基本医疗保险金缴纳管理制度（推荐五篇）

第一篇：基本医疗保险金缴纳管理制度

系统职工

基本医疗保险金缴纳管理制度

第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。

第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。

对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。

职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。

第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。

第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。

第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。

各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。

第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。

第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。

第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。

第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。

第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。

职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。

第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下：

（一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。

（二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其比例见下表：

（三）超过最高支付限额，即：22001元（含）以上的部分，统筹基金不再承担，可通过建立大病互助基金和补充医疗保险等途径解决。

第十二条职工住院医疗费的结算

（一）职工患病确需住院治疗的，凭《职工基本医疗保险证》和住院证，并预缴一定的住院押金后方可办理住院手续，住院期间《职工基本医疗保险证》由定点医疗机构临时保管。

治愈出院时，定点医疗机构按基本医疗保险的有关规定，核算统筹基金承担部分和职工个人自负部分。统筹基金承担部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构结算，职工个人自负部分，由职工个人缴现金与定点医疗机构结算或从职工个人帐户中支付。

（二）职工确因病情严重需转外地住院治疗的，应由就医医院科室主任签署意见，经分管院长批准，到定点医疗机构医疗保险管理科（室）备案后，方可转院。返回后凭住院病历资料（复印件）、有效发票到定点医疗机构办理审核报销手续。

参保人员转外地治疗期间，其《职工基本医疗保险证》仍由定点医疗机构临时保管。凡未经批准转外地治疗者，其费用一律自理。

（三）职工出差、探亲等在外地患病时，原则上只能发生个人帐户支付的费用。病情危急确需住院治疗的，应到乡镇（含乡镇）以上的医疗机构就医，返回后凭住院病历资料（复印件）、有效发票、单位证明和《职工基本医疗保险证》，到定点医疗机构办理审核报销手续。

（四）异地安置的退休人员，其《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》由社会保险经办机构代管。其住院医疗费用报销，以上年度退休人员的平均医疗费用为标准，实行定额管理。当年定额医疗费结余的50%划入职工个人帐户，超过部分自理。医疗费用报销由所在单位负责每季度到社会保险经办机构办理审核报销手续。

第十三条本制度由分局（公司）负责解释。

第十四条本制度自印发之日起实施。

第二篇：深圳市基本医疗管理制度

深圳市基本医疗管理制度

第一章医疗机构协调、调度管理制度

第一节紧急情况及重大医疗事件报告制度

【制度】

1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告市急救指挥中心。急 救中心应及时调度全市急救力量参与抢救，并立即报告市卫生行政主管部门。

2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。

3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。

4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院主管部门，主管部门再逐 级报告院领导及卫生行政主管部门。

5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。

6.医院内一周内发生同源性感染超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。

7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。

8.涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。

【监督检查】

1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐 瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。

2.各医院必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。

3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。

第二节医疗急救指挥调度工作制度

【制度】

1.各级医疗单位必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。

2.市急救中心指挥调度室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制 度，认真填写值班日志和交接班记录。

3.值班人员必须严格执行《紧急情况及重大医疗事件报告制度》，并认真做好各项记录。

4.所有固定台、手机必须24小时连续开机。司机上车执行任务时，必须打开车载台，并随 时检查对讲机的通话情况，确保急救指挥畅通无阻。

5.各医疗单位要严格执行急诊首诊负责制。

二、三级医院必须确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。

6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；首 诊医院因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医院负责与转往 医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须进行病情交接。

7.各医院急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并 及时电话反馈给市急救中心指挥调度室。

8.市急救医疗中心每半年召开一次由各级急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会 议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报市卫生局医政处。

【监督检查】

1.各医院要加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救 设备，提高应急能力。

2.各医院必需建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。

3.各医院对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违 规人员要坚决给予行政或经济处罚。

4.市卫生局每年对各医院的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。

第三节医疗事故及医疗差错内部通报制度

【制度】

1.各医疗机构对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报卫生主管部门，并对当事人 进行相应的处理。

2.市、区卫生局对辖区内发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以 内部文件的形式通报。

3.通报发至各级、各类医疗卫生机构。

4.通报列为秘密级文件，可在各区卫生局、医疗单位内部会议宣读，但不得外传。

【监督检查】

1.被通报的医疗机构应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起７个工作日内将整 改措施上报市、区卫生行政主管部门。

