第一篇：陇城中心卫生院中医病历
入
院
记
录
姓
名：陈收锁
性
别：女性
年
龄： 66 岁
民
族：汉族
职
业： 农 民
出生地：秦安县五营乡薛李村
婚姻状况：已婚
入院日期：2010年05月15日10时30分 病史陈述者：患者本人
记录日期：2010年05月15日15时00分 发病节气：小满前六天 主 诉：眩晕伴心悸一周
现病史: 患者于入院一周前无明显诱因突觉眩晕，伴心悸乏力，耳鸣，视物旋转，时有恶心，夜眠差，当时无发热恶寒，无呕吐，无意识障碍，二便正常，于当地私人诊所给予口服药物治疗（所用药物药名及剂量不详）后，未见明显疗效，故于今日来我院门诊诊治，以“眩晕待查”入院。入院症见：神清，精神差，面色潮红，眩晕，时觉心悸，口干口苦，纳差，寐差，时有恶心、无呕吐，小便量可，大便未见。
既往史：患高血压病五年，患2型糖尿病二年。否认结核、肝炎等传染病史。否认食物药物等中毒病史，否认药物、花粉及其他食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区及疫源地，无异地长期居留史，无潮湿阴冷环境居住史，生活基本规律，饮食规律，无其他不良嗜好。
月经婚育史：1646，20岁结婚，育有1子3女，均体健。
家族史：否认家族遗传病史记载。
体 格 检 查
T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色潮红，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，瞳孔直径约3.5mm。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形、鼻中隔居中，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇微发绀，口腔粘膜无疱疹、糜烂、溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腭垂居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无三凹征，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，质柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢发育正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
心电图示：窦性心率 心电轴不偏 大致正常心电图
2010年3月17日胸片报告：1.右侧胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建议治疗后复查
血常规示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L
入院诊断：
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1.高血压病2级
极高危组
2.2型糖尿病
住院医师：
2010年05月15日15时00分
首次病程记录
患者陈收锁，女，66岁，主因“眩晕伴心悸3天”于2010年05月15日10时30分以“高血压病”收住我科。
本病例特点：
1.患高血压病五年，患2型糖尿病二年。
2.患者于入院一周前无明显诱因突觉眩晕，伴心悸乏力，耳鸣，视物旋转，时有恶心，夜眠差，当时无发热恶寒，无呕吐，无意识障碍，二便正常，于当地私人诊所给予口服药物治疗（所用药物药名及剂量不详）后，未见明显疗效，故于今日来我院门诊诊治，以“高血压病”入院。入院症见：神清，精神差，面色潮红，眩晕，时觉心悸，口干口苦，纳差，寐差，时有恶心、无呕吐，小便量可，大便未见。
3.查体：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色潮红，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，瞳孔直径约3.5mm。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形、鼻中隔居中，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇微发绀，口腔粘膜无疱疹、糜烂、溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腭垂居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无三凹征，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，质柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢发育正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：心电图示：窦性心率 心电轴不偏 大致正常心电图；2010年3月17日胸片报告：1.右侧胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建议治疗后复查；血常规示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 中医辨证论治：
