城镇职工医保调整工作措施（最终版）

第一篇：城镇职工医保调整工作措施（最终版）

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各有关单位：

一、城镇职工医疗保险征缴政策的调整

（一）医疗保险基金缴费基数

党政机关、社会团体（含参公管理的事业单位）以职务工资加级别工资为缴费基数；事业单位以岗位工资加薪级工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费基数超过上年度全市职工平均工资600%的，按600%计算；低于上年度全市职工平均工资40%的，按40%计算；机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资60%的，按60%计算。

（二）基本医疗保险基金缴费比例

城镇职工基本医疗保险单位缴费比例调整为缴费基数的8%（不含退休人员）；退休人员占在职职工比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为缴费基数的2%。

（三）大额医疗互助基金缴费标准

大额医疗互助基金缴费标准调整为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%缴纳）。

（四）医疗保险缴费方式

1.用人单位和职工每月10日前向县地方税务局缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

2.大额医疗费互助基金由县地方税务局在征收医疗保险费时一并征收。职工个人缴纳由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

3.用人单位未按规定缴纳和代为扣缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

二、医疗保险待遇的调整

（一）住院报销比例

参保人员符合医疗保险支付规定的住院医疗费，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。

（二）特殊疾病门诊报销比例

1.纳入医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《 市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》。

2.特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病门诊最高封顶线为53.2万元，其中包含统筹基金封顶线3.2万元和大额互助医疗保险基金封顶线50万元。重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。

（三）住院起付线

凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次起付标准。

（四）个人账户划拨比例和标准

职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（五）特殊病种范畴

（六）每人每年最高支付限额

每人每年最高支付限额为53.2万元。其中：医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.2万元，大额医疗费互助基金为每人每年50万元。

三、缴费年限的调整

（三）不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

四、欠费补缴政策的调整

用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

五、超过缴费基数缴费，报账比例政策的调整

六、个人身份参保政策的调整

（一）参保缴费标准

医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：

一档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

二档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

（二）缴费年限

2.年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。

3.缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

4.参保人员按《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和《 市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。

（三）缴费方式

参保人员按年向参保所在地的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。

（四）享受医疗保险待遇的条件

2.未按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇；中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付；中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。

3.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。

（五）统筹基金和个人账户

一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；

二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，建立个人账户，个人账户资金以上年度本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%；满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%；达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

（六）统筹基金的支付标准和不予支付的情况

1.对按一档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。

2.对按二档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用。

3.医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。

（七）参保补助政策

（八）无力缴费企业和单位的参保政策

七、其他有关政策

（一）农民工大病补充医疗保险按《 市人民政府办公厅关于印发 市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》（渝办发〔 〕146号）政策规定执行。

（二）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按《 市人民政府办公厅关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔 〕151号）和《 市人民政府办公厅关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》（渝办〔 〕68号）政策规定执行。

八、本通知从2012年1月1日起执行。

我县城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后，以市级医疗保险统筹政策文件为准；《 县人民政府关于印发 县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（府发〔 〕36号）等

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第二篇：医保政策调整 新增三类人可参加城镇职工医保

http://cq.QQ.com2009年02月28日09:11重庆晚报评论4条明天起，除了灵活就业人员，主城更多市民也能以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称“城镇医保”）。昨日，市劳动保障局召开新闻发布会称，我市新出台了《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》，扩大了以个人身份参加城镇职工医保的覆盖范围，涉及对象约27万人。医保政策调整 新增三类人可参加城镇职工

医保

对象 城镇失业人员 纳入职工医保

此前，我市能以个人身份参加城镇医保的仅有灵活就业人员，此次政策调整后，对象包括：城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、养老保险关系在主城9区并按月领取养老金的人员（包括原所在单位已破产、关闭、解体、撤销及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员；享受超龄人员养老保险待遇的人员）。涉及对象将从6万多增至27万左右。

市劳动保障局副局长王安石介绍：“此次政策调整适用范围为市级统筹区，包括渝中、大渡口、江北、沙坪坝、九龙坡、南岸、渝北、北碚、巴南及北部新区。”

