第四章 重点病人诊疗制度

第一篇：第四章 重点病人诊疗制度

重点病人诊疗管理制度

一、重点病人的范围：

1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；

2.手术后病人，尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人； 3.新生儿病人，其高危险程度比较明显；

4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；

5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大； 6.社会上有影响有地位的人物； 7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。

二、“四三”管理责任制度： 1.门诊、急诊、病房负责制；

(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；

(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。

2.住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；

3.临床、医技、行政工勤人员负责制；重点病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；

4.院长（业务院长）、医务科、临床科室负责制

(1)各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作，并及时请示报告；(2)医务科能经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；

(3)院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况，重点巡视重点病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。

三、重点病人日报制度: 医院要制定本院重点病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写重点病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务科或院领导汇报，使全院上下对本院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。

四、危重病人抢救管理制度: 1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.及时填写危重病人通知单，上报院医务科，并通知病人家属； 3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；

4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程； 5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施； 6.强调必须认真做好各项记录工作；

7.强调重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥； 8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

五、院总值班夜间巡视制度: 凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。

重症监护病房管理制度

一、监护病房的建筑设计要求: 1.监护病房的选址:（1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50%以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。

（2）方便抢救的中心问题是要做到“接近”，例如心脏外科的ICU要求七个“接近”：

①接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压；

②接近心导管和心血管检查造影室，以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术； ③接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤； ④接近血库；

⑤接近心内科，便于会诊和转送病人； ⑥接近中心监护病室； ⑦接近化验室。

若无法实现上述七个“接近”时，应尽量争取靠近电梯。2.监护病房的整体布局: 监护病房的整体布局主要是两种形式：（1）圆形结构，以护理站为中心，周围一圈均为监护病间，每间30平方米左右，每间可收治2位病人；

（2）扇形结构，也以护理站为中心，其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治6～8人的统仓式，床与床之间隔以屏布。其他辅助设施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人家属接待室等）的布局，有的设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。

3.监护病房的室内建筑设施；对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有：

（1）对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒；

（2）对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨，以自由移动输液吊钩和围帐（屏布）；

（3）对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节；

（4）对通风采光要求，要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设备，病室的色调、色彩应柔和，每个病室必须有一个与外面相通的大窗户，可见自然光，但应有窗帘以调节光线强度；（5）对出入通道的要求，监护病房的病人进出通道应与工作人员进出通道分开，以免带来污染，引起感染；

（6）对病床空间的要求，每床的理想面积为10～15平方米，因为每张病床周围均被很多电子仪器和装置所包围，为了保证医护人员从病人的四面八方均能对其进行操作和检查，要求床头留有0.6米的空隙，每个病室以设置2～4张床为宜；

（7）对电源系统的要求，要求备有多套电源系统，并保证不停电；（8）对管道和传呼装置的要求，要有中心供氧系统、中心吸引管道和传呼器装置；

（9）对卫生排污的要求，监护病房要设置更衣室、盥洗室、消毒室、洗涤室和污物室等相当辅助部门；

（10）对病床功能要求，病床配有脚轮和制动装置，可调节病床高度和倾斜度，两侧装有可调动的栏杆以防跌床，病床上配有防止褥疮发生的带波纹的或多孔的塑料垫褥；

（11）其他要求：①要尽可能建有室外花园；②要在室内挂有日历和时钟，时钟要有秒针，以便让病人能自己观察时间的变化；③儿童监护病房还要有各种适合儿童心理的挂在墙上或床上的装饰、儿童画和玩具等。

二、监护病房的基本医疗器械设备要求：

监护病房除要装备普通病房所需要的诊疗器械外，还应配备以下仪器：

1.基本固定设备，每床都有中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置，微量输液泵及电源点；

2.心血管系统监测方面，包括心电记录监测仪、血压监测仪、心输出量测定仪、心室颤动除颤器、体外起搏器、肺动脉漂浮导管血流动力学监测、多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩压、舒张压、肺动脉楔压或左房压；

