第一篇：某鞋厂苯和甲苯中毒事故分析
某鞋厂苯和甲苯中毒事故分析
1、事故经过
某鞋厂是一家外资企业，刚建成不久。其劳动卫生设施由于资金问题未能投入运行。由于厂房面积狭小，使用有毒胶水和溶剂的蒙鞋工序与不使用胶水和溶剂的接面、车面、包装等工序在同一车间工作，胶水和溶剂管理混乱。一日，有8名工人因头晕、乏力、皮下淤斑等表现到当地卫生院就医，当地卫生防疫站接报后到现场调查发现：该厂使用和接触的有害化学物为清洁剂、黄胶、白乳胶和快干剂。取该厂一直使用的清洁剂和黄胶样品测定，结果显示清洁剂的挥发成分主要是苯。车间空气监测8个点有6个点的苯和甲苯浓度超过国家卫生标准。对全厂生产工人（包括住院8人）进行应急职业性健康检查，有37人被诊断为职业性苯中毒。
2、原因分析
（1）使用的清洁剂和胶水中含苯量高；
（2）车间劳动卫生防护设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，无卫生防护设施；
（3）生产车间布局不合理，将不同工序的作业安排在一起工作，通风不良，导致苯浓度严重超标。
3、预防措施
（1）使用正规厂家生产的合格的清洁剂和胶水，杜绝使用不合格的清洁剂和胶水；
（2）使用有毒胶水和溶剂的工序与不使用胶水和溶剂的工序不得安排在同一车间内，避免有毒有害因素的影响面扩大；
（3）加强对胶水和溶剂的管理，及时加盖，避免有毒有害物质扩散；
（4）做好车间通风工作，使有机溶剂挥发性气体及时排出，防止车间内有机溶剂浓度超标。
第二篇：甲苯二甲苯职业中毒的防治指南
甲苯二甲苯职业中毒的防治指南
甲苯
[接触机会]
接触苯见于生产“三苯”和用苯作原料的车间，如重整、白土、酮苯、芳烃抽提、装油、苯乙烯、裂解、加氢、树脂等装置车间以及在以上装置辅助工作人员和有关储运、采样、分析人员、防水、防腐工、油漆工、喷漆工、包装袋印刷工、制鞋使用粘合剂、工艺蜡调色等。
[理化特性]
甲苯为无色有芳香气味易挥发的液体，爆炸极限1.7%～ 7%，不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、丙酮、汽油等有机溶剂。
[毒 性]
甲苯属低毒类，急性毒作用主要对中枢神经系统有麻醉作用及对皮肤粘膜的刺激作用。慢性毒作用主要影响中枢神经系统。
[临床表现]
1.急性职业病中毒：吸人高浓度甲苯可引起急性中毒。急性中毒的主要症状有头昏、头痛、无力、失眠、步态不稳，兴奋、恶心、呕吐及对眼和呼吸道粘膜的刺激症状。重者可有抽搐、昏迷等脑水肿症状。
2.慢性影响：甲苯作业工人常有头晕、头痛、无力、睡眠障碍等神经衰弱症候群症状。甲苯对骨髓造血器官，一般认为无毒性作用。
[治 疗]
1.急性苯中毒：应迅速将中毒患者移至新鲜空气处，保持呼吸道顺畅，立即脱去被苯污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤，注意保温。口服中毒者应尽快洗胃。按病情给予对症和支持疗法。
2.慢性苯中毒：治疗原则主要是恢复骨髓造血机能，改善神经衰弱和出血症状，并注意预防感染，维生素、叶酸、肌酐、沙肝醇、利血生等可使部分病人白细胞数暂时升高，中药丹参、当归、熟地、虎杖、鸡血藤等临床上有一定疗效。
[职业病防治]
1.用无毒或低毒物质代替苯、甲苯、二甲苯作为溶剂或稀释剂，因为甲苯、二甲苯中可能混有不少苯。
2.加强生产设备密闭化、通风排毒，;
3.个人防护用品：根据需要佩戴防有机蒸气滤毒口罩或送风式口罩、面罩。皮肤的局部防护可用液体皮肤防护膜。
4.苯作业工人上岗进行体检，并每年定期体检一次，患有中枢神经系统性疾病，精神病、血液系统疾病及肝、肾器质性病变者，不宜从事接触苯的工作。
车间空气中甲苯TWA：50 mg/m3、STEL：100 mg/m3。
二甲苯
[接触机会]
接触二甲苯见于生产“三苯’’和用苯作原料的车间，如炼油重整、重整芳烃抽提装置、装油装苯台、乙烯的芳烃抽提、苯乙烯、裂解、加氢、树脂等车间装置以及在以上装置辅助工：作人员和有关储运、采样、分析人员、防腐工、油漆工、喷漆工、包装袋印刷工、制鞋使用粘合剂、工艺蜡调色等。
[理化特性]
二甲苯为五色具有芳香气味的挥发性液体。因甲基位置不同，有邻二甲苯，间二甲苯及对二甲苯，爆炸极限为1.1%~6.4%，不溶于水，可与酒精、乙醚、丙酮、苯、汽油等有机溶剂以任何比例混合。
[毒 性]
二甲苯属低毒类，主要是对中枢神经系统麻醉作用及对皮肤粘膜的刺激作用。
[临床表现]
1.急性中毒：高浓度对中枢神经系统有麻醉作用及对眼、呼吸道粘膜的刺激症状，主要症状有头痛、头晕无力、呕吐、呼吸困难、酒醉状态、流泪、结膜充血、咳嗽等严重苦可有抽搐、昏迷及肺水肿，睡眠障碍、食欲减退、流泪、流涕、眼结膜发痒。
2.慢性影响：长期接触低浓度二甲苯，常有头晕、乏力、睡眠障碍、食欲减退、流泪、流涕、眼结膜发痒。
[治 疗]
1.急性苯中毒：应迅速将中毒患者移至新鲜空气处，保持呼吸道顺畅，立即脱去被苯污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤，注意保温。口服中毒者应尽快洗胃。按病情给予对症和支持疗法。
2.慢性苯中毒：治疗原则主要是恢复骨髓造血机能，改善神经衰弱和出血症状，并注意预防感染，维生素、叶酸、肌酐、沙肝醇、利血生等可使部分病人白细胞数暂时升高，中药丹参、当归、熟地、虎杖、鸡血藤等临床上有一定疗效。
[预 防]
1.用无毒或低毒物质代替苯、甲苯、二甲苯作为溶剂或稀释剂，因为甲苯、二甲苯中可能混有不少苯。
2.加强生产设备密闭化、通风排毒。
3.个人防护用品：根据需要佩戴防有机蒸气滤毒口罩或送风式口罩、面罩。皮肤的局部防护可用液体皮肤防护膜。
4.苯作业工人上岗进行体检，并每年定期体检一次，患有中枢神经系统性疾病，精神病、血液系统疾病及肝、肾器质性病变者，不宜从事接触苯的工作。
车间空气中二甲苯TWA：50 mg/m3、STEL：100 mg/m3。
来自:建设项目职业病危害预评价（http:///zyjk/zybfz/413.html
第三篇：中毒窒息-事故案例分析
违章作业——中毒窒息案例分析
2008年9月10日15时，某市长山集团有限公司发生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡，直接经济损失210万元。
一．单位概况
长山集团有限公司成立于2002年4月24日，位于某市太平镇，公司类型为有限责任公司，主要经营范围是钢铁及金属磨料的生产和销售。集团公司下设6个分厂，总资产7.28亿元，职工1465人。2008年9月初，集团公司准备维修抽风机管道耐磨衬，9月7日与外来施工单位行泰工贸有限公司签订了维修承包合同。该施工单位注册资本60万元，经营范围为机械、铆焊加工、耐磨材料、抗蚀陶瓷片、耐火材料防腐材料销售等。维修工程于9月8日开始，次日上午完工。
二、事故经过
2008年9月10日10时30分左右，行泰工贸有限公司两员工到长山集团测量抽风机管道维修工程量，结算工程款。11时左右，两人与财务人员曹某等5人到烧结厂抽风机管道内测量工程量。至15时左右，烧结厂巡检人员发现抽风机管道检查口开着，里边躺着人，就立即通知厂值班人员将管道中的5人抬出，送医院抢救无效死亡。
