一类疫苗告知书

第一篇：一类疫苗告知书

一类疫苗预防接种告知书

尊敬的家长: 您好,欢迎您带孩子前来进行预防接种!预防接种是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。目前国家对儿童免费接种的疫苗有11种疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、无细胞百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、甲肝疫苗和白破疫苗，可以预防12种传染病：结核病、乙型肝炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、风疹、腮腺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎和甲型肝炎。为保证您的孩子及时接受预防接种，请您注意以下事项：

一、请按预防接种通知或预约日期携带接种证及时到指定地点让您的孩子接受预防接种，儿童接受预防接种时，须出示预防接种证并办理登记入册手续。

二、预防接种前，您应向接种人员提供孩子近期的健康状况。如果您的孩子身体不适或患有急慢性疾病、严重营养不良，有发热、腹泻、过敏史或变态反应史，有免疫功能缺陷、近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等情况，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。

三、为避免罕见的急性过敏反应所致的严重危害，请您的孩子接种后在接种场所观察15-30分钟，无特殊情况后方可离开。极个别儿童在预防接种后有时会出现轻微低烧、接种部位红肿、硬结、疼痛等反应，一般不需任何处理，可自行缓解。如发现高热不退、全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将反应情况告知预防接种单位。

四、我县使用全省统一的《儿童预防接种证》，您的孩子须凭此证办理入托、入园和入学手续，请妥善保管此证，以便查验。

五、为进一步规范接种程序,保证免疫规划工作质量,保障受种者或其监护人的知情权,在全县范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度，本告知书详细列出各种疫苗及所针对疾病信息介绍、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，及接种人员的口头告知内容，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，知情自愿接种一类（免费）疫苗，并在告知书上签名，方可接种。

接种疫苗名称： 批号 效期

接种时间： 接种者签名 家长签名： 家长如有有关预防接种的问题，可向疾病预防控制中心咨询。咨询电话：

第二篇：麻疹疫苗强化免疫接种告知书

麻疹疫苗强化免疫接种告知书（通知单）

（8月龄―4岁儿童）

尊敬的儿童家长：

麻疹是一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的措施。

为了让孩子们健康成长，省政府决定在全省范围内开展8月龄至4岁儿童麻疹疫苗强化免疫接种活动。所有8个月至4岁（既2005年10月1日―2009年12月31日期间出生的儿童，无论以前有无麻疹疫苗接种史或患过麻疹史，我们都会免费为他们注射一针麻疹疫苗。

您的孩子姓名为，出生日期年月日，是本次麻疹疫苗强化免疫接种对象，为避免麻疹对您孩子身体健康的危害，请带孩子于2010年9月日，并携带本通知单和预防接种证到预防接种门诊(点)接种麻疹疫苗。

联系人：叶莉，联系电话：86816439

如果您的孩子有如下情况，可不接种：

1、患免疫缺陷疾病和长期使用免疫抑制剂；

2、有麻疹疫苗（或含麻疹疫苗成份联合疫苗）、鸡蛋、青霉素过敏史；

3、患严重疾病和严重营养不良。

有如下情况，暂缓接种：

1、急性或慢性感染者、发热者（≥38℃）；

2、1个月以内注射过免疫球蛋白者和注射类减毒活疫苗。让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的末来！如果没有以上情况，同意接种，请家长签字

预防接种门诊﹙点﹚

年月日

第三篇：流脑疫苗接种知情告知书存根

脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）

受种者姓名： 出生时间：年月日

请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种

1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）

2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）

4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）

家长或监护人签名：接种时间：年月日 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期

二、拒绝接种

家长或监护人签名： 时间：年月日 供预防接种门诊存档

----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）

【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗

该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗

该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于2岁以上的人群。已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

根据国家免疫程序，婴儿在6-18月龄时接种第1、2剂次（2剂间隔时间不得少于3个月）A群流脑疫苗作为基础免疫；用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童3岁时接种第3剂次，6岁时接种第4剂次（与第3剂接种间隔不少于三年）。

三、A+C群流脑结合疫苗

该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于6月龄（部分厂家疫苗可从3月龄开始接种）以上儿童、成人。接种程序遵照疫苗使用说明书。

四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗

该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。用于2岁以上儿童及成人。推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。

【注意事项】

1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。

2、流脑疫苗纯度高，接种后少数人有短暂的发热，局部有红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。

3、接种后请在休息室留观30分钟。

第四篇：2020新冠疫苗接种告知书

2020新冠疫苗接种告知书

新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，全球多个国家和地区相继出现暴发流行。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状,严重者会发展为肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者似乎更容易被感染,目前国内研发的新冠疫苗在动物试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。为预防、控制新冠肺炎疫情，决定对重点人群开展新型冠状病毒疫苗紧急接种服务，现将有关事项告知如下:

一、接种对象

紧急使用人群主要包活从事冷链、运输相关工作的从业人员，包括口岸检疫、国际航空空勤人员、货物运输、冷链装卸、搬运、运输、引航员、船舶代理外勤等登轮人员，以及商场超市、农贸市场销售等有关人员，抗疫一线医疗和防疫人员，拟赴疫情较严重国家或地区工作或学习培训人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员，城市运行保障人员等、进口冷链食品主要入境口岸要尽早实施。

二、接种地点

辖区内卫生健康委指定的社区预防接种门诊。

三、接种流程

(一）申报登记

有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记,并等待当地卫生健康委统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

(二)接种服务流程

健康询问（预检)、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

(三）接种程序

基础免疫为2剂次。间隔14-28天。

（四）接种剂量、部位、途径

接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

四、不良反应

常见不良反应:（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失;⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失，不需处理。

罕见不良反应:（1)接种部位出现严重红肿;（2)重度发热反应。

极罕见不良反应:（1）局部无菌性化脓;(2)过敏性皮疹;(3）过敏性紫癜;(4）过敏性休克。

五、禁忌

（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者;

（2）严重慢性病、过敏体质者。

六、注意事项

1.接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息;

2.属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;

3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者;严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者;患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;

4.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;

5.接种前有任何不适者建议暂缓接种;

6.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟;

7.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生，并到医院就诊;

8.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染;

9.建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

第五篇：一类疫苗接种知情同意书

百白破疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____ 年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮风疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【接种对象】18-24月龄的儿童。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

流脑疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、C、Y、W135群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种对象】A群（6-18月龄）；A+C群（3-6周岁）；AC结合（6月龄-2周岁）；ACYW135群（2周岁以上及成人）。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。

【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。【注意事项】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。

【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__ 月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。

【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；

癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

乙脑疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。【推荐受种者】≥8月龄人群。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日