甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知

第一篇：甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知

甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知

甘政发[1999]54号

各地行政公署，各市、自治州人民政府，省政府各部门，中央在甘各单位

加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制,促进经济社会全面发展,维护社会稳定的客观要求和重要保障。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,我省的城镇职工医疗保险制度改革要从甘肃的实际出发,低水平起步转换机制,分步到位理顺体制。建立以基本医疗保险制度为主,补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等多种形式并存的社会医疗保险新体制和运行机制,为职工提供优质医疗服务,不断提高广大职工健康水平。现将改革的有关事项通知如下：

一、任务和原则

改革的任务是:建立适应市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。逐步达到“一个保障、三个基本、一个实现”:即:保障广大职工的基本医疗。基本实砚6%的统筹水平;基本实现地一级统筹和属地化管理;基本实现“小病在社区”,“大病进医院”,降低医疗成本，减员增效，提高卫生资源的利用效率。实现医药分开核算、分别管理,总量控制，公平竟争,打破垄断。逐步建立起医、患、管、药诸方面的制约机制和激励机制,促进经济社会稳定协调发展。

改革的基本原则是：基本医疗保险的水平，要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，要与我省经济社会发展水平相适应；各地职工的基本医疗保障水平要符合当地的实际，不搞一刀切和盲目攀比；城镇所有用人单位及其职工都要参加当地的基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方关同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围、统筹层次和属地管理

(一)覆盖范围。全省范围内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外资企业、合伙企业、私营企业等)、相关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,由统筹地区根据当地实际确定。

(二)统筹层次。基本医疗保险原则上以地级行政区为统筹单位,也可以县级统筹起步,逐步过渡到地级统筹。具体统筹层次根据当地经济状况,财政和企业的承受能力以及职工医疗消费水平的实际差异确定。

(三)属地管理。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力等跨她区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

驻兰州的省直党政机关,事业单位执行统筹地区的政策和标准,医疗保险基金暂按现行财政体制单独管理。

三、费用缴纳

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的缴费率应控制在职工工资总额的6%左右。凡医疗费占工资总额的比例在3%以下的;以3%起步;超过3%,不足4%的,以4%起步;超过4%的今年起点要争取达到6%。起步年未达到6%的,要每年提高一个百分点,在2一3年内达到6%。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。原享受公费医疗的单位及其职工的基本医疗保险费,由各级财政按用人单位职工工资总额及其

规定的基本医疗保险缴费比例,一次或分次拨统筹地区基金管理部门;原享受企业劳保医疗的单位和职工,由企业按所在单位职工工资总额及其规定的基本医疗保险缴费比例和缴费时限,向统筹地区基金管理部门缴纳;其他人员的基本医疗保险费,按统筹地区职工平均工资总额及其规定的基本医疗保险缴费比例缴纳。具体缴费比例和缴费办法由统筹地区根据本地实际确定。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

四、统筹基金和个人帐户

(一)基金来源。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用干建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围,按照年龄越大,工龄越长,所划比例相对越高的原则细化确定。

(二)支付范围。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算,不得互相挤占。统筹基金支付职工住院医疗费，个人帐户支付职工门诊医疗费；也可以按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额筐疗费用；还可以按病种划分，或将三种方式结合起来使用,具体方式由统筹地区根据本地实际确定。

(三)统筹基金的起竹标准和最高支付限额。统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金的具体起付标准和最高支付限额由统筹地区根据以收定支、收支基本平衡的原则确定。

(四)个人负担比例。要合理确定医疗费个人负担比例。个人医疗帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付。起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,主要由统筹基金支付,但个人也应承担一定比例。个人负担的比例一般应控制在实际费用的10%左右,超过最高支付限额的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险、建立大病互助基金等多种途径妥善解决。

五、管理和监督机制

社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会医疗保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取,由各级财政预算解决。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。选择开户银行要引入竞争机制,并由医疗保险基金管理部门和储蓄银行签订合同。基金计息办法由统筹地区按照国务院《决定》中关于基金本息结算条文结合当地实际确定。

通过制定科学合理的医疗费用结算办法,对医疗保险费用实行总量控制,保证基金收支基本平衡同时方便管理,简化手续。

各级劳动保障部门和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计,并及时向同级政府报告审计结果。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

六、医药配套改革

省上将按照国家规定,制定基本医疗保险的服务范围和标准。如基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医院和企业医院)和定点药店

管理。社会医疗保险经办机构要根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医院和定点药店签订合同,明确各自责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引入竞争机制;职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点药店购药。根据国家规定,制定我省定点医院,〈定点药客的资格审定办法和药事事故处理办法。定点医院要规范医疗行为,加强业务技术培训和职业道德教脊,提商医务人负的素质和服务质量,减员增效,降低医疗成本,以较少的经费投入,使职工得到良好的医疗服务。