3.呼吸系统监测方面，包括多功能呼吸机、人工气道用品、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪等； 4.肾功能监测方面，包括肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用品、各种渗透压计等；

5.神经系统监测方面，包括颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、诱发电位测定仪、经颅多普勒仪等。

三、护病房的人员配备和管理要求： 1.监护病房的组织领导：

（1）省级综合性医院的监护病房通常设2～3个。①急诊科的急症监护病房，一般有6～8张床位；②综合性监护病房，收治各种住院危重病人，尤其是手术后病人、多脏器损伤病人和神经科病人，一般有床位8～12张；③心内科专设监护病房，收治心脏病重症者或进行导管检查、冠状动脉扩张术和安装起搏器后的病人，一般有床位6～10张，一些规模较小的省级医院则与综合性监护病房合并使用。（2）急症监护病房由急诊科负责领导，心脏监护病房由心内科领导，中心监护病房即综合性监护病房则直接在业务院长领导下，实行科主任负责制，负责全科行政业务领导，下由主治医师带领住院医师分级管理；护士长应在科主任领导下主管护理工作，监督护士执行医嘱，做好基础护理、专业护理和生活护理等。2.监护病房的人员编制：

（1）综合性监护病房应作为一个独立科室，人员编制尚无标准，一般8～12张床位的规模原则上设主任医师或副主任医师1人，主治医师2人，住院医师4～5人，再配以一定进修实习医师，使各级医师总数与监护病房床位数之比达1.2～1.5:1；（2）为了保证24小时都有护士守护，而且还要考虑护士的法定休息日、节假日和产假等，故要求护士总人数，与监护病床数之比达3～4:1；

（3）配备一定数量的工勤人员，有条件的还可配备专职或半专职的工程技术人员。

3.监护病房工作人员的职责：

（1）主任或副主任医师；行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；

（2）主治医师；在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；

（3）住院医师；在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；

（4）护士长；协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；

（5）护士；具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。

4.监护病房医护人员应掌握的特殊技术：

（1）急救技术，主要是窒息急救和心肺脑复苏技术，包括电击除颤、体外心脏按摩等；

（2）建立各种静脉管道技术，包括周围静脉通道，中心静脉通道、Swan-Ganz导管（又称漂浮导管）插入技术；

（3）建立动脉测压管道，常用为经皮穿刺插入导管法；（4）预防和处理中心静脉导管感染的技术；（5）止痛技术，药物止痛和神经阻滞止痛；（6）机械通气技术等。

监护病房的业务技术管理制度

1.病人入室标准：要明确规定哪些病人才能进入监护病房治疗，必须坚持以下原则：（1）重大手术后需监测重要器官生理功能者；

（2）各种因素引起的急性循环衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性发作者；

（3）各种中毒、休克、败血症病人，严重复合伤、器官移植后，各种代谢性疾病危象者；（4）严重水、电解质和酸碱平衡失调者；（5）严重止血机制、凝血功能障碍者；（6）急性肝、肾功能衰竭者；

（7）癫痫持续状态，羊水栓塞、重症妊娠中毒症等。

2.监护病房的入室途径：

(1)大手术病人或老年人，有严重器质性疾病手术后病人直接由手术室送入；

(2)对急诊病人经会诊后决定收治者，其中有些通过急诊手术后转经手术室送入；

(3)各临床科室危重病人经会诊后同意收治者；(4)院外病人经本院医师前往会诊同意后直接转入。3.病人离室标准：

(1)一般重大手术后病人观察24～72小时无明显异常改变则可离室。(2)对生理指标一直不稳定，生命器官功能仍较脆弱，有的甚至要依赖人工通气机支持者，可能长达2周以上或更长时间。

病房的医疗业务环节制度

1、病历书写：对监护病房的病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；

2、医嘱：监护病房危重病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；

3、查房：①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；②主治医师每天必须查房2次以上；③值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。