2.各医院应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。主管部门要定 期抽查学习讨论情况。

第四节医务（政）科长例会制度

【制度】

1.市、区卫生局每半年召开一次辖区医务（政）科（处）长例会。

2.市、区卫生局医政处（科）应提前一周通知开会内容和地点。

3.会议主要内容：

(1)讨论制定、修订医疗质量管理计划；

(2)医院医疗质量现状及存在的问题；

(3)各种投诉及纠纷的处理情况；

(4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策；

(5)医疗质量控制工作的开展情况；

(6)怎样当好医务科长。

4.各单位必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。

5.市、区卫生局对医务（政）科长的工作给予综合评价并通报。

【监督检查】

1.医务（政）科长要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医

院存在的问题应有客观公正的态度。

2.医务（政）科长要有计划、有步骤地抓好医疗质量。

3.医务（政）科长必须定期下科室督查，并有督查记录备案。

第五节医疗质量通报制度

【制度】

1.市、区卫生局对辖区医疗机构医疗质量实行不定期通报制度。

2.通报内容：

(1)经市、区医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质 量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但

事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。

(2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。

(3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。

(4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。

3.通报形式：

以文件或会议形式通报。

4.通报范围：

各区卫生局及全市各级各类医疗机构。

【监督检查】

1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。

2.各有关单位在接到通报后，必须由单位“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质作出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报上级卫生行政主管部 门。

3.不涉及通报的单位要组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。

第三篇：100-270缴纳基本医疗保险费的人员范围是什么

问：缴纳基本医疗保险费的人员范围是什么？

答：

我国旨在建立全民参保的基本医疗保险制度，目前正在推进与扩大基本医疗保险的覆盖面。根据《社会保险法》和相关法律规定，目前需要缴纳基本医疗保险费的人群具体有：

 国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其它城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员；

 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以

及其他灵活就业人员；

 领取失业保险金的失业人员；

 仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，和关闭、破产国有企业的退休人员（包

括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员）；

 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民；

 各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所(以下统称高校)中接受普通

高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；

 农村居民（参加新型农村合作医疗保险）。

此外，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险及具体办法，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

参考法规：

1.《社会保险法》第23条、第24条、第25条、第27条；

2.《社会保险法》第48条；

3.《社会保险费征缴暂行条例》第3条第2款；

4.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第2条第1款；

5.《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》第3项；

6.《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》第1条；

7.《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》第2条第1项；

8.《劳动和社会保障部关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》第1条第3项、第4项；

9.《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》第18项。

例：

2008年8月3日，腾讯新闻中心从新华网转发摘自《河北日报》一条新闻“邢台市灵活就业人员可参加基本医疗保险”，摘要如下：

记者从邢台市劳动和社会保障局了解到，邢台市灵活就业人员自2008年8月1日起可以参加基本医疗保险了。

灵活就业人员是指：现户口在邢台市区的城镇灵活就业人员，在法定劳动年龄范围内具有劳动能力的个体经济组织业主（含个体工商户）及其从业人员；自由职业者；与用人单位解除劳动关系的人员；档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员。

灵活就业人员可以持本人户口、身份证、个体经营的执照（与用人单位解除劳动关系证明、就业失业登记证）等相关证明，到邢台市劳动和社会保障局稽核征缴中心或指定的人事代理部门办理参保手续。

据介绍，办理基本医疗保险费的费用，以上邢台市区在职职工社会平均工资为缴费基数。参保人员或以选择两种参保形式：一是按8%的比例缴纳基本医疗保险费，建立个人账户；二是按5.2%的比例缴纳基本医疗保险费，不建个人账户，但是参保人员都要参加大额医疗保险。

参保人员连续缴费满6个月，可从第7个月起享受相应医疗保险待遇。建立个人账户基金的可在市医疗保险定点医院、药店用IC卡结算门诊医药费、药店购药费；未建立个人账户的门诊药费、药店购药费由个人负担。

解：

本例提示了以下法律要点：

 灵活就业人员可以自己参加城镇职工基本医疗保险；

 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的形式较为灵活，如：缴费基数统一按上

本地区职工平均工资，缴费比率可以自行选择；

 灵活就业人员在享受基本医疗保险待遇的时间条件上不同于企业参保职工。本例中，2008年8月1日起，刑台地区对企业不负有缴费义务的灵活就业人员开放了城镇职工基本医疗保险费的自行选择缴纳，方便灵活就业人员的参保，灵活就业人员参加基本医疗保险在缴费基数、缴费比率、享受时间条件上都采取了较为灵活、现实的规定，这也是邢台地区在基本医疗保险全社会推进工作上的一大进步。

