第一篇:事故调查程序
事故调查程序
目的
保证事故发生后及时地报告和调查,通过分析事故根源,制定整改措施,达到避免同类事故再次发生的目的。定义
事故:任何已对或会对生命、财产、环境等造成伤害或危害的异常现象。职责
1.事故发生时/后,员工应立即采取相应的纠正措施并向其直接上级报告。隐瞒事故将受到处罚。2.部门管理层:
(1)在事故发生后马上向有关人员(厂长、安全部门和其他相关人员)报告,24小时内完成公司事故初始报告;
(2)在事故发生后组织进行事故调查,并在事故发生后的7日内完成公司事故调查报告; 程序
一、事故调查
1.应尽可能早地开展事故调查。事故调查最迟于事故发生后的第二个工作日开始进行; 2.所有事故调查应找出事故发生的根源(根本原因)、次要原因,根据这些原因制定切实可行的防止事故再次发生的预防和整改措施;
3.部门管理层负责组织调查组,下列人员应参加事故调查:
发生事故部门的主管或其指定代表; 与事故相关人员(当事人及主管、见证人); 安全部门代表;
如有需要,技术部门代表(如维修人员、项目人员)应参加调查; 对于工艺事故,至少应有一名熟悉该工艺的人员参加事故调查。
二、事故调查报告
1.使用标准的书面报告形式。事故调查报告有中、英文两个版本。需要对外报告的事故应有英文版本。
2.事故调查报告首先报公司安全部门,安全部门对报告进行审核,并交厂长批准。厂长批准后安全部门负责存档,副本发放给相关部门。
三、整改与预防措施的跟踪审核
公司安全部门根据整改时间表跟踪审核公司事故调查报告所提出的纠正和预防措施的落实,责任部门提供整改措施完成的依据。安全部门应将相关支持记录存档。
四、事故的沟通
1.对发生的事故,各部门可以通过部门安全会或其它方式与员工沟通,以避免类似事故重演;部门保存沟通的相关记录;
2.对于重大工艺事故,工厂/部门应向有相似或相同工艺的兄弟工厂通报,供其借鉴。
五、文件保存
安全部门与事故部门应完成事故调查报告及其相关记录的文件化和存档。文件保存时间不少于5年,以便为工艺危害分析(PHA)提供必要的资料和信息。
第二篇:事故调查处理程序
发生因工伤亡事故的企业,应在事故调查人员到达现场后,提供与事故有关的如下材料:
1、事故单位的营业证照及复印件;
2、有关经营承包经济合同;
3、安全生产管理制度;
4、技术标准、安全操作规程、安全技术交底;
5、安全培训材料及安全培训教育记录;
6、《施工企业安全资格审查认可证》、《安全施工许可证》;
7、伤亡人员证件(包括特种作业证及外地进京务工人员就业证、身份证);
8、劳务用工注册手续;
9、事故调查的初步情况(包括:伤亡人员的自然情况、事故的初步原因分析等);
10、事故现场示意图;
11、案件调查人员要求提供的与事故有关的其他材料。
3、调查组的一般加程序
(1)明确事故观场的范围,并组织人员响现场保护工作。
(2)召集有关人员了解事故情况。
(3)收集并查阅发生事故设备的有关设计、制造、安装、使用、修理、改造等方面的资料和记录,将了解的情况形成文字与图片。
(4)对事故现场进行周密详细的调查。
(5)进行必要技术检验和鉴定。
(6)根据调查资料和技术检验与鉴定资料正确地综合分析事故的性质与过程、事故的原因、破坏的形式,事故的责任。
(7)提出事故处理的意见
(8)提出预防发生类似事故的措施
(9)写出事故调查报告
(10)按规定,将事故调查报告报安全监察机构的主管部门
第三篇:民用航空器飞行事故调查程序
民用航空器飞行事故调查程序
状态:有效 发布日期:2000-01-01 生效日期: 2000-01-01 发布部门: 中国民航总局
发布文号: 1.主题内容与适用范围
1.1 主题内容
本程序规定了民用航空器飞行事故调查的基本程序,并为事故调查提供技术指导。
1.2 适用范围
本程序适用于在中华人民共和国境内民用航空器发生的飞行事故的调查。
2.参照文件
a.
中华人民共和国国务院第34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》;
b.
国际民航公约附件13《民用航空器事故和事故征候调查》;
c.
《民用航空器飞行事故调查规定》CCAR一395;
d.
《民用航空器飞行事故等级标准》GB一14648一93;
e.
国际民航组织文件《航空器事故和事故调查手册》DOC9756-AN/965。
3.基本要求
3.1 事故调查的目的
民用航空器飞行事故调查的目的是查明事故原因,提出保障安全的建议,防止同类事故再次发生。
3.2 事故调查的原则
3.2.1 独立调查原则
事故调查必须独立进行,任何部门和个人不得干扰、阻碍调查工作。
3.2.2 客观调查原则
事故调查必须坚持实事求是的原则,客观、公正、科学地进行,不得带有主观倾向性。
3.2.3 深入调查原则
事故调查除了应查明事故发生的直接原因,事故发生、发展过程中的其它原因,并深入分析产生这些原因的因素,包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练,以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。
3.2.4 全面调查原则
事故调查不但应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素,还应查明和研究与本次事故的发生无关、但在事故中暴露出来或者在调查中发现的、在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有问题。
3.3 事故等级的确定
在查明飞行事故的人员伤亡情况和航空器的损坏情况后,根据《民用航空器飞行事故等级》(GB14648-93)的规定,最终确定事故等级。
飞行事故分为:
a. 特别重大飞行事故;
b. 重大飞行事故;
c. 一般飞行事故。
凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故:
a. 人员死亡,死亡人数在40人及其以上者;
b. 航空器失踪,机上人员在40人及其以上者。
凡属下列情况之一者为重大飞行事故:
a. 人员重伤,重伤人数在10人及其以上者;
b. 最大起飞重量2250kg(含)以下的航空器严重损坏,或迫降在无法运出的地方;
c. 最大起飞重量2250-50000kg(含)的航空器一般损坏,其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%(含)者。
d. 最大起飞重量50000kg以上的航空器一般损坏,其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%(含)者。
航空器运行过程中发生相撞,不论损失架数多少,一律按一次飞行事故计算。事故等级按人员伤亡总数和航空器损坏最严重者确定。
人员伤亡统计应包括该次飞行事故直接造成的地面人员伤亡。
航空器修复费用包括:器材费、工时费、运输费。
3.4 事故调查人员
参加事故调查的人员应是具有事故调查员资格,或是具备事故调查所需的专业知识和技能、被临时聘任或委派协助事故调查的人员。调查人员应当事实求是、客观公正、尊重科学、恪尽职守,正确地履行其职责和权力,不得随意对外泄露事故调查情况。
与事故有直接利害关系的人员不得参加调查工作。新闻工作者、律师和保险公司工作人员不得参加事故调查任何阶段的工作或者会议。
3.5 事故调查装备
组织事故调查的部门应当配备必要的事故调查装备,保证事故调查工作的顺利进行。事故调查装备包括:
a.
专用车辆(车载通讯设备、发电机等);
b.
摄影设备(摄像机、照相机);
c.
录音设备(便携式采访录音机、放音设备);
d.
通信设备(移动通信设备、对讲机);
e.
便携式计算机、打印机;
f.
勘察设备:全球卫星定位仪(GPS)、激光测距仪、罗盘测角仪、卷尺、钢板尺、放大镜、望远镜、常用工具、取样容器等;
g.
特种设备:放射性物质探测仪、飞行记录器水下定位信号探测仪;
h.
应急照明设备;
i.
记录设备、标签、标记笔;
j.
个人防护设备。
3.6 文件资料
事故调查用的文件资料包括:
a.
飞行手册、飞机手册等;
b.
航行、机场方面的文件资料等;
c.
事故调查条例、程序、手册等;
d.
事故现场的地形图;
e.
专业小组各自有关的技术文件;
f.
