第一篇：护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理
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护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理
妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。该组疾病强调血压升高与妊娠的关系，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。
一、高危因素与病因
(一)高危因素:高血压、慢性肾炎；孕前糖尿病或妊娠期糖尿病；孕前肥胖；母亲或姐 妹患有子痫前期病史；多胎妊娠；孕早期收缩压≥１３０ ｍｍＨｇ，或舒张压≥８０ ｍｍＨｇ 等。(二)病因学说 １.免疫机制
２.子宫螺旋小动脉重铸不足 ３.血管内皮细胞受损 ４.遗传因素 ５.营养缺乏 ６.胰岛素抵抗
１ 某孕妇，孕前基础血压为 １２０/ ８０ ｍｍＨｇ，孕 ３０ 周时出现下肢水肿，头痛、头晕。查体:血压 １５０/ １００ ｍｍＨｇ，尿蛋白(＋)，诊断为妊娠期高血压疾病。患者出现上述变化的病理生理基础是 Ａ.底蜕膜出血 Ｂ.全身小动脉痉挛 Ｃ.水钠潴留 Ｄ.内分泌功能失调 Ｅ.肾小管重吸收能力降低
二、临床表现与分类
１.妊娠期高血压疾病分类与临床表现
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子痫典型发作过程:先表现为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直(背侧强于腹侧)，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停。面色青紫。持续 １ 分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
２.重度子痫前的临床症状和体征
(１)收缩压≥１６０ ~ １８０ ｍｍＨｇ，或舒张压≥１１０ ｍｍＨｇ。
(２)２４ 小时尿蛋白>２.０ ｇ；血清肌酐升高；少尿，２４ 小时<５００ ｍｌ。(３)肺水肿:微血管病性溶血。
(４)血小板减少，<１００×１０９ / Ｌ，凝血功能障碍。(５)肝细胞功能障碍，血清转氨酶 ＡＳＴ，ＡＬＴ 升高。(６)胎儿生长受限或羊水过少。
(７)症状提示显著的末梢循环受累，如头痛、视觉障碍；上腹部或右上腹痛。２ 妊高征的临床特点是
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Ａ.高血压、水肿、胎盘早剥 Ｂ.高血压、水肿、眼底出血 Ｃ.高血压、蛋白尿、水肿 Ｄ.胎盘功能减退 Ｅ.高血压、眼底出血、蛋白尿
三、辅助检查
１.尿常规测定:根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型尿判断肾功能受 损情况。
２.眼底检查:视网膜小动脉的变化可以反映妊娠期高血压疾病的严重程度的一项重要 参考指标。眼底检查可见眼底小动脉痉挛，视网膜动静脉管径之比可由正常时的 ２ ∶ ３ 变为 １ ∶ ２ 甚至 １ ∶ ４；严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离或有棉絮状渗出物及出血，出现视物模糊或突然失明。３.血液检查
(１)血细胞比容、血红蛋白、血浆黏度等可帮助了解血液浓缩情况；重症患者应做有关凝血功能的检查。
(２)测定血电解质及二氧化碳结合力，及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。４.肝、肾功能测定:如进行丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。５.其他检查:如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。
四、治疗原则
妊娠期高血压疾病的基本处理原则是:镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以防止子痫的发生，降低孕产妇、围产儿病死率及严重后遗症的发生。
(一)轻症:加强孕期检查，密切观察病情变化，注意休息，调节饮食，采取左侧卧位，以防发展为重症。
(二)子痫前期:需住院治疗，积极处理，防治发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、降 压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。常用的药物有: １.解痉药物:首选硫酸镁，镁离子可以抑制运动神经末稍释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉
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接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；并且可以提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于子痫前期和子痫。
３ 某孕妇，２８ 岁，孕 ３４ 周。因头晕头痛就诊，查体，血压 １６０ / １１５ ｍｍＨｇ，实验室检查:水肿(＋)，尿蛋白量 ５.５ ｇ / ２４ ｈ，临床诊断为重度子痫前期，首选的解痉药物是 Ａ.安定 Ｂ.阿托品 Ｃ.硫酸镁 Ｄ.冬眠合剂 Ｅ.卡长普利
２.镇静药物:镇静药兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂等。可用于硫酸 镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘，而对胎儿的神经系统产生抑制作用。
３.降压药物:不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压≥１１０ ｍｍＨｇ 或平均动脉压≥１４０ ｍｍＨｇ 者；选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜，常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
４.扩容药物:一般不主张扩容，仅用于低蛋白血症、贫血病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应证和禁忌证。并应观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有:人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。５.利尿药物:一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者；用药过程中应严密监测患者的水、电解质平衡情况及药物的毒副反应，常用药物有呋塞米、甘露醇。
６.适时终止妊娠:适时终止妊娠是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征 包括:(１)重度子痫前期孕妇经积极治疗 ２４ ~ ４８ 小时无明显好转者。
(２)重度子痫前期孕妇的孕龄<３４ 周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者。
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(３)重度子痫前期孕妇的孕妇龄>３４ 周，经治疗好转者。
(４)子痫控制后 ２ 小时可考虑终止妊娠。终止妊娠可剖宫产或阴道分娩。(三)子痫的处理
