4、医疗机构及其医护人员主观上存在过错

过错：指加害人在实施行为时，心理上没有达到其应该达到的注意程度。尽到在现有条件下通常的注意义务，客观上就不存在过错。

（过错：故意、过失；过失：疏忽大意过失、过于自信的过失。）疏忽大意的过失指行为人应该预见到自己的行为会引起损害后果的发生，因为疏忽大意而没有预见，最终导致损害后果发生的心理状态；过于自信的过失指已经预见到损害后果的发生，但是轻信能够避免，结果导致损害后果发生的心理状态。侵权责任法的重点：

1、侵权责任法摒弃了医疗事故责任和医疗差错责任，使用了统一的“医疗损害责任”。

2、责任认定采取：过错责任认定原则、过错推定、无过错责任（特定情况下），取消了举证倒置的原则；

2001年4月1日最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 法的序位关系：基本法》条例》规范、规定》规章；新法》旧法；司法解释高于基本法

3、明确了医患双方的责任和义务：

医方的责任：告知、取得病人同意，把病人的知情同意权提到了前所未有的位置；病历及时、客观、规范书写、保管、及时提供，；提供与当时医疗水平相应的诊疗义务；保护病人隐私；注意义务。病人的权利：生命健康权、知情同意权、隐私权；责任：配合医疗机构及医务人员合理的医疗行为。

4、摒弃了医疗事故责任和医疗过错责任，使用统一的“医疗损害责任”；鉴定、赔偿标准统一。

医疗损害责任类别：医疗技术损害、医学伦理损害（沟通告知）、医疗产品损害------损害责任认定：过错责任、推定过错、无过错责任

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本条是对医疗损害赔偿责任及其构成要件的规定（过错责任原则、谁主张谁举证）。

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

（告知的重要：以法律条文的形式规定）

医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息，以不产生歧义为标准；内容：病情、措施（手术者有无替代方案）、风险。

医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃知情同意权、如放弃了继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

特殊情况下的告知，不能取得时医疗机构负责人正确判断和处理。

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。如何界定尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务？规范、行业标准、注意义务。有争议者由医学会鉴定，要求医疗机构及医务人员掌握先进的诊疗技术、操作规范和注意义务。

（最佳的注意义务：包括对患者疾病的诊断；对疾病进程和预后的评估；适合患者的诊断方法，既要考虑到患者的身体情况，还要考虑到患者的经济承受能力；适合患者的治疗方法，同样要考虑患者的身体情况和经济承受能力；即将用到患者身上的诊断和治疗方法对患者而言存在什么风险）。

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

（无过错责任，前提是医疗机构及医护人员对药品、器械、血液等验收、认证、使用符合相关规定。医方先行承担）

第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(免责条款，如果有过错尽量使其符合下列条款)

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃知情同意权、如放弃了继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

56条、告知的案例：李丽云案、新郑推诿病人案（61条）

第三篇：人身损害因果关系鉴定申请书

人身损害因果关系鉴定申请书 申请人：

被申请人： 申请事项：

1.请求对宝鸡中心医院在医治患者

的医疗行为当中是否存在医疗过错，进行司法鉴定。

2.如果医疗行为中存在医疗过错，与患者的死亡是否存在因果关系。

事实与理由：

申请人诉被申请人医疗损害纠纷赔偿一案，贵法院已受理并在审理中，为使案件切实查清，公正审理，申请人现依法提出上书请求，望贵院予以批准。

此致

人民法院

申请人： 二〇一五年

月

日

第四篇：医疗过错鉴定举证责任

医疗过错鉴定举证责任

从法医学鉴定理论与实务的角度，通过对“医患双方就某一有争议的具体医疗行为与治疗后果之间因果关系”的评定过程，探讨医学科学内在规律的认识，合理确定医患双方的权利与义务，充分发挥法院鉴定机构为审判业务和社会稳定提供技术保障的职能作用，医疗过错鉴定举证责任。

