第一篇：X X 县医院出生病历
XX县 人 民 医 院
住 院 病 案 首 页
病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：年月日
XX 县 人 民 医 院
入 院 记 录
姓名：住院号：00134540 姓名：婚姻：已婚 性别：女出生地：
年龄：30入院日期：2012-01-018:37:22 民族：汉族记录日期：2012-01-038:37:22 职业：无病史陈述者：患者本人
主诉： 停经38周，下腹坠痛6小时。
现病史：末次月经2012年1月01(阳历)，预产期2012年01月01日(阳历)
妊娠反应时间2011年6月下旬，胎动时间2011年9月上旬
目前状况：下腹坠痛，孕期情况：顺利
孕期有害物质接触情况：无
既往史：平素身体状况好，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无无不孕症史，无外伤及手术史，无出血性疾病及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：烟酒嗜好：无 程度：冶游史：无职业暴露史：无月经婚育史： 月经量：中等痛经：无白带正常
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4家族史：遗传病：无传染病：无是否近亲结婚：否父母兄弟姐妹健康状况：健康
以上所述病史属实责任自负签字为证：患者之
XX县 人 民 医 院
入 院 记 录
姓名：住院号：00134640
体 格 检 查
T 37.4度P 80次/minBP 130/90mmHg 一般情况：未见异常皮肤、粘膜：无黄染
身高：163cm体重：80Kg腕周经：15cm 全身浅表淋巴结：未及肿大头部及其器官：端正甲状腺：无肿大乳房：丰满乳头：突心率：律齐 肺：双肺呼吸音清、无啰音肝脾：肋下未及水肿（+）膝反射：正常存在 静脉曲张：无脊柱四肢：正常直肠肛门：无异常神经系统（-）产科检查：腹部外形膨隆宫高37cm 腹围105cm胎儿体重估计：2500g 髂嵴间径26cm髂棘间径24cm出口横径8.5cm入口前后径11cm
妇科检查(可选):盆骨内测量无异常辅 助 检 查
检查日期检查结果(检查医院、检查编号)
2011.12.25彩超检查：1.双胎头位2.胎盘功能Ⅲ3.BPD：8.9cm 羊水最深4.2cm。2011.12.25其他检查：心电图正常心电图
初步诊断：1.38周妊娠G3P0A0L12.胎方位LOA3.胎盘功能Ⅲ级
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4XX县 人 民 医 院
入 院 记 录
姓名：住院号：00134640 姓名：住院天数：1天
年龄：30入院日期：2012-01-018:37:22 民族：汉族记录日期：2012-01-028:37:22入院情况：孕妇因停经38周，下腹坠痛6小时入院。查体：37.4℃，一般情况好，心、肺听诊无异常，产科检查：宫高37cm，腹围105cm，胎心规律，胎位LOA，宫缩20〞-30〞/5ˊ-6ˊ，宫口开大3-4cm，胎膜未破，骨盆外测量正常。辅助检查：B超：1.双胎头位2.胎盘功能Ⅲ3.BPD：8.9cm 羊水最深4.2cm。入院诊断：1.38周妊娠G3P0A0L12.胎方位LOA3.胎盘功能Ⅲ级
诊疗经过：入院后监护胎心正常，宫缩渐规律，宫口开全，于2011-12-26以LOA侧切助娩一男婴，1-5分钟Apger评分10分。胎盘胎膜完整娩出。产后宫缩好，阴道流血不多。产后抗生素治疗，会阴刀口未拆线，自动出院。出院情况：母婴情况良好。孕妇刀口愈合良好，新生儿吮奶正常反应良好。
出院诊断：1.38周妊娠G3P0A0L12.胎方位LOA3.胎盘功能Ⅲ级出院医嘱：1.注意产褥期卫生2.产后5天拆线3.产后4256天复查4.纯母乳喂养4-6个月5.禁性生活6-8
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第二篇：医院病历管理制度
病案管理制度
一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度
1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度
1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
第三篇：医院病历复印规定
医院病历复印规定
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：
一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。
二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。
发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。
四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
五、病历复印申请人需提供如下证明材料：
１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。
３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。
４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。
５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。
６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。
第四篇：医院病历复印制度
医院病历复印制度
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死者近亲属或其代理人；
（三）保险机构；
（四）公安、司法机关；
二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（七）以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。
第五篇：医院病历管理规定
医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人：
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。首页12尾页
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