子痫是本病最严重的阶段，是母儿死亡最主要的原因。处理原则为:控制抽搐，纠正缺 氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。
五、护理问题
１.体液过多:与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低性蛋白血症 有关。
２.有受伤的危险:与发生抽搐有关。
３.有中毒的危险:与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。４.潜在并发症:胎盘早期剥离。
六、护理措施(一)一般护理
１.保证休息:保证充足睡眠(８ ~ １０ 小时 / 天)，左侧卧位为宜。
２.调整饮食:保证足够的蛋白质、维生素摄入，并补充铁剂和钙剂。除非病情需要或出现全身水肿，否则不必限制盐的摄入。
３.心理支持:提供心理支持，有助于安定患者的情绪、稳定血压。(二)缓解症状
１.病情观察:每日监测尿蛋白、血压及水肿状况，发现异常及时与医生联系并处理；重 视患者的主诉，如出现头晕、头痛等自觉症状，应警惕并防止子痫的发生。注意胎动、胎心以及子宫敏感性，了解胎儿宫内情况，如有异常及时向医生报告，并及时采取措施。
２.用药护理:硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药。
(１)用药方法:①肌内注射，通常于用药 ２ 小时后血药浓度达高峰，且体内浓度下降缓
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慢，作用时间长，但局部刺激性强。注射时应使用长针头行深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激；②静脉用药，可行静脉滴注或推注，用药后 １ 小时血药浓度可达高峰，停药后血浓度下降较快，但可避免肌内注射引起的不适。(２)毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒浓度接近，需要控制硫酸镁的用量。通常主张 硫酸镁的滴注速度以 １ ｇ / ｈ 为宜，不超过 ２ ｇ / ｈ。每日用量 １５ ~ ２０ ｇ。硫酸镁中毒，首先表现为膝跳反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心脏可突然停止。
(３)注意事项:护士在用药前及用药过程中除评估孕妇的血压外，还应检测以下指标: ①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于 １６ 次 / 分；③尿量每 ２４ 小时不少于 ６００ ｍｌ，或每小时不少于 ２５ ｍｌ。
随时备 １０％的葡萄糖酸钙注射液，以便及时解毒。１０％的葡萄糖酸钙 １０ ｍｌ 在静脉推注时宜在 ３ ｍｉｎ 以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、尿量和膝腱反射恢复正常，但 ２４ 小时内不超过 ８ 次。
妊娠高血压综合征患者解痉治疗时首选硫酸镁，其中毒后最早出现的表现是膝反射 减弱或消失，解毒时应用葡萄糖酸钙，应该缓慢推注。４ 硫酸镁中毒的解救药是 Ａ.地西泮 Ｂ.维生素 Ｃ Ｃ.肾上腺素 Ｄ.哌替啶 Ｅ.葡萄糖酸钙
５ 护士在使用硫酸镁前及用药过程中，应检测呼吸不少于 Ａ.１２ 次 / 分 Ｂ.１３ 次 / 分 Ｃ.１４ 次 / 分 Ｄ.１５ 次 / 分 Ｅ.１６ 次 / 分 ３.子痫患者的护理
(１)协助医生控制抽搐:患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时
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可加用强有力的镇静药物。
(２)专人护理，防止受伤:在子痫发生后，首先应保持患者的呼吸道通畅，并立即给氧； 舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或舌后坠的发生。患者取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌后坠阻塞呼吸道。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息或吸入性肺炎。
(３)减少刺激，以免诱发抽搐:患者应安置于单人暗室，保持绝对安静；相关治疗和护理操作尽量集中，避免刺激患者诱发抽搐。
(４)严密监护:密切注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。
(５)纠正缺氧和酸中毒:面罩和气囊吸氧，遵医嘱给予 ４％ 碳酸氢钠溶液以纠正酸 中毒。
(６)为终止妊娠做好准备:严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病 情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后 ２４ ~ ４８ 小时内引产，或子痫患者经控制后 ６ ~ １２小时，考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。４.妊娠期高血压疾病患者的产时及产后护理
(１)妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定。若决定经阴道分娩:①在 第一产程，应密切监测患者的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应及时联系医生，尽快处理；②在第二产程，应尽量缩短产程，避免产妇用力，并可用产钳或胎头吸引助产；③在第三产程，须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即使用缩宫素(禁用麦角新碱)，及时娩出胎盘并按摩宫底，警惕产后出血。胎儿娩出后继续监测，病情稳定者，方可送回病房。
(２)重症病人产后继续用硫酸镁治疗 １ ~ ２ 天，产后 ２４ 小时至 ５ 天内仍有发生子痫的可能，仍需继续监测血压等，产后 ４８ 小时内至少每 ４ 小时观察一次血压。使用大量硫酸镁治疗的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。
七、健康教育
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１.积极宣传有关妊娠期高血压疾病的高危因素，使护理对象了解本病对妊娠结局的影响，主动接受定期的孕期保健指导。
２.对轻度妊娠期高血压疾病患者，应进行饮食指导，并保证休息；加强胎儿监护，自数胎动，掌握自觉症状，加强产前检查，定期接受产前保护措施。对重度妊娠期高血压疾病及子痫患者，应住院治疗，同时教育患者识别不适症状及用药后不适反应。３.指导患者掌握产后自我护理方法，注意产后复查；加强母乳喂养的指导。同时给予 避孕指导。
★全身小动脉痉挛是妊娠期高血压病的基本病变。★判断病情严重程度主要通过眼底动静脉比。★处理原则为镇静休息，解痉治疗，适时终止妊娠。
★子痫的处理包括控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。
★硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药。其中毒的首要表现为膝腱反射减弱或消失。
★在使用硫酸镁的过程中除了监测膝反射以外，还应观察呼吸不少于 １６ 次 / 分，尿量大于 ６００ ｍｌ / ｄ，或者大于 ２４ ｍｌ / ｈ。★硫酸镁滴注速度以 １ ｇ / ｈ 为宜。
★硫酸镁中毒时首选的解救药物是 １０％葡萄糖酸钙。★子痫患者应安置于单人暗室，减少刺激，以免诱发抽搐。★胎儿前肩娩出后应立即静脉推注缩宫素预防产后出血。
第二篇：妊娠高血压疾病护理查房
妊娠高血压疾病观察护理