4、会诊：必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。

5、建立健全监护病房的规章制度：

(1)监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：①交接班制度；②医嘱查对制度；③会诊制度；④抢救工作制度；⑤晨会制度；⑥保护性医疗制度；⑦病例讨论制度；⑧死亡病例讨论制度；⑨药品器械物品管理制度；⑩差错事故登记报告制度；⑾消毒速度制度；⑿家属探视制度；⒀各种护理管理制度等。(2)要制定各项技术操作常规和护理规范。

6.要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；

（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；

（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；（5）必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；

（6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；

（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；（8）要保持监护病房的安静舒适。

监护病房感染管理制度

感染是监护病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是监护病房管理的十分重要的内容。

1.监护病房预防感染的管理措施：监护病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：

（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理，要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；

（2）污染用品的消毒处理：①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。

（3）医疗器械和装备的消毒：①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。（4）使用一次性医疗用品：根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸以及病人用床单等均为一次性材料；（5）合理使用抗生素：要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。2.对监护病房工作人员的感染管理要求：

（1）出入监护病房的更衣换鞋制度；工作人员必须在更衣、换鞋、戴帽后才能进入监护病房，所用衣、帽等要每天洗换；

（2）无菌操作制度；尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；

（3）洗手制度；凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；

（4）物品消毒和专用制度；监护病房内的任何物品包括器械设备均不能与其他病房混用，带入监护病房必须先进行消毒或清洁处理；（5）常用器械物品专床专用制度；例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；

（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；（7）工作人员不得在监护病房内饮食的制度；（8）室内禁止养花、插花的制度；

（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；

（10）消毒管理制度工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。

监护病房的护理质量管理制度

1.护理人员的基础理论要求。它包括：

（1）循环系统监护理论；围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；

（2）呼吸系统监护理论；围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面，特别是通气功能，监测参数变化的分析；（3）中枢神经系统监护理论；包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；（4）水电解质平衡监护理论；保持需要量、补足丢失量等方面的监测；

（5）内分泌危象监护理论；主要对甲状腺机能亢进或减退危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；（6）其他；包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论。2.护理人员操作技能要求：

(1)在监护过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能，如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等；

(2)能在监测护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。3.监护病房护理工作程序和干预决策 监护病房的护理人员要掌握以下五个步骤：

（1）资料收集：从病史、各种检查阳性发现、各系统功能监测参数变化等方面取得，目的是发现问题（包括已存在的问题、潜在的问题和可能发生的问题）；

（2）建立护理诊断：护理诊断包括对已发现存在问题的诊断，对潜在问题的预见性诊断，对可能发生问题的及时性诊断。它是通过资料收集后，发现问题，以症求源，所作出的护理诊断；

（3）作出干预决策：所谓干预，就是对病人要选择那种危险性最低的，同时又是效果最满意的措施，必要时还可对医师的临床诊断问题作出干预；

（4）干预执行：作出干预决策后应制定干预计划，并按计划进行护理治疗；

（5）干预效果评估：评价各种护理操作是否正确，效果如何。

围手术期管理制度

一、在手术前处理的内容：

1.诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施； 2.讨论手术方案和制定围手术期处理预案； 3.作好病人及其他有关人员的心理准备； 4.详细的体检以及其他病理状况的检查处理； 5.对病人疾病或手术本身所需要的特殊准备； 6.器械、药物准备和配血； 7.预防处理感染的发生； 8.麻醉选择和麻醉前用药； 9.其他。

