医院管理年督导情况整改方案[合集5篇]

第一篇：医院管理年督导情况整改方案

阿克苏地区维吾尔医医院“医院管理年”活动

督导情况整改方案

按照自治区卫生厅及地区卫生局“医院管理年”活动要求，于2010年10月30日，由地区卫生局组织的医院管理专家督导组来我院，依照“自治区维吾尔医医院管理评价体系”指标，对我院医院管理年活动开展情况进行了为期两天的检查督导。并对我院开展“管理年活动”情况实事求是地给予了评价，指出了存在的问题，提出了宝贵的建议。

我们针对专家组提出的问题和不足，将有计划地、分阶段地进行整改，对照“评价体系”逐条进行纠正和完善，使近期内整改措施落实到各项工作中，并受到实际效果。

院领导高度重视存在问题和不足的整改，立即召开会议，按照督导组督导分类，分6个组进行讨论，研究整改方案：

一、制定维吾尔医特色优势的发展规划和具体措施。建立和完善专业技术人员梯队建设以及民族医人才培养、老民族医经验继承、西医人员学习民族医药继续教育制度等相关制度。

二、完善信息管理，努力开展科研工作和名老民族医学术思想和临床经验继承工作。

三、加大医疗质量管理的监管力度。

制订和落实医院医疗质量管理奖惩办法和标准，贯彻落实医院医疗质量持续改进方案和标准，做到监督持续、改进持续、使 1

医疗工作每个环节达到质量标准，实现医疗行为合法、规范进行。加强病历质量薄弱环节的监控，针对病历书写无维吾尔医辩证分析等问题，采取培训、督促、罚款等措施，杜绝类似问题的再出现。加快维医特色专科的发展速度。

四、进一步规范护理各项操作规程、考核标准，完善各项护理制度，对于专科专病护理常规制度，定期培训护理人员，加强护士岗前培训工作，组织护理人员学习维吾尔医理论知识，提高她们维吾尔医护理技术操作应用能力。在护理工作进一步突出维吾尔医特色。加强院科二级感染感染管理组织的作用。

五、进一步加强对医技科室的管理，制定科室业务学习计划和相关规章制度并组织实施。每月进行医疗质量检查，确保检查报告的准确性。

六、规范现用处方。加强全院医护人员的麻醉药品、一类精神药品的学习，配备临床药师开展临床药学和处方点评工作。在抗菌药物的应用中坚决做到和规范合理用药、安全用药。

七．为缓解专业技术人员紧缺等困难，对尚未取得执业资格的医生加强培训、业务指导、监督的同时强化实践锻炼，使她们得到实际锻炼机会，为她们的成长创造条件，在执业医师的指导下参与临床医疗技术工作，严格予以指导和监督。充分发挥科室质控员的作用，认真履行职责，对医疗活动中的每一个环节从严监控。

以上是我院在医院管理年活动督导检查情况提出的整改方案，我院以这次“医院管理年”活动督导和整改工作为契机，使我院的医院管理提高到一个新的水平，进一步推进维吾尔医疗技术的研究和应用，使医院各项工作再上一个台阶，为维吾尔医事业的发展做出积极贡献。

阿克苏地区维吾尔医医院

二〇一〇年十一月十日

第二篇：2005年医院管理年活动整改方案

2005年医院管理年活动整

改方案

根据自治区医疗管理年活动的检查情况及卫生厅医院医疗质量管理年整改要求，特制定以下整改方案。

一、加大管理活动宣传、动员力度，对管理年活动的相关要求，进行更广泛的宣传教育

1、制定集中培训计划，对医药卫生的法律、法规及核心管理制度进行全院培训。

2、充分利用简报、板报等形式，在全院范围内进行更广泛的宣传活动

二、依法执业，进一步规范诊疗行为，坚强内涵建设

1、严格执行《执业医师法》及《护士管理办法》的相关要求，坚决禁止未注册的医务人员单独值班，单独处理病人。所有为注册医师的处方、病历、医嘱必须由上级医师签字

2、进一步完善规章制度，重新修订技术操作诊疗规范。

3、进一步完善和加强医疗环节质量控制，强化科级质量管理，更好的发挥科室质控小组，病案室质控及业务查房的监管作用。

4、重点抓好基础质量及首诊负责制、病历书写基本规范、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救报告制度的核心制度的落实，把制度的落实情况作为专业技术人员技术考核及年终科主任考核的核心内容不断千户科主任责任意识，及时发现医疗质量问题和安全隐患，有效防范和化解医疗风险。

