钢包脱落事故[范文大全]

第一篇：钢包脱落事故

目击者称钢水包脱落27吨 1500℃钢水烧死32人

2007年4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，1500℃钢水包倒向5米外正在进行开会的交接班室，造成32人死亡6人受伤。据目击网友称，“一屋子人什么都没了，融合到冷却了的钢里，一块70平米左右的大铁饼子。”当地政府正在对尸体进行DNA鉴定，先给每人发放1万元抚恤金。

示意图

钢水包脱落 1500℃钢水吞噬32人

4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，其中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重。事发后，辽宁省主要领导及相关部门负责人先后赶赴现场，依法积极妥善处置该起重特大安全生产事故。目前，事故现场已处理完毕，有关责任人已被控制。

目击者：屋子里只剩70平米大铁饼

事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。

事故发生后，中共辽宁铁岭市委、市政府立即启动应急程序，迅速开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。

辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。2名轻伤人员均为自行逃离现场。

据目击网友称，“去现场了。一屋子人什么都没了。融合到冷却了的钢里了。一块70平米左右的大铁饼子。”

据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。

首笔抚恤金发到家属手中

事故发生后，辽宁省及铁岭市高度重视善后处理工作，事发当天下午已初步确定对死难者的赔偿标准，最终补偿金额将参照煤炭行业标准执行，并力争有所提高。

目前当地政府已安排遇难工人家属对尸体进行DNA鉴定，并先以每人1万元的标准，将首笔抚恤金发放到死者家属手中，同时，当地政府已安排机关干部包户包人深入到死者家中，对其家属做思想安抚工作。

安监总局要求严肃处理

辽宁省委书记李克强在事故发生后赶赴现场组织抢险救援。李克强要求，组织最好的力量全力救治受伤人员，防止次生事故的发生，力争把损失减少到最小程度；深入细致地做好善后工作，认真调查事故原因。

国家安全生产监督管理总局接到事故报告后，安全监管总局局长李毅中、副局长王显政、王德学、孙华山立即研究并与事故现场通话，了解事故详情，要求查明原因、分清责任、严肃处理，并派安全监管总局副局长孙华山率有关专家赶赴事故现场。

最重伤者烧烫伤面积达60％

记者18日下午从武警辽宁省总队医院了解到，铁岭市清河特殊钢有限公司钢包脱落事故中受伤的5名伤者，在这里接受紧急抢救，其中最重1名伤者诊断为深二度、三度烧烫伤。医生介绍，这些伤员目前病情相对平稳，但仍处于48小时抗休克治疗期，不排除病情出现变化。

据院方介绍，这些伤员是18日上午10时左右被紧急送到这里抢救的，最重一人烧烫伤面积为60％，其余分别为40％、30％和20％。入院的时候身上的衣服都烧焦了，医院立即采取紧急补液、建立静脉通道等紧急抢救措施，以维持伤者生命体征。

主治医师胥学冰说，伤者受伤部位主要是头、四肢、躯干，被钢水、热钢渣等烧烫伤，要经过48小时的抗休克治疗，现在处于第一个24小时。目前他们病情相对平稳，但也可能随时发生变化，救护人员每小时要观察一次病情，待抗休克治疗成功后，再进行手术治疗。

眼瞅27吨钢水砸向我们

事故生还者讲述最悲惨一瞬

得到32名工友死亡的确切消息时，几名幸运的逃生者正躺在武警辽宁省总队医院的病床上接受紧急治疗。昨日下午，两名神志清醒的轻伤者，向记者回忆了当天早晨钢水溢出的惊魂一瞬：“那一刻如果回一下头，可能就没命了„„”

正开安全会议钢包就砸下来了

“接班的工友肯定都完了，只有我们这些交班的才有幸跑出来！”38岁的矫正岩侧躺在病床上，因为臀部和后背多处被烧烫伤，他不停地扭动着身子。他是清河特殊钢有限公司铸锭班的班长，“当时还差十几分钟就8点了，最后一包钢水铸成钢锭后我们就交班了，工友们是眼瞅着那包钢水砸向交接班会议室的！”