三、事故原因
事故调查认为，该起事故是一起生产安全责任事故。直接原因是验收工作量的人员违反《缺氧危险作业安全规程》，进入现场前未按照通风、检测、监护的规定，违章进入缺氧危险作业场所。间接原因是企业主体责任不落实，安全管理制度执行不到位，应急救援措施不当等。
四、事故评析
一是验收人员违章作业。《缺氧危险作业安全规程》第5条规定：当从事具有缺氧危险的所有作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业环境空气中的氧气浓度，并记录下列各项：a.测定日期；b.测定时间；c.测定地点；d.测定方法和仪器；e.测定时的现场条件；f.测定次数；g.测定结果。h.测定人员和记录人员在准确测定含氧量前，严禁进入该作业场所。但验收人员进入现场前未进行通风、检测、监护，违章进入缺氧危险作业场所，导致事故发生。
二是企业安全生产主体责任落实不到位。《山东省人民政府办公厅关于印发落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定的通知》鲁政办发〔2007〕54号第九条规定：生产经营单位应当建立健全本单位安全生产责任制度，实行全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩等事项。但长山集团有限公司没有全面建立、健全安全生产责任制，更没有层层落实到各个环节，致使验收人员违章作业失去监督。
三是政府安全生产监管主体责任不落实。《安全生产法》第五十六条规定：负有安全生产监督管理职责的部门依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。太平镇政府作为企业属地管理的监管责任主体，没有认真履行安全生产监督检查职责。虽然成立了安监站对辖区内企业进行安全生产监督管理，也与企业签订了安全生产责任书，但对企业主体责任落实不到位，对安全法律法规、制度落实等情况监督不力，督促落实缺乏力度。
五、事故总结 许多化工企业在安全生产上往往继承大于创新性，规定动作多于自选动作，仍是采取几项安全制度、写上几条安全标语，开上几次安全会等，这些管理模式在一定程度上虽然起到了一定作用，但这只是短期效应，并没有在广大员工中形成一道坚固安全防御体系，有的员工对安全管理还存在着一些漠视或抵制，这种潜意识必然会体现在他的不安全行为上，并可能“传染”给同事。但不安全行为是事故发生的重要原因，大量不安全行为的结果是必然发生事故。在安全管理上，时时、事事、处处监督企业每一位员工遵章守纪，是一件困难的事情，甚至是不可能的事，这就必然带来安全管理上的漏洞。针对以上问题的解决办法是建立企业安全文化。企业安全文化之所以能弥补安全管理的不足，是因为它是一种全面管理，以文化的无孔不入的方式弥补以往安全管理的不足，它注重的是人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文因素，通过教育、宣传、奖罚、创建群体氛围等手段，不断提高企业员工的安全修养，改进其安全意识和行为，从而使员工从不得不服从管理制度的被动执行状态，转变成主动自觉地按安全要求采取行为，即从“要我安全”转变成“我要安全”、“我会安全”。它体现出现代的、科学管理的全部内涵。
2012年4月12日
第四篇：某石化总厂硫化氢中毒事故案例分析
2004 年11 月29 日某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。
事故经过：
2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：
经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1)死亡直接原因是硫化氢中毒。事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：
1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确
保作业安全进行。
2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
3)加强设备维护与管理，确保设备、管道、仪表、阀门等处于完好状态，充分认识阀门内漏的危害。
第五篇：吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析
吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析
“12.30”事故，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，给沿江两岸人民群众的生产、生活带来了困难，给中国石油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了不良的社会、政治乃至国际影响，我们深感内疚和自责。事故发生以来，集团公司党组、股份公司管理层对安全环保工作都提出了明确要求，做出了一系列重大部署。今天又专门召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学发展观要求，做好安全环保工作，这对于我们进一步强化“经济效益是政绩，安全生产也是政绩”观念，促进企业实现科学发展、安全发展、环保发展有着重要的意义。
下面，按照会议要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有关工作情况作以汇报，不当之处，敬请批评指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的经过及原因分析
（一）“12.30”爆炸事故经过及原因分析
2004年12月30日14时20分左右，化肥厂合成气车间发生爆炸事故，导致3人死亡、3人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为273.5万元。这是一起严重违章重大操作责任事故。吉林省事故调查组对事故责任人处理情况如下：
1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵志刚刑事责任。
2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。
3、给予合成气车间主任行政撤职处分。
4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。
5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。
6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。
7、给予化肥厂厂长行政警告处分。
8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。
9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。
事故经过：2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。
原因分析：由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。
（二）“11.13”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因分析
2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。
13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。
爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温；恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。
污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。第二方面，应吸取的教训
两次重大事故的发生，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故？大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：
（一）管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7.04”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故；有机合成厂“7.10”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故；炼油厂“9.19”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故；双苯厂“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。
（二）抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。
（三）生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“12.30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。
（四）人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。
（五）吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。
（六）环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力19.2万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。
（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。
一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“12.30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃（该表最大量程为1800℃），而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。
为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢？座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。
二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12.30”和“11.13”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理；有的塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。
在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因；有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。第三方面，下步采取的主要措施
对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。
1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资13.6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理11.3亿元，用于安全隐患治理2.3亿元。这方面重点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用；9月30日前，在污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目；2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项；2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。
2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。
3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。
4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。
5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念；工程管理人员要牢固树立“要为企业长治久安负责一辈子”的理念；生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念；安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”；一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍；建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理干部队伍。
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