一、责任护士杨静作病情介绍：
43床、何素琼，女，40岁，已婚，因“停经38+周，腹痛10+小时，加重4+小时”于2016年9月4日21:10入院，入院生命体征“T:37.0℃、P：114次/分、R:22次/分，血压153/97mmhg” 无头痛、头晕、阴道未流血。孕妇诉有气管炎病史，未定期产检，孕晚期有心累、气促、头昏、眼花等症状，于20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗，具体诊治不详。专科查体：宫高34㎝，腹围115㎝，头先露，半衔接，纵产式，胎心145次/分，胎膜未破，宫口未开，先露-1位。水肿（＋＋）医生诊断：
1、G6P3 38+5周孕头位活胎
2、妊娠高血压疾病
孕妇定于9月4日22:00在腰麻下行剖宫产术，术中于23:46剖出一女活婴，体重3300g,母婴术毕返回病房，产妇生命体征“T:36.8℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血压150—170/90—100mmhg”，未诉头昏眼花，子宫收缩好，阴道出血少，给予一级护理，持续心电监护，密切观察生命体征，母乳喂养，按剖宫产护理常规进行护理，遵医嘱给予维C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗，二通道给予5%GS500ML+硫酸镁30ML，静脉泵入，调滴数25滴/分。9月5日术后第一天，产妇半卧位休息，呼吸深大、诉心累气紧，未诉头昏眼花，水肿（++）生命体征“T:36.9℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血压145/96mmhg”，子宫收缩好，阴道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。给予急查电解质：“ 镁离子1.45mmol/L”，遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊，医生会诊后无特殊专科处理，建议密切观察生命体征。术后第二天，产妇半卧位休息，呼吸平稳、诉心累气紧缓解，生命体征“T：36.8℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未诉头昏眼花，切口敷料干燥、会阴清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管，协助产妇下床解小便，鼓励产妇适当下床活动。
护士长梁英：根据杨静的病情介绍，该患者入院诊断为妊娠高血压疾病，首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类
二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现：
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为：妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。
梁英：该产妇术后第一天，根据责任护士对病情的介绍，请大家提出护理诊断及护理措施
三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施：
1、潜在并发症—子痫：与血压升高，病情进一步发展有关。护理措施：
①积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。
②尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。
③治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。如产妇患者持续升高，可考虑暂停母乳喂养 ④嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。
⑤为防受伤床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器等。⑥密切观察生命体征，每天测4-6次，严格记录出入量。2.焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施：
①护士应理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。
②介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。
③对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。
④在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定，使其对病情有所了解，增加信任感。⑤必要时遵医嘱使用镇静剂，3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 护理措施：
①密切观察病情，评估水肿程度
②待肛门排气后，指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入
③每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 ④遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 ⑤遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物
4.有跌倒、坠床的危险：与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施：
①解释可能发生意外的危险因素及预防措施 ②加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.③产妇起床，改变体位时动作要缓慢 ④.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 梁英：请唐六菊补充
5、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施：
①.协助采取舒适卧位，②及时系腹带，减轻伤口张力。
③做好疼痛评估，必要时遵医嘱给予止痛剂。
④护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。
⑤教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。
6、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后安置尿管、输液管有关 护理措施：
①协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。
②将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。
③密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。
④待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。
⑤待病情稳定后，及时遵医嘱拔出尿管。鼓励产妇下床活动，扶行入厕。
7、气体交换不足：与气管炎病史有关 护理措施：
① 给予产妇舒适的体位
② 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度
③ 教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸 ④ 保持口腔清洁，合理补充水分，湿化呼吸道 ⑤ 必要时帮助产妇咳嗽拍谭，保持呼吸道通畅 ⑥ 遵医嘱给予氧气吸入。