补助

二类人员参保

可获财政补助

此次政策调整对国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员将实行补助。财政按每人每年180元的标准补助，享受补助人员按缴费金额扣除财政补助的差额缴纳参保费用。

国有企业“双解”人员是指进再就业服务中心协议期满，按时与再就业服务中心终止协议，并与企业终止劳动关系的国有企业下岗职工；或自愿提前与再就业服务中心解除协议，并与企业解除劳动关系的国有企业下岗职工。

关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员是指城镇集体所有制企业在关闭破产解体时，已办理退休手续的退休人员。

缴费

个人缴费标准

降至社平工资5%

缴费标准分两个档次

此次政策调整后，基本缴费标准将从上上社平工资的6.3%降至上社平工资的5%，即目前全年缴费1154.9元。王安石说，去年至今，这已是第三次调整个人参保缴费标准了。

“个人参保还有较高的‘二档’供选择。”王安石说，二档的缴费标准是按上本市经济单位职工平均工资的11%缴纳，“考虑到2009年企业缴费比例降低2个百分点，个人缴费比例也将降低2个百分点，即目前全年缴费2078.82元。”

王安石说：“一档不建立个人账户，统筹基金按照职工基本医疗保险市级统筹规定的比例，支付参保人员住院及四种特殊病种的治疗费用，包括恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗和血友病治疗门诊治疗符合规定的医疗费用。二档要建立个人账户，待遇与现行城镇职工标准相同。”

实际缴费至少满十年

此次政策调整后，缴费年限如何规定？王安石解释，医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。

若缴费年限不足的，则须在本人实际缴费年限基础上补缴。“2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同为医疗保险缴费年限，原参加城镇职工基本医疗保险市级统筹和灵活就业人员医疗保险市级统筹的，本人实际缴纳医疗保险费年限也计算为实际连续缴费年限。”王安石介绍。

“以个人身份参加城镇医保是按年缴费，初次参保的按当年实际剩余月份缴费。”市劳动保障局医保处提醒。

退休可一次性缴纳保费

此次政策调整后，达到法定退休年龄的参保人员，均可选择一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，大额医疗保险费应继续缴纳。2008年12月31日前男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险缴费年限不到男30年和女25年的，实际缴费年限最多不超过15年。

“为防止有病参保、无病不保的情况，2009年12月31日前参保的，缴费次月就可以享受医疗保险待遇。”王安石说，2010年1月1日后参保的，则要从连续缴纳医疗保险费的第13个月起，才能享受医疗保险待遇。原参加市级统筹职工基本医疗保险或农民工大病医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外。

记者 陈筱莹 文

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第三篇：青海省城镇职工医保(整理版)

青海省省级职工基本医疗保险实施细则 青海省人民政府

第一章

总则

第一条

根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。

第二条

省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。

退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。

第三条

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。

第四条

所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。

第五条

离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。

第六条

计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。

第二章

管理机构及职责

第七条

省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

（二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。

（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。

（四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。

第八条

定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：

（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。

（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。

（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。

（四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。

（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。

第九条

用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：

（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。

（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。

（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。

（四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的结算工作。

（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。

（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。

第三章

医疗保险基金的筹集

第十条

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

（一）用人单位缴费率为在职职工上工资总额的6％，职工按本人上工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。

（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。

（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。

第十一条

有关缴费规定：

（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上本统筹地区职工平均工资的300％的，按300％缴费。

（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。

下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。

（三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。

第十二条

原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。

第十三条

离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上离休人员人均支出费用核定、缴纳。

（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。

（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。

（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。

（四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。

第十四条

用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。

医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。

第十五条

医疗保险费的缴纳办法

（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。

（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。

第十六条

参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：

（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》，提供工资总额、编制等有关资料。

（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。

第十七条

省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。

第十八条

用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。

在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。

第十九条

职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。

第四章

个人帐户和社会统筹基金的建立与管理

第二十条

省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。

第二十一条

用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0．8％，35岁（含）至45岁1．3％，45岁（含）以上2％，退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费

记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。

第二十二条

个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。

（一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。

（二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。

第二十三条

医疗保险基金

（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。

（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。

第五章

医疗保险待遇

第二十四条

个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。

第二十五条

住院起付标准按医疗不同等级分别支付，本内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |

|三级医院|二级医院|一级及以下| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第一次

|800元

|700元

|600元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第二次

|550元

|440元

|380元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| |第三次及以后|450元|400元|320元

