二氯乙烷中毒事故调查（最终版）

第一篇：二氯乙烷中毒事故调查（最终版）

二氯乙烷中毒事故调查

[摘要] 目的了解中毒事故发生的原因，为职业病诊断提供依据。方法

采用现场职业卫生学调查和职业病危害因素的检测方法进行识别和分析。结果

两患者工作岗位工作场所空气中1，2-二氯乙烷C-TWA16.0mg/m3、C-STEL53.1mg/m3，分别超过职业卫生标准2.29、3.54倍。结论

两患者诊断为职业性急性1，2-二氯乙烷轻度中毒。为防止中毒事故的再次发生，公司应立即采取整改措施。

[关键词] 1，2-二氯乙烷中毒；职业卫生；疾病控制

2010-11，南通市某木塑材料厂出现2例脑白质病变患者，诊疗医院怀疑是职业中毒，2011-01-10，两患者向南通市疾病预防控制中心申请职业病诊断，南通市疾病预防控制中心对此事开展调查，现将调查结果报告如下。1 病例介绍

患者曹某、李某均为女性，分别为30岁、40岁，既往体健，无中毒史。分别于 2010-09、2010-10始感头晕、乏力、嗜睡，只当是过度劳累，均未停止工作，后症状逐渐加重并均出现头痛、反应迟钝、记忆力下降、淡漠少语、步态蹒跚。曹某于2010-11-16就诊，头颅MRI平扫提示两侧侧脑室旁对称性片状长T2信号；李某于2010-11-24就诊，MRI平扫提示脑内脑白质广泛T2W1及FLAIR像信号增高。脑实质内均未见明显异常信号影，提示为对称性脑白质病变。入院查体：神清、语利，计算力差，指鼻试验不准。双侧额纹对称，双眼球活动可，无眼震，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。伸舌居中，颈软，心肺听诊无异常，四肢腱反射减弱，双侧病理征阴性。血生化检查均未提示肝、肾功能损害，脑脊液常规正常。曹某脑电图轻度异常，脑电地形图轻度异常，诱发电位VEP异常。李某四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，肌电图所测上下肢神经、肌肉未见明显改变，诱发电位BAEP、VEP未见异常。两患者经予以营养神经、扩血管等对症治疗，MR平扫提示病情好转，分别于2010-12-14和2010-12-17出院。2 现场卫生学调查

该厂为日本独资企业，共有生产工人57人，于2007年初开始生产，主要生产PVC木塑复合装饰材料，主要产品为PVC木塑建材及家俱，如室内门、塌塌米等，产品全部出口日本。主要原辅材料有PVC、碳酸钙、木粉、水性白乳胶、PVC胶水等。工艺流程为配料→混料→挤塑→包覆→截断→打孔→打磨→检验1→堵料→检验2→包装等工序。所有工序布置在同一厂房内，相互之间无隔断，厂房以自然通风为主，无其他通风排毒措施。劳动者可能接触的主要职业病危害因素有粉尘、噪声和毒物（主要来源于PVC胶水中的丙酮、1，2-二氯乙烷、乙酸酯类和稀释剂、水性白乳胶中的苯类、乙酸乙酯、乙酸乙烯酯等）。

患者曹某2008-05入厂，2008-05/2009-03从事“打孔”作业，2009-03始从事“检验2”工作。患者李某2007-04入厂，2007-04至2009-03从事“包覆”和“打孔”作业，2009-03始从事“检验2”工作。“检验2”岗位共6人，主要工作是将前道工序（堵料）的成品侧边多余胶水手工擦试干净。工作中佩戴纱布口罩，无手套，每周工作6 d，平均每天工作10 h。该厂无职业卫生管理机构，管理者和劳动者职业卫生知识普遍缺乏，对生产过程中所使用的助剂、稳定剂、发泡剂、PVC胶水、稀释剂等化学组成及MSDS均不了解。该项目未进行过职业卫生检测、职业病危害预评价和控制效果评价，劳动者未进行上岗前及在岗期间的职业健康检查。2011-01-25南通市疾病预防控制中心对该厂进行职业卫生检测，结果显示，“检验2”岗位工作场所空气中1，2-二氯乙烷C-TWA16.0 mg/m3、C-STEL53.1mg/m3，分别超过职业卫生标准2.29、3.54倍[1]。“堵料”岗位1，2-二氯乙烷C-TWA最高，为96.1 mg/m3，超标13.7倍。3 讨论 两例患者工种、工作环境均相同，有明确的较长时间吸入较高浓度1，2-二氯乙烷的职业接触史；临床症状相似，病程呈亚急性，出现头晕、乏力、嗜睡、头痛、反应迟钝、记忆力下降、步态蹒跚等临床表现；头颅MR平扫两侧对称性脑白质病变；并排除遗传、脱髓鞘疾病、感染、脑血管病、药物和其他化学中毒。依据国家职业性急性1，2-二氯乙烷中毒诊断标准[2]GBZ39-2002，诊断为职业性急性1，2-二氯乙烷轻度中毒。