“那包钢水有二十六七吨，当时我在钢包附近正在哈腰拿工具，突然听到钢包吊车闸发出尖叫声，钢包快速下滑，吊车闸失灵了！我抬脚就跑，钢包下坠过程中好像磕到了台车上，一下子倾斜，钢水就涌向附近的会议室了„„”当时几十名接班的工人正在里面召开接班安全会议，这是最悲惨的一瞬。

“你想想，钢水1500多度啊，落到地上，再溅身上，热浪涌上来，把衣服都烤着了，我什么也顾不上了，只顾往前跑，才捡了一条命。”

滚烫的钢渣溅到身上回一下头命就没了

受伤相对较轻的周晓飞精神状态较好，有时还能接听一下手机。新婚一个多月的妻子在床边服侍着丈夫。他的腿部受伤较重，包着厚厚的白纱布，面部也有烫伤，手上还有一个个血泡。

晓飞回忆说：“当天我值夜班，18日早晨8点交班，估计还有十多分钟就要下班了，工友们正在准备交班，突然我就听‘嗡’的一声，我一下子意识到‘不好’！拔腿就拼命往厂外跑，滚烫的钢渣溅到身上，像用铁块击打一样疼，当时头脑一片空白，根本没时间回头看一下，要是回一下头，恐怕命早就没了。”

晓飞的妈妈告诉记者：“亏得孩子跑得快，鞋都跑丢了！”

晓飞说，跑出厂区，领导们就都赶来了，厂里立即派车把我们送到当地医院，简单处理一下，就立即送到沈阳抢救，基本没怎么耽搁时间。

比起遇难工友

能逃生就算万幸了

几名受伤者的家属不时在一起交流着病情，并不时向前来观察的医生询问治疗方案。记者在护士室看到，一位护士正拿着特护记录单，向电脑录入特护记录，记录单上密密麻麻地写着各种已采取的救治措施。

一位名叫郭力君的家属告诉记者，他的弟弟正在里间的重症病房接受治疗，现在不让家属看，初步估计能保住命。他说，“遇到这种事情确实难过，但比起那些遇难的工友，弟弟能够逃生就算万幸了；弟弟的后背和屁股烧得较重，裤兜里的2000多块钱也烧成灰了。”“政府应当认真查查事故原因，让企业吸取教训，避免类似事件发生。”

另一名伤员李晓东静静地躺在病房一角，他面部被热气烫伤，皮肤发黑，因为伤得重一些，他一直在休息，没有说话。他母亲缓缓地告诉记者：“孩子才25岁，还没结婚。”

周晓飞和矫正岩一直表现得比较乐观。他们在庆幸自己逃生的同时，十分挂念现场的工友：“他们怎么样了？现场现在是什么样子？”他们不停地向前来探视的亲友们打听着消息。

现场

7小时后事故车间仍热气不断

昨日上午11时30分左右，记者驱车来到清河特殊钢有限责任公司，当地百余名群众聚集在公司大门前，部分职工家属放声痛哭。当地警方已控制厂区，限制人员出入。下午3时30分，记者随辽宁省主要领导进入清河特殊钢有限责任公司，发生钢包脱落事故的地点位于这家公司一处新建厂区。

距离事发超过7小时后，记者一进入事故车间，扑面而来的还是一股股热气，地面上撒满了钢水冷却后形成的“钢渣”，最厚处近20厘米。记者站在尚有余温的“钢渣”上面，脚底很快就感受到透过鞋底传导的热量。脱落的钢包仍然倾倒在地，犹如一个巨大的球形锅，直径约2米，容量为30吨。记者在距离钢包2米远的地方，仍感到其散发的热量令人无法正常呼吸。在距离钢包不到5米的地方，一间简陋的水泥房就是32名工人遇难之处。

铁岭市清河区负责人透露，当时两个班组正在工房内交接班，钢包整体平移到铸锭台上方时，突然整体脱落，1500多摄氏度的外泄钢水瞬间冲入“近在咫尺”的工房。

“百日安全评比”还差一天就到期

记者在该公司的网址上赫然发现，今年1月9日，该公司发布了“开展百日安全无事故评比活动”，到昨天刚好是99天，活动尚未到期，却发生了如此惨剧。有网友表示“强烈要求将该批钢水制成一座中国安全生产纪念碑，以示后人，安慰死灵”。

“哀，这一炉才是特钢，建议把这一炉钢水重新融化浇铸一座纪念碑吧，以悼念尸骨无存的工人!”