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二十六条

统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：

统筹基金报销时个人负担比例表 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |医|

|在职

|

退休人员（％）

| |院|

医疗费用分段

|

|－－－－－－－－－－－－－－－－| |级|

|人员

|男55岁

|男55岁

|75岁

| |别|

|（％）|女50岁以下

|女50岁以上

|以上

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |三| 0—5000元

|

| | | 12 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| | | | 8

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

| |

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |二| 0—5000元

| | | | 10 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| | |

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

|

|

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |一| 0—5000元

| 16

| | | 10 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| 11

|

|

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |及|

|

|

|

|

| |以|10000元—30000元

| |

|

| 3

| |下|

|

|

|

|

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。

第二十七条

住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨医疗费用，按第二年首次住院核算。

第二十八条

基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。

第二十九条

离休人员按每人每年1000元发给医疗周转金。年内未用完的节约归己。超过1000元的部分，按规定实报实销。

第三十条

有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负15％，然后按规定的比例报销。

（一）符合规定转外地治疗发生的医疗费；

（二）居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用；

（三）前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费。

第三十一条

参保人员因患急症不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时就诊，凭急诊证明、发票、处方报销一次性急诊费用。非急症疾病盖急诊章的费用，不予报销。

第三十二条

某些特殊病种（如癌症）的门诊费用也可在统筹基金部分报销，具体病种和报销办法另行下文制定。

特殊检查、特殊治疗参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例另行下文制定。

第三十三条

基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报省医保局批准后方可报销。

第三十四条

有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支：

（一）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用；

（二）工伤和生育发生的医疗费用；

（三）参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费用。

第六章

医疗管理

第三十五条

实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员根据病情在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医。居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择4家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。

第三十六条

参保人员患病，必须持省医保局统一核发的ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。职工医疗保险ＩＣ卡和病历不得转借或冒名使用。

第三十七条

参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到单位领取住院费用记帐结算表后，在定点医院办理住院手续。

第三十八条

参保人员因病情需要转外地治疗时，需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。

第三十九条

定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查、治疗，用中文书写在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十条

省医保局应制定定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法，并定期或不定期进行监督、检查，检查结果与年终考核挂钩。在检查过程中，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，主动提供相关资料。

第七章

医疗保险费的结算和监督

第四十一条

定点医疗机构、定点零售药店与参保人员的结算：

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊、定点零售药店购药的医药费，由定点医疗机构结算处在ＩＣ卡的“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。

每个人帐户金额用完为止，超支部分由个人自负。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的各项费用均应在ＩＣ卡上记载。其中个人自负部分（除用历年结余记帐的）用现金支付，由医院收取。

起付标准以下费用、自费和个人自负比例医疗费用的发票，分别加盖“起付标准”、“自费”和“个人自负”章。

报销、结算时要出具以上全部票据。

（三）离休人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，全额现金支付，由单位经办人在规定时间内统一到省医保局报销。

第四十二条

定点医疗机构、定点零售药店与省医保局的结算：每月5日前，定点医疗机构将上月职工个人帐户支出和住院医疗费用填写《职工医疗保险定点医院结算月报表》（一式三份），连同《复式处方结算联》、《职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表》、《青海省职工医疗保

险医疗费用结算单》、《定点医疗单位特检特治明细单》、《参保人员住院登记表》、《住院病人治疗记录单》，报送省医保局审核后拨款。省医保局拨款暂扣总额的10％，年末根据定点医疗机构和定点零售药店医疗保险考核结果决定拨付。

第四十三条

设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章

责任

第四十四条

定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，省医保局向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评或限期整改；拒不整改或整改无效的，省医保局可根据协议约定，解除定点协议。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将不应由医疗保险基金支付的医疗费列入医疗保险基金范围的；

（三）不按规定限量开药（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，长期服药的如糖尿病、高血压10—20日量），或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；

（四）擅自提高医疗服务价格，任意增加收费项目和不执行规定的药品零售价格的；

（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，将超标准的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（六）对参保病人不视病情需要，随意扩大检查项目的；