1，2-二氯乙烷为高毒类脂溶性神经毒物，职业活动中接触可引起急性中毒（包括亚急性中毒）。亚急性中毒通常潜伏期长，起病隐匿，初期症状不典型，后期以中毒性脑白质病为主，在临床上易误诊为其他神经系统疾病[3]。该厂声称产品为新型环保型，生产中不存在任何有毒有害物质，第一例患者入院时曾被误诊。两患者9、10月份出现中毒症状，夏季高温条件下连续长时间工作达到一定的累积接触剂量是导致中毒事故发生的主要原因。这起事故中，直接接触且1，2-二氯乙烷浓度最高的“堵料”岗位7人（工龄均在1年以上）未有发病，建厂以来未有其他病例发生（PVC胶水未更换过），应急体检其他劳动者均无异常，表明1，2-二氯乙烷中毒可能与劳动者身体状况和个体敏感性有关，存在较大的个体差异。查阅文献资料关于1，2-二氯乙烷中毒的病理学基础较为明确[4，5]，但存在个体差异的原因鲜有报道。为防止类似事故再发生，南通市疾病预防控制中心为企业提出整改措施：①成立职业卫生管理机构，负责人主动参加相关部门的职业卫生知识培训，并及时传授给劳动者。②用无毒、低毒物质替代含高毒类1，2-二氯乙烷的PVC胶水，采购时应向供货商索取所购物品的MSDS资料，并张贴于车间的醒目位置。③调整车间布局，做到有毒工序和无毒工序分开布置。④加强工作场所的通风排毒，使用有毒物品的操作台安装局部排风装置，并定期进行作业场所空气中毒物浓度检测，最好做到每换一个批号就要进行毒物浓度的检测。⑤为劳动提供符合要求的防毒面具，并定期更换滤料。劳动者操作时应穿长袖工作服、戴乳胶手套。⑥做好劳动者上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，及时发现职业禁忌证。参考文献

[1]GBZ39-2002 职业性急性1，2-二氯乙烷中毒诊断标准[S].[2]GBZ2.1-2007 工作场所有害因素职业接触限值第1部分；化学有害因素[S].[3]罗伟良，王立志，李博生.1，2-二氯乙烷中毒性脑白质病7例报告[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37（4）：197-200.[4]黄建勋，牛侨，梁友信，等.1，2-二氯乙烷致脑水肿过程中自由基的作用研究[J].中国职业医学，2002，29（4）：2-6.[5]陈海涛，邓莹玉，宋向荣，等.1，2-二氯乙烷对大鼠脑的影响[J].中国职业医学，2007，34（6）：505-506.

第二篇：硫化氢中毒事故案例（推荐）

急性硫化氢中毒典型案例——“3.3”污水处理厂硫化氢中毒事故

北京市安全生产监督管理局

2009年07月15日 稿件来源：

2008年3月3日，北京某污水处理厂二分厂副长厂姜某带领工人刘某、王某和高某在对23号泵进行检修时，刘某在未确认该污泥循环系统进水阀门是否关闭的情况下，盲目打开23号泵泵壳的环形夹具，致使该泵处于承压状态，泵的吸入口污泥带压喷出并将刘某掩埋，污泥内厌氧产生硫化氢等有害气体累积并随喷出的污水溢出，现场其他3名作业人员迅速从不同出入口撤离管廊。喷泥事故发生后，污水处理厂二分厂副厂长王某（代理厂长）、技术员赵某，三分厂书记潘某、厂长袁某等人员在对事故情况不清、未采取安全防护措施的情况下，分别从不同出入口下到地下管廊内查看情况，在查看过程中，四人先后晕倒在管廊内。消防人员赶到后，分别将五人救出，经医护人员抢救无效潘某（三分厂书记）、王某（二分厂副厂长）、赵某（技术员）、刘某四人死亡，一人受重伤。