更有网友质疑，“很惊讶为什么交接班的小房间会设在钢水包经过的附近？这对工业安全来讲是一个绝对的疏失，管理者根本没有把员工的生命发在心上！”

铁岭市清河特钢公司

据铁岭市清河特殊钢有限责任公司网站介绍，该公司为国有转制的民营企业，证照齐全，具有年产钢14万吨、材10万吨的生产能力，是集炼钢、开坯、轧材等为一体的中型冶金企业，拥有在册员工870人，企业效益很好。该公司董事长兼总经理高峰为辽宁省人大代表、清河区人民政府区长助理。

该公司原是一家成立于上世纪80年代的国有企业，转制为民营企业的时间不长。这家公司是当地骨干企业，年纳税额3000万元。辽宁铁岭“4-18”事故处理组昨日回应相关质疑

2007年4月18日，铁岭钢铁厂。脱落钢水包口直对着工人开会的小屋，很多钢水被灌入小屋

新华网铁岭4月20日电 19日下午，铁岭市“4·18”事故处理组新闻发言人向记者透露，18日早晨清河特钢有限公司32名遇难工人使用的那间会议室，系临时使用。

此次新闻发布会上，有记者提问：按相关安全操作规程，钢水包较近范围内是不能设置休息室或会议室的，而此次遇难者使用的会议室，距出事的钢水包仅五、六米远，新闻发言人有何解释？

新闻发言人回答：“那间屋子原是企业的一个备品仓库，平时零散放些工具，会议室在二楼，当天因为厂区生产噪音较大，因此开交接班短会时，临时将会议室挪到出事的那间屋子”，“那间屋子系临时使用”。

18日早晨，铁岭市清河特钢有限公司发生钢水包脱落事故，20多吨钢水涌入附近一间小屋子，致使屋内正在开交接班会议的32名工人当场死亡，另有6人受伤，其中5人正在武警辽宁省总队医院接受紧急抢救，尚未度过48小时抗休克治疗期。有关方面通报的材料显示，那间会议室，距钢水包仅五、六米远。

我们应该从这起事故中吸取的教训

大家看到了，这起事故是十分惨痛的！我们在施工过程特别是在吊装、交叉等作业过程中，应该认真从中吸取事故教训，避免同类伤害事故在本工地发生，确保美克化工园区长期安全无事故，确保大家的人身和财产不受任何损失！

一、进入施工现场时，应自觉按有关规定配戴安全帽等安全防护用品；

二、在交叉作业区域，应注意上下工友的工作情况，做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害）；

三、在用塔吊或汽车吊等设备吊运设备、钢结构和钢板、钢管、木板等施工材料时，应有专人指挥和安全监护，确保联系信号畅通及准确无误，确保吊物在吊运全过程中下面始终无人；

四、在吊装作业过程中，应事先认真检查相关设施的性能是否正常、吊物绑扎是否牢靠。

二OO七年四月二十日

第二篇：预防各类导管脱落管理制度

预防各类导管脱落管理制度

一、加强对带有各类管道患者的管理，进行导管脱落风险的评估，确定导管脱落危险等级。

二、对有导管脱出危险的患者，护理人员应严格执行床头交接班，认真查看导管的固定及通畅情况，加强巡视，床头悬挂预防导管脱落的警示标识。

三、向患者及家属介绍各种置入管道的目的、注意事项及维护、防脱落的相关知识，取得其理解和配合并记录。

四、导管置入深度符合要求，并应妥善固定、放置，避免扭曲、打折、牵拉等，防止导管脱落。

五、更换引流瓶或引流袋时，应注意导管的保护，必要时应两人操作，一人固定一人更换。

七、对于意识不清、躁动不安的患者酌情给予保护性约束措施，防止其将导管拔出。

八、护士长应加强对科内预防导管脱落护理工作的指导、检查，并督促各项护理措施的落实。

九、护理部对临床科室预防导管脱落的护理工作定期进行质控、指导。

第三篇：管道脱落不良事件（范文）

2014-6-23 2:20患者自行拔出留置导尿管，尿道口可见暗红色血凝块约10ml, 立即监测生命体征:T36.7C P78次/分

R20次/分

BP150/92mmHg。护士询问家属情况，家属告知护士患者烦躁所致。当班护士立即告知值班医生，值班医生给予患者立即行留置导尿，引流出暗红色尿液约100ml，嘱其多饮水，观察尿液颜色变化，必要时给予持续膀胱冲洗。