其他需要的各种文件资料等。
3.7 事故信息的发布
有关飞行事故的一切信息由组织事故调查的部门新闻发言人或者由组织事故调查的部门指定的人员统一负责发布,其他任何部门和个人不得以任何形式发布或透露有关事故的信息。
3.8 出发与到达
任何情况下,参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通工具和方式尽快到达事故现场,以获得尽可能完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。
3.9 事故调查程序
民用航空器飞行事故调查按附图一所示程序进行。
4.事故调查的组织
4.1 事故调查的组织实施
4.1.1 由民航总局负责组织的调查
由民航总局负责组织调查的事故包括:
a.国务院授权民航总局调查的特别重大飞行事故;
b.外国民用航空器在外国境内发生的事故,但由国务院或者国务院授权其他部门组织调查的除外;
c.运输飞行重大飞行事故。
由民航总局组织的事故调查,事故发生地的地区管理机构和发生事故单位所在地的地区管理机构,应当根据民航总局的要求派人参加调查。
4.1.2 由地区管理机构负责组织的调查
地区管理机构负责组织调查在其所辖地区范围内发生的下列事故:
a.通用航空重大飞行事故和一般飞行事故;
b.运输飞行一般飞行事故;
c.民航总局授权地区管理机构组织调查的其他事故。
由地区管理机构负责组织的事故调查,民航总局认为必要时,可以直接组织调查。
由地区管理机构负责组织的事故调查,事故发生单位所在地的地区管理机构应当派人参加,民航总局可以根据需要派出事故调查员或者技术人员予以协助。
4.1.3 涉及军、民航的事故调查
由负责组织事故调查的部门与军方协商进行。
4.1.4 涉外事故调查的组织和参加
在我国登记、经营或者由我国设计制造的民用航空器在境外某一国家、某一地区发生飞行事故,由民航总局派出一名国家授权的代表参加事故发生所在国家、地区的事故调查。为协助国家授权代表的工作,民航总局可以指派若干名顾问。
在我国登记、经营的民用航空器在境外发生飞行事故,但事故地点不在某一国家、某一地区境内的,由民航总局组织事故调查,也可以部分或者全部委托别国进行调查。
外国民航航空器在我国境内发生飞行事故,经民航总局批准,航空器的登记国、经营人国、设计国、制造国可以派出代表和顾问参加中国组织的事故调查。
由外国设计、制造,在我国登记、经营的民用航空器在我国境内发生飞行事故,经民航总局批准,该航空器的设计国、制造国、可以派出代表和顾问参加中国组织的事故调查。
4.2 事故调查组的组成
负责组织事故调查的部门应任命一名事故调查组组长。重大及重大以上飞行事故的事故调查组组长由主任事故调查员担任;一般飞行事故的事故调查组组长可以由主任事故调查员或者事故调查员担任。事故调查组组长对事故调查组的组成和事故调查工作有独立作出决定的权力。
事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时聘请的专家组成。参加事故调查的人员应当服从事故调查组组长和专业调查小组组长的领导,其调查工作只对事故调查组组长负责。
事故调查组长可以根据调查工作的需要,组成若干专业调查小组。通常包括的专业调查小组有:
a.
行小组;
b.
空管小组;
c.
适航小组;
d.
飞行记录器小组;
e.
公安小组;
f.
运输小组;
g.
综合小组。
根据参加调查人员的技术力量和调查工作的需要,事故调查组组长可以合并某些小组,或者组成另外的专门小组。专业小组组长由事故调查组组长指定。
4.3 事故调查组的职责和权力
4.3.1 事故调查组的职责
事故调查组履行下列职责:
a.
明事故造成的人员伤亡和航空器损坏情况;
b.
查明与事故有关的事实及环境条件等因素,分析造成事故的原因,作出事故结论;
c.
提出预防事故的安全建议;
d.
提交事故调查报告。
4.3.2 事故调查组的权力
事故调查组具有下列权力:
a.决定封存、启封和使用与发生事故的航空器运行和保障有关的一切文件、资料、物品、设备和设施;
b.要求发生事故的民用航空器的经营、保障、设计、制造、维修等单位提供情况和资料;
c.决定实施和解除对现场的监管;
d.对发生事故的民用航空器及其残骸的移动、保存、检查、拆卸、组装、取样、验证等有决定权,对其中有研究和保存价值的部件有最终处置权;
e.对事故有关人员及目击者进行询问、录音,并可以要求其写出书面材料;
f.要求对现场进行过拍照和录象的单位和个人提供照片、胶卷、磁带等影像资料。
事故调查组在履行职责和行使权力时,有关单位、个人应当积极协助,主动配合,如实反应情况,无正当理由不得拒绝。
4.4 专业调查小组的职责分工
4.4.1 飞行小组职责
a.
调查飞行人员的技术状况和身体健康情况;
b.
调查机组的飞行准备、飞行过程情况,以及应急处置情况;
c.
检查该次飞行的签派工作和签派员资格;
d.
调查事故发生与飞行人员生理心理状况的关系,判定机上人员伤亡的因素;
e.
绘制飞行航迹图;
f.
进行飞行模拟验证、分析等;
g.
调查当事人及目击证人;
h.
进行其他必要的调查;
i.
提交小组的调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.4.2 适航小组职责
a. 调查航空器适航状况;
b. 调查航空器损坏情况;
c. 调查维修单位和维修人员的资格和维修工作;
d. 绘制残骸分布图;
e. 组织和参与专项试验和查证工作;
f.
调查当事人及目击证人;
g. 航空器失效件分析;
h. 提交小组调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.4.3 空管小组职责
a.
调查空中交通管制情况,整理通话记录和雷达记录;
b.
调查空中交通管制员的资格和管制工作情况;
c.
调查导航和通信设备的运行情况;
d.
调查与本次飞行有关的所有航行资料;
e.
调查有关的气象情况;
f.
调查当事人及目击证人;
g.
提交小组调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.4.4 飞行记录器小组职责
a.
搜寻飞行记录器和其它记录装置;
b.
负责飞行记录器的现场保护和运输;
c.
进行飞行记录器的译码、分析;
d.
会同有关小组综合分析飞行记录器和其他记录装置提供的信息;
e.
提交记录分析报告。
4.4.5 公安小组职责
a.
调查是否有劫机、炸机、非法干扰或故意破坏航空器的情况;
b.
负责调查是否有易燃、易爆物品被带上航空器,是否危害了航空器的飞行安全;
c.
调查地面安全检查和航空器安全保卫情况;
d.
对遗体进行医学身源判断;
e.
负责事故现场的拍照和摄像工作;
f.
调查当事人及目击证人;
g.
提交小组调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.4.6 运输小组职责
a.
审查航空器经营者的资格、经营项目和范围;
b.
调查航空器的配载和装载情况;
c.
调查旅客的情况;
d.
提供机载货物及行李情况;
e.
调查当事人及目击证人;
f.
提交小组调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.4.7 综合小组职责
a.
调查机场设施和设备运行情况;
b.
调查现场应急救援情况;
c.
收集整理各小组的调查报告、目击者的证明材料、现场照片、图表、实物证据等;
d.
协助调查组组长组织事故调查工作,全面掌握各小组工作进展情况,发送事故调查情况简报;
e.
进行调查组的后勤保证工作;
f.
调查当事人及目击证人;
g.
提交小组调查报告及原始记录、证据、资料等。
4.5 后方支援保证组
除组成上述事故调查组外,为了保证事故调查工作的顺利进行,应建立后方支援保证组,为现场调查做好支援、保证和协调工作。该小组的任务是:
a. 助事故调查组解决交通、食宿等后勤保障问题;
b. 帮助事故调查组建立现场与组织事故调查部门的通信联络,必要时作为传递信息的中继站;
c. 帮助事故调查组协调与有关部门的关系,与其他能够为调查提供帮助的部门、单位和个人取得联系;
d. 帮助事故调查组提供、购买、租用调查所需的工具、设备、器材、文具等用品;
e. 帮助事故调查组收集和整理有关资料,提供可能的调查参考意见和建议。
该组可由当地政府及事发单位参加。事故发生所在地的民航地区管理机构负责组织。
5.事故信息的通知和报告
5.1 发现事故的报告
事故发生后,发现事故的任何部门和个人均有责任和义务立即通知当地的民用航空管理机构和当地人民政府。当地的民用航空管理机构和当地人民政府应立即通知民航总局。发生涉及军、民双方的事故,由事故发生单位按各自系统的有关规定迅速上报。
5.2 事故信息报告
发生事故的单位和事故发生所在地的民用航空管理机构,应当在事故发生后十二小时内以书面形式报告民航总局。民航总局和各地民用航空管理机构的航空安全主管部门,具体负责事故报告的接收和处理工作。
描述事故的信息包括:
a.
事故发生的时间、地点和航空器经营人;
b.
航空器的类别、型号、国籍和登记标志;
c.
机长姓名、机组人员、旅客(乘员)人数;
d.
任务性质;
e.
最后一个起飞点和预计着陆点;
f.
事故简要经过;
g.
伤亡人数及航空器损坏程度;
h.
事故发生地区的物理特征;
i.
事故发生的可能原因;
j.
事故发生后采取的应急处置措施;
k.
与事故有关的其他情况;
l.