山西运城一污水处理厂发生安全事故 3人死亡

2007年5月20日上午9时许，位于运城市盐湖区雷家坡村附近的运城富斯特污水处理厂发生安全事故，造成3人死亡。

据介绍，当时一村民正在该厂机房深井内打捞沉淀物和漂浮物，突然一头掉进深井内。随后，该厂两名工人下去救人，结果也遇到了意外。事故发生后，大家用一根螺纹钢筋钩住落井的3人，将其救上来。在运城市中心医院，记者见到了实施抢救的值班医生，他说3人是因在污水池内吸入大量沼气过度缺氧导致死亡的，送到医院时各种生命体征都已基本消失。

在出事的机房内，记者没看到任何有关安全提示，现场也没有强制通风的设备。（记者胡增春）

污水处理厂的安全事故 ——做一点宣传之四

污水处理厂在快速发展的近十年里，发生了不少安全事故。

污水在经过管道会产生硫化氢气体，这是一种溶于水的剧毒的气体，有臭鸡蛋味。轻度接触会头昏、乏力，检查可见眼结膜充血、肺部干性罗音；中度接触会出现头晕、心悸、呼吸困难、继而意识模糊、呕吐、腹泻、抽搐，以至昏迷，最后可因呼吸麻痹死亡；接触极高浓度硫化氢时，会出现“电击样”中毒，接触者在数秒内倒下，呼吸停止。长期接触会引起嗅觉减退，以及神经衰弱综合症、植物神经功能障碍。污水进入污水处理厂的各个车间里，各个车间里就会充斥这种气体。尤其是在难以通风的管道、井底、池底，更是硫化氢肆虐的地方。在污泥消化池里，还会产生沼气，学名甲烷。它无色无味，不溶于水，但是易燃易爆，危害同样巨大。污水里还生存着各种病菌和寄生虫卵，一旦不慎接触，也会给人带来伤害。

事故的发生往往与大意相关。大意失荆州。大意失得不仅仅是荆州，还有性命。下面以几个例子来说明。

污水处理厂的事故大多与硫化氢有关。

山西省运城污水处理厂，2007年5月20日上午9点20分许，一名工人在污水提升泵房污水池里清理垃圾，因缺氧窒息，他的两个同事下去救人，也发生危险。三人被抢救出来，送往医院，抢救无效死亡。

太原市殷家堡污水处理厂，2006年8月8日13点，一名工人对进水井闸门进行检修。他首先打开井盖通风，然后下去，一会儿感到不适又上来，休息30分钟后，再次下去，就没有上来。接着下去3人营救，结果4人都死在了井下。事故的元凶正是硫化氢气体。

北京通州新华联家园北区物业人员在污水井内维修作业时发生中毒事故。先是3人下井，在3人出现中毒情况后，又有7人下去救援，最终10人都中毒。后6名物业工作人员死亡，4人经抢救脱离危险。其中有一名消防队员。其和战友先后救出4人，但其佩戴的空气呼吸器被受困者拽掉而造成中毒，不幸牺牲。

1986年4月7日，某污水处理厂，同济毕业的年仅26岁的张厂长，带领几名技术人员到下属某污水泵站测量泵站机械设备的技术参数，并了解设备的运转情况。当日上午9点，张厂长和5位同志关闭水泵，进入室内污水池，突然大量硫化氢气体涌入，似闪电一击，几人悉数倒下。泵站其他人员见状，急忙呼救。临近一个工程队闻声赶来，组织十多人抢救，从室内污水池救出4人，其中3人在送往医院途中死亡。后发现少了两人，当即又组织人员佩戴防毒面具下池搜索，在污水里发现一具尸体，消防人员赶来，下池后又搜出一具。至此，6人已有5人死亡，包括那位年轻的厂长。事故的元凶是硫化氢。现场检测显示，事故三个半小时后，硫化氢浓度仍高达600mg/m3，超出国家卫生标准近60倍。当浓度达1000mg/m3时，接触者如同闪电一击，瞬间死亡。