用约束带不规范风险防范意识差评估不到位当班护士巡视不到位责任心不强使环境、环节保护具不完善病区拥挤病区布局不合理管理不到位人加床过多护士长天气变化大培训力度不够护士健康教育不到位疾病所致，夜间烦躁风险意识不够经验不足工作量大患者长期卧床病情危重患者及家属知识缺乏尿管型号尿管拔除约束带使用不规范约束使用部位不正确约束带的使用时间尿管保质期约束带数量不足尿管约束使用范围不正确尿管质量约束带的质量约束带约束带设计部规范约束带的规格方法材料约束带使用方法

防护对策：

一、严格操作规程和交接班制度。

（1）使用原则遵医嘱执行，提供安全的保护性约束工具。

（2）使用约束带每两小时更换部位，约束带下用包布包裹，包裹和系带要牢靠，防止滑落，或防御两层毯之间，绝不可让约束带直接接触皮肤，以免造成血循环不良。（3）使用留置导尿管期间，加强对病人的巡视及宣教，严密观察病人意识状态变化。（4）使用留置尿管期间要记录并列为交接班内容，特别是脑出血病人，由于病情原因病人烦躁，注意观察留置尿管情况，如需持续使用，应注意及时更换。

二、全面评估患者发生该事件潜在危机，患者在家中有无该疾病的病史，患者年龄、病情、意识、肢体有无神经损伤，溃疡、外伤等，是否经常更换陪护，患者及陪护对宣教等理解能力和接受能力等。

三、主动提供护理服务，科室对该类病人配备1—2个保护性的约束带，为一些特殊患者提供安全的保护措施，向患者及家属进行安全防护宣教，用口头宣教、墙报、宣传画册等形式，多巡视、多观察及时纠正各种违章操作，进行反复、随机性教育，培养患者的自我保护意识和安全意识，培养识别潜在危险和躲避危险的应变能力，注意安全。

四、加强安全护理学习，加强法制教育，尤其是新近护士的培训，提高工作责任心，病人在病房尿管意外脱落，属于护理差错、事故，如果病人发生，严格执行应急程序和意外事件上报管理制度，所在科室组织全科室护理人员分析发生等原因和存在的隐患，制定防范措施，不断改进工作。

应急处理：1 严密观察病情变化；及时观察病人病情变化，检查病人躁动不安原因，必要时给予镇静，病人尿管脱出引起躁动明显，护士未及时发现处理，造成气囊长时间坎顿尿道引起出血明显。2 尿道口护理；每日2次尿道口护理，同时观察尿管正常功能，摆放位置得当。3 保护性约束肢体；男性尿道易损伤，与其解剖特点密切相关，成人男性尿道全长16 cm～22 cm气囊尿管全长38 cm，病人将尿管拔除部分，尿管气囊实际上在尿道，充盈气囊造成尿道损伤;病人意识障碍，躁动导致尿管拔出，尿道受到牵拉，导致出血所以护理过程中，妥善约束病人，尿管放置妥当。避免病人因牵拉拔出或气囊变形滑入尿道。4 对症处理遵医嘱对症处理，止血、膀胱冲洗，观察病人病情变化。

小结：导尿是一种倾入性操作，对病人存在一定的风险性，尤其是男性，通过我科病人尿管拔出问题分析，针对病人的特殊情况，应妥善固定、约束得当、巡视及时、观察到位。但处理不当，会导致感染，甚至严重后果，诱发护理纠纷，只有严格操作规程，加强护理安全管理制度的培训和教育，完善健康教育，做好全面评估病人，特别脑出血烦躁病人、老人和儿童，一定要因人而异，区别对待，进行个性化护理，使患者、家属医护人员共同提高警惕，才能有效防止此类差错的发生。

