关于对创二甲核心标准情况汇总[五篇材料]

第一篇：关于对创二甲核心标准情况汇总

关于对创二甲核心标准情况汇总

第一部分（100分）

1.核心指标一1.3.2（6分）科室综合考核目标中无发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标；无考核不得分，已建立，未实施，扣3分。

2.核心指标二2.1.1（10分）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60﹪或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60﹪，但比上年度增长超过了5.0个百分点。每低于标准1个百分点，扣1分。比例未达到60﹪但比上年度增长超过了5.0个百分点。

3.核心指标三3.1.2（10分）临床科室建设中医院命名不符合规定（电脑登记中仍出现中医科字样）；医院命名不规范不得分科室命名不规范每科室扣4分。4.核心指标四3.9.2（6分）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。

5.核心指标五3.9.2（6分）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人数的比例≥10﹪；每低于标准1个百分点，扣0.5分。

6.核心指标六3.10.2（11分）中药饮片、中成药、医院制剂处方占医院处方总数未达到60%，中药处方书写不规范（2012、2011）；查阅上年度的统计资料，并抽查核实，每低于标准一个百分点，扣1分

7.核心指标七3.10.2 2012年度比2011年度中药饮片和医院制剂处方数/门诊处方总数增长百分点数和中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点数未明确。

8.核心指标八4.3.1（12分）科室制定至少2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案。查阅两个病种诊疗方案及其它相关资料。

9.核心指标九4.3.3（10分）重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运行病历中，执行中医诊疗方案。未执行诊疗方案，每份病历扣5分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）

10.核心指标十5.3.1（5分）中药药事管理中应有专人、专帐管理，采购计划、供应商资质评估应准备三年以上相关资料（由中药房王主任和党主任负责）；查阅相关资料无中药采购制度或供应商资质不符合要求的，药品中有明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。11.核心指标十一6.1.5（4分）各科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个临床科室，查阅相关资料并实地考核；医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。

12.核心指标十二7.8.2（18分）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中药相关知识。为宣传中医药知识，每个科室扣5分；未使用中医病名和中医术语，每个区域扣3分；未与所在科室的中医药特色相结合，每个科扣2分；中药候药区未宣传中医药知识，扣5分，宣传不充分，扣3分。

第二部分（17.5分）

1.核心指标十三1.1.2（3分）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张。查阅相关资料，不符合要求，不得分。2.核心指标十四2.1.2（4分）在诊疗活动中，严格实行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。无查对制度或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3.核心指标十五4.3.1（3分）药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对衣物人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。通知、课件、照片等。组织不健全，人员结构不合理，职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。

4.核心指标十六5.4.1（3分）优质护理服务规划，目标及实施方案，保障制度、激励措施和绩效考核；查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

5.核心指十七6.1.3（2.5分）有具备资质专业技术人员为患者提供服务，不超范围执业；查阅本年度人事档案及相关材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场校验。未制定卫生技术人员相关资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分。

6.核心指标十八6.4.4（2分）急救、生命支持系统仪器设备始终在待用状态。实地考察。未保持在待用状态，或无急救生命支持类监管记录，不得分。

第二篇：二甲综合医院评审标准核心条款

★二甲综合医院评审标准核心条款

一、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服（★）

【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

二、1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

四、2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）

【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

五、2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

六、2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

七、3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

八、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓

名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部

门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

九、3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

十、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。

【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

十一、3.9.1.1主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

十二、3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

十三、4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）

【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

十四、4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

十五、4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

十六、4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。

十七、4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）

【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相

关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

十八、4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

十九、4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）

【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

【A】符合“B”并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）

【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

二十一、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）

【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

二十二、4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

二十三、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

①患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

②查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。③肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

④用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

二十四、4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

【C】

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）

【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。二

十六、5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。

二十七、6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

二十八、6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。

【A】符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

二十九、6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）

【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

三

十、6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

第三篇：创二甲实施方案

超声医学科创二甲实施方案

为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《宝鸡市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。