事故信息的来源和报告人。
通知或报告的信息暂不齐全时,可以进一步收集和补充信息,但不得因此而延误通知或报告的时间。一旦获得新的信息,应立即再次通知或报告有关部门。
5.3 事故信息的记录与证实
为了保证事故报告信息的准确,得到事故报告的部门和人员应当首先准确记录报告的内容,并获得报告人的信息和联系方式。记录时可以采用文字记录和电话录音相结合的方式。必须如实记录事故信息的全部内容,记录中不得含主观臆断的内容。记录中或记录后,可以采用逐句或全文复述的方式,请报告人予以证实,还可以请报告人以书面的方式再次报告,以便与口头报告的内容进行确认。
如实填写飞行事故报告表(HAB94-01),并根据表格的项目收集或向报告人查询未报事项;向可能得到事故信息的其他部门进一步证实事故信息的可靠性和准确性。
5.4 事故信息的通知
民航总局航空安全主管部门在得到事故报告后,应立即报告总局领导,并迅速通知或委托总局调度室通知总局的下列职能部门:
a.
办公厅;
b.
飞行标准司;
c.
航空器适航司;
d.
空中交通管理局;
e.
公安局;
f.
运输司;
g.
机场司;
h.
政策法规司;
i.
国际合作司;
j.
财务司;
k.
监察局;
l.
政治部;
m.
工会;
n.
航空安全技术中心。
民航总局事故调查职能部门如果从民航以外的其他渠道获得事故发生的信息,应及时通知事故发生所在地和事故航空器经营人所在地民用航空管理机构的航空安全主管部门。
得到通知的单位应安排专人值班、确定联系人和联系电话,随时与总局事故调查职能部门保持联系,作好应急处置和参加事故调查的各项准备。
5.5 其他通报
经民航总局领导批准后,由总局办公厅向国务院报告事故情况;由民航总局事故调查职能部门向国家安全生产监督管理部门报告事故情况。需要向公安部、外交部、监察局、全国总工会等部委通报事故情况和保持联络的,由民航总局有关职能部门分别负责。
5.6 涉外飞行事故的通知
如果事故涉及国外设计、制造、登记的航空器,或者涉及国外航空营运人时,民航总局事故调查职能部门应按照国际民航公约附件13,或国家间民用航空协定的规定,报请民航总局领导批准,通过航空固定电信网或其他渠道,及时通知航空器设计国、制造国、登记国和营运人国的国家事故调查部门,并负责这些国家参加事故调查的具体联络工作。
5.7 封存通知
与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位收到事故信息后,应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的下列文件、样品、工具、设备、设施:
a. 飞行日志、飞行计划、通信、导航、气象、空中交通管制、雷达等有关资料;
b. 飞行人员的技术、训练、检查记录,飞行时间统计;
c. 航医工作记录、飞行人员体检记录和登记表、门诊记录、飞行前体检记录和出勤健康证明书;
d. 航空器履历、有关维护工具和维护记录等;
e. 为航空器添加各种油料、气体的车辆、设备以及有关化验结果的记录和样品;
f.
航空器地面电源和气源设备;
g. 旅客货物舱单、载重平衡表、货物监装记录、货物收运存放记录、危险品装载记录、旅客名单、舱位图和人身意外保险单据等;
h. 旅客、行李安全检查记录,监控记录,其他需要封存的资料。
应当封存但不能停用的工具、设备,应当用拍照等方法详细记录其工作状态。
有关单位应当指定封存负责人,封存负责人应当记录封存时间并签名。
所有封存的文件、样品、工具、设备、影像和技术资料等未经事故调查组批准,不得启封。
5.8 信息渠道的畅通
在事故信息的获取、证实、报告、通知的整个传递过程中,发出和接收信息的部门和个人都应注意取得对方有效的联系方式,保证信息渠道的双向畅通。
与事故调查有关的部门均应建立保证信息渠道畅通的工作制度和程序,并配备相应的通信和记录设备。
5.9 注意事项
在信息传递过程中,应按照有关保密规定执行。
6.事故现场的应急处置
6.1 事故现场应急救援
民用机场及其邻近区域发生的事故,其应急救援和现场保护工作按照《民用机场应急救援规则》执行;发生在上述区域以外的事故按照《中华人民共和国搜寻救援民用航空器规定》执行。
救援人员的首要任务是尽可能地营救幸存者和保护财产,采取措施防止事故损失扩大,将事故造成的损失减少到最低限度。在抢救人员及保护财产的同时,应当注意保护现场和航空器残骸,使其处于事故发生时的状态。
在救援过程中,任何部门和个人不得随意移动事故航空器的残骸及机上散落物品,不得破坏事故留下的各种痕迹,保持它们在事故发生时的状态。
因抢救人员、保护财产、防火灭火等需要移动航空器残骸或者现场物件的,应当做出标记,绘制现场简图,写出书面记录,并进行拍照和录像,记录移动前航空器残骸或者现场物件的原来位置和状态,并保持现场痕迹和物证。
最初的救援工作一经完成,救援人员不应再进入事故现场。营救人员和设备撤离现场时必须十分小心,防止对事故现场的破坏。
6.2 现场保护
6.2.1 现场保护基本要求
参与救援的单位和人员应当保护事故现场,维护秩序,禁止无关人员进入,防止哄抢、盗窃和破坏。
6.2.2 易失证据收集
对现场中各种易失证据,包括物体、液体、资料、痕迹等,应当及时拍照、采样、收集,并作书面记录。
6.2.3 幸存机组人员行为
幸存机组人员应当保持驾驶舱操纵手柄、电门、仪表等设备处于事故后原始状态,并在援救人员到达之前尽可能保护事故现场。
6.2.4 驾驶舱保护
救援人员应该特别保持驾驶舱的原始状态。除因救援工作需要外,任何人不得进入驾驶舱,严禁扳动操纵手柄、电门,改变仪表读数和无线电频率等破坏驾驶舱原始状态的行为。在现场保护工作中,现场负责人应当派专人监护驾驶舱,直至向事故调查组移交。
6.2.5 危险品防护
现场救援人员怀疑现场有放射性物质、易燃易爆品、腐蚀性液体、有害气体、有害生物制品、有毒物质或者接到有关怀疑情况的报告,应当设置专门警戒,注意安全防护,并及时安排专业人员予以确认和处理。
6.2.6 残损航空器的搬移
如果航空器及其残骸妨碍了其他公共设施的使用,如妨碍了铁路、公路的运输或机场的使用而必须移动时,移动前应当:
a.
残骸现场进行拍照、摄像;
b.
绘制残骸现场的草图,并注明:移动的主要结构件,移动航空器残骸的路径和能够确定航空器与地面接触时航空器状态的所有标记;
c.
应尽可能沿航空器发生事故时的运动方向移动残骸,不应反向移动。残骸移动的距离越短越好;
d.
应当记录航空器残骸移动过程中造成的损坏和变化。
6.2.7 查明证人
事故调查组未到达现场前,现场负责人应指派专人尽可能查明所有的事故目击者、生存的当事人和可能为事故提供证据的其他人员,建立名册,记录其姓名和联系方式。在此阶段任何人不得以任何形式对证人进行访问。如果证人提供相应的证词、证据等,应当予以接收并登记注册,但不进行有关的调查活动,届时将其移交事故调查组。
6.2.8 事故调查辅助设备
现场负责部门应根据事故现场的具体情况和事故调查的可能需要,准备残骸挖掘、打捞、移动、分解、吊装、运输等工具和设备,准备各种液体的取样容器,准备现场照明、通信、防护、交通、急救等装备。
6.2.9 补充报告
在事故现场应急救援和保护过程中,如果发现新的事故信息,应当按照事故信息通报的有关要求及时进行补充报告。
6.2.10 现场情况的汇总
现场负责部门应当及时收集和整理现场应急救援和保护的有关情况,准备向事故调查汇报。
7.现场调查
7.1 事故基本情况的了解
事故调查组到达事故现场后,应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报,了解事故发生的基本情况,及时与各有关部门建立联系,取得他们对调查工作的支持。汇报形式应当简洁、迅速,以便事故调查组尽早开始对事故现场的调查。汇报内容一般应当包括:
a.
飞行计划和飞行实施过程;
b.
事故简要经过;
c.
人员伤亡情况;
d.
现场应急救援和保护情况;
e.
与事故有关的其他情况。
7.2 事故现场的接管
a.
事故调查组抵达事故现场后,按照《民用航空器事故调查规定》接收并负责对事故现场的监管;协调与参加现场工作的各方之间的工作关系;建立事故现场与组织事故调查部门和后方支援保证组的联系。现场保护与警戒部门的一切行动服从于事故调查组的领导。
b.