患者以“眩晕伴心悸三天”为主要症状，符合祖国医学“眩晕”范畴，故中医诊断眩晕。患者肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。肝阳上亢，上冒清空，故头晕，阳升则面部潮红，舌质红，苔薄白，脉弦，皆为肝阳上亢之征。
中医类证鉴别：
本病须与厥证相鉴别：厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。
西医诊断依据：
1.患高血压病五年，患2型糖尿病二年； 2.主因“眩晕伴心悸3天”入院；
3.入院症见：神清，精神差，面色潮红，眩晕，时觉心悸，口干口苦，纳差，寐差，时有恶心、无呕吐，小便量可，大便未见；
4.查体：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色潮红，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无三凹征，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，质柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢发育正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查：心电图示：窦性心率 心电轴不偏 大致正常心电图2010年3月17日胸片报告：1.右侧胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建议治疗后复查；血常规示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 西医鉴别诊断：
美尼尔氏病，最为常见，达70%左右。以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼则周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻。
初步诊断：
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1.高血压病2级
极高危组
2.2型糖尿病
诊疗计划： <检查计划> 1.入院急查心电图； 2.查血、尿、粪常规； 3.空腹抽血查生化全项； 4.予胸部X线正位拍片。<治疗计划> 1.休息 2.西医治疗给予降压 降血糖 抗凝 营养心肌支持及对症治疗。
3.中医给予平肝潜阳，滋养肝肾为主，方以天麻钩藤饮加减，其方如下：
天麻9g
钩藤12g
益母草9g
夜交藤15g
茯神15g
石决明15g
远志6g 菊花9g
甘草3g
上方加水400ml，煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，牛膝9g
二煎液兑匀分两次口服，日服一剂。
5.避风寒，畅情志，调饮食，忌劳累。
住院医师：
2010-05-16-9AM
今日查房，患者神清，精神差，自述仍觉头晕、心悸，无恶心、呕吐，纳差，睡眠可，小便量可，大便正常。舌质红，苔薄白，脉弦。查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 20次/分, BP 180／110mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。
何建红主治医师查房详细询问患者病史及检查患者后指示：
1）患者肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。肝阳上亢，上冒清空，故头晕，阳升则面部潮红，舌质红，苔薄白，脉弦，皆为肝阳上亢之征。四诊合参，本病当属祖国医学之“眩晕”范畴，证属“肝阳上亢”。
2）西医诊断：1.高血压3级·极高危组；2.2型糖尿病。诊断依据如下：1患高血压病五年，患2型糖尿病二年；2主因“眩晕伴心悸3天”入院。3查体：T 36℃ P88次/分 R 20次/分 BP150／90mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹未査及明显阳性体征，双下肢无水肿。4辅助检查：血常规示：WBC5.8×109／L,RBC:4.38×1012 ／L，HGB:149g／L，LYM41.4%，MON4.7%,PLT25．2×109／L 3）本病临床主要与梅尼埃病相鉴别，根据病史，体征，结合影像学检查不难作出判断。
4）中药以平肝潜阳，滋养肝肾为主，方以天麻钩藤饮加减。西医治疗给予降压，抗凝，营养心肌支持及对症治疗。
住院医师：
2010-05-17-9AM