一、指导思想、纵观全局：

以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。

二、目标任务、逐步实施：

超声医学科创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。

三、制订小组、责任到人：

根据“评审细则”和医院要求，科室成立了“质量控制小组”，并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。

四、明确职责、强化制度：

科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。

五、工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，保质保量的完成这一艰巨任务。质控小组要反复督导，检查落实情况。对于拒不执行医院及科室科室下达的任务，而造成的失分行为，一律按医院的有关规定问责。

六、步骤清楚、一一落实：

科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科实际情况，将步骤分为以下几个阶段：

1、宣传动员、全科参与：从现在到三月底，要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科室人员的积极性和主动性；

2、分解任务、组织实施：因为创二甲时间紧任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。进一步明确工作重点，并将任务指标分解到个人。以科室形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。

3、科室人员安排：

二甲组长：李涛

二甲副组长：李乃侠

质控小组成员：李涛

李乃侠

吕文娟

高丽

会议记录资料员：李娜

学习记录资料员：蔡茜

孙翠宁

4、自查自纠、查漏补缺：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室成员在负责人的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对科室的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工作质量。

七、严格要求、专人负责：

创二甲工作时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，科室将创二甲工作作为2017年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、必追责”的工作责任制，要求全科人员在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。全科人员要统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。

超声医学科

2017年3月16日

第四篇：创二甲思路

创建二甲医院中评审资料制作的思路：

【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。

“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准WS/T》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准C、B、A类指标要求制定，C类指标目录按基础指标，B类指标目录按必达指标，A类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难 病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。

5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查； 医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等

科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有考评资料

四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款

PDCA则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科学有效管理方法：QC 常用七大方法 1.检查表（Worksheet)-找数据

2.鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram)-追原因 3.脑力激荡法（Brain Storming）-激创意 4.排列图（Pareto)-抓重点 5.散布图(Scatter)-看相关 6.直方图（Histogram)-显分布 7.图表法（Statistical Chart）-收成果 评审实行动态监管，资料动态追踪。

四、评审新关注点: 医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用 质量监控指标数据的使用 持续质量改进的机制 资料同步显示。

在具体工作中，我们还强化了以下内容。

一、思想上有足够重视，清楚认识现状

我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但起始存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，后按《细则》要求补充或完善。初始归档材料不及时、不完整，在科室管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，甚至认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。还有人认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。重视程度不一样，收集的材料质量也不一样。

全员努力创“二甲“，人人参与,高度重视，熟读标准，坚持“三定”：即定职责，定位置，定方案。确保在整个迎评过程中职责清晰、定位分明，整改有效；医院将进行“三模”，做到一模面，全院性摸底检查；二模点，突出重点，把握关键环节；三模优，力争取得优异的成绩。做到“三讲：讲整体，讲依据，讲分数，确保医院顺利通过评审。要求全院做到：（1）全院职 工必须明确人人是二甲员的概念，必须参与到评审中来；（2）各科室必须认真精读评审标准，条文分解，责任到人，确保准备好台账资料；（3）通过全院培训、全员培训，真正做到二甲评审思想通、认识通、语言通、行为通、业务通和信息通；（4）对于在等级医院评审过程中大家的辛勤付出，医院将在通过评审后给予全员奖励、高分奖励，而对于工作不力、消极懈怠的科室和人员，给予处罚，严格落实奖惩措施。

二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏及偏颇。

三、健全组织、明确职责

医院成立医院二甲办公室和各科成立专科小组。二甲办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。科室成立创二甲工作小组负责具体工作。

总之，医院二甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们把准备资料设为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，把资料制作过程、二甲创建过程作为各项工作的推手，二甲创建成功作为阶段性目标，促进科室各项工作的整体推进，并出色完成医院二甲的创建。

第五篇：创二甲工作总结

创“二甲”工作总结

——药剂科工作总结

7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。

1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。

2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。

总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。