根据现场的具体情况设立或更改原始警戒与保护的范围,设立警戒标志,规定准入人员资格和范围,统一发放准入标志。
c.
收集事故调查组到达前各方收集的证据,接收、复制有关部门和个人拍摄的现场照片、录像,接管有关部门封存的各种物品和资料,并建立接管的各种证据、资料、物品的档案。
7.3 事故现场的安全防护
事故调查组应当了解事故现场的潜在危险,如果怀疑现场存在某种危害安全的危险时,应当取得有关专家的支持,采取必要的防护措施。
在开始事故现场调查前,应当采取下列安全防护措施:
a.
工作前应当查明事故现场有无机载或地面的有毒物品、危险品、放射性物质及传染病原,并采取相应当的安全措施,防止对现场人员和周围居民造成危害。
b.
当现场有大量可燃液体溢出,存在起火的危险或进行的工作可能引起失火时,必须采取相应的防火措施。
c.
防止航空器残骸颗粒、粉尘或者烟雾等对现场人员造成侵害。
d.
查找现场的各种高压容器、轮胎、电瓶等,将其移置安全地带进行妥善处理。处理前应当测量和记录有关技术数据,并记录其散落位置和状态等情况。
e.
加固或清理处于不稳定状态的航空器残骸及其他物体,防止倒塌而造成伤害或破坏。
f.
隔离事故现场的危险地带和环境,如悬崖、沼泽等。
g.
当事故发生在城市区域时,现场可能会有撞断的电力线、泄漏的石油和天然气等,还会有受撞击破坏的建筑物,应当要由专家对现场的危险性作出评估并采取必要的防护措施。
h.
当事故现场是在偏僻原始地带时,要采取措施防止有害动植物的侵害。
i.
调查员应当配备必要的个人防护装备和采取其他预防措施,防止因接触人体器官和血液等受到病毒传染。
j.
事故现场应当配备急救药品,必要时可设置医护人员和医疗器材。
7.4 事故现场的调查
7.4.1 一般性勘察
尽快对事故现场进行一般性勘察,建立事故现场环境的总体印象。确定并标出航空器与地面或障碍物的第一碰撞点及后续轨迹;确定航空器残骸的基本情况,包括航空器的主要构件、部件、机载设备、货物、遇难者和幸存人员的位置情况;对事故现场和残骸按7.4.3条的要求进行拍照、摄像,按照7.4.4条的要求绘制残骸分布图。在这一阶段尽可能不移动残骸。
7.4.2 事故地点的测定
测定事故发生地点的经纬度位置和标高,测定事故地点与相邻城市、机场、导航台等主要参照点的相关方位和距离,测量时应当以主残骸位置或第一撞击点为基准。测定事故发生地区可能与事故的发生有联系的地形、地物、地貌和环境特征。
7.4.3 现场照相和摄像
事故现场的拍照和摄像工作应当尽可能在事故发生后无人移动和触动残骸的情况下,尽早地一次性完成。调查组组长应当指定专人统一负责事故现场的拍照和摄像,拍摄小组应当由一人负责拍照、一人负责摄像,并与飞行、适航、公安、运输等专业调查小组的勘察工作相结合。各专业调查小组可根据需要补拍其他照片。拍摄人员应当预先拟定拍摄计划,明确拍摄意图,记录拍摄内容、位置及方向。应当对事故现场进行全面完整的拍摄,并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细拍摄,例如:
a.
仪表;
b.
驾驶舱各操纵手柄的位置;
c.
通信导航设备的调定;
d.
操纵面的位置;
e.
襟翼作动筒、起落架作动筒、锁等的状态;
f.
自动驾驶仪状态;
g.
燃油控制开关的位置;
h.
各种电门的位置;
i.
调整片的位置;
j.
可疑的损坏或变形部分;
k.
能说明桨距位置的螺旋桨桨叶;
l.
发动机以及驾驶舱内的油门操纵杆位置;
m.
地面碰撞痕迹;
n.
燃烧损毁部位;
o.
座椅、安全带及应急设备的状态。
拍摄人员应当整理拍摄资料,编辑制作一份事故现场勘察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照片,应当作为证据列为事故调查报告的一部分。
7.4.4 绘制事故现场残骸分布图
7.4.4.1 内容
a.
事故现场的地形地貌;
b.
最初碰地点、坠地(水)点及各种痕迹;
c.
航空器及其主要部件、附件、发动机位置;
d.
遇难及幸存人员位置;
e.
航迹上的主要散落物;
f.
图例和说明。
7.4.4.2 形式
a.
极坐标图。用于残骸散布范围较小的情况。绘制极坐标图时,应当以主残骸为基准点,在极坐标图上标出各残骸的距离和方位,参见附图二。
b.
直角坐标图。用于残骸散布较广的情况。绘制直角坐标图时,应当沿主残骸散布中心取一条基线,再沿这条基线测出各残骸相对于某一参考点的距离及垂直于该基线的距离,根据这些数据,用适当比例绘制残骸分布图。该图可以在直角坐标纸上直接标绘。参见附图三。在残骸碎片很多的部位,可以用英文字母或阿拉伯数字代表残骸,并附上相应当的文字说明。
7.4.5 调查航空器接地、接水状态
事故调查一般应当确定航空器最初接地、接水时的状态。通过航空器与地面、障碍物的碰撞痕迹,航空器残骸的破坏和分布情况,飞行数据记录器的记录数据,伤亡人员的位置和状态,航空器舵面和仪表指示等,分析得出航空器最后时刻的飞行状态,如:俯仰角、坡度、航向、航迹角、接地角、迎角、侧滑角、飞行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水时飞行状态的参数。
还可以根据当事人、目击者提供的证词和物证判断航空器接地、接水时的状态。
7.4.6 调查航空器和发动机状态
a.
检查航空器残骸的结构、系统、部件、附件,特别是翼尖、舱门、发动机、起落架等外部边缘部件,查找有无短缺的部分,确定航空器和发动机的完整性。
b.
检查和判断航空器和发动机是否有空中失火、爆炸、解体、遭遇火器射击、雷击、鸟撞和其他物体撞击或吸入等破坏。
c.
初步判断航空器结构、系统、部件、附件在接地前的工作状态,查找故障迹象。
d.
测量、记录航空器各操纵系统和起落架系统的工作情况及其活动部分的相对位置、仪表指示等。
e.
测量、记录能反映发动机(包括螺旋桨)主要构件和系统工作状态的部、附件的相对位置、破坏状况,检查发动机操纵手柄、电门的位置和仪表指示,检查与发动机有关的油、气、液、电等系统,初步判断发动机的工作状态。
f.
检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。
g.
检查航空器救生系统的状况,判断其工作是否正常。
h.
确定重点搜集和保护的残骸和痕迹。
i.