（七）不按规定书写病历的；

（八）以医谋私损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的。

第四十五条

用人单位有下列行为之一者，省医保局除追回不合理费用外，将视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报职工工资、退休费用总额而少缴医疗保险费的；

（三）虚报、重报医疗费的。

第四十六条

参保人员有下列行为之一者，省医保局除向直接责任人追回发生的医疗费用外，对情节严重的，收回职工医疗保险ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》，停止其医疗保险待遇。

（一）将本人病历转借他人就诊或冒名就诊的；

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的；

（三）无理取闹，严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。

第四十七条

省医保局工作人员有下列行为之一的，将严肃处理，有违法行为的，依法追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

（四）违反规定的其它行为。

第四十八条

对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店和用人单位，省医保局应进行表彰奖励。

第九章

附则

第四十九条

本细则经省人民政府批准后，从二○○一年元月一日起实施。原《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》同时废止。

第五十条

本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

2000年12月28日

第四篇：医保管理调整

医 院 文 件 医[2]00号 关于调整医院医保工作管理委员会的通知 各科室： 根据深圳市社会保险基金管理局的要求，对医院医疗保险工作进行管理，经医院办公会议研究决定，成立了“医院医保工作执行委员会”。现因人员变动，医院医保工作管理委员会成员调整如下： 主 任: 副主任: 成 员：、、、、医院 主题词：调整 医院 医保管理委员会 成员 抄送：医保科 主送：各科室 医院 20年0月0日印发

第五篇：陕西城镇职工医保新增七种慢性病

城镇职工医保好消息——

糖尿病等7种慢性病门诊可报销

本网讯 6月7日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，从即日起，我市城镇职工医保在原有10种慢性病的基础上，新增了7种特殊慢性病病种。被确认为新增病种的患者，在门诊就诊均可按比例进行报销，年最高可报销3000元。新增7种门诊慢性病

据市人力资源和社会保障局医保科科长师亚鹏介绍，新增的7种门诊特殊慢性病为：原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核和慢性活动性肝炎。

门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住院病历、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料，单位统一收集送市、县区医保经办机构初审，对基本符合条件者，市、县区慢性病医保经办机构指定医院集中检查，专家组审核确定资格。已经确定纳入慢性病门诊范围的患者，到医院医保科领取《宝鸡市城镇人员基本医疗保险新增慢性病门诊医疗审批表》，经医院相关科室副主任以上医师提出治疗用药方案，科主任审核签字，医院医保科审核盖章，再到市、县区慢性病医保经办机构办理审批手续。门诊慢性病患者死亡、医保关系转移到外地后，自动丧失门诊慢性病资格。

经审批后的特殊慢性病患者，凭医保证、医保IC卡、审批表、医保专用处方、正规机制发票、费用明细单、特殊慢性病门诊病历等相关资料到指定医院就医。对所产生的符合规定的门诊费用，先由个人垫付，每季度由本单位医保专管员统一收集送所属市、县区慢性病医保经办机构办理审核报销手续。灵活就业人员属于托管档案的，由托管单位报送。个人直接参保的，个人直接送报。但住院期间发生的门诊医疗费用一律不予报销。年门诊最高限额报销3000元

门诊慢性病报销扣除400元起付线后，剩余的费用按70%比例报销。其中，多耐药性肺结核病每月限额报销150元，年最高限额报销1800元。原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月限额报销180元，年最高报销2160元。脑梗塞后遗症和慢性活动性肝炎，每月限额报销200元，年最高限额报销2400元。脑出血后遗症每月限额230元，年最高限额报销2760元。糖尿病患者每月限额报销250元，年最高限额报销3000元。未办理异地就医手续的异地患者报销比例降低10%。经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的，每月报销限额按两种最高限额慢性病报销额度之和的80%确定。Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料费另报40%，最高限额每月230元。参保慢性病患者，每两年重新审核一次。慢性病检查鉴定费，先由个人垫付。经市、县区慢性病专家小组审核纳入慢性病门诊统筹的，由市、县区医疗保险慢性病经办机构按50%的比例报销；不符合条件未纳入门诊慢性病统筹的，检查鉴定费个人承担。