医疗机构与就医者及其家属之间的医疗纠纷案件，不断见诸报端，诉诸法院，成为近年来社会的关注焦点、媒体炒作的热点和人民法院案件审理的难点。其复杂程度，已经超越了传统意义上的医患纠纷范畴。医院不得不频频应对法律诉讼，影响了正常的临床医疗与行政管理，法院受理后又可能造成诉讼成本的增加和审判资源的浪费。因此，对于各级、各类医院而言，如何积极防范和应对各种医疗纠纷，保护自己的合法权益，提高医疗服务水平，充分发挥“救死扶伤、造福人类”的社会作用;对人民法院而言，如何作到在保护患者生命健康权利的同时，尊重医学内在的科学规律，促进医疗事业的健康发展，兼顾医患双方的合法权益，是医疗机构和人民法院目前共同所面临的一个不容回避的问题。

《人民法院民事诉讼风险提示书》这一践行司法为民思想重大举措的出台，提醒当事人慎重行使诉讼权利，履行诉讼义务，避免因行使权利或履行义务不当而产生不利的裁判后果。无疑对因“医患纠纷”提起诉讼和“医疗过错责任鉴定”活动具有重要指导意义。

我室多年从事组织“医疗纠纷过错责任认定”的鉴定活动，深知鉴定结论在医疗人身损害赔偿案件审理中关键性的地位和作用。本文拟从法医学鉴定理论与实务的角度，通过对“医患双方就某一有争议的具体医疗行为与治疗后果之间因果关系”的评定过程，探讨医学科学的内在规律，提醒患者方就医时的医疗风险意识和纠纷发生后的诉讼风险意识，增强医疗机构方施诊时的注意义务和纠纷发生后的举证意识，同时希望更好地发挥法院鉴定机构为审判业务和社会稳定提供技术保障的职能作用。

一、医学科学内在规律的认识

用法律手段处理医患纠纷的目的是实现医患之间社会关系的协调，而不是用法律调整医患之间的自然关系，鉴定材料《医疗过错鉴定举证责任》。换言之，不能用法律去解释或解决本属于医学理论和医疗技术上的问题。

在处理医患纠纷时，承办人的观念中交织着法律概念与医学概念，而前者往往占据主导地位。所以要区分法律与医学两个概念，就必须把握客观事物外观与内质的区别，不能把某些行为外观的相似性理解为内容性质的相同性。这也是“医疗过错责任鉴定”活动组织者必须明了的问题。

医学是研究人类疾病发生、诊断、治疗、预防等规律的应用科学。生命活动的规律和疾病纷繁复杂的发生原因将动态地伴随着人类社会发展的整个进程。任何疾病都有其起并发展、结局的内在规律，但诸多偶然、突发性因素的存在，可能出现多种意外和并发症，现代医学是难以完全预料、掌握和驾驭疾病发展过程中的这种复杂多变的规律。医疗技术水平的发展是要受到社会经济、政治、文化发展的制约，与此同时，疾病的种类也在不断的发展，不少疾病又会被重新发现和认识，至今世界上仍存在着并且不断出现若干人类目前无法认识、无法治愈的疾玻医疗行为只是对疾病的发展过程进行干预，力图使其向好的方向转化。应当承认，医疗过程中所遵循的普遍准则是在决定医疗措施之前先“权衡得失”，患者获益必须显著大于因治疗而产生的负面影响。即应以最小的医疗损害换取患者最大限度的康复。但更应当正视和承认，现代医学的诊疗技术是科学性和局限性的矛盾结合，各项医疗措施(包括手术及特殊检查)都有可能存在着自身难以克服的风险，即在解除病人痛苦、恢复机体健康的同时也可能给患者带来一定的伤害后果，而且这种双重效应是伴随每一项医疗行为而存在的。即使目前认为比较成熟的医疗技术，也可能由于诸多主、客因素的影响，在临床的运用当中出现这样或那样难以预料的情况，在多数情况下即便是采取了相应的措施，仍然无法阻止和避免这种风险的发生，何况还有很多的医学未知领域仍处于试验、探索阶段。人类的认识水平、识别技术和控制手段始终与疾病的发展存在着差距，故而医学科学具有高深、复杂、未知领域多、涉及知识面广等特点。反映到医疗服务行业即为高度专业性与高度风险性，也就决定了医疗纠纷事件责任认定和调查处理过程中的复杂性与特殊性。因此在疾病的诊疗过程中，具有比其它服务行业更多的不可预测性和不可控制性。病员的个体差异及就医时自身的基础条件和疾病笃重程度，医护人员的技术水平、临床处置经验，对疾病的认识程度，医院的设备条件、检测手段的先进程度等等，对治疗后果都会产生很大的影响。而绝大多数患者到医院就医，本身就是患有这样或那样的疾病，或是某种原因、意外事故等等接受治疗或抢救的，是