选定和采集分析化验的各种样品。
7.4.7 打捞坠水残骸
应当尽快打捞坠入水中的残骸,打捞过程中应当注意避免残骸二次损坏。
7.4.8 事故记录器搜寻与运输
事故调查组到达现场后应当尽快搜寻飞行记录器,采取必要的措施进行现场保护和处理,防止记录器二次损坏或者记录信息的丢失,并迅速送到指定的机构进行译码分析。记录器的搜寻和保护必须在专业人员的参与或监督下完成。
可以根据飞行记录器安装位置、外型特征、表面颜色、内部结构等寻找记录器及其部件。坠水记录器可使用记录器的水下定位信标接收仪确定其水下位置。飞行记录器找到后应当由专业人员判明和记录其状态,迅速转移至安全地方,并派专人监护。
严禁在现场打开和分解记录器;记录与记录器工作有关的开关、电源、电子设备等零部件的位置和状态;如果可能,拆卸记录器时最好将与记录器连接的接口和线路一起拆下;如果记录器外壳已经破损,记录其损坏情况,尽可能收集所有记录器部件,特别时内部记录介质,并进行妥善包装,防止进一步损坏;如果记录器介质部分已经从记录器中脱离,应当加以特别保护,防止挤压、折皱、磨损、静电、灰尘等对记录介质的损坏;如果记录器内部已经进水,不要在现场作干燥处理,应当立即将记录器浸泡在盛有同性水质的容器中,送到指定的机构进行处理;对于失火的事故现场,应当尽快寻找并将记录器撤离火区,防止余烬中持续低强度高温对记录器内部记录介质的破坏。
事故调查组到达前,现场救援工作中如果已经发现暴露火脱离航空器的飞行记录器及其部件,救援人员应当及时收集,按照上述要求进行记录和保护,转移至安全地方,并派专人监护。待调查组到达后迅速移交。
记录器在运输过程中应当妥善包装,特别是已经破损的记录器,防止记录器及其内部介质的二次损坏;记录器应当随身携带运输,不要作为货物或行李托运,不要将记录器通过机场的X光安全检查设备。
7.4.9 非遗失性存储器的收集
按照该航空器制造厂商提供的机载非遗失性存储器清单收集有关的机载设备的残骸,并测量和记录残骸的损坏情况、现场位置,以及与其有关的系统和部件的状况。要注意避免这类非遗失性存储器受到强磁场和静电等的干扰。
7.4.10 机载货物及行李检查
调查机载货物、行李在事故现场分布的位置;调查机载货物、行李的数量、重量和特点,确定其包装、固定和载荷分布情况;查明机上是否有违禁物品。
7.4.11 机上乘员调查
调查机上乘员的实际人数和事故发生时在机上的分布情况,以及事故发生后每个乘员在事故现场的位置和伤亡情况。
7.4.12 油液采样
及时采集机上有关系统的油液样品。
采集油液样品应当使用清净的容器,并要求有采样说明。
采样量:液压油、滑油、燃油的采样量应分别达到或超过100、500、1000毫升。
7.4.13 残骸的现场处置
7.4.13.1 残骸的回收
应当尽量查找和回收航空器的所有残骸,并集中到指定地点。残骸收集过程中应当记录其来历和接收时的状态,注意避免残骸的二次损坏。认为可作为证据的残骸应当重点保管好。
对于坠入水中的残骸,可以根据飞行记录器的水下定位信号探测仪、水面船只探测声纳或扫描仪的搜索结果、地面雷达录像或标图、目击者反映、水面上漂浮的油迹、残骸和尸体等信息确定其位置,同时要考虑到残骸的位置会因水流的作用而改变。
为了减少海水的腐蚀作用,从海水中捞出的残骸应当立即用清水冲洗,并尽快送去检查。从水中捞出的压力容器和轮胎等应当立即将其释压或转移到安全地带,释压前记录其压力。
7.4.13.2 重要残骸的处理
认为可为查明事故原因提供线索或证据的残骸都应当作为重要残骸,例如有疲劳断口的零部件、异常的损伤机件、有空中起火或爆炸特征的构件、以及所有能反映飞行状态、操纵面位置、发动机状态等的残骸。对重要残骸应当采取重点保护措施。
对有污染的重要残骸应当由专业人员进行处理,去除可能有腐蚀性的污染物,对容易腐蚀的部位涂少量滑油保护。处理时不应当改变其原始状态。
对散落的电门、灯泡、仪表等小件重要残骸应当分别装入包装袋内,袋上注明它们的发现位置和状况。其他重要残骸也要用标签加以必要的说明。
7.4.13.3 残骸的运输
残骸运输时,应当注意避免受到新的损伤。大件残骸可以分解后运输,但分解时要选择与事故原因无关部位,并尽可能少改变其原始状态。残骸在分解和运输中造成的损坏和变化情况应当详细记录。
残骸分解必须在事故调查组监控下进行。
7.4.13.4 残骸的保管
残骸是事故调查的重要依据。事故调查结束后,残骸应当妥善保管,特别是重要残骸,要统一保管在事故调查部门指定的单位或机构。未经组织事故调查部门的批准,任何单位和个人不得擅自将残骸销毁或挪用。
7.5 证人调查
事故调查组到达事故现场后,应当尽快进行证人调查。证人调查应当由事故调查员进行。根据事故调查的需要,可以由有关小组组成专门的证人调查小组,确定事故发生时证人的位置,收集证词。
7.5.1 寻找证人
证人应当尽量找全。证人除了事故现场及附近的目击者以外,还包括与航空器该次运行有关的当事人。对已经找到的证人应当列出其单位、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、联系电话或方式,以便寻访。
7.5.2 证人调查的基本原则
a.
事故发生后应当尽快获得证人的陈述材料。
b.
要向证人讲明事故调查的目的和意义,证词只用于查清事故原因,而不用于任何其他目的,要求证人无顾虑地说出有关事故的全部事实。
c.
对目击者的询问最好安排在事故发生时目击者所处的位置进行。对每一证人的调查应当单独进行,必要时可在单独谈话结束后进行集体座谈。
d.
与证人谈话时要让证人本人叙述其看到和听到的情况,除非离题太远,否则,不要打断他的讲述,并给他停顿思考的时间。证人叙述结束后,可以就他所讲的内容提出问题,但不得启发诱导。对于非航空专业人员尽量不用技术术语。
e.
与证人谈话除录音外,所有证人证词都应当整理完整的文字记录,必要时请证人签字确认。调查人员不得根据自己的判断任意取舍证人证词。如果对证词有看法或需要说明,调查人员可以将自己的观点附在证词记录的后面。与证人谈话应当有两名以上调查员参加。
f.
谈话结束后,应当告诉证人欢迎随时补充证词,告知其联系人、联系地点和联系方式。
7.5.3 证人调查的内容
7.5.3.1 目击者调查
a.
事故的发生时间。如果未记住时间,则根据其他相关事件的时间推断。
b.
目击者的观察位置。
c.
当时当地的天气情况。
d.
看到的航空器飞行情况(高度、航向、姿态、不正常现象等)。
e.
看到的灯光、烟雾、火焰、闪光、火球现象和听到的爆炸、音爆、喘振及其他声音。
f.
航空器最后碰撞和破坏情况,残骸散落位置。
g.
救援和现场保护工作情况。
h.
航空器上脱落的物体情况。
i.
航空器坠水位置和发现漂浮残骸或尸体位置。
j.
其他目击情况。
7.5.3.2 当事人调查
对于航空专业人员,包括飞行、空管、维修以及其他勤务保障人员作为证人时,应当调查:
a.
从飞行前准备到飞行实施过程的详细情况。
b.
异常情况发生时的现象。
c.
对发生情况的判断、处置和航空器的反应。
d.
异常情况发生后组织指挥情况。
7.5.4 证人的物证收集
应当广泛收集证人可能提供的物证,例如能反映事故情况的照片、影片、录像带、录音带等。
7.6 飞行活动调查
应当调查所有与该次飞行的组织实施有关的活动情况及机组的飞行操纵情况。
a.
调查飞行计划的制定是否符合有关手册、标准和条例的规定,以及实际飞行过程中飞行计划的执行情况;
b.
确定空勤组成员(正/副驾驶、领航员、飞行机械员、飞行通信员、乘务员、安全员);
c.
调查飞行员的技术等级、训练水平、技术状况、飞行经历、日常执行规章制度、是否发生过事故或事故征候等情况,调查飞行员执行该次飞行的任务安排、机组成员搭配是否合理;
d.
调查空勤组飞行前准备情况;
e.
根据舱音记录器的录音,分析和判断飞行员的行为和情绪变化情况,以及机组的配合情况;
f.
检查驾驶舱操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示,以及各操纵舵面和操纵机构的位置与状态,并结合飞行记录器分析得出的有关数据,分析和判断机组在事故过程中的处置情况;
g.
空勤组成员是否有超时现象。
7.7 航空医学调查
确定事故发生与空勤组成员健康状况的关系,以及遇险者致伤、致死的各种因素。包括:
a.
空勤组成员个人心理特点、嗜好、婚姻家庭情况,近一个月来的精神、心理状况,近半年有无重大生活事件以及空勤组成员间的心理相容性;
b.
空勤组成员最近一次大体检的时间、结论,患有何种疾病及治疗情况,既往病史,体质、飞行耐力和航空生理训练等;
c.
事故前24小时内空勤组成员的健康状况,出勤前的体检和观察结果,是否符合飞行条件;
d.
事故前72小时内空勤组成员的生活起居(饮食、睡眠、锻炼、作息、疾病、吸烟、饮酒、服药等)情况,精神状况,以确定其健康状况和飞行能力;
e.
空勤组成员在事故发生、发展过程中的生理、心理表现,是否发生疾病、疲劳等不良反应当,是否有失能现象;
f.
检查和分析空勤组成员的伤亡原因,对采集到的人体组织、体液等医学标本进行病理、毒理和生化检查,必要时进行尸体解剖,仪查明有无药物、酒精作用,或潜在疾病;
g.
根据机上或其他人员遗体上的伤痕和衣物上的痕迹,进行伤亡原因机理分析和航空器发生事故时的受力分析,判断航空器发生事故时飞行人员的操纵动作和航空器的飞行状态。
7.8 空中交通管理调查
7.8.1 空地通话录音和雷达录像的调查
安排专人启封和拷贝空地通话录音带和雷达录像。空地通话录音复制过程不得使用任何降噪设备。应当将记录的该次飞行过程中的全部通话内容整理成文字材料,放音应当使用复制带。整理文字工作应当在事故调查员监督下进行,必要时请空管人员协助。整理记录资料的时间基准应当采用与舱音记录器、飞行数据记录器相同的时间基准。
根据雷达录像绘制航空器的地面航迹图,注明记录中所有代号的意义及整理的时间、地点和人员,内容应当包括:
a.