今晨查房，患者精神尚可，自述仍有头晕、心悸症状，较入院前有所好转，饮食、睡眠尚可，大小便可。舌质红，苔薄白，脉弦。查体：T 36.6℃ P 85次/分 R 20次/分, BP 160／100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。
冯骥骋副主任医师查房，首先追问病史，详查病人并翻阅病历后指示： 1）依据其病史，症状，体征及各项检查，患者病情诊断明确；
2）患者肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。肝阳上亢，上冒清空，故头晕，阳升则面部潮红，舌质红，苔薄白，脉弦，皆为肝阳上亢之征。须观察病情变化，积极治疗。
3）本病须与厥证相鉴别：厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。
4）西医治疗给予降压，抗凝，营养心肌支持及对症治疗；
5）中医给予平肝潜阳，滋养肝肾为主，方以天麻钩藤饮加减，其方如下：
天麻9g
钩藤12g
益母草9g
夜交藤15g
茯神15g
石决明15g
远志6g 菊花9g
甘草3g
牛膝9g
上方加水400ml，煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，二煎液兑匀分两次口服，日服一剂。
住院医师：
2010-05-20-9AM
今晨查房，患者精神好转，自述偶有头晕，无明显心悸、气短；饮食、睡眠可，二便正常，舌质淡，苔薄，脉细。查体：T 36.4℃ P 88次/分 R 20次/分, BP 140／80mmHg，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。患者病情较前明显好转，继续原方案治疗。
住院医师： 2010-05-23-9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，自述无明显头晕、心悸、气短等症，饮食睡眠可，二便调，舌质淡，苔薄，脉象细。查体：T 36.4℃ P 85次/分 R 20次/分, BP 140／80mmHg，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。何建红主治医师查房认为该患者治疗效果明显，血压下降，不适症状好转，原方案治疗有效，继续治疗。遵嘱执行。
住院医师：
2010-05-26-9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，自述无明显头晕、心悸、气短等症，饮食睡眠可，二便调，舌质淡，苔薄，脉象细。查体：T 36.4℃ P 80次/分 R 20次/分, BP 130／80mmHg，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。冯骥骋副主任医师查房认为该患者治疗效果明显，血压正常，不适症状好转，可以出院，出院后严格控制血压，不适随诊。
住院医师：
2010-05-26-11AM
出 院 小 结
患者陈收锁，女，66岁，主因“眩晕伴心悸一周”于2010年05月15日10时30分以“高血压病”收住我科，现患者病情好转，与2010年05月26日出院，共住院12天。
入院症见：神清，精神差，面色潮红，眩晕，时觉心悸，口干口苦，纳差，寐差，时有恶心、无呕吐，小便量可，大便未见；查体：T 36℃ P86次/分 R 20次/分 BP200／130mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹未査及明显阳性体征，双下肢无水肿；辅助检查：心电图示：窦性心率心电轴不偏 大致正常心电图；2010年3月17日胸片报告：1.右侧胸膜炎征象2.心影增大原因待查，建议治疗后复查；血常规示：WBC6.2×109／L,RBC:4.67×1012 ／L，HGB:150g／L，LYM40.9%，MON3.30%,PLT82×109／L 入院诊断：
中医诊断：眩晕
肝阳上亢证
西医诊断：1.高血压病3级
极高危组 2.2型糖尿病
入院后积极完善各项相关检查，明确诊断；西医治疗给予降压、抗凝，营养心肌支持及对症治疗，中医给予平肝潜阳，滋养肝肾为主，现患者病情好转，要求出院，经请示科主任同意准予今日出院。
出院诊断：
中医诊断：眩晕
肝阳上亢证
西医诊断：1.高血压病2级 极高危组 2.2型糖尿病 出院医嘱：忌劳累，避风寒。
住院医师：
第二篇：中医护理病历
中医护理病历
病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。
二、生理评估
1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：（规则、困难）
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）
4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）
5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）
6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）