合理调整医疗机构布局,稳步推行医疗卫生机构的关、停、并、转、迁等改革措施,“伏化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围,培训和扩大全科医师队伍,提高医疗卫生资源的利用效益。

逐步理顺医疗服务价格,在降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格,逐步加大政府对医院的投入,完善医院补偿机制，推行医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竟争机制,合理控制医药费用水平。

进一步贯彻“药品管理法”,加强药品流通环节的管理和价格管理,规范药品购销行为,坚决打击假劣药品进入医药市场。

七、有关人员的医学待遇

(一)离休干部、老红军不参加医疗保险。原享有的医疗待遇不变,资金由原渠道解决,支付碗有困难的,由同级人民政府帮助解决。具体管理办法另行颁发。

(二)二等乙级以上革命伤残军人医疗待退不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

(三)退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。

(四)国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法另行制定。

(五)为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

(六)国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务扣心按当地职工年平均工资的60%为基数缴纳。

八、实施步骤

按照国务院要求,我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从l999年初开始,年底基本完成。具体工作步骤分三个阶段;

第一阶段:准备阶段。这一阶段的主要任务是调研摸底和分析测算,制定指导全省的改革总体规划;召开全省职工医疗保险制度改革工作会议,传达全国医改工作会议精神,修改出台总体规划;对全省医改工作进行广泛宣传动员和思想发动,具体部署全省医改工作。

第二阶段:审批实施方案阶段。各地、州、市制定的实施方案,九月底前报省政府审批。以县为统筹单位的实施方案,属地(州、市)区所在县(市)的方案报省政府审批,其他县(市)的方案由各地、州、市行署或政府审批,报省政府备案。

第三阶段:组织实施阶段。今年年底前,无论实行地(州、市)级统筹或县(市)级统筹的都要起步,把统筹基金和个人帐户建立起来。巳启动实施的地县,行政事业和企业单位的医疗保险统筹基金原则上实行集中统一管理。如原公费医疗和企业劳保医疗差异过大的统筹地县,作为过渡办法,也可以行政事业和企业的医疗保险基金先实行分别管理,逐步做到统收统管。在新机制起步阶段,各地县要注意做好新旧制度的衔接和平稳过渡,不能影响职工的正常就医和应享受的医疗待遇。

九、组织领导

医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到国民经济的发展和社会稳定,各级政府要切实加强领导,统一思想,提高认识,严密部署,做好宣传工作和政治思想工作,使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。党政主要领导要知心和过问这项改革工作,定期听取工作汇报,协调解决医改过程中的重大问题。政府要明确一位领导负责此项工作。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求,结合本地实际,精心组织实施,保证新旧制度的平衡过渡。

成立甘肃省医疗保险行政管理机构和业务经办机构,统一负责指导、协调全省医疗保险改革、管理和基金运营工作。

各级财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与、密切配合、齐心协力，共同做好我省职工医疗保险制度改革工作。