时间、航空器航迹显示;
b.
发话人或发话人代号;
c.
读出的记录资料;
d.
有疑问或难以理解的记录资料;
e.
整理人员的附注。
空地通话录音磁带中有辨听不清的内容时,应当送到专门的实验室或请语音专家帮助分析处理。
7.8.2 值班管制员的调查
调查所有参与本次飞行活动的空中交通管制人员是否具备上岗资格、相应的上岗证书及证件的有效性,身体健康状况,以及本次飞行中空中交通管制的实施情况。
7.8.3 空管设备的调查
调查在本次飞行中,空中交通管制所使用的通信、导航、航管雷达系统等设备是否经过合格审定,能否满足本次空中交通管制的需要,设备工作是否正常。
7.8.4 航行资料的调查
调查空中交通管理有关单位的各种值班记录以及与本次飞行有关的航行资料和一、二级航行通告、资料档案等。
7.8.5 气象情况调查
调查起降机场、备降机场、飞行空域、飞行航线以及事故现场的天气预报和天气实况,确定飞行人员、管制人员、签派人员是否获得了必要的、准确的气象信息,检查气象保障工作是否符合指令性文件的要求,分析气象条件与事故的关系。
7.9 适航性调查
调查航空器的设计、制造、使用、维护、资料等情况,确定航空器在事故发生之前的适航性。调查的内容包括:
a.
航空器及各种机载设备是否取得完备的适航证件;
b.
航空器及各种机载设备的履历,如出厂日期、使用时间、起落次数和大修情况;
c.
航空器的各种机载手册、使用维护资料的有效性;
d.
航空器及各种机载设备的日常使用和维护情况,是否有常见或多发故障,以及近期的故障的维修情况;
e.
航空器及各种机载设备完成适航指令、定期工作、加/改装、时限部件使用控制、技术通告等工作情况;
f.
为航空器及各种机载设备进行各种维修的公司、厂站的质量控制、工装设备、工艺规程、技术力量、工作程序等是否符合适航的要求,以及为航空器及各种机载设备进行各种维修的人员的资格、技术状况、业务培训情况;
g.
航空器及各种机载设备的技术文件的填写质量,文件、资料的管理情况;
h.
航空器的设计和制造情况;
i.
有关航材更换的情况,确定这些航材是否合格有效。
7.10 飞行记录器调查
a.
对驾驶舱话音记录器的记录进行转录和复制,由有关专业调查小组的专家进行辨听,整理舱音记录信息的文字记录,并与空地通话记录的内容核对。整理舱音的时间基准应当与飞行数据记录器、空地通话记录的时间基准协调一致。
b.
转录飞行数据记录器的记录信息,使用适配的数据库进行译码,检查校验数据的可靠性。根据事故的基本情况和调查的需要打印输出分析参数,并绘参数曲线,编写译码分析的初步报告。与有关专业调查小组配合进行事故原因综合分析,编写最终译码分析报告。
c.
根据译码得出的数据,分析判断事故过程中的飞行操纵情况,以及航空器和发动机的故障情况,应用仿真技术再现航空器的事故过程。
7.11 勤务保障调查
调查各项飞行保障工作情况,包括机场设施、设备、车辆、油料、航材、供气、供电等。
7.11.1 机场设施调查
调查和确定供该航空器使用的机场设施、设备的工作情况,包括:机场场道、目视助航设备及其他照明系统、特种车辆、地面专用设备、应当急救援设备等。
7.11.2 油料调查
调查航空器所添加的油料(燃油、滑油、液压油、精密润滑油)的最近一次的化验结果,检查最后一次添加油料的数量和手续,确定起飞前机载各种油料的实际数量,事故发生时的剩余数量。必要时对封存的油样进行检验、对加油设备进行校验。
7.11.3 供气供电调查
调查航空器所充气体(冷气、氮气、氧气)的制备日期、纯度和填充情况,以及该机的起动电源车和电源设备情况。
7.11.4 飞机除冰调查
调查除冰液、除冰设备和除冰效果几使用情况。
7.11.5 其他调查
调查客运、货运、食品、客舱清洁等保障工作情况,以及机场的鸟类活动的情况,确定这些工作是否对事故的发生发展有影响。
7.12 运输调查
a.
审查该航空器所属航空公司的经营项目和范围与本次飞行是否相符。
b.
审查本次飞行营运人员的上岗资格及在本次飞行营运中的情况。
c.
调查机上乘员的实际人数和在航空器上的位置,审查实际情况是否符合相关文件的规定。确定事故后每位乘员在事故现场的位置及伤亡情况。
d.
调查机载货物、邮件、行李在机上的位置及重量、配平、系留等情况,审查其是否符合有关文件规定,是否与原始记录相符。调查机载货物、邮件、行李在事故现场的散落情况。
7.13 外来干扰调查
a.
检查航空器残骸、机载货物、邮件、行李等物品,提取适当部位的残骸进行理化检验,并根据飞行记录器和空管通话录音等,判断航空器是否发生爆炸破坏,或者受到火器袭击。
b.
调查有无劫机等事件发生,机组人员是否受到威胁或袭击。
c.
调查有无毒、放射性或电磁干扰等物品被带上航空器,并造成破坏性后果。
d.
调查地面安全检查情况,包括旅客和手提行李、交运行李、货物、邮件等的安全检查情况,以及航空器警卫情况。
e.
调查接触航空器的所有人员情况,包括空勤组、机务及其他各类地面保障人员的工作情况、政审情况和现实表现。
f.
调查旅客中是否有故意破坏航空器的可疑对象。
7.14 撤离与救援调查
7.14.1撤离工作调查
a.
调查事故发生前有关撤离和应急处置的准备情况,如向旅客进行的安全介绍,应急出口的准备,应急设备的准备,应急程序的制定等。
b.
调查事故发生后撤离行动的实施情况,如应急出口的使用,应急设备的使用,撤离时人员造成的伤害,旅客提供的帮助,撤离的时机和时间,撤离时所遇到的困难,水上迫降情况等。
7.14.2 救援工作调查
a.
调查救援单位得到事故通知的时间、手段及救援指令的下达方式。
b.
调查待命的各类工具、设备、车辆和人员情况。
c.
调查应急救援的组织和指挥情况。
d.
调查救援单位到达的时间和救援工作完成的时间。
e.
调查事故现场的应急设备和人员工作情况。
f.
调查事故现场的保护情况。
8.专项试验、验证调查
各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证词、证据的基础上,为解决疑难问题,需要进行专项试验、验证工作,为事故原因综合分析提供依据。
8.1 注意事项
专项试验、验证一般包括试验科目确定、试验件选取、试验件运输、试验实施、实验结果分析、试验报告等阶段。整个试验过程应当由事故调查组组长指派的调查组成员参与和监督,并应当注意以下事项:
a.
专项试验、验证调查应当在指定的机构进行,使用合格的设备,由专业人员进行操作;
b.
试验前,调查员应当与试验人员共同拟定试验方案,做好各项技术准备和安全防范工作;
c.
试验过程中应当采用摄像、拍照、笔录等方法记录试验中的重要、关键步骤及现象;
d.
试验环境尽可能模拟事故时的条件和状态;
e.
试验使用的残骸件应当妥善保管,尽量不采取破坏性的试验方法,保持其事故时的状态,以便后续工作使用;
f.
试验人员应当真实、详细地记录试验的每一步骤、现象和结果,并写出试验分析报告,试验报告应当由操作人、负责人和事故调查员共同签署;
g.
试验结束后,调查员应当将试验件、报告、资料、数据等收集带回;
h.