护士长梁英：刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱，可能是什么引起的，我们应该怎样处理？
五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项：
硫酸镁为解痉的首选药物，每日用量在15—25g,滴数以1—2g/小时为宜，应每日监测血镁浓度，若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发生镁中毒，中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，继而可能出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重则心搏可突然停止。在使用硫酸镁前及过程中，除评估孕妇血压外还应注意，膝腱反射必须存在；呼吸每分钟＞16次；尿量不少于600ML/24小时或25ml/小时；以上项目常规每2小时观察一次。备10%葡萄糖酸钙，发现中毒反应时，用10%葡萄糖酸钙10ML静脉推注，速度宜慢，必要时1小时后重复一次。
护士长梁英：以上各位老师都说的很好，那么该产妇术后第二天，腹胀、遵医嘱拔出尿管后，我们护理上还应注意哪些问题？
六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施
1、有跌倒坠床的风险：与术后拔出尿管，需下床活动有关 护理措施：
① 责任护士做好跌倒坠床风险评估
② 高风险患者床旁挂警示牌，并向家属及产妇讲解警示牌的意义 ③ 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 ④ 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子
2、腹胀：与术后卧床活动量少有关 护理措施
① 病情稳定的情况下，鼓励产妇下床活动，促进肠蠕动是缓解腹胀最有效的方法
② 指导产妇适当按摩腹部 ③ 必要时给予开塞露或灌肠
3、知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施：
病情稳定后，责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导，教会产妇正确的喂奶姿势和技巧。
护士长梁英：通过这次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题，并提出解决措施。针对该产妇，责任护士目前做好各项护理措施的同时，仍然要继续监测生命体征，防止产后子痫的发生，此外还要重视母乳喂养的宣教，防止乳胀。希望大家在对待今后的患者，都能像今天这样准确的提出护理问题，采取护理措施，给患者提供舒适、安全的护理服务，谢谢大家。
第三篇：护士核心考点全攻略第五章第十节 结核病病人的护理
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护士核心考点全攻略第五章第十节 结核病病人的护理
结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患 病部位是肺部，也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源。
一、肺结核(一)病因
结核菌属分枝杆菌分为人型、牛型、鼠型等类型，人型结核杆菌是主要致病菌。传染源为排菌的肺结核病人，主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。人体的免疫状态决定了结核病是否发病，小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是 ４ ~ ８ 周。(二)临床表现 １.症状
(１)全身中毒症状:起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。(２)呼吸系统症状:①咳嗽，多以干咳为主；②咯血；③胸痛；④呼吸困难。(３)急性粟粒型肺结核、干性肺炎、结核性胸膜炎可有高热、头痛、腹痛、腹胀等症状；胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状。２.体征
患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔以及气管向患侧移位。(三)辅助检查
１.痰结核菌检查:是确诊肺结核最特异的方法。
２.影像学检查:胸部 Ｘ 线检查是早期诊断肺结核的主要方法。
３.结核菌素试验:目前多采用 ＰＰＤ 法。通常取 ０.１ ｍｌ，即 ５ 结素单位(ＴＵ)于左前臂屈侧中、上 １ / ３ 交界处作皮内注射，注射后 ４８ ~ ７２ 小时测量皮肤硬结的直径，观察结果。硬结
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平均直径< ５ ｍｍ 为阴性(－)，５ ~ ９ ｍｍ 为弱阳性(＋)，１０ ~ １９ ｍｍ 为中度阳性(＋ ＋)，≥２０ ｍｍ为强阳性(＋＋＋)，局部除硬结外，还可见破溃、水疱、坏死等为极强阳性反应(＋＋＋＋)。
(１)阳性反应:①若结核菌素试验阳性，仅表示曾有结核感染，并不一定患病；②若呈强阳性，常提示活动性结核病；③３ 岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
(２)阴性反应:①提示没有结核菌感染；②提示人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。
４.纤维支气管镜检查:对该病诊断和鉴别诊断有重要价值。(四)治疗原则
１.抗结核化学药物治疗
(１)化疗原则:早期、联合、适量、规律和全程治疗。(２)常用药物
①异烟肼(ＩＮＨ)、利福平(ＲＦＰ)、链霉素(ＳＭ)和吡嗪酰胺(ＰＺＡ)等杀菌剂。②对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等抑菌剂。(３)化疗方案
①“常规”或“标准”疗法:使用异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠 １２ ~ １８ 个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效。
②短程疗法:联用异烟肼、利福平等 ２ 个以上杀菌剂，６ ~ ９ 个月。③强化阶段:化疗时，在开始的 １~３ 个月内，每天用药。④巩固阶段:每周 ２ 次用药至疗程结束。２.对症处理
(１)毒性症状:有高热等严重毒性症状时，应卧床休息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜
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炎、腹膜炎、心包炎等可短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。
①咯血:①若小量咯血，安静、止血、止咳、镇静，常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息；②咯血较多时，应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，给予脑垂体后叶素 ５ Ｕ 加入 ５０％葡萄糖注射液 ４０ ｍｌ 中，缓慢静注。高血压、冠心病及孕妇禁用此药。大咯血不止者，可经纤支镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞术；③咯血窒息是咯血致死的主要原因。头低足高俯卧位，清除淤血轻拍背，必要气插或气切，气道通畅是首位，吸氧浓度要增高，呼吸兴奋效果好。