7、体位（自主、被迫）
8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；
9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）
10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。护理记录单
护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。护理措施(I)I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。护理措施(I)I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I3、根据需要给予热敷。I4、支持并抬高疼痛的肢体。
I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I)I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I2、病人卧床期间协助生活护理。
I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果（O）
1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I)I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）
1、病人排便正常。
2、排便时疼痛减轻。
3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I)I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果（O）
1、病人主诉不适症状减轻或消失。
2、病人没有受伤。
3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I)I1、识别引起焦虑的因素。
I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I7、提供安静的休息环境。
I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）
1、病人能自述焦虑的原因。
2、病人能说出减轻焦虑的方法。
3、病人能正确对待所患疾病。
4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I)I1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I2、根据需要帮助病人进食。
I3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）
1、病人能够自己进食。
2、病人能自行入厕。
3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；
4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
第三篇：恩城中心卫生院发展规划
恩城中心卫生院发展规划
（2010年——2015年）
一、基本情况：
恩城中心卫生院是在平原县第一人民医院恩城分院基础上挂牌成立的，医院坐落在距县城16公里的恩城镇。恩城镇位于平原县城正西15公里处，境内105国道纵贯南北，315、318省道穿境而过，距京沪铁路和京福高速公路大动脉仅15公里，是通往高唐、夏津、武城、平原、德州“四县一市”的交通枢纽，具有得天独厚的区位和交通优势。医院服务半径10多公里，辖区内有300多个行政村。服务人口十几万。医院成立后，领导班子针对房屋年久失修、设备陈旧落后、技术力量薄弱的实际情况，制定了医院的长远发展规划。经过5年的不懈努力，医院建设了 1400平方米门诊楼，改造病房900平方米，修建连廊200平方米，绿化、硬化地面1000平方米。购置了法国“康强”彩超、意大利产全自动生化仪、美国产全身CT、动态心电图机、三导联心电图机、上海产300mA遥控X光机、50mA可移动X光机、洗片机、血凝检测仪、迈瑞三分类血球记数仪、黑白超、便携式B超机、急救车等仪器设备。环境的改善，诊疗水平的不断提升，使医院的服务能力、服务水平有了质的飞跃。2009年医院共接待门诊病人23010人次，收治住院患者2930人次，完成各类手术954例，实现业务收入428万元。圆满实现了当初规划提出目标。
2009年在全市深入学习实践科学发展观，全力打造区域经济文化
高地、加快城乡统筹发展的新形势下，平原县创造性地提出并大力实施了 “突破恩城”战略，从而为发展县域经济开辟了一个新的平台，为打造区域经济文化高地创造了一个新的支点，为以城带乡建设新农村搭建了一个新的载体。