第四篇：导管脱落的防范措施

护理讲课

2016年7月28日 地点：护士长办公室

参加人员：心胸、普外一科全体护士 主讲人：何家妹

内容：导管脱落的防范措施 常见置管种类

气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、PICC管、造瘘管、胃管、尿管、输液管、静脉留置针等。根据患者的年龄、意识、情绪、病人活动情况、管道的种类、疼痛的程度及沟通能力对患者进行管路滑脱的风险评估，评估患者可能发生导管滑脱的危险因素，做好护理安全工作，进行健康教育，避免管路滑脱，减少医疗纠纷。导管脱落应积极预防为主，针对脱落的原因认真、切实做好各种预防措施。根据我院制定的住院患者管道滑脱风险评估表分，低度风险（小于8分）、中度风险（8—12）分、高度风险（大于12分）对各类置管患者进行管路滑脱风险评估，并相应做出有效防范措施来预防。

导管脱落常见原因：

1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。

2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。

3、病人意识不清、躁动、无约束措施。

4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。

5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎管道拉出。

低度风险预防措施：总分小于8分为低度风险，采取一般预防措施，各类导管表示清楚，须注明置管名称、时间。向病人及家属说明留置管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理，使皮肤清洁、易于固定。护士应树立管路安全的观念，掌握管路固定的有效方法，护理常规、观察要点及进行操作时避免管路异常滑脱的措施。标志分明，各种管路应标志分清，分别记录，不可混淆。指导患者正确带管活动，以免不慎管路滑脱。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。

中度危险预防措施：总分8—12分为中度危险，密切观察病情，加强巡视，牢固固定各种管道，保持各部分紧密连接。对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知其拔管的时机，消除紧张恐惧心理，取得患者的配合。对于无法言语的患者，正确灵活的运用非语言沟通，建立文字、图标，手势等沟通形式。做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人，幼儿或不配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。固定好各导管动作应轻稳，以防导管脱出。消除患者恐惧心理，并积极配合治疗，各科根据实际情况备好急救用物，如有导管脱落情况发生，及时告知医生迅速处理，防止并发症发生。

高度危险预防措施：总分大于12分为高度危险，采取高危预防措施，护士每班进行评估，加强健康教育，必要时启动导管脱落的应急预案及处理程序。床旁交接班，主动细心巡视，检查各类导管的深度、固定状况、约束的情况等，各类导管衔接部位有无松动，固定胶布有无卷起，如有及时更换胶布固定，警惕导管滑脱。固定牢靠，维持其良好的固定，妥善安全放置，保持各管路通畅，病人翻身、排便、下床、需搬移、因卧位改变等，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行拔管的行为，以保证护理工作质量和患者安全。必要时遵医嘱使用镇静剂。意识障碍、躁动不安病人适当的约束肢体。加强心理护理，向清醒尤其不合作的患者解释病情，解释置管目的、作用和脱落的危害及置管后人体的正常不适应，示患者主动配合。当发生患者管路脱落时，医务人员要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害将至最低。一旦发生导管脱落，护士把脱落的经过、病情变化及处理过程，在特殊情况中记录，做好交接班。及时填写患者护理意外事件自报单，上报护士长，立即采取补救措施，事后认真分析总结，提出防范整治措施。

第五篇：预防各类导管脱落管理制度

预防各类导管脱落管理制度

1、插管前。检查导管质量是否符合要求，不合要求一律不用，如过硬、过软或型号不符等。

2、插管时，导管插入深度符合要求，并妥善固定。

3、导管各连接处连接紧密、牢固。

4、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义，保持管道通畅的注意事项，避免扭曲、受压、堵塞、活动时扯脱。

5、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，应使用约束带固定肢体，防止将管子拔脱，必要时根据医嘱给予镇静药。

6、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。

7、一旦发生导管脱落，应立即报告医生，并及时采取适当的处置措施，注意观察病人生命体征及病情变化，及时向护士长报告，填写不良事件上报表。