依据《民用航空器飞行事故调查规定》,有关试验的一切方案、过程、数据、结论完全归事故调查组所有,参加实验的单位和个人不得向任何单位、个人或公众传播。
8.2.飞行数据和舱音记录的研究分析
首先应当对记录器进行检查,查看记录器的外部损坏情况,检查接口是否完好,确定记录器是否可以正常工作,并直接进行数据或声音转录。
使用同型号的记录器检查译码系统,确保系统工作正常。
对已经破损的记录器要进行分解检查,确定内部记录介质是否可用。如果记录介质已经进水、污染和破坏,应当及时进行清洁、干燥和尽可能的修复。整个处理过程应当用摄像机真实记录,特别是有破损时,一定要详细记录破损情况。
对舱音记录器进行转录和复制后,要保存原始记录介质。复制时应当采用内录方式,不得使用任何降噪、混响等装置,以免破坏或损失信号。监听分析要用复制带进行,并整理出舱音记录的文字资料。
进行飞行数据译码前,要取得该航空器的译码数据库文件,建立并验证准确的译码数据库。对译码得出的飞行数据要进行判读,检查是否有错误数据,判断错误数据产生的原因,并进行相应的纠错处理,以免因错误或不准确的数据导致错误的分析结果。
记录信息的综合分析应当由记录器小组与其他有关专业调查小组共同进行。分析工作包括绘制航迹图、整理空地通话记录、分析判断航空器飞行状况和故障情况、研究机组操作情况和空中交通管制情况等。飞行信息还可以提供给计算机和模拟机,进行各种模拟、仿真等分析工作。可以利用计算机软件进行飞行监控、故障检查、性能计算、飞行航迹计算、座舱仪表显示、空气动力计算等,来帮助调查员处理大量复杂的计算分析工作,并且可以以直观的表格、图形、图象的形式输出结果。
8.3 非遗失性存储器试验分析
非遗失性存储器试验分析是通过提取机载计算机中非遗失性存储器上的记忆信息,分析确定机载设备和航空器系统的工作状况或故障情况,它特别适合于分析确定机载设备和系统内部的状况。
应准备该机型上包含非遗失性存储器的机载设备清单。在现场调查中应当特别注意搜集和保护这些设备。对于外壳已经破损的这类设备的残骸,在现场处理、运输和试验中应当注意对内部电子装置的保护,特别要防止静电造成的破坏。非遗失性存储器试验需要在该设备的制造厂或有相应维修资格的维修厂的测试台上进行。试验应当严格按照事先拟定的试验方案和有关的操作规程进行,并注意用摄像机详细记录试验过程。
8.4 机体残骸试验分析
对航空器机体残骸进行分析,确定航空器损坏形式。在空中解体、失火、爆炸等事故的调查中,应当根据事故情况和残骸收集的情况进行相关机体的残骸拼凑,必要时应当进行整机残骸拼凑。对某些涉及动力装置或系统的事故,也应当进行局部残骸拼凑。
机体残骸分析应当先判明初始破坏位置,然后检查该部位的变形、断裂、断口和痕迹等情况,确定破坏时的载荷特征及量值(拉伸、压缩、弯曲、扭转、变形),以及与相邻部位或相关破坏之间的关系,进一步确定这些破坏产生的原因和顺序,从而确定初始破坏件。
应当用失效分析技术对初始破坏件进行断口和材料质量分析,确定其破坏机理,最后综合其他调查结果得出破坏原因。
8.5.发动机残骸试验分析
根据发动机的转动部件、操纵机构、调节机构和其它机件的位置、状态、损伤情况等,确定事故发生、发展及最终坠毁时发动机的工作状态。
进行发动机残骸拼凑,排除二次破坏件、坠毁损坏件、烧伤件等,找出初始破坏件分析破坏原因。如果是非机械破坏的功能性故障,则应当确定该故障,并分析其对事故发生的影响。
对发动机进行分解检查,确定故障部位或初始破坏件。分解发动机的附件前,应先进行外观分解并拍照和摄影。对发动机附件系统进行实验和检查。
8.6 机械设备残骸试验分析
通过对仪表、电子、电气等机械设备残骸的外观检查、分解检查、测量、测试、台架试验等,判断事故发生过程中这些设备的工作状态,确定机载设备在航空器系统中是否存在故障或失效,分析故障或失效的产生原因,研究故障或失效在事故发生、发展过程的影响和作用。试验中应当注意对残骸的保护。
8.7 重量、重心的计算分析
必要时应当计算航空器的重量和重心位置,并分析其对飞机性能和飞行操纵的影响。
根据调查获得的航空器起飞重量、重心数据,结合航空器飞行时间、发动机燃油消耗量、油箱使用顺序等数据,计算航空器的重量和重心变化情况,确定重量和重心是否出现偏差,分析其对飞机性能的影响以及与本次事故的关系,查明重量和重心位置出现偏差的原因。
8.8 证人证词分析
应当对证人证词的可信程度进行分析。分析应当从获取证词的时间,证人的职业、文化程度、经历、品德和素质,证人证词的连续性、复杂性和相关性,证人证词之间的差异和类同等方面进行。如果对重要证词的可信度存在疑问,调查员应当再次询访证人,将前后证词进行对比分析,并将自己的看法附在调查材料后面。
8.9 模拟试验分析
对分析结果不能在真实条件下试验验证时,应当尽可能通过模拟试验、计算机仿真、飞行模拟等手段进行验证和分析,以便再现事故过程、演示系统失效后果、比较实际飞行与正常飞行的差异、了解机组对异常情况的反应当和采取应当急措施的可能性等,并以直观的图形、图象等方式给出试验结果。
应当记录各项模拟试验的条件,分析其与实际情况的差异,并说明这些差异对分析结果的影响。
8.10 其他研究和试验
根据事故调查的需要,进行其他项目的研究与试验分析。
9.事故原因分析
9.1 绘制事故过程图
根据飞行数据记录器、舱音记录器、雷达、目击者等提供的数据,计算并绘制飞行轨迹图,将调查获得的有关信息标注在有时间和位置基准的飞行轨迹图上,或者将上述信息按事故发生发展历程排列,为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。
9.2 排列事故事件链
应当对现场调查和试验分析结果进行综合分析。首先列出调查中发现的所有影响飞行安全的因素,然后将其中与本次事故有关的事件,按照它们发生的时间顺序和因果关系,排列成事故的事件链。事件之间应当有逻辑上的联系。事故的事件链应当排列到最终导致航空器损坏或人员伤亡的事件发生为止。如果事故的应急处置过程中出现伤亡事件,也应当将这些事件按照因果关系另行排列事件链。
如果事件链中的某些事件,因受现场技术条件或时间的限制,一时无法查明其产生原因时,仍应当将它们列入事件链中,但要在调查结果中注明。
9.3 事故原因综合分析
根据事故事件链中的因果关系,确定其中属于原因性的事件,并分析和找出促使事故发生的其他因素。深入分析这些事件和因素,找出导致事故发生的直接原因和间接原因。查找事故原因的分析工作应当进行到可以提出明确可行的防止类似事故再次发生的安全措施为止。
10.事故结论
事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述。
对事故调查结论的陈述应当是鉴定性的,不必叙述证据。
在作结论时,应当综合各方面调查分析的结果,以调查获得的各项有证据的事实为依据,对事故原因作出系统的、逻辑的、明确的、简要的表述。
11.安全建议
为了预防同类事故的再次发生,应当对调查中确定的各种事故原因和影响飞行安全的所有因素,向相关部门提出改进安全的建议。
提出安全建议与调查工作本身具有同等重要的意义。安全建议是事故调查报告的组成部分。
提出的各项安全建议应当有明确的针对性和改进的目的。建议中一般只提出落实建议的部门和改进要求,建议采取的行动应当是原则性的,不必提出改进行动的具体措施。
负责事故调查的部门应当跟踪安全建议的落实情况,并关注相关部门改进措施或方案的可行性和实施效果。
12.事故调查报告
事故调查报告应当由事故调查组组长负责组织完成。
事故调查报告应当包括:调查发现的所有事实,研究分析的结果,确定的事故原因,提出的安全建议,以及调查中运用的新技术。事故调查报告的表述应当完整、准确、清晰。各专业调查小组应当首先向调查组组长提交一份本小组的调查报告,调查组组长应当在总结和归纳各小组报告的基础上,编写事故调查报告。小组报告作为事故调查报告的附件。
12.1 小组报告
专业调查小组职责完成现场调查和专项研究与试验后,专业调查小组组长应当组织小组成员对掌握的各种证据和事实进行认真的研究分析,并完成小组调查报告。
小组报告的内容应当包括:
a.
本小组负责人和成员的姓名、职务、所属部门及具体负责的调查工作;
b.
本小组调查活动的主要过程;
c.
进行调查所获得的所有事实,不能因认为与事故无关而舍弃某些事实;
d.
所进行的各种检查、鉴定、试验及其正式报告;
e.
分析各种事实与事故的关系;
f.
影响飞行安全的其他因素;
g.
调查中尚未解决的问题;
h.
调查中采用的新的、有效的调查技术;
i.