恩城地处平原、高唐、夏津、武城4县交界处，交通便利，发展邻边经济潜力巨大，有空间、有条件成为承接城区产业转移的第一梯队。恩城还是原恩县的县城驻地，具有浓厚的历史文化底蕴和较为完整的城镇框架。“突破恩城”战略的实施，极大的加快了平原县西部区域经济文化的快速发展，恩城镇“次中心”地位日益凸显。同时广大人民群众医疗卫生需求不断增加，医院原有病床数量、住院条件远远不能满足当地人民群众就诊需要。为努力配合“突破恩城”战略，为了满足当地人民群众就医需要，我们立足卫生工作实际，根据新医改方案的需要，现制定恩城中心卫生院2010—2015年发展规划。
二、规划目标：
1、指导思想。以科学发展观和“三个代表”重要思想和中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》的基本指导思想，按照突出重点，保证需求，功能完备，技术适宜，能防能治的基本原则，立足于现实，着眼于发展。积极、稳妥的开展基础卫生设施建设，尽快把医院建设成为集医疗、预防、急救、保健、康复于一体的一级甲等医院。
2、总体规划目标。按照本区域医疗需求和公共卫生工作的需要，拟按120—150张床位规模建设。
三、具体规划及实施
1、修建4000平方米的病房楼，内设中央空调、集中供氧、床头呼叫器等配套设施，可以满足100—150人住院需求。
2、按照国家药品管理法的要求建设具备现代化储药条件的药库，满足药库业务及办公用房的需要。
2、建设高标准手术间，添置呼吸机、麻醉机、除颤仪等急救设备。
3、添置CR等图像处理设备，提高诊断的水平。
4、尽量争取招聘所需专业本科生来院工作，选派青年业务骨干到总院或上级医院进修学习。
四、资金来源
1、尽量争取上级财政补贴。
2、职工自筹。
3、吸纳社会资金。
4、总院对口支援，加大技术支持力度。
恩城中心卫生院
2010年1月1日
第四篇：石门山中心卫生院中医科室简介
石门山中心卫生院中医科室简介
曲阜市石门山中心卫生院中医历史悠久，享誉四方，深受广大患者的信赖。现有中医科室如下：
中医骨伤科: 袁文波大夫坐诊，2009年11月，被评为济宁市基层中医先进工作者，2010年11月，被济宁市人力资源局，济宁市卫生局，济宁市中医药学会授予“济宁市基层名中医称号”。
袁氏正骨2011年被列为济宁市非物质文化遗产。充分运用传统中医手法整复colles骨折解剖对位率95%以上，治疗后部分患者复查X片骨折线消失。口腔外复位治疗下颌关节脱臼取代口腔内复位获得成功。牵张手法加封闭治疗“网球肘”疗效好不易复发。盲切治疗狭窄性腱鞘炎花费低无复发。运用自拟生骨散治疗股骨头无菌坏死，I、II期有效率93.64%，显效率80.34%，很多早期患者肢体功能得到康复。运用桃红四物汤加薏苡仁汤加减治疗急性期腰间盘突出止痛效果快，骨伤门诊在传统手法整复基础上也开展了手术治疗四肢骨折弥补了传统手法的不足。
中医不孕不育科：杨海燕大夫坐诊，有杨氏中医祖传秘方。在男科妇科不孕不育方面，有很深的造诣，享誉四方，有广大患者前来就诊。
中医内科：孟令兵大夫坐诊，现为主治中医师，擅长中西医结合，治疗内科常见病，多发病，尤其在脑中风及其后遗症，心血管、消化道等方面，具有丰富的临床经验和精湛的专业技术水平，成绩突出，深受广大患者的欢迎。
第五篇：陇田中心卫生院创建好班子工作计划
潮南区陇田中心卫生院
陇田中心卫生院开展创建好班子活动
工作计划
为深入贯彻落实市委、区委和区卫生局关于开展创建‚团结和谐、开拓创新、廉洁务实、执政为民‛好班子活动的决策部署，进一步加强医院领导班子建设，充分发挥领导班子在加快发展、促进和谐中的领导核心作用，为我院医疗卫生事业的科学健康发展打下坚实组织基础，医院领导班子高度重视，统一思想，提高认识，根据卫生系统创建方案的精神，结合当前卫生工作形势和本院实际，特制定此工作计划。
一、加强班子建设，增强执政能力
我院将把创建好班子活动贯穿于医疗卫生事业发展的全过程，以加快卫生改革与发展统领创建好班子活动。注意用党建的工作思路，重点抓好领导班子的思想、作风、组织建设，加大对领导班子的建设力度，进一步增强责任意识、危机意识、忧患意识、竞争意识、发展意识，努力建设一支与新区建设相适应、结构合理、素质
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较高的医疗卫生队伍，使班子队伍始终保持积极向上、奋发有为的精神状态和团结务实的工作作风，努力在岗位上干出一番事业，在奋斗中展示和实现自己的人生价值。
二、加强制度管理，全面落实岗位责任制，落实完成各项工作指标。
一是完善医院内部管理，严格按照ISO9001国际质量管理体系的管理方式，扎扎实实地抓好医疗质量管理，用优质的医疗技术和低廉的价格服务于群众。二是完善院科两级管理机制。医院要形成以党支部为领导核心，院委会为行政管理主体的管理机制，实行院长总负责，班子成员、科室、组（站）长各负其职的管理体系。班子成员要充分发挥作用，做到既分工，又合作，共同抓好各项业务管理工作。三是进一步规范执业管理，组织医务人员认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》，使全体医务人员明确自己的职责、执业范围、权利和义务，增强医务人员遵纪守法和依法执业的自觉性。四是认真执行计生政策和殡改有关规定。建立健全孕情检查制度和育龄夫妇管理档案。殡改工作要执行区政府、镇政府有关规定落实各种报告制度，建立危重病人抢救无效死亡汇报登记制度。