１ 患者男，７０ 岁。患肺结核 ２０ 年，近年来病情反复，经常咯血，表现为烦躁焦 虑。护士在护理过程中，应注意的是 Ａ.采取严密隔离
Ｂ.讲解疾病知识，给予鼓励和帮助 Ｃ.采取健侧卧位
Ｄ.患者咯血时可进温软流食 Ｅ.高流量高浓度吸氧
②胸腔穿刺:ａ.结核性胸膜炎患者应及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能； ｂ.一般抽液不宜过快，每次抽液量不超过 １ Ｌ；ｃ.抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，取平卧位，必要时皮下注射０.１％肾上腺素 ０.５ ｍｌ，并密切观察血压变化，预防休克发生。(五)护理问题
１.活动无耐力:与活动性肺结核有关。
２.知识缺乏:缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。３.体温过高:与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。４.有传染的危险:与开放性肺结核有关。
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５.营养失调:低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。６.有窒息的危险:与大咯血有关。(六)护理措施
１.做好隔离，预防传染。
(１)进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。(２)控制传染源:嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要 随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧或痰液须经灭菌处理，焚烧是最简便有效的处理方法。
对于肺结核病人应早期发现、早期治疗。(例 ２ ~例 ３ 题共用题干)患者男，４３ 岁。开放性肺结核，咳嗽、咳痰 １ 周入院。２ 作为隔离病区的护士在护理该患者时，应明确该病的传播途径是 Ａ.直接接触传播 Ｂ.间接接触传播 Ｃ.消化道传播 Ｄ.共同媒介传播 Ｅ.空气传播
３ 正确的隔离区域划分和方法是 Ａ.走廊属于污染区
Ｂ.存放患者各种标本处属于清洁区，患者不得进入 Ｃ.医护办公室属于清洁区，护理人员穿隔离衣可进入 Ｄ.医护人员值班室属于清洁区
Ｅ.护理人员离开病房等半污染区需要洗手(３)病人餐具需煮沸或用消毒液浸泡消毒。(４)被褥、书籍在烈日下暴晒 ６ 小时以上。
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(５)保护易感人群:接种卡介苗，减少肺结核的发生。
(６)药物预防:对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转 为阳性的儿童可服用异烟肼进行预防。２.做好心理护理，促进身心健康。
３.化疗是结核病的关键治疗，要观察病人服药情况，及时发现药物的副作用。
４.营养:肺结核是一种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质等。以增强抵抗力，促进病灶愈合。５.做好高热病人护理。６.咯血护理
(１)安排病人安静休息，一般静卧休息能使小咯血自行停止。大咯血绝对卧床休息，减少翻动协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可以防止病灶扩散。(２)及时应用药物，注意药物禁忌及不良反应。
(３)饮食:大咯血暂禁食，小量咯血进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅。
(４)做好窒息的抢救配合:①密切观察病情变化，注意有无窒息先兆，咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；②准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出。迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块；
③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋药。
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７.心理护理:耐心解释，给予帮助和支持。(七)健康教育
１.对病人实行全程管理，及时给予合理化学治疗和良好护理。肺结核病程长，易复发，有传染性，需长期随访，掌握病人从发病、治疗到治愈的全过程。
２.防止疾病传播:①病人单居一室，通风良好，痰菌阳性的病人需住院治疗，进行呼吸 道隔离；②注意个人卫生，严禁随地吐痰；接触痰液后用流水清洗双手；③餐具煮沸或用消毒液浸泡消毒；④被褥、书籍在烈日下暴晒 ６ 小时以上；⑤病人外出戴口罩。３.教育家长给新生儿、儿童、青少年接种卡介苗。
４.密切接触周围的人要定期到医院检查，必要时预防性治疗。
５.指导病人调理日常生活，戒烟、戒酒，保证营养充足，合理安排休息，避免劳累，避免情绪波动及呼吸道感染。
６.指导病人用药，坚持规律、全程、合理用药的原则。
７.提高病人治疗的依从性，定期复查胸片和肝肾功能，了解治疗效果和病情变化。
二、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身 性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。多见于 ３ 岁以内的婴幼儿，冬、春季多见。(一)病因
病原菌为结核杆菌。结脑为全身粟粒性结核的一部分，由于小儿血脑屏障功能不完 善，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。(二)临床表现
１.早期(前驱期):１ ~ ２ 周，以性情改变为主，小儿少言、懒动、烦躁、易怒，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。
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２.中期(脑膜刺激期):１ ~ ２ 周，因颅内压增高致头痛剧烈、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等，脑膜刺激征(颈项强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征)阳性，是结核性脑膜炎最重要和常见的体征。幼婴则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪。
３.晚期(昏迷期):１ ~ ３ 周，上述症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷状态。患儿极度消瘦，常伴有水、电解质紊乱，最终因颅内压增高导致脑疝死亡。(三)辅助检查
１.Ｘ 线胸片:胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。２.结核菌素试验:可呈假阴性，阳性对诊断有帮助。
３.脑脊液:压力增高，外观透明或呈毛玻璃状。以淋巴细胞为主，蛋白定量升高，糖和氯化物含量均降低是结核性脑膜炎的典型改变，脑脊液中找到结核杆菌可确诊。４.眼底镜检查:可见脉络膜粟粒状结核结节。(四)治疗原则
１.抗结核治疗:联合选用易透过血脑屏障的抗结核、杀菌药物。
(１)强化治疗阶段，控制炎症首选异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋链霉素，疗程 ３ ~ ４ 个月。