这9个方面都是手术前管理的重要内容，其中心目的是要求病人和手术组人员处于最佳状态进入手术。

二、在手术中处理的内容： 1.麻醉操作及其管理；

2.术中对病人的监测、治疗和护理； 3.手术中意外情况的预防、及时发现和处理； 4.预防感染和其他。

这4个方面都是手术中管理的重要内容，其中心目的是要保证病人能够安全地耐受手术并保证手术的成功。

三、在手术后处理的内容：

1.对生命体征和重要脏器功能监测及其异常情况的处理； 2.术后并发症的防治；

3.预防感染及其对发生感染后的处理； 4.保持体内水电解质平衡和良好的代谢支持； 5.对创口、引流物和其他安置物的处理； 6.术后特殊治疗和护理；

7.对病人原有器质性疾病的必要处理； 8.心理护理。

复苏室管理制度

一、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放，由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人，直到完全恢复，再根据恢复情况转回原病房或外科监护病房。

二、复苏室应紧靠手术室，既方便麻醉医师和外科医师的抢救，也方便在必要时还可迅速返回手术室作抢救治疗。

三、复苏室的床位数，一般按与手术台数1:2设置，或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张。以每病室3～6张床为宜。

四、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容，与监护病房相同。

五、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床必须安有车轮，以便随意推动。

六、复苏室业务技术管理: 1.必须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。

2.要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。

3.手术病人拔除气管导管送到复苏室后，麻醉医师必须向护士介绍病情，其内容要包括：

（1）病人施行的是什么麻醉方法，手术操作过程情况如何；（2）病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；（3）手术过程中病人的变化情况如何，有否出现过险情；

（4）手术过程中的失血量，以及输血输液补充情况、尿量变化情况；（5）作过哪些药物处理；

（6）术后估计可能会发生哪些并发症。4.麻醉医师必须在开出医嘱后，向护士说明自己的去向。

七、复苏室管理主要内容:

1.呼吸系统并发症，特别是通气量不足、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等； 2.循环系统并发症，特别是低血压、休克、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、高血压等；

3.其他并发症，特别是继发性出血、水电解质和酸碱平衡失调、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、颅内出血、应激性溃疡、多器官系统衰竭、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓形成、褥疮等。

外科监护病房的管理制度

一、收治范围:外科监护病房的收治范围主要是：心内直视手术后病人、术中或术后有严重并发症者、术后需严密观察者、严重外伤特别是严重复合伤、外科重症感染病人等。

二、普外科监护病房管理: 普外科监护病房主要收治腹部外科重症感染、腹部严重创伤和腹部大手术（肝胆胰手术后）病人。

1.腹部外科重症感染: 这是外科最常见的并发症，肠道细菌是内源性感染的重要来源，腹部手术或外伤会破坏机体的内在平衡和损伤胃肠粘膜屏障，从而削弱机体的抗感染能力，招致感染的发生。由于腹部重症感染常表现有循环、呼吸改变、代谢改变和重要脏器的功能障碍，严重者甚至可发展为多器官功能衰竭，因此需要积极监护治疗，除要抓住抗菌治疗和一般对症治疗外，必须切实抓好对原发感染病灶的处理工作。

2.腹部严重创伤: 包括开放伤和闭合伤两大类，尤其是闭合伤在诊断治疗上必须严格遵照一定程序，监护的重点是抗休克和严密观察病情进展情况，成功的抢救取决于对休克的积极而正确的处理。3.腹部大手术: 监护的最大特点是病人手术时间一般较长，组织器官损伤较多，再手术的比例比较高，营养状况明显下降，术后引流管道多，因此必须进行全面监护，包括心电监测、血液动力学监测、呼吸功能监测、代谢功能监测和肝肾功能监测。特别要注意并发症的处理，胰十二指肠手术后要注意并发胰瘘、胆瘘和出血，肝叶切除术要注意肝脏代谢改变（包括血浆蛋白、血糖、凝血机制、电解质和酶系统改变），注意胆瘘、膈下脓肿的发生。

三、胸外科监护病房管理：

1.收治范围: 胸外科监护病房主要收治心胸外科手术（尤其是体外循环心脏直视手术）后的病人。对心脏直视手术病人来说，从病人切口缝完最后一针到护送到监护病房，这段时间是病人在整个住院期间最危险的时期，它包括：