他们的死亡与自己的大意是分不开的。首先这个场所是产生硫化氢的地方，而他们却在毫无保护措施的情况下进入。而且事故发生后，没有有效地应急救援方法，瞎忙一阵，5人丧命。

这样的事故很多，大多是硫化氢中毒。

从事污水处理厂行业的工人应该熟悉硫化氢的危害，但是他们很少重视防护。而且往往在发生事故后手忙脚乱地救援，结果只是多搭上几条命。救援要在保证自身安全的基础上才有意义。而且防护在前，意义才更大，效果才更好。看似简简单单的事情，却是危机四伏。安全是个大事，在乎的人往往不多。即使是在操作一线的工人，他们也是不把安全当回事。他们认为不大可能的事，往往发生在瞬息之间。到那时，神仙也回天无力。

现在政府问责，安全事故和领导的乌纱帽紧密相连。安全问题在一定程度上被重视了。但是，在这些本来可以避免的问题上，我们偏偏要拿鲜血来尝试。安全事故，国之大事，却悲剧连连，怎不叫人心痛。安全的问题，是个大事，轻视不得，轻视就会出人命的。人命关天，岂容忽视！

事故案例1：

中石油西南油气田分公司重庆开县川东北气矿

“12.23”特大天然气井喷事故

2003年12月23日22时15分，中国石油天然气总公司重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒，井场周围居民和井队职工243人中毒死亡、2142人住院治疗、9万余人被紧急疏散安臵、直接经济损失达6432.31万元。这起事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。

中石油川东北气矿罗家16H井位于重庆开县高桥镇东面lkm处的晓阳村，井场位于小山坳里，井场周围300m范围内散布有60多户农户，最近的距井场不到50m。当地属于盆周山区，道路交通状况很差。罗家16H井是一口布臵在丛式井井场上的水平开发井，拟钻采罗家寨飞仙关鲕滩气藏的高含硫天然气（硫化氢含量7~10.44％）。2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至井深4049.68m处，因更换钻具，开始正常起钻，21时55分，录井员发现录井仪显示钻井液密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，钻井液总体积上涨。泥浆员随即经钻井液导管出口处跑上平台向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报。司钻停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞，但在下放钻具十余米时，发生井喷，顶驱下部起火。通过远程控制台关全闭防喷器，将钻杆压扁，火势减小，没有被完全挤扁的钻杆内喷出的钻井液将顶驱的火熄灭。拟上提顶驱，拉断全封闭以上的钻杆，未成功。启动钻井泵向井筒内环空泵注加重钻井液，因与井筒环空连接的井场放喷管线阀门未关闭，加重钻井液由防喷管线喷出，内喷仍在继续，22时04分左右，井喷完全失控。至24日15时55分左右点火成功。高含硫天然气未点火释放持续了18小时左右。经过周密部署和充分准备，现场抢险人员于12月27日成功实施压井，结束了这次特大井喷事故。

经过国务院事故调查组调查，认定这次事故是一起责任事故。有关人员对罗家16H井的特高出气量估计不足；高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟；在起钻前，钻井液循环时间严重不够；在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定；未能及时发现溢流征兆，这些都是导致井喷的主要因素。有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失控的直接原因。没有及时采取放喷管线点火措施，大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，应急预案欠完善，安全防护设施不足，周围群众疏散不及时，导致事故伤亡损失扩大、大量人员中毒伤亡。

事故案例2：

华北油田石家庄市赵县48井硫化氢中毒事故

1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井（编号为赵48井），在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄。造成7人死亡，24人中等中毒，440余人轻度中毒，附近村民22．6万人被紧急疏散。

赵48井位于河北省石家庄市赵县各子乡宋城村北约700m处，是一口预探井，在钻探中见到了良好的含油显示，为搞清地下情况，决定对该井进行逐层试油。1993年9月28日下午，华北油田井下作业公司物理站射孔一队对该油井进行射孔，10分钟后引爆射孔弹。在开始上提电缆时，井口发生外溢，外溢量逐渐增大，溢出的水中有气泡。当电缆全部从井提出后，作业队副队长李某立即带领当班的5名工人抢装事先备好的总闸门。在准备关闭套管闸门时，因有硫化氢气体随同压井液、轻质油及天然气一同喷出，使现场一名工人中毒昏迷。其他人员迅速将这名工人抬离现场，当其他人再想返回时，终因喷出的硫化气浓度加大，工人们不得不从井口撤离。撤出井场后，李某及时向上级汇报并通知村民转移。从28日夜至29日上午，抢险指挥部组织专家深入空地考察，制定抢险方案，筹备抢险设备、机具。29日上午，由石油天然气总公司钻并局16人抢险小分队配带防毒面具接近井口，在当地驻军防化兵和井烃煤矿抢险队的支援下，华北油田5名抢险队员关闭了井口左右两翼套管闸门。9点20分，抢险队完全控制了井喷，从井喷到控制井喷历时18个小时。