(２)巩固治疗阶段，继续用异烟肼＋利福平(或乙胺丁醇)９ 个月，或脑脊液正常后 ６ 个月，总疗程不少于 １８ 个月。
４ 患儿，男，５ 岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是 Ａ.链霉素＋异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺 Ｂ.链霉素＋异烟肼 Ｃ.链霉素＋对氨水杨酸钠 Ｄ.链霉素＋异烟肼＋对氨水杨酸钠 Ｅ.异烟肼＋对氨水杨酸钠
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２.控制颅内压:①肾上腺皮质激素常用泼尼松，疗程 ８ ~ １２ 周；②２０％甘露醇降颅压，应于 ３０ ｍｉｎ 内快速静脉滴注。(五)护理问题
１.营养失调:低于机体需要量，与摄入不足、消耗增多有关。２.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、意识障碍有关。３.有感染的危险:与免疫力下降，呕吐物吸入有关。４.焦虑:与担心预后差有关。５.潜在并发症:颅内高压、脑疝。(六)护理措施
１.密切观察基本生命体征、神志、惊厥、双瞳孔大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便采取抢救措施。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在用脱水剂 ３０ ｍｉｎ 后进行，腰穿后去枕平卧 ４ ~ ６ 小时，以防头痛发生。２.保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清除口、鼻、咽喉分泌物及呕吐物，防止误吸，必要时吸氧或进行人工辅助呼吸。在抽搐发作时，齿间置牙垫，防止舌咬伤。
３.保持水、电解质平衡，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。
４.保持床单干燥平整；及时清除呕吐物和大小便；昏迷及瘫痪患儿，每 ２ 小时翻身、拍背 １ 次，防褥疮和坠积性肺炎；眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜；每日清洁口腔 ２ ~ ３ 次。
５.心理护理:加强与患者家长沟通，减轻其焦虑，耐心解释病情，争取治疗配合。(七)健康教育
避免与开放性结核病人接触，以防再次感染；积极预防和治疗各种急性传染病；对留有后遗症的患儿，应对其瘫痪肢体进行理疗、针灸、按摩及被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩；对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。★排菌肺结核病人为重要传染源，主要借飞沫经呼吸道传播。
★原发型肺结核主要形成原发综合征；浸润型肺结核是继发性肺结核最常见的类型。
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★结核病的临床表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、消瘦、盗汗；女性出现月经失调 或闭经。
★胸部 Ｘ 线检查是早期诊断肺结核的主要方法；痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。
★抗结核化学药物治疗是结核病的关键治疗，须坚持早期、联合、适量、规律和全程的治疗原则。
★结核性脑膜炎脑脊液显示蛋白定量升高，糖和氯化物含量均降低是结核性脑膜炎的典型改变，脑脊液中找到结核杆菌可确诊。
★结核性脑膜炎腰穿后去枕平卧 ４~６ 小时，以防头痛发生。
第四篇：83系统精讲-妊娠、分娩及产褥期-第八节 妊娠高血压疾病病人的护理
1.35岁女，第一胎孕22周，主诉视物不清，上腹不适，突然出现抽搐，子痫多发生于
A.孕28周前 B.孕28周后 C.临产前D.分娩时 E.分娩后
【答案】:C 【解析】:子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后24小时内，称产后子痫。
2.22岁女，第一胎，孕23周，重度子痫前期，用硫酸镁治疗，最早出现的中毒反应是
A.呼吸减慢 B.膝反射消失C.尿量减少 D.尿量增多 E.呼吸加快
【答案】:B 【解析】:硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。通常硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h。每日维持用量15～20g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
3.23岁女，第一胎，孕24周，重度子痫前期，用硫酸镁治疗，可以拮抗硫酸镁的药物是
A.阿托品 B.异丙嗪 C.地西泮 D.氯丙嗪 E.10%葡萄糖酸钙
【答案】:E 【解析】:酸镁中毒时应立即用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。
4.24岁女，第一胎，孕25周，诊断为妊娠期高血压疾病，临床特点是
A.高血压、水肿、胎盘早剥 B.高血压、水肿、眼底出血 C.高血压、蛋白尿、水肿D.胎盘功能减退
E.高血压、眼底出血、蛋白尿
【答案】:C 【解析】:高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现。轻度妊娠高血压综合征血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿。中度妊娠高血压综合征血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白+，或≥0.5g/24h尿，但＜5g/24h尿，或伴有水肿；无自觉症状。重度妊娠高血压综合征血压≥160/110mmHg；尿蛋白++～++++，或≥5g/24h尿；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状。此阶段可分为先兆子痫和子痫。
5.25岁女，第一胎，孕24周，诊断为妊娠期高血压疾病，基本病理变化是
A.全身小动脉痉挛 B.全身动脉痉挛 C.胎盘血管痉挛 D.子宫血管痉挛 E.螺旋小动脉痉挛
【答案】:A 【解析】:妊娠高血压综合征的基本病变是全身小动脉痉挛。小动脉痉挛造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。
6.35岁女，第一胎孕22周，诊断为重度子痫前期，诊断的标准是
A.血压≤160/110mmHg，尿蛋白0.5g/24h，水肿+ B.血压不超过200/120mmHg，尿蛋白阴性
C.血压较基础血压高30/15mmHg，伴微量尿蛋白 D.血压≥160/110mmHg，尿蛋白＞5g/24h E.血压正常或略高，尿蛋白＞5g/24h，水肿++ 【答案】:D 【解析】:中度妊娠高血压综合征诊断标准：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白+，或≥0.5g/24h尿，但＜5g/24h尿，或伴有水肿；无自觉症状。
7.35岁女，第一胎孕25周，主诉视物不清，上腹不适，突然出现抽搐，首要的护理措施是
A.保持呼吸道通畅，使患者取头低侧卧位 B.观察病情，详细记录C.为终止妊娠做好准备
D.置患者于安静、暗光的单间病房
E.保持呼吸道通畅，用舌钳固定舌头，防止舌咬伤及舌后坠
【答案】:E 【解析】:考察子痫病人的护理。防止受伤，在子痫发生后，应立即保持病人的呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器置于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。8.子痫患者的护理措施中，错误的是