（1）胸腔引流管的持续引流和继续复温可导致低血容量；（2）虽停止麻醉，但麻醉的影响仍未消失，削减心血管反应的情况仍然存在；

（3）病人体位的改变会改变病人体内血容量的分布，这对心脏手术过程中已长期受到抑制的功能来说难以代偿；

（4）外科医师有可能会松一口气，麻醉医师也在忙于拔除各种导管、插头等。2.管理措施:(1)要形成严格的制度，病人在搬运过程中必须持续监测心电图、动脉压，必须准备除颤器，必须随时观察心律和血压，必须保持辅助呼吸，必须保持平稳搬运，必须要求至少一名术者和麻醉医师共同护送病人。

(2)病人转入监护病房后，手术医师和麻醉医师必须向监护病房医师介绍手术情况、麻醉方法、用药和副反应、心肺转流持续时间和主动脉阻断时间、术中出入量（出血、尿量、输液输血量）。

(3)监护病房的重点是及时观察、早期发现、正确处理各种并发症，最常见的是：①出血，引起心包填塞；②低排综合征（又称低心输出量综合征）；③心律失常；④术后反应性高血压；⑤肺高压危象；⑥肾功能衰竭；⑦肺部并发症，包括肺部感染，灌注肺（表现为呼吸窘迫综合征ARDS)；⑧精神和中枢神经系统并发症；⑨灌注后综合征；⑩其他，例如颅内出血和血肿、应激性溃疡等。

(4)必须认真做好一般生命体征监护、循环系统功能监护（除心电监护外，重点是心血管动力学监护）、呼吸系统功能监护（包括通气功能、气体弥散功能和气体运输功能的监测）、肝肾功能监护、凝血功能监护、水电解质和酸碱平衡监护、中枢神经系统功能监护和营养支持监护，并注意抗感染。

(5)在管理上要求建立系统的监护计划，及时发现问题并及时纠正。

四、神经外科监护病房

1.收治范围: 神经外科监护病房主要收治颅脑手术后病人，各种因素引起颅内高压随时导致脑疝并危及生命者、颅脑外伤等病人； 2.神经外科监护病房的监护内容，如同其他监护病房一样要把循环、呼吸、体温作为重要监测指标；

3.要突出监护重点是神经功能和颅内压，并注意预防术后并发症，包括颅内血肿、脑水肿、脑脊液漏、术后癫痫、呼吸障碍、ARDS、高热或体温不升、多尿或少尿等。

临终关怀工作制度

一、临终关怀的内容：

1.针对濒死病人的病痛和症状予以相应专业的治疗和全面身心照料； 2.帮助濒死病人维持正常的生活形态； 3.根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量； 4.鼓励临终病人之间的彼此沟通和互助；

5.鼓励医务人员发挥内在力量给予濒死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；

6.向临终病人家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境；

7.向濒死病人提供保持他独立性、隐私性需要的生活空间； 8.在病人死亡后对其家属进行追踪式照料。

二、临终关怀的责任：

1.帮助病人正确地面对死亡的现实；当病人的生命已无法拯救，且其病情又在不断恶化时，病人的心理状况是十分复杂的。医务人员要抱有对病人的同情心，鼓起勇气，采用病人可以忍受的比较容易接受的渐进的方式方法，逐渐向病人家属和病人本人透知真情。一般病人疾病比较笃重，在治疗上有麻烦，但医务人员一定尽心尽力给予诊治，开始先让病人有一个身患重疾需作长时期治疗的思想准备；随着病情的日益恶化，病人一般都慢慢地冷静地面对已面临死亡的事实；这时候医务人员可以表明，病人的死亡不至于会立即来临，可起到缓解紧张的作用；同时要真诚地、坦率地与病人沟通心理，理解和鼓励他们，满足病人的心理需要，这是临终关怀的基础。