5、规范护理队伍建设，逐步达到人缘配置的规定要求，明确和落实分级护理职责，护士长排班要体现这方面工作落实到人，护理部在每季度质控检查中要严格把关。进一步规范各类标示及医嘱签名，统一护理用具及其放置位置。

6、进一步加强医护人员“三基三严”培训，拟定培训计划，将考核情况直接记入个人技术档案并作为专业技术人员晋升的重要考核条件。

7、坚强院内感染管理工作，特别要加强医疗垃圾及一些重点部门的规范化管理

三、以病人为中心

落实人性化服务

1、在放射、功能的相应检查室里要设置私密性保护措施，门诊部要设立“方便门诊”，简化就诊流程，真正体现“以人为本”的服务理念。

2、要因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，严禁分解收费，减少套餐检查，严格一次性材料的重复收费。

3、加强医患沟通，尊重并自觉地维护患者权益，认真执行告知签字义务，加强法制教育，防范和化解医疗风险，保证医疗安全，认真处理医疗纠纷和事故。

4、进一步健全医疗服务价格公示制度，将相应科室常用医疗服务收费项目标准予以公示。

四、价钱医德医风建设

树立良好的行业形象

1、加强医德医风建章立制工作，进一步修订、完善相关内容。

2、结合医院情况，制定贯彻落实卫生部的具体措施。

3、对病人投诉和反映的问题，及时登记，及时反馈，及时整改。

4、进一步规范信访制度，对投诉进行月综合、季反馈，综合分析研究并报告院领导，通报相关科室加强整改。

5、党政办、医务科投诉电话并列公布，以方便病人。

6、结合医院具体问题与科室签订纠风目标责任书，并分段考察

7、加大医德医风宣传教育力度，纠正行业不正之风。

五、责任到人，奖罚分明

各科室要高度重视医院管理年活动，认真执行整改要求，对于管理年活动中表现突出的科室和个人，将予以通报表彰和奖励，对于为达到规定要求的给与通报批评，对于存在突出问题的要责任追究到人，并视情节轻重给与相关的行政处分

第三篇：医院管理年活动整改报告

无极县中医院

医院管理年活动整改报告

根据省中医药管理局《关于转发2010中医医院管理年活动检查评估分析的通知》文件精神，我院针对2010年医院管理年检查发现的问题，认真进行了原因分析，结合我院实际进行了全面整改，现将原因分析整改情况汇报如下：

一、原因分析

1、中医特色不突出

我院多年来以创伤急救为龙头，忽视中医特色的发展，造成中医特色不突出，中医药人员较少。

2、缺少名医

医院多年来未树立起自己的名中医，当地知名度高的医生较少，尤其无当地有名的中医，同时由于高年资中医退休，造成中草药处方医师短缺。

二、整改措施

1、制定发挥中医特色的优势，加强中医队伍建设

医院根据各科的具体情况制定了以突出中医特色为主要考核指标的目标体系，建立了以考核中医治疗率、中医病案书写、中医非药物疗法应用等项目为指标的医疗质量考核制度，并将考核结果纳入科室综合管理指标，建立严格的奖惩制度。医院借康复科建设项目的机会，扩大和改建康复科、针灸理疗科，使康复项目成为中医院特色，同时采取中医和西医结对子的办法，使住院病人做到中西医共管，提高中药治疗参与率，增加中药处方质量和数量，医院随着部分老医师的退休，中医药专业技术人员比例有所降低，针对以上情况医院制定了扩大中医医疗队伍的用人制度，制度规定除辅助检查科室外，其他科室增用人员以中医执业医师为主，同时加大西学中、中医护理的培训力度，使医院医护人员人人熟悉中医，切实提高医疗过程中的中医特色，确保中医执业医师比例超过60%。

2、加强重点专科建设，打造名医

我院肛肠科为省级重点科室，中风科被批为市级重点专科，以上两个科室经历医护人员多年经验积累，有丰富的临床经验和独到的治疗方法，但长期忽略经验的整理和传承，随着老医师的退休，出现断代现象，为发掘和整理老中医的经验，我院将退休的老中医全部返聘，采取带徒形式选派有临床基础的中医师跟师学习，提高医院的中医药水平，同时我院计划利用村卫生室建设改革之机，聘请农村部分名中医到医院坐诊，提高我院中医师的比例及知名度。

3、加强中药房建设，突出中医药文化

中药房是中医院生存与发展的命脉，也是中医院发展水平的重要标志，我院把中药房建设作为发展工作的重点，计划将中药房面积扩大45平方米，并将中药房设备配套使用，对中药房进行全面装修，使中药房气派、大方，增加中药饮片品种，将医院中药房建设成为中草药品牌药房，在医院建设格局及装修上突出中医药文化，加强中医药知识宣传，在院前树立了名医塑像，设立中医药知识宣传栏，使病