A.专人护理 B.安置于单人间 C.防止损伤 D.保持呼吸道通畅 E.按时给口服药
【答案】:E 【解析】:子痫发病后，应专人护理，安置病人于单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激。首先应保持病人呼吸道通畅，并立即给氧。病人取头低侧卧位，防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药。
9.女23岁，第一胎孕21周，BP160/110mmHg，蛋白尿，诊断为妊娠期高血压疾病，不会发生的并发症是 A.脑卒中(脑出血)B.心力衰竭 C.胎盘早期剥离 D.肾衰竭 E.巨大儿
【答案】:E 【解析】:全身各组织器官因缺血、缺氧而受到不同程度损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理生理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心衰、肾衰、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍而导致DIC等。10.妊高征发病与下列哪项无关
A.前置胎盘B.糖尿病 C.羊水过多 D.双胎 E.慢性肾炎
【答案】:A 【解析】:妊高征好发因素：①寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；②精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；③年轻初产妇或高龄初产妇；④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）者；⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。
11.女31岁，第一胎，孕29周，妊娠期高血压疾病，与发病因素无关的是
A.年轻或高龄初产妇 B.有慢性高血压者 C.体形矮胖者 D.双胎妊娠 E.胎儿生长受限
【答案】:E 【解析】:妊高征好发因素：①寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；②精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱；③年轻初产妇或高龄初产妇；④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。12.女25岁，第一胎，孕32周，诊断为妊娠期高血压疾病，水肿++，是指
A.踝部及小腿有凹陷性水肿，经休息后消退
B.踝部及小腿有凹陷性水肿，经休息后不消退 C.水肿延及大腿 D.水肿达外阴部及腹部 E.全身水肿
【答案】:C 【解析】:水肿最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），每周超过0.5kg，后出现凹陷性水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴、腹部，按之凹陷。水肿可分四级：+水肿局限于踝部和小腿；++水肿延及大腿；+++水肿延及外阴和腹部；++++全身水肿或伴腹水。
13.女35岁，第一胎，孕25周，BP160/110mmHg，蛋白尿，可反应小动脉痉挛程度的辅助检查是
A.丙氨酸转氨酶测定 B.尿蛋白定性分析 C.眼底检查D.血压监测 E.血细胞比容
【答案】:C 【解析】:重度妊高征时，眼底检查可反映全身小动脉的痉挛程度。眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离，一时性失明等。
14.24岁女，第一胎孕22周，BP160/110mmHg，蛋白尿，诊断为妊娠期高血压疾病，血液系统变化错误的是
A.血细胞比容下降 B.血液浓缩
C.血液处于低凝状态D.凝血因子缺乏
E.重症者可发生微血管病性溶血
【答案】:C 【解析】:高征孕妇血液系统变化：低血容量（血细胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6）。
15.女35岁，第一胎，孕32周出现隐性水肿指孕妇体重异常增加，每周
A.＜0.3kg B.＞0.3kgC.＜0.5kg D.＞0.5kg E.＞1kg 【答案】:D 【解析】:妊娠高血压综合征水肿，最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），每周超过0.5kg，或出现凹陷性水肿。
16.女22岁，第一胎，孕27周，重度子痫前期，治疗用药时容易引起直立性低血压的是
A.氯丙嗪 B.异丙嗪 C.硫酸镁
D.地西泮（地西泮）E.呋塞米
【答案】:A 【解析】:在治疗重度妊高征时，常用冬眠1号合剂（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。其中氯丙嗪容易引起直立性低血压，用药后预防并发症的发生。
17.女34岁，第一胎孕20周，主诉视物不清，上腹不适，突然出现抽搐，紧急治疗时首选药物是
A.解痉药—硫酸镁
B.利尿药—氢氯噻嗪 C.扩容药物—平衡液 D.镇静药—氯丙嗪 E.降压药—卡托普利
【答案】:A 【解析】:重度妊高征的孕妇突然出现抽搐时，紧急治疗时首选药物是硫酸镁，硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。
18.患者，女性，28岁。因妊娠合并心脏病，心功能Ⅲ级，行剖宫产术。手术顺利，术后安返病房，子宫收缩好，血压正常，对该产妇的护理措施中正确的是
A.清淡饮食，防止便秘 B.尽早协助哺乳，促进子宫收缩 C.不宜再妊娠，产后42d后行绝育术 D.停用恢复心功能的药物，以免影响哺乳 E.产后24h协助下床活动，预防血栓性静脉炎
【答案】:A 【解析】:妊娠合并心脏病患者饮食宜清淡，多吃水果及蔬菜，预防便秘，以防止心力衰竭的发生。
某孕妇，28岁，G1P0，血压150/90mmHg，以往无高血压病史，孕28周产前检查诊断为妊娠高血压综合征，孕妇由于身体无明显不适，因而未引起重视。19.医务人员对此孕妇的健康教育应是
A.讲解妊高征相关知识B.平卧位休息 C.限制食盐的摄入 D.每天补充钙剂5g E.住院治疗
【答案】:A 【解析】:护士应加强孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊高征的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查，并坚持定期检查。
某孕妇，28岁，G1P0，血压150/90mmHg，以往无高血压病史，孕28周产前检查诊断为妊娠高血压综合征，孕妇由于身体无明显不适，因而未引起重视。20.对此孕妇，你认为护理诊断主要是
A.知识缺乏 B.焦虑
C.体液过多——水肿
D.有受伤的危险，与发生抽搐有关E.有窒息的危险，与发生抽搐有关
【答案】:A 【解析】:护士应加强孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊高征的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查，并坚持定期检查。
第五篇：护士核心考点全攻略 第十九章 法律法规与护理管理 第五节
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第十九章 法律法规与护理管理 第五节 医院常用的护理质量标准
护理质量标准是指在护理质量管理中，以标准化的形式，根据护理工作内容及特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象的特点，以患者满意为标准，制定护理人员严格遵循和掌握的护理工作准则、规定、程序和办法。