据调查，造成事故的原因主要是：试油作业时对该井含有硫化氢没有预见；作业队执行制度不严；没有严格按照设计要求组织施工。

事故案例3：4井硫化氢串层中毒事故

四川石油管理局温泉

1998年3月22日17时，四川石油管理局温泉4井（气井）钻井至1869米左右时，发生溢流显示，关井后在准备压井泥浆及堵漏过程中，3月23日凌晨5时40分左右，天然气通过煤矿采动裂隙自然窜入井场附近的四川省开江翰田坝煤矿和乡镇小煤矿，导致在乡镇小煤矿内作业的矿工死亡11人，中毒13人，烧伤1人的特大事故。

该井是四川石油管理局川东钻探公司6020队在温泉井构造西段下盘石炭系构造高点上钻的一口探井，设计井深4650米，钻探目的层是石炭系。在香溪～嘉三（609.5～1747m）段用ρml.07～1.14g／cm3的钻进过程中，发生多次井漏，漏速范围在2.5～30m3／h，累计漏失钻井液473.6m3、桥塞钻井液105.8m3。3月18日，用密度l.09g／cm3的泥浆钻至井深1835.9m时，井口微涌，录井参数无明显变化，集气点火不燃，钻时略有波动，将密度由1.09提到1.14g／cm3井漏，漏速2～8m3／h，钻进中见微弱后效显示，岩性为云岩。3月22日17时35分，钻至井深1869.60m时发生井涌，液面上涨5m3，钻井液密度由1.13降到1.11g／cm3，涌势猛烈，17时40分关井。3月23日7时02分关井观察，立压由0～8.5MPa，套压由0↗7.9Mpa；8时40分点火放喷，10时46分～12时15分反注，密度l.45g／cm3的桥塞钻井液30m3；13时压井无效关井。3月24日3时50分点火放喷，喷出物中有硫化氢存在，由于套管下得浅，裸眼长、漏层多，不得不进行间断放喷；至25日3时10分，放喷橘红色火焰高7～15m，做压井准备工作。3月26日8时，水泥车管线试压20MPa，用泥浆泵注清水6m3，泵压由Pd7.9↗16Mpa，正循环不通，用泥浆泵注清水间断憋压仍不通，卸方钻杆抢接下旋塞、回压凡尔和憋压三通，用一台700型压裂车向钻具内间断正憋清水3.6m3，泵压由0↗20MPa↘0，在以后憋压的同时开放喷管线放喷，喷势猛，其中17时55分～18时30分出口见较多液体喷出，并听见放喷管线内有岩屑撞击声。因为钻具内不通，决定射开钻具，建立循环通道，为压井创造条件。在井深1693.7～1689.93m段钻具内用41发51型射孔弹射开钻杆。出口喷势忽弱忽强。因泥浆排量和总量不够，压井未成功。

3月29日用3台水泥车向钻具内注清水54m3、用两台泥浆泵和一台986水泥车正注ρml.80g／cm3的泥浆158m3、喷势减弱，关两条放喷管线；注浓度10％ρml.45g／cm3的桥浆55m3、ρm1．80g／cm3的泥浆82m3、喷势继续减弱，但无泥浆返出。用5台水泥车注快干水泥180t，出口喷纯气，火势减弱，用两台986水泥车正替清水14m3，出口已无喷势，关放喷管线。用水泥车反灌桥浆19m3。后经10次反注（灌）浓度桥浆62.22m3堵漏。至4月3日8时关井观察，立压、套压均为零，事故解除。