2.帮助病人减轻痛苦；对于濒死病人，减轻或控制疼痛是第一位的，通常要给予足量的药。满足病人临终前的需要，临终病人存在的主要3.心理障碍是恐惧、孤独和不安，医务人员的理解、关心和安抚是最重要的。

(1)要充分倾听病人谈话，使他们精神上得到安慰；

(2)要创造条件，使病人经常保持与亲人和好友的联系，鼓励亲人的相陪，以创造良好的氛围，尊重临终病人的生活习惯和方式。4.要同时关心好病人家属。对临终病人实施临终关怀服务必须遵循以下基本原则：

（1）整体护理原则；对病人的服务重点不是治疗，而是护理，是提高有限生命阶段的生活质量，是减少难以承受的痛苦，而决不是延长寿命。

（2）加强心理治疗的原则；使病人能够消除各种恐惧心理，坦然地面对死亡现实，平静地接受这一现实，含笑迎死。（3）人道主义原则；

临终病人比一般病人更需要同情、关心、理解、体贴和尊重病人的人格、权利和尊严。

（4）解除痛苦的原则；要保持适度支持性治疗，停止非正常的过度治疗，尽力解除病人的痛苦，做到无痛苦地死去。

（5）全面服务的原则；即既要对病人的生理、心理、社会的家庭式的治疗护理服务，又要关心家属，提供死后丧葬服务。

第二篇：职业病人诊疗制度

职业病人诊疗制度

公司办公室负责公司职工的职业健康检查和职业病人诊疗管理。依法组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，建立劳动者健康监护档案，并妥善保存。

一、职工上岗前健康检查。上岗前检查是指公司对准备到公司参加工作的员工进行健康检查，属于一级预防。

二、职工在岗期间健康检查。按《职业健康监护管理办法》规定的时间间隔，对已从事有害作业工作的健康状况进行常规检查，属于二级预防，是健康监护的重要内容。

三、职工离岗时的职业健康检查。职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位所进行的检查，属于三级预防，也是健康监护的重要内容。

四、健康检查中发现有与从事的职业有关的健康损害的劳动者及职业禁忌证者的处理：

1、体检和诊断结果的登记与报告。

2、健康检查和职业病损害诊疗费用管理：

（1）职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇（用人单位应当按照国家规定，安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查。用人单位对不宜继续从事原工作的职业病病人，应当调离原岗位，并妥善安置）。

（2）职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤保险的规定执行。

（3）职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

（4）劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有参加工伤社会保险的，其医疗和生活保障由最后用人单位承担；最后用人单位有证据证明该职业病是先前用人单位的职业病危害造成的，由先前的用人单位承担。

（5）职业病病人变动工作岗位，其依法享有的待遇不变。

青岛西海岸高新材料有限公司二00八年十月

第三篇：分级诊疗制度

分级诊疗制度

为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。

一、门诊首诊负责制

首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。

主体的责任和作用：

（一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。

（二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。

（三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。

二、住院首诊负责制

（一）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者 的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。

（二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。

三、就诊患者转诊制

为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序，实施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。

（一）转诊流程。新农合患者就医应遵循先在统筹地区内乡镇卫生院诊疗。病情需要时，经转诊后再到县级新农合定点医疗机构就医。病情仍需要时，再经转诊后到省（市）三级或省外新农合定点医疗机构就医。考虑到我省多年来新农合制度实施的特点，新农合患者原则上在统筹区域内可以自主选择新农合定点医疗机构住院，病情需要到统筹区域外新农合定点医疗机构住院治疗的，需经县级新农合管理部门授权的新农合定点医疗机构认定后，方可转诊到省（市）级新农合定点医疗机构住院治疗。

（二）科主任负责制。新农合患者需要转诊时，其家属需要填写转诊证明，经授权新农合定点的医疗机构经治医生确认，被授权的科主任签字后可转诊到上级新农合定点医疗机构就医。

（三）异地居住参合患者的转诊流程。随子女迁移的老人、外地务工人员因病就医时，原则上先到城市新农合定点的社区医疗机构就医，需要转诊治疗的，需经授权的社区医疗机构开具转诊证明后再到上级医疗机构就医。