三、完善医疗质量管理，提供优质服务。
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以ISO9001—2000国际质量管理体系的医院质量管理手册、科室工作手册以及《医院规范化管理制度汇编》、《医院规范化管理方案》等有关制度进行管理，要坚持以‚一甲‛医院、‚爱婴医院‛、‚百家文明卫生院‛的标准为尺子，并继续向深度和广度发展。重点抓好以下几项工作。
一是要抓好质量管理医疗工作，规范操作程序，提高优质服务，努力提高医疗护理技术质量。二是严格护理管理，努力提高护理质量管理。继续推行文明优质护理工作竞评活动，努力提高护理技术水平和管理质量。三是加强卫生防疫工作，从加强公共卫生应急队伍和防疫队伍的建设入手，做到‚四有‛（即有计划、有布置、有检查、有总结）、‚四落实‛（即机构落实、人员落实、分工落实、责任落实）。四是继续抓好结控项目的组织实施和结控病的归口管理，专管人员要尽职尽力，深入农村基层调查摸底，掌握真实情况，努力提高治愈率，保质保量完成结控任务。五是抓好妇幼保健工作，要认真贯彻执行《母婴保健法》，强化二个系统管理。要启动母婴安康工程，全面实施住院分娩，认真做好妇科病普查工作和儿童健康检查，建立健全产妇造册和儿童造卡制度。此外，要积极配合当地党政做好农村计生工作。六是抓好药政管理工作，要在医院药事管理小组的领导下，继续以省规范医院药房管理、以我院药品管理制度为标准，进一步健全管理机构，落实管理制度。要配合有关行政管理部门加强对乡村医
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疗站药品质量管理，取缔无证行医、无证贩药非法活动，打击假劣药品的销售，确保群众就医用药安全。
四、深化改革，促进医院向更高层次发展。
一是坚持外引内联，抓好医院运作机制。要通过多方面的努力，想方设法加大经济投入，不断抓好医院基础设施配套建设，加强医院生态环境绿化建设，改善和提高医疗条件，把医院建设成配套齐全、环境优雅的花园式医院。二是进一步建立健全公共卫生应急体系和疾病控制体系，提高医院应急抢救能力。努力降低事故死亡率，提高抢救成功率。三是开展社区服务中心和田心社区服务站，逐步完善农村合作医疗和农村卫生站建设，以初级卫生保健为基础，提供预防、保健、医疗、康复、社区健康教育和计生指导等服务为一体的医疗预防保健网，进一步满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求。四是要通过‚请进来，走出去‛的办法，着力优化医院的人才结构，提高医疗队伍的总体素质。继续聘请汕大附一医院专家定期到我院会诊、助诊；针对当前医院业务需要引进人才，聘请适合我院大外科、骨外科、颅脑外科尤其是普外的主任或副主任医师到我院担任技术骨干，以提高医院业务技术力量，争取较好的经济效益。五是选拔一些有素质的医务人员到上级医院进修学习，积极参加上级医院举办的各类专题讲座或学习培训班进行短期的进修培训。
五、以人为本，努力打造诚信服务型医院。
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结合当前正在开展的民主评议活动，紧紧围绕改善服务态度、提高服务质量、控制医药费用、减轻群众负担的主题，狠刹医务人员收受“红包‛、回扣、开单提成的不正之风。坚持以人为本、诚信服务的工作方针。继续在全院深入开展以‚五优一满意‛（优质服务、优质管理、优良医德、优异成绩、优美环境、群众满意）为主题的创建活动。
一是组织开展‚友爱在医院，温暖在病房，满意在岗位‛的科室全而工作争先创优评比，护理工作流动红旗竞赛活动。以科室为单位，围绕‚怎样当好一个合格的白衣天使‛、‚擦亮卫生文明‘窗口’‛等问题进行学习讨论，组织干部职工学习卫生系统的先进集体和先进个人的典型事迹，并大力宣扬好人好事，在全院形成争创‚三有一好‛、争当时代先锋的良好氛围。
二是组织开展‚以病人为中心‛，维护医学圣洁，维护医院形象的三查三摆活动。重点组织干部职工开展‚查思想、摆是否牢固树立全心全意为人民服务的观念；查工作，摆是否恪尽责守，完成任务；查作风，摆是否遵纪守法‛的‚三查三摆‛活动，结合行风评议，在医院广泛推行廉洁行医，推广为民、便民、利民的医疗作风，落实执行职业道德规范。全院干部职工弘扬救死扶伤精神，争做优质文明服务标兵，创造文明服务业绩，推动我院医疗行业风气的根本好转。
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三是继续抓好‚医患双向承诺‛活动。要努力提高医疗服务质量，坚持每周一次业务院长、医务科长、科室主任及护士长组成的业务查房，检查医疗护理、病历书写规范质量，每月不定期进行一至二次院长行政查房，检查岗位责任、医德医风和服务态度，同时要经常召开病人或陪人座谈会，发放征求意见表和调查问卷，继续做好住院病人出院回访工作，广泛听取干部群众对医院管理的意见和建议，集思广益，切实解决医院存在的问题，努力把医院的综合性建设推上新台阶
二〇〇七年八月二十日
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