操作提示：

基本医疗保险制度是目前我国正在逐步推进、目标覆盖全社会的社会保险制度的一部分。企业应按法律规定的义务积极配合行政主管部门做好相关的核定、缴费事务，这有利于企业规范化发展，有利于企业员工的稳定。

第四篇：100-280企业应当为哪类员工缴纳基本医疗保险费

问：企业应当为哪类员工缴纳基本医疗保险费？

答：

根据法律规定，企业应为与企业建立固定劳动关系的全日制员工（包括在中国境内合法就业的外籍员工）缴纳基本医疗保险费。

对于非全日用工，除了工伤保险属于企业必须缴纳的外，其他社会保险待遇，目前法律规定不太明确，多数地方没有将其包括在企业缴纳基本医疗保险范围内，但目前不少省市也已在陆续出台有关用人单位非全日制用工参与社会保险的相关规定与通知，有的地方，如福建省，直接规定非全日制用工的基本医疗保险按照当地城镇职工基本医疗保险有关政策执行。地方法院判例中，直接依据《劳动法》判决企业赔偿未给非全日制用工参加社会保险的损失，或者直接依据劳动和社会保障部《关于非全日制用工若干问题的意见》判决企业不承担非全日制用工社会保险缴纳义务的都有。

因此，只要当地社保机构允许，对与企业签订劳动合同、劳动关系比较固定的非全日制员工，企业最好也为其缴纳基本医疗保险费。

此外，对于医疗保险制度改革前退休、退职员工，企业为其缴纳全额的基本医疗保险，职工个人不再承担缴费义务；但员工退休时缴费年限未达法定期限的，企业和员工可以继续缴费至法定年限。

参考法规：

1.《社会保险法》第23条；

2.《社会保险费征缴暂行条例》第3条第2款；

3.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第2条第1款、第6条第3款；

4.劳动部办公厅“对《关于临时工等问题的请示》的复函”第1条；

5.《劳动和社会保障部关于非全日制用工若干问题的意见》第3条；

6.北京市社会保险基金管理中心《关于对职工退休时一次性补缴医疗保险缴费年限的交费方式进行调整问题的通知》第1条；

7.福建省人民政府办公厅《关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知》第3条；

8.上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室《关于本市达到法定退休年龄但缴费年限不足的部分参保人员补缴城镇职工基本医疗保险费有关问题的通知》；

9.福建省劳动和社会保障厅“转发劳动保障部《关于非全日制用工若干问题的意见》的通知”第3条。

例：

2001年1月23日，李某到一家中外合资公司市场部应聘，岗位是负责公司某省市场营销工作，双方口头约定：试用期两个月，试用期满经考试合格才签订正式劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元。

李某求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。

同年4月8日，李某的试用期结束。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资2,000元，基本医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到当地的劳动保障部门咨询，劳动保障部门的答复是，公司应为李某缴纳基本医疗保险。李某于是向劳动监察部门投诉了公司，在劳动监察部门的审查与督促下，公司向医保中心申请为李某补缴基本医疗保险，并不得不接受行政部门的处罚。

解：

本例提示了以下法律要点：

 试用期员工也属于企业员工，企业有为其缴纳基本医疗保险的义务；

 企业不履行为员工缴纳基本医疗保险义务的，不仅最终要补缴相应保险费用，而且

还会受到行政主管部门的处罚。

本例中，李某应聘的合资公司，不仅没有与李某签订合同，而且没有为李某缴纳法定的基本医疗保险，误以为试用期员工不是企业职工，可以不承担相应法定义务，结果不仅要给李某申请补办，还受到了劳动行政部门的处罚，对企业来说是损失更大。

操作提示：

1）基本医疗保险属于企业必须为员工缴纳的社会保险，是企业的法定义务。

2）企业在为员工个人缴纳基本医疗保险时，同时要向员工个人说明，员工个人也有缴纳义务，由企业代扣代缴，以免员工误解基本医疗保险全部应由企业缴纳。

3）基本医疗保险在一些地方不能补缴费，但员工可以要求企业赔偿未缴基本医疗保险的损失，因此企业应依法为员工缴纳基本医疗保险费，以减少相关争议处理成本。

第五篇：基本医疗保障制度

基本医疗保障制度

基本医疗保障是社会保障的组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视，自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策，加强组织推动，积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设，取得了明显进展。