（四）急、危、重和疑难新农合参合患者的转诊流程。可直接到省（市）级新农合定点医疗机构就医。上述患者就医后，需在48小时内由家属凭医生开具的入院通知书，同参合地新农合管理部门取得联系，并补办转诊审批手续。

（五）康复期新农合参合患者双向转诊流程。转入上一级新农合定点医疗机构的患者，经治疗后病情稳定，可向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复，推进双向转诊制度的实施。

四、提高基层医疗机构报销比例

为使患者合理、理性就医，将常见病、多发病留在基层新农合定点医疗机构。为此，将进一步提高基层新农合定点医疗机构新农合报销比例。

（一）乡镇（区）级新农合定点医疗机构报销比例要为90%，起付线100元。

（二）县（市、区）级新农合定点医疗机构报销比例要为70%，起付线500元。

（三）县域外省、市级新农合定点医疗机构报销比例为45%，起付线800元。

（四）患者在邻县新农合定点医疗机构转诊就医按县域内标准报销。

（五）未经转诊到县域外及省、市级新农合定点医疗机构就医的按25%报销，起付线800元。

（六）原则上，未经转诊到省外就医的按10%报销，起付线800元，越级转诊的不予以报销。

五、实施“限治病种”制

（一）“限治病种”的要求。“限治病种”即我省规定在乡镇卫生院治疗的单病种、原则上不在县（市、区）级及县域外新农合定点医疗机构治疗；规定县（市、区）级新农合定点医疗机构治疗的单病种，原则上不在省市、乡级新农合定点医疗机构治疗。本次暂定30种常见病在乡（镇）级新农合定点医疗机构住院治疗，去除起付线后，在乡（镇）报销比例为95%，在其他医疗机构报销10%；50种常见病在县（市、区）级新农合定点医疗机构住院治疗，去除起付线后，在县（市、区）级新农合定点医疗机构报销比例为75%，在其他医疗机构报销10%。“限治病种”随着工作的需要会逐渐增加。

（二）保障措施。各级新农合定点医疗机构的门诊首诊医生须严格遵守首诊负责制，在“限治病种”患者就医时，需告知患者报销标准，让患者自由选择不同报销标准的新农合定点医疗机构就医。“限治病种”出现急、危、重和疑难病情时，门诊首诊医生可先根据病情收治入院或转诊，并向本院新农合管理部门及时汇报，再由管理部门向同级新农合管理部门报告，并填表备案。

六、完善开展“即时结报”工作

加大新农合信息系统同各级新农合定点医疗机构HIS系统的对接，实现新农合与新农合定点医疗机构即时结报一站 5 式服务，并实现同医疗机构网上审核、网上结算、网上监督、信息共享。

七、严格控制次均费用

省（市）级新农合定点医疗机构年均住院费用不得超过1.1万元；县（市、区）级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过4000元；乡镇级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过1500元。县内民营新农合定点医疗机构参照乡镇级新农合定点医疗机构标准执行，省（市）级新农合定点民营定点医疗机构参照县级新农合定点医疗机构的标准执行。

二、三级公立医院及规模较大的民营医疗机构需调整次均费用比例时，需经省级新农合管理部门批准后再行调整。

八、实施违规处罚制

凡本院科室不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知患者转诊转院义务，致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者未按规定享受医保报销的，报销差额部分由违规的临床及相关科室自行承担。

第四篇：分级诊疗制度-

分级诊疗制度

一、分级诊疗的含义

所谓分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。具体措施如下：

1、加快县、乡、村三级医疗和社区卫生服务网络改革，要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。建立健全社区卫生中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系，理顺县、乡、村三级医疗服务网络，鼓励大医院与区县医院协作联合。