一、护理质量标准体系结构
包括要素质量、环节质量和终末质量。
１.要素质量:指提供护理工作的基础条件质量，是构成护理服务的基本要素。包括人员配备如编制人数、职称和学历构成等；可开展业务项目及合格程度的技术质量，仪器设备质量、药品质量、器材配备、环境质量(设施、空间、环境管理)、排班、值班传呼等时限质量、规章制度等基础质量管理。１ 体现护理质量标准体系结构中要素质量的内容是 Ａ.护士编制 Ｂ.患者管理 Ｃ.出院满意度 Ｄ.健康教育 Ｅ.技术操作
２.环节质量:指各种要素通过组织管理形成的工作能力、服务项目、工作程序、工序质量。是护理工作活动过程质量，如执行医嘱、观察病情、患者管理、心理护理和健康教育等。
３.终末质量:是指患者所得到的护理效果的质量。如皮肤压疮发生率、差错发生率、一级护理合格率、住院满意度和出院满意度等患者对护理服务的满意度调查结果等。
二、护理质量标准
包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文书书写质量标准及临床护理质量标准等四大类。１.护理技术操作的质量标准
包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。技术操作质量总标准为实施以患者为中心的整体护理，严格执行三查七对，操作正确、及时、安全、节力、省时、省物。严格执行无菌原则及操作程序，操作熟练。２.护理管理的质量标准(１)护理部管理质量标准
①有健全的领导体制，完成各项护理质量指标；管理目标明确；有年、季、月计划，及时总结，并有达标措施。
②有健全护理管理制度，有全院统一的管理制度。
③ａ.有健全的会议制度；ｂ.能落实护理检查和质量控制；ｃ.有计划、有目标地培养护理人员；ｄ.开展护理教学和科研工作，建立健全护理技术档案；ｅ.有各项工作登记、金英杰，您身边的医考专家（www.xiexiebang.com）
信息管理制度。
④有科护士长、护士长考核办法；有各级人员及护士岗位职责、考核标准并定期考核；
⑤各科疾病护理常规完备，并定期组织修改完善； ⑥全院护理单元有质量监控制度等； ⑦有查房查岗制度； ⑧有护理工作情况登记制度。
(２)病房护理工作质量标准:包括病室管理、基础护理与重症护理、无菌操作与消毒隔离、岗位责任制、护士素质等。
①病房管理:病房清洁，物品摆放整齐、安静、舒适。病室规范，工作有序；贵重药、毒麻药有专人管理；预防医院感染和护理合并症的发生；有健康教育制度。②基础护理与重症护理:包括病情观察，掌握患者基本情况。患者六洁(口腔、头发、皮肤、指(趾)甲、会阴、床单位整洁)、四无(无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染)；落实基础护理和专科护理。晨晚间护理符合规范；专科护理到位；急救物品齐全，医嘱执行准确及时。
③无菌操作及消毒隔离:各项无菌技术操作符合无菌要求，消毒物品方法正确；浸泡器 械的消毒液浓度、更换时间及液量达到标准；扫床套及患者小桌擦布达到“一人一套、一人一巾”用后需浸泡消毒；餐具及便器用后消毒；易感染的地方要定期消毒并做空气细菌培养；传染病患者按病种进行隔离；应使用一次性注射器、输液器；所有无菌物品注明灭菌日期，单独存放，按灭菌日期的先后使用；了解各种消毒液的使用浓度、范围及配制方法；医疗垃圾使用黄塑料袋集中处理。建立预防院内感染的质检机构、制度及措施。
④岗位责任制健全:明确护理部主任、科护士长、护士长、护士和护理员等工作职责。⑤护士素质:服装清洁整齐、举止大方；对患者态度和蔼，语言文明，热情主动做好各项护理工作，贯彻保护性医疗制度；关心热爱集体，团结协作。努力学习业务；遵守规章制度，坚守岗位；热心为患者做好健康宣教工作。(３)门诊护理工作质量标准:包括门诊管理及服务台工作。
门诊管理:工作人员要坚守岗位，衣帽整齐，举止大方；诊室清洁整齐、维持良好就诊秩序；采用不同形式进行健康宣教；各项工作制度健全并严格执行。服务台工作:做好分诊工作，做到传染病的患者不能漏诊；服务态度好；做好开诊前的准备工作；组织维持患者候诊、就诊，配合医生诊疗工作；做到无菌操作和消毒隔离。
(４)手术室质量标准:遵守手术室各岗位工作制度。严格执行无菌操作规程，无菌手术 感染率小于 ０.５％，三类切口感染有追踪登记制度；有消毒隔离制度并认真贯彻；每月定期进行细菌培养；手术室清洁、安静。手术室各岗位工作制度:巡回护士根据手术要求做好准备工作，保证物品供应及时、性能良好，能主动准确配合手术及抢救工
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作，无差错发生。做好术前访视，术中护理，并注意与患者交流与宣教，保证患者舒适与安全；洗手护士(器械护士)能熟练配合手术，严格执行无菌技术操作，与巡回护士共同认真的查对患者、手术部位、用药、输血、器械敷料及手术标本，保证术后伤口内无遗留物等，并做好记录。
(５)供应室质量标准:包括无菌操作和消毒隔离，物品供应。
①无菌操作和消毒隔离:所供应的灭菌物品均注明灭菌日期，无过期物品；定期抽样做细菌培养，监测灭菌效果，高压灭菌达到无菌要求，每锅均有指示剂监测灭菌效果；无菌物品存放室、清洗与包装间、高压灭菌消毒室定期做空气培养；无菌、有菌物品分开放置。
②物品供应:各种物品能下收下送，收发无差错；物品灭菌达要求，无热源；物品种类齐全适用，质量合格；急救物品供应齐全、备足数量；物质保管好，定期清点维修，防止浪费和丢失。做好一次性物品发放及回收管理工作。
３.护理文件书写的质量标准:护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单和手术护理记录单等。护理记录书写客观、真实、可靠、准确、及时、完整，体现以患者为中心，使用碳素笔或蓝黑色水笔书写，病情描述要确切、简要、动态的反映病情变化，重点突出，记录时使用医学术语。字迹清晰、端正、无错别字，不可使用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原有字迹。体温单绘制要清晰、不间断、无漏项。执行医嘱时间准确，两人签名。病历要统一归档。４.临床护理的质量标准(１)特级、一级护理
①特护患者:设专人 ２４ 小时护理，备齐各种急救药品、器材。制订并执行护理计划，严密观察病情。正确及时做好各项治疗、护理，并做好特护记录。做好各项基础护理，患者无并发症。
②一级护理者:按病情需要准备急救用品，制订并执行护理计划，每小时巡视，密切观察病情变化，并做好记录。做好晨晚间护理，保护皮肤清洁无压疮。
(２)急救物品:配备完好的急救物品及药品完好、完整无缺处于备用状态。做到“五定”即定专人保管、定时检查核实、定点放置、定数量品种、定期消毒灭菌，急救物品准备完好率要求达到 １００％。
(３)基础护理:包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、出入院护理等。其标准为:患者清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。
(４)消毒灭菌标准:各项无菌物品灭菌合格率 １００％。２ 在临床护理的质量标准中，对无菌物品合格率的规定是 Ａ.１００％ Ｂ.９５％ Ｃ.９０％ Ｄ.８５％ Ｅ.８０％
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３ 某医院手术室护士长在例行的护理质量检查中，发现一个外科手术包过期，随即召集科护士开会，分析问题，查找原因，制定整改计划，并对直接责任人进行了批评和相应的处罚。关于手术室质量管理标准内容，不正确的叙述是 Ａ.手术室有定期清扫制度 Ｂ.无菌手术感染率小于 ０.５％ Ｃ.不需要对无菌物品进行细菌培养 Ｄ.对感染手术严格执行消毒隔离制度 Ｅ.三类切口感染有追踪登记制度
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