简介

（图）基本医疗保障制度

1993年，党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点；后来扩大到20多个省区的近40个城市。

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。

从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定启动城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业居民纳入医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。总体来看，医疗保障制度改革成效显著。

成绩

总体来看，医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面：

一、医疗保障体系框架基本形成

经过十多年的改革和探索，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底，农村医疗救助制度已经所有涉农的县（市、区），90%的县（市、区）都建立了城市医疗救助制度，2007年城乡医疗救助1171万人次，救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。

二、医疗保障制度初步显现

医疗保障制度的建立和发展，从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用，职工医疗待遇“苦乐不均”，部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变，完善政策，将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度，帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险，解决了他们的基本医疗保障问题，促进了社会公平。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

三、医疗保障责任逐步清晰，公共财政作用不断加强

随着中国社会主义市场经济不断完善，医疗保障体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在：一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续出台政策，通过加大政府投入、企业尽责等办法，解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月，国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前，国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资，加大财政投入等办法，尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民，给予每人每年不低于80元的补助，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市（县）给予不同标准补助。这既有利于调动城乡居民参保积极性，也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用，医疗保险管理费用不从基金中提取，由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用，减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入，特别是社区卫生服务的投入不断增加，方便了参保患者，降低了医疗服务成本。

四、医疗保险促进了医药卫生体制改革

医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程，不断缩短与医疗机构结算周期，对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题，促进了医疗机构的健康发展。医疗保险通过建立定点管理制度，利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督，规范了医疗服务行为，提高了服务质量，控制了医疗费用不合理上涨，促进了医药卫生体制改革。

目标原则

（一）目标任务。坚持以人为本，着眼于促进社会公平，完善基本医疗保障体系，对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。

（二）基本原则。属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方承受能力相适应；大病统筹原则，城镇居民按规定参保缴费，重点保障城镇居民大病医疗需求；权利与义务相对应原则，资金筹集以个人和家庭缴费为主，实行医疗费用分担；统筹安排原则，逐步做好各类医疗保障制度之间基本政策、筹资和待遇水平及管理措施的衔接。

政策框架（图）基本医疗保障制度

一、城镇职工基本医疗保险

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

（一）覆盖范围

城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

（二）筹资标准

医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（三）统筹层次

原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。

（四）待遇支付

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

（五）补充医疗保障政策

目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。

大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为60～100元/每年，资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。

企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。

二、城镇居民基本医疗保险

为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确在79个城市开展试点，后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年，试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。

（一）覆盖范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。

（二）筹资标准

由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间，未成年人一般在50～100元/年之间。

（三）政府补助

为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。

（四）管理制度

城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合，一般为50%左右。

国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障。

三、新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

截至2008年4月30日，全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个，已经覆盖全部有农业人口的县(市、区)，参加新农合人口8.15亿，参合率为91.54％，如期实现了今年《政府工作报告》提出的“在全国农村全面推行新农合制度”的目标。2008年上半年，全国参合农民累计受益2.35亿人次，其中住院补偿2039.92万人次，门诊补偿1.94亿人次，体验补偿1355.84万人次，其他（住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等）390.2万人次，参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%，参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%，筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。

四、城乡医疗救助制度

2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》，对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始，在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年，全国城乡共救助1000万人次，支出36亿元。

医疗服务 医疗服务管理制度不断完善目前，全国所有统筹地区，都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家，定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录，两个定点，一个结算办法”。

（一）服务项目管理

人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法，研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“三个目录”。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。诊疗项目目录采用“排除法”，列不予支付和部分支付的项目。药品目录采用“准入法”，使用药品通用名称，分为甲、乙两类，甲类药品由国家统一制定，使用医疗保险基金按规定予以支付；乙类药品由国家制定，地方可以在15%幅度内调整，个人需要先自付一定比例。执行《医疗工伤保险药品目录》（2004年版）共有西药品种1027个，其中甲类315个，乙类712个；中成药823个，其中甲类135个，乙类688个。

（二）就医管理

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

（三）结算管理

统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

远景目标

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。