2、采取有效措施，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力。这是分级医疗制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大医院来，说到底是对基层医疗机构的医疗水平不信任，提高基层医疗机构的服务水平尤其重要。具体措施，可采用“请进来、走出去”的办法。将大医院专家请进来，结成卫生帮扶对象，并长期化。并将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化。

3、加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗价格差距，通过基层医疗机构诊疗费减免等政策，引导病人分流，到基层医疗机构就诊。这是分级医疗制度的保障。通过行政手段强制老百姓到基层医疗机构看病肯定行不通，可通过价格杠杆，合理引导，确保这一制度的实施。

4、根据疾病分级，属于养老慢性病的病人，不得挤占医院床位。为此，要大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，释放医疗资源，部分上可缓解医院床位紧张度，减轻病人住院难。

二、就诊范围划分

1、村卫生室：一般常见病、多发病诊治。

2、乡镇卫生院：主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：（a）急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；（b）诊断明确，不需特殊治疗的病人；（c）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；（d）需要长期治疗与管理的慢性病人；（e）老年护理病人；（f）一般常见病，多发病病人；（g）上级医院下转的康复期病人。

3、县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：（a）临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；（b）基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；（c）较大伤亡事件中受伤的病人。

三、分级诊疗的好处

通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。

四、分级诊疗的转诊程序及要求

1、转诊程序

（1）除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。

（2）转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊；

（3）上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；

（4）对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。

2、转诊要求

（1）各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务；

（2）各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性；

（3）基层医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）；

（4）危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；

（5）各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”暨优先就诊，免收挂号费、诊查费。

五、新农合报销政策

基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例进一步提高，县以下基层医疗机构与省、市医疗机构的起付线和报销比例差距进一步扩大。要求完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续原则上不予报销(急诊除外)。参保人员从下级医疗机构转向上级医疗机构，住院起付费按两级医疗机构起付标准的差计算；从上级医疗机构转向下级医疗机构不再计收起付费，直接纳入医保报销。

六、基层医疗机构能力

各基层医疗机构要结合实际采取多种形式向社会广泛宣传本单位诊疗范围和诊疗能力，包括本单位重点专科建设情况、专家简介(含上级医院对口帮扶专家)、医院检查项目范围、基本药物配置情况、医院与其余大型医疗机构建立医联体情况、本单位远程医疗服务平台建设情况、与上级医疗机构对口帮扶结对情况、医务人员参与免费定向医学生培养、全科医师培训、骨干医师培训、住院医师培训情况等内容。

第五篇：病人入院制度

 病人入院、出院、转科、转院管理制度

（一）入院登记制度

1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院病历、本人身份证或单位介绍信及住院医疗费到住院登记处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。

2、病区护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境，并于15分钟内通告医师进行检诊处理，同时负责建立病历，将有关资料输入计算机，做好入院登记。

3、重危病人入院时，应由义务担架队用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。

4、值班护士及时对入院病人进行接待，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、并向病人交代床单位被褥、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回。

（二）出院常规

1、病人常规出院时由经治医师于上午10：00前下达临时医嘱，办公室护士接到患者出院医嘱后，核对各种收费治疗项目是否正确。并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。

2、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名后，卡按“自动出院”处理。

3、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其所在单位取得联系，共同动员病人按时离院。

4、对出院病人，护士要做好出院指导，征求意见，热情欢送（送出病区门口），病人用过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。

5、病人出院前应做好出院健康指导，征询病人需求，必要时病人留下电话或住址，以便定期随访。

（三）转科手续

1、病人需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，办公室护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处并输入计算机。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，办公室护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否通畅，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。、转入科医师按新入院检诊规定写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

（四）转院规定

1、需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医务处批准，并按规定办理出院手续。

2、由经治医师出具病历摘要。如因治疗需要原病历、携带复印件、检查资料。

3、重症病人转院时，请急救中心的医护人员护送。凡估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。

4、对转入本院的病人，需经本院主治医师以上人员会诊（或书面会诊）同意，并报医务处批准，按入院规定办理住院手续。