人一入院就感受到浓厚的中医特色。

以上是我院针对2010年医院管理年检查的发现问题采取的主要整改措施，有未尽之处，请领导指正。

第四篇：深化医院管理年方案

兖州市妇幼保健院 深化细化医院管理年活动实施方案 为贯彻落实《济宁市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，进一步加强医院管理，提高医疗质量，根据2010年省、市卫生工作会议部署和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作安排，制定本方案》

一、指导思想 深入贯彻落实《济宁市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》和2010年省、市卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，落实“深化‘三学三创’转变干部作风大会”精神，坚持以病人为中心，以质量为核心，不断提高医疗服务质量和水平，努力为妇女儿童提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动原则

（一）内涵建设与社会宣传相结合。按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。1

（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

（三）科室自查与医院督导相结合。各科室按照本方案，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。院里在开展自查、整改的基础上，进行督导检查。

（四）当前任务与长远建设相结合。在2005年—2009年医院管理年活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

三、活动内容

（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。1．要加强对医务人员医疗质量与安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高医疗质量与安全管理理论水平和实际操作能力。2.充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，宣传我院“深化细化医院管理年”活动的先进做法和经验。2

（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：（1）医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。（2）医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（3）医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（4）配合卫生行政部门做好本医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求： 3

（1）要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。3．继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、危化品管理、应急处置、执行落实等方面情况。4

（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、病死婴幼儿遗体处理流程、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求： 1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确后勤人员学历、数量等配置要求，认真组织落实。2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养、仪器检验并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。积极宣传，加强防火意识，医院内禁止违规使用电器，老化线路及时更换，加强使用消防设备的培训，开展消防模拟演练。4．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理，建立管理登记记录，明确管理人员职责，实行责任追究。5.加强医疗废物与生活垃圾的处理，规范垃圾分类，严格执行国务院《医疗废物处理条例》，严禁生活垃圾与医疗废物混杂。6.加强治安管理，保证医院内信息安全、财物安全、病人安全、施工安全。5

7、制定科学规范的医疗卫生机构病死婴幼儿遗体处理流程，加强遗体存放处的管理。遗体存放处人员职责明确，交换登记手续完备。8．加强应急管理，制定完善重大恶性事故应急预案，加强应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

（五）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强手术室、妇产科病房、供应室等重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

（七）加强手足口病防治工作。

二〇一〇年四月二十一日 6

第五篇：医院管理年活动方案

**市人民医院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案

为全面贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，进一步端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，推进我院管理的科

学化、规范化和标准化建设。根据卫生部和国家中医药管理局在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的决定精神，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护患者利益，构建和谐医患关系放在第一位，进一步健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务水平和医疗服务质量，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

全院各科室全部参加“医院管理年”活动，同时指导医疗集团内各医院参加“医院管理年”活动。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

5、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设设施齐备、完好。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液和非住院病人在各科输血。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

（二）改进服务流程。改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

10、优化流程，简化环节，继续实行患者选择医生制度，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

11、科室标识规范、清楚、醒目，科室简介及医生简介板内容真实，板面整洁清晰。

12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊医疗环境和便民服务措施，门诊导诊咨询台规范，白天常年有人值班；设有候诊椅；门诊诊室、检查室、走廊，病房各病室、走廊卫生常年保持清洁卫生，无人吸烟；病房被罩、床单、枕套保证新入院患者每人一换，常期住院患者每周一换，个别污染严重的随时更换；各病房卫生间常年保持整洁；上水供应充足、下水保持通畅，垃圾定点堆放并及时清理；保证为住院病人每人提供一个暖瓶、一个脸盆、一个痰盂；护士在病人入院时告知卫生间、开水房及垃圾清倒处地点并通知在室内禁止吸烟的要求等。

13、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。化验室定时到各病房取、送化验单，除急诊需要外，不得出现病人自己取化验单的现象。心电室、放射线科根据病房申请及时到病房为病人做心电和摄床头片，医生要自己拿机器不得让病人家属拿机器。

14、提供私密性良好的诊疗环境，医护人员要保护患者个人隐私。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

15、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。各科医护人员要对患者的病情进行详细耐心的讲解，特别是对手术病人和特殊治疗病人必须按规定签订好同意书，坚持患者选择医生的制度。

16、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

17、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言，在患者入院时责任护士要主动向患者介绍入院须知，告知自己的姓名和联系方法以便患者有困难时能及时找到责任护士。

18、建立、完善病人投诉处理制度，医院公布投诉电话号码，各科主任、护士长要及时受理、处理病人投诉，并要及时将患