事故损失时间254小时，在压井处理过程中，含硫天然气（含硫0.379～0.539g／m3）串到附近煤窑内，致使其中采煤的民工11名死亡，1人烧伤，13人中毒。

这起事故告诉我们：在勘定井位时，应对诸如煤矿等采掘地下资源的工作场所进行详细了解、标定，并制定详细的、可行的防范措施，以避免出现本井事故的连带事故。在对所钻地层特别是碳酸盐岩地层还没有完全认识以前，钻井工程设计充满着不确定性和风险性，在施工中要根据地下情况的变化及时做出相应的设计调整。本井若能在第一次溢流显示后就把Ф244.5mm套管提前下入，可能就不会出现溢流关井后造成地下井喷从而导致地面被迫放喷的复杂局面。本

第三篇：预防窒息中毒事故安全措施

预防窒息中毒事故安全措施

1、加强通风，保证井下各通风地点有足够的新鲜空气，并将各种有害气体冲淡到安全浓度以下。为实现这个目标，矿井要完善通风系统，消灭的自然通风，坚持使用机械通风。有条件形成正规采煤面的，要保持一条通到进风巷，一条通到回风巷的二个安全出口。无法形成正规采煤面的采煤工作面和所有掘进巷边都要配备足够功率的局扇和相应的风茼，并加强局部通风的管理，不得随意停开局扇。

2、矿井通风系统要完整独立，不得与其它矿井共用。采空区以及报废巷道必须及时封闭，这样可有效防止其它矿井的灾害涉及自己矿井，同时提高通风效率。密闭使用不燃性材料建筑，严密不漏风，密闭内有水的设反水池或反水管。矿井应当具备完整的独立通风系统

3、加强通风设施管理。临时停工的地点，不得停风，否则必须切断电源、设置栅栏、揭示警标，禁止人员进入。控制风流的风门、风窗和风桥设置合理，墙体用不燃性材料建筑且严密不漏风，风门但不少于2道，并可自动关闭。

4、局部通风机要使用矿用型。压入式局部通风机和启动装置必须安装在进风巷道中，距回风口不得小于10m，不发生循环风，安放时必须垫高，离地面（轨面）高度大于0.3m。风茼出口风量和到工作面的距离符合作业规程的规定，一般不大于6米，吊挂要平直。导风茼要采用阻燃性材料制作。

5、爆破过程会产生大量的有毒有害气体，放炮后必须持续通风半小时以上，有毒有害气体浓度降到安全浓度后人员才可进入爆破地点。

6、长期停风的地点，有毒有害气体大量积聚，氧气严重不足。恢复这些地点的作业，事先必须编制专门的安全措施，报矿井的技术负责人批准，并严格执行。

7、严禁使用3台以上（含3台）的局部通风机同时向1个工作面供风。不得使用1台局部通风机同时向2个作业面供风。

8、加强测风测气工作，配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测仪器，实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯汇报审查制度，矿井测风记录和瓦斯检查记录必须按规定认真填写，记录必须“三对口”（即板、记录本、报表数据要一致）。测风每旬测一次，瓦斯浓度在低瓦斯矿井每班至少测2次。发现异常情况，必须立即报告矿井主要负责人并采取撤出作业人员、断电等相应安全措施。

煤矿必须实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报审查签字制度 矿井应当配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测器

9、煤层易自燃的矿井，要加强井下CO检测，一旦发现CO浓度超标，要查明原因，并采取相应安全措施。

10、未冒落的采空区一般都积聚大量的有毒有害气体，采煤面、掘进面贯通采空区时，要立即撤出作业人员，加强通风，经检测，有毒有害气体降到安全浓度后方可重新进入作业地点。

11、井下发生气体中毒、缺氧窒息事故，在没有采取有效安全措施的情况下，冒险施救，非常危险，往往造成事故扩大。要设法往事故地点供风，施救人员进入事故地点，在一边检测氧气和有毒气体浓度，确实符合《规程》规定后，方可一道进入。有自救器、呼吸器时，在新鲜风流处试戴完好后，可2人一组进入事故地点迅速开展救。在不具备施救条件时，立即与当地的煤炭管理部门或就近的矿山救护队联系，请求协助救援。

第四篇：事故调查

事故调查

一只蜗牛正在路上行进，结果后面来了一只乌龟从他身上辗了过去，后来蜗牛被送医急救，当蜗牛神智恢复清醒后警察人员问他当时情况，蜗牛回答：“我不记得了，当时他的速度太快了……”