一九九九年五月二十九日

第二篇：城镇职工基本医疗保险制度改革

第二节 城镇职工基本医疗保险制度改革 1 背景：

（一）企业模式发生转变

（二）城镇就业格局多样化

（三）财政体制从统到分

（四）医疗机构面临挑战 2 三个不同改革阶段：

第一阶段，1981到1985年8月。部分企业和单位自发

进行控制医疗费用的变革

第二阶段，1985年9月到1989年3月。地方政府介入

改革

第三阶段，1989年到1994年。国务院正式确定部分

地区进行医保改革试点。3 建立发展

（一）坚持¡°低水平、广覆盖¡±，保障职工基本

医疗需求

（二）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形

成新的筹资机制

（三）完善社会统筹和个人账户相结合的制度

（四）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金

管理

（五）加快医疗机构改革，提供医疗服务的质量和

水平

一、新型农村合作医疗制度的发展现状

（一）新农合制度框架及运行机制基本形成

（二）新农合具有广泛的社会基础

（三）新农合为政府卫生资金的有效投放提供了制

度平台

建立原则：1.自愿参加，多方筹资2.以收定支，保

障适度先行试点，逐步推广

四、新型农村合作医疗制度的特点

（一）筹资机制上加大了政府支持力度。

（二）补偿机制上突出了以大病统筹为主。

（三）管理体制上提高了统筹层次。

（四）参加原则上坚持了农民自愿参加

（五）制度监管上强化了政府职能。

（六）保障体系上同时构建了医疗救助制度。

五、新型农村合作医疗制度存在的问题 1.保障水平有待提高

2.尚未建立起稳定的长效筹资机制

3.管理资源短缺，管理能力建设亟待加强 4.地方监督力度不够，政策执行不规范 5.对医疗机构的监管有待加强 6.基层卫生服务质量有待提高

六．可持续发展措施

逐步建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，提高保

障水平

建立健全合作医疗管理体系，加强管理能力建设 进一步明确基本制度统一、不同地区实施分类指导的原则

强化新型农村合作医疗监管，提高管理效率 推进配套制度改革，改善新农合制度的外部环境

二、农村医疗保障的政策方向和制度安排

（一）农村医疗保障政策的指导思想

以政府为主导

从我国国情出发，建立多元化、多层次的农

村医保体系

政策制定要具有多部门的一致性和连贯性 坚持成本效益原则，提高经费使用效率 在政策工具的选择上，要充分发挥政府的调

控和监管作用

二）农村医疗保障的制度安排

1、加强农村卫生建设

2、创新筹资模式和资金使用效率

3、完善制度和计划

第三篇：城镇职工基本医疗保险制度改革论文

城镇职工基本医疗保险制度改革论

文

“>城镇职工基本医疗保险制度改革论文2007-02-06 12:26:37

城镇职工基本医疗保险制度改革论文

浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医

疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗

保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加

快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗

保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被

总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医

药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的

任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保

险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科

室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公

开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工

和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医

疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作

四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的

改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。

医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深

发展。

第四篇：秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案

《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》

简化版

（一）缴费办法

在职职工缴费由参保单位与个人共同缴纳。职工按本人上均匀工资收进的2%在工资中扣除后由单位缴纳，企业缴费比例为6.5%。

中断医保关系职员及灵活就业职员缴费按全市上社会均匀工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业职员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上社会均匀工资的60%为缴费基数。缴费比例为6.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业职员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。

（二）个人医疗账户

参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业职员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记进个人医疗账户；6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金治理中心分年龄段按不同的比例划进个人医疗账户。

两项合计，划进个人医疗账户的比例为：

1、35岁以下的职工按2.7％划进；

2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2％划进；

3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7％划进；

4、退休职员按本人退休金的5.5％划进；

（三）住院用度支付

参保职员因病住院结算用度时先自付住院起付额，再进进统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上职工均匀工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保职员住院按规定自付起付额后，医疗用度的支付办法（分段累加计算）是：医疗用度为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001至元统筹基金支付82％，个人负担18％；至元统筹基金支付87％，个人负担13％；至最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。退休职员自负比例比在职职工低3个百分点。附：《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，进步个人负担比例的30％。

（四）门诊特殊慢性疾病

门诊特殊慢性疾病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部分审核，需长

期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：

1、呼吸系统疾病；

2、脑血管疾病；

3、心血管疾病；

4、泌尿系统疾病；

5、内分泌系统疾病；

6、高血压Ⅱ期；

7、消化系统疾病；

8、血液系统疾病；

9、癌症门诊放、化疗；

10、免疫系统疾病。

患门诊特殊慢性病的参保职员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院近期诊断证实、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于每年4月、9月向劳动和社会保障局医保科同一申报。

参保职员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付用度的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分用度的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗用度个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次用度全部自负。

（五）支付最高限额（封顶线）

是指统筹基金支付参保职员医疗用度的最高限额。我市规定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上职工社会均匀工资的4倍（秦皇岛均匀工资在左釉订。

（六）大病医疗保险

大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗用度。公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上15万元（包括15万元）以下部分的医疗费补助；企业职工由企业作为投保人，同一向指定保险公司投保（秦皇岛市政合作承保保险公司为太平洋人寿保险公司）。《河北省省市职工大病医疗保险暂行规定》 第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额元以上、元以下部分的医疗用度。元以上元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

第六条 医疗用度先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险治理中心审核报销。

《河北省省职工补充医疗保险暂行办法》第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。

第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部分核准，可在年初预算财政拨款之

外的单位其他收进列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账治理。

第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇

第六条 统筹补充医疗保险用度来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗用度。

一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至元部分均进步报销比例3个百分点；元以上至最高支付限额以内部分，均进步报销比例1.5个百分点。

二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：用度累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至元的，补充医疗费负担30％；元以上至元的，补充医疗费负担40％；元以上至元的，补充医疗负担50％。

第五篇：城镇职工基本医疗保险制度改革的论文

城镇职工基本医疗保险制度改革的论文

城镇职工基本医疗保险制度改革论文

浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单好范文版权所有位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。好范文版权所有

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作

四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。

医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深发展。