第五篇：医疗损害责任的诉讼时效有多久

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医疗损害责任的诉讼时效有多久

医疗机构与患者在确定医疗事故的损害责任时，难免会产生一些纠纷，而解决这类纠纷最好的办法就是诉讼。但此时当事人就要注意医疗损害责任诉讼时效的问题了，到底医疗损害责任的诉讼时效有多久?赢了网小编为您总结了相关知识，供您参考，希望可以帮助到您。

医疗损害责任的诉讼时效有多久

受害人通过诉讼途径寻求司法救济，首要条件就是符合法律关于诉讼时效的规定。诉讼时效直接关系到受害者被侵害的权益能否得到保障，侵害人是否将承担相应法律责任。因此，在不过分造成诉累同时充分保障受害人通过诉讼程序向人民法院提出保护其合法民事权益的请求的有效期限有着重要意义。

在医疗损害赔偿的案件中，都存在违约责任与侵权责任的竞合。按照我国法律，请求权竞合时只能选择其中一种请求权的规定，法官在医疗纠纷案件的审判实践中允许患者选择更有利于自己的请求权即提起违约之诉或者侵权之诉。那么，以侵权损害赔偿提起诉讼的，其时

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效规定应该是适用《民法通则》第一百三十六条第一项，“身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年”。

诉讼时效从知道和应当知道权利被侵害时计算。但是由于医患双方掌握知识和信息的不对等性，以及医疗损害后果的潜伏性和隐蔽性。因此，人民法院在审理医疗纠纷案件中，应该从有利于患者的角度出发，尽量不用“应当知道”的推测性标准来计算诉讼时效。最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)第一百六十八条：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”显然也倾向于以受害人“明确知道”为主要标准，而非“应当知道”为主要标准。

由于医疗行为的特殊性(尤其是在长期内经过多家医疗机构治疗的情况下)，以及患者掌握医学知识和病况信息的不足，仅以知道“权利被侵害”为起点是不足以切实保护受害人的权利的。因为存在患者发现损害后果时，由于事隔久远而无法确定侵害人，因此也在一定时期内无法起诉的情形。在这种情况下，有必要以知道“损害后果”和“因果关系”为起点计算诉讼时效。当然，对“因果关系”的知道只是能确定侵害人为准，而不要求知道详细具体的因果关系分析。因为这种情况应该属于《民法通则》第一百三十七条：“有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。”中的特殊情况。

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如何确定医疗纠纷诉讼请求

一般医疗损害赔偿纠纷诉讼请求的项目及数额确定如下：

因就医治疗支出的费用以及因误工减少的收入。包括、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，具体数额确定同医疗事故损害赔偿区别不大。

因致残而主张的项目。包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。

残疾赔偿金计算与医疗事故损害赔偿纠纷不同，表现在：计算标准不同，按受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算;年限不同，自定残之日起按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

被抚养人生活费计算与医疗事故损害赔偿纠纷亦不同，表现在：计算标准不同，按受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;六十周岁以上的计算年限不同，法律咨询s.yingle.com

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六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

因死亡而主张的项目。应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及患者亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。丧葬费按照受诉法院所在地上一职工月平均工资标准，以六月总额计算。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。六十周岁以上的同残疾赔偿金计算。

精神损害抚慰金。医疗事故损害赔偿中精神损害抚慰金有上限限制，一般医疗损害赔偿中则没有个限制。

赢了网小编提醒您，在对医疗事故作出处理之前，确定医疗机构与患者彼此的责任是很重要的，毕竟后面的赔偿是根据这个责任进行的。根据上述的介绍，医疗损害责任的诉讼时效一般为一年，但当事人要注意具体的起算时间点。以上就是为您总结的相关资料，希望可以帮助到您，本网站致力于打造优秀的法律咨询平台，如果您还有疑问，欢迎进入律师咨询。

来源：（医疗损害责任的诉讼时效有多久http://s.yingle.com/fl/331593.html）

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