第五篇：事故调查

河北粤华化工有限公司

关于宣化分公司混燃炉炉膛爆炸事故的调查报告

一、事故经过

2008年1月19日早宣化公司调度会结束后，随即组织召开了由开车领导小组成员以及相关部门人员参加的混燃炉开车协调会，决定于当日14时混燃炉正式点火开车，并从各车间抽调维修人员参与，以应对开车过程中可能出现的设备故障。

混燃炉开车工作着手开始后，因为存在较多的问题，进行了逐一的处理，主要是仪表方面气动阀不动作，厂家来技术员进行了处理效果不明显；处理锅炉液位计显示不准确的问题；处理漏水漏气部位等，以上问题处理花费了较多的时间。以上问题基本处置完毕后，开启引风机准备点火，但是发现引风机风量太大，部分挡板关不到位，负压严重，又进行处置，至二十日凌晨仍没有点火开车。

混燃炉上水的新上水泵因配件未到，没有彻底安装完毕，还没有试车投用。炉烘炉至开车的过程中是由原系统上水泵给混燃炉供水。2008年1月20日凌晨1时30分，该上水泵法兰垫呲裂，锅炉软水从法兰缝隙冒出到配电盘，水处理岗位和沸腾炉岗位断电，造成全厂停车，混燃炉开车工作暂停，主要力量用于全厂停车处置，约3点开车。

混燃炉炉体安全阀起跳压力是40MPa,而原系统上水泵压力最大为25 MPa，如果点炉，蒸汽压力调节阀一旦出现故障，压力若升高到25 MPa以上时，则会造成锅炉缺水的事故。

2008年1月20日上午9时30分左右，混燃炉开车有关人员正在对此问题进行讨论，决定是否点炉时，突然一声响，混燃炉炉膛发生爆炸。炉顶炸开飞起后砸坏储煤棚顶，跌入棚内；散碎的保温材料分布在锅炉附近。

二、事故调查

事故发生后，当日下午总公司立即成立事故调查组，调查组对事故现场进行了勘察,对相关文件、记录、方案、制度进行了采集，对相关人员进行了询问。

（一）、事故现场勘查情况

1、燃烧炉炉顶盖飞出约6米远的干煤棚处，并砸损部分干煤棚顶。

2、燃烧炉顶锥体部位耐火砖全部脱落。

3、炉膛内壁东部及北部保温层自上而下出现不规则裂纹。

4、混燃炉东北方向人孔口框架破裂。

5、上、下烟道顶部保温层部分脱落。

6、除尘器大量保温砖坠落至出渣机，导致出渣机链条拉断；锅炉内顶部耐火混凝土保温层局部脱落。

7、锅炉外框架南北共九根立柱出现裂纹并向外突出。

8、水膜除尘器入口烟道出现裂纹，顶部楼板位移，部分碎块坠落砸损引风机入口测温管。

9、多处外保温层被飞出的耐火砖砸坏。

（二）、事故直接原因

经调查小组确认：合成驰放气进口阀门处已加盲板隔绝，不可能串入系统，已排除。混燃炉炉膛爆炸，使可燃气从1#造气炉吹风气管进入混燃炉炉膛，与空气混合形成爆炸性气体，导致事故发生。

三、事故分析

1、混燃炉在开车过程中没有完整的开车方案，开车的工作安排靠临时会议，会议没有正式的记录，无法进行过程追溯。

2、开车前没有按规定对主要设备进行试运转，也没有进行验收。

3、开车过程中有组织，但责任没有落实。

4、1#造气炉吹风气管接入混燃炉系统，没有采取与系统可靠隔离的措施，2008年1月17日开车前也没有采取上述措施。

5、吹风气总管水封没有加水，在开车前，怀安师傅提出加水，但最后还是没有及时加水。

四、责任认定

1、施小向作为该项目的第一负责人，开车前没有验收，负主要领导责任。

2、支英作为生产区经理，也是此次开车的总负责人，在试车过程中组织责任落实不到位，对这次事故负主要领导责任。

3、刘建军作为项目组的负责人，对没有制定完整的开车方案、1#造气炉并入混燃炉系统时没有安排加盲板，负主要责任。

4、裴树育生产区副经理，是这次混燃炉开车的现场指挥。对1#造气炉投用时没有采取隔绝措施、吹风气总管水封没有及时加水，负主要责任。

调查小组成员：

事故调查小组

2008年1月21日