安全建议。
小组报告的草案应当送给小组中的每位成员审阅,并由所有成员签名。
在小组调查中如果存在不同意见,应当将该意见和提出者的姓名、联系方法等一并作为小组报告的附件上报,由调查组组长召集有关部门和人员协商解决。
12.2 技术复审会
各专业调查小组报告完成后,调查组组长应当主持召开针对小组报告的技术复审会。技术复审会的目的是在编写事故调查报告前,审查专业调查小组职责内的所有工作是否都已完成,审查小组报告的的全面性和准确性,解决专业小组调查中存在的不同意见。技术复审会由各专业调查小组组长和调查组组长指定的调查人员参加。
调查组组长可以在技术复审会上组织对事故发生原因进行讨论分析,并征询对事故调查报告的意见和建议。
12.3 事故调查报告
事故调查组在研究专业调查小组报告和技术复审会意见的基础上,完成事故调查报告草案。
事故调查报告草案应当由事故调查组组长、各专业调查小组组长签署。不同意见可以列为事故调查报告草案的附件。
事故调查报告草案完成后,由事故调查组组长提交给组织事故调查的部门。
事故调查报告应当包括下列基本内容:
a.
调查中查明的各种事实;
b.
事故原因分析及主要依据;
c.
事故结论;
d.
安全建议;
e.
各种必要的附件;
f.
调查中尚未解决的问题。
事故调查报告的内容和格式见附录。
12.4 征询意见
12.4.1国内征询意见
事故调查报告草案完成后,组织事故调查的部门可以向下列有关单位和个人征询意见:
a.
参与事故调查的有关单位和个人;
b.
与发生事故有关的当事单位和当事人;
c.
事故调查组组长认为必要的其他单位和个人。
被征询意见的国内单位和个人应当在收到征询意见通知后15天内,以书面形式将意见反馈组织事故调查的部门。对事故调查报告草案有不同意见的,应当写明观点,并提供相应的证据。
12.4.2国外征询意见
根据国际民用航空公约附件13《航空器事故和事故征候调查》或者国际间双边协议的规定,组织事故调查的部门应当将一份完整的报告草案副本提供给参与事故调查的各国代表,征询他们对报告的意见,并说明:对报告的任何意见应当在发出报告之日起的60天内,以书面形式通知组织事故调查的部门,否则,将被视为对报告没有意见。超过60天期限提出的意见原则上不予接收。提出的意见应当是重要的、原则性的、有严重分歧的。
上述对外联络事宜由民航总局事故调查职能部门和地区民用航空管理机构负责办理。
12.4.3反馈意见处理
组织事故调查的部门应当将收到的征询反馈意见交给事故调查组研究。事故调查组组长应当决定是否对事故调查报告草案进行修改。事故调查报告草案及其修改草案、征询意见及其采纳情况应当一并提交组织事故调查部门的航空安全委员会审议。
如有任何明显的不同意见不能被采纳,可将该意见原文的副本作为事故调查报告的附录。提出意见的部门可通过获取最终的事故调查报告,了解意见的采纳情况。不必专门通知提出意见方。
12.5 最终审查
12.5.1最终审查
上述工作完成后,组织事故调查部门的航空安全委员会负责对事故调查报告草案进行最终审查。最终审查是对事故调查报告草案进行权威的、全面的、结论性的审查,也是对事故调查工作的全面检查。
最终审查会可以采用答辩的方式进行,由事故调查组组长负责说明和解释事故调查报告草案的内容和调查工作的进行过程,并回答有关问题。
最终审查会的召开日期、地点、规模、参加人员由组织审查的部门决定。事故调查报告应当在会议召开前提前送达航空安全委员会委员,以便审查委员对报告进行认真详细的阅读。
经过对审查会提出的意见进行修改后,事故调查报告可以最终定稿。
12.5.2报告期限
事故调查报告应当尽早完成。由地区管理机构组织的事故调查应当由地区管理机构在事故发生后90天内向民航总局提交事故调查报告;由民航总局组织的事故调查应当在事故发生后120天内由民航总局向国务院或者国务院事故调查主管部门提交事故调查报告。不能按期提交事故调查报告的,应当向接受报告的部门提交书面的情况说明。
12.6 事故调查报告的批准和发布
由国务院或者国务院授权部门组织的事故调查,事故调查报告由国务院有关部门批准和发布,民航总局转发。
由民航总局或者地区管理机构组织的事故调查,事故调查报告由民航总局批准,并负责统一发布。
应当遵守国际民用航空公约附件13的规定,按时向国际民航组织送交事故调查报告。《事故初步报告》应当自事故发生之日起30天内,送交国际民航组织和有关参加事故调查的国家。《事故最终报告》和《事故数据报告》应当在事故调查结束后尽快送交。
13.重新调查和补充调查
事故调查报告经国务院或者民航总局批准,或者由民航总局转发后,事故调查即告结束。
13.1调查结束前的重新调查和补充调查
组织事故调查部门的航空安全委员会对事故调查报告草案或者修改草案审议后,可以决定对事故进行重新调查或者补充调查。
民航总局对地区管理机构提交的事故调查报告审查后,可以要求组织事故调查的地区管理机构进行补充调查,也可以由民航总局重新组织调查。
13.2调查结束后的重新调查和补充调查
事故调查结束后,发现新的证据,或者发现原来的证据存在重大差错,可能需要推翻原结论或者可能需要对原结论进行重大修改的,经批准机关同意,可以进行重新调查或者补充调查。
提出重新调查或补充调查的单位或个人,应当首先向民航总局事故调查职能部门提出申请,陈述进行重新调查或补充调查的理由,并附上说明发现新证据或重大差错的有关资料。民航总局事故调查职能部门对上述申请进行审理后决定是否进行重新调查或补充调查。如果决定不进行重新调查或补充调查,应当尽快将否决的理由通知申请单位或个人。民航总局事故调查职能部门根据发现的新证据和重大差错情况,确定重新调查或补充调查的部门、规模、时间、人员、方式等,调查程序可以参照上述步骤进行,并可根据需要简化某些步骤。
14.事故调查的结尾工作
事故调查结束后,组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时的总结,对事故调查的文件、资料、证据等清理归档并永久保存,整理事故调查装备,清退临时管辖或租借的设备、工具、资料,保管重要残骸,深入研究事故调查中的新技术、新方法,进一步分析尚未解决的遗留问题。
附 录
事故调查报告格式和内容(样本)
目的
此附录的目的是为了规范事故调查报告的编写格式和内容,以方便和统一的方式呈交事故调查报告。
格式
事故调查报告由标题、概述、正文和附录四部分组成。
1.标题
事故调查报告标题由下列内容顺序组成:经营人名称;航空器型号、国籍及注册号;事故等级。
2.概述
在标题之后编写概述部分,扼要介绍以下各项资料:
a.
事故通知,事故调查部门和授权代表的名称,调查的组织,发布报告的部门和日期。
b.
经营人名称,航空器制造厂、型号、国籍及注册号,发生事故的地点和日期,任务名称和性质,人员伤亡和航空器的损失情况,事故等级。
3.正文
正文由下列各部分组成:
a.
事实情况;
b.
分析;
c.
结论;
d.
安全建议。
4.附录
对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资料。
正文内容
1.事实情况
1.1 飞行经过
对以下资料作简要叙述:
a.
航班号,飞行性质,最后起飞地点和时间,预定着陆地点。
b.
飞行准备,对飞行和导致事故情况的叙述,如果需要,可以对航迹重要部分进行绘制。
c.
事故位置(经、纬度,标高),相对于邻近机场或城镇、村庄的方位和距离,事故发生的时间。
1.2 人员伤亡情况
用数字填写下表:
伤亡情况
空勤组
旅客
其他
死亡
重伤
轻伤/未伤
1.3 航空器损坏情况
简述航空器因事故而受损坏的情况(机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。
1.4 其他损坏
简述航空器以外的其他物体因事故所受损坏的情况。
1.5 人员情况
a.
有关飞行机组各成员的资料,包括:年龄、执照有效期、技术等级、强制性考核、飞行经历(总飞行小时和各机型飞行小时)以及有关执勤时间的资料。
b.
如果需要,简述空勤组其他成员的资历和经验。
c.
简述与事故有关的其他人员的情况。
1.6 航空器情况
a.
简述航空器的适航情况及维修情况(包括飞行前或飞行中已知的与事故有关的故障现象)。
b.
如果需要,简述航空器性能情况,获取与事故有关的飞行阶段中重量和重心位置情况(如果重量和重心位置不在规定范围内,并且与事故有关系,则应当详细说明)。
c.
所用燃料种类和品质情况。
1.7 气象资料
a.
简述与事故有关的气象条件,包括预报和实况资料,以及空勤机组获得气象资料的情况。
b.
事故时的自然光照条件(日光、月光、曙光、暮光)。
1.8 助航设备
可用助航设备的情况,包括目视和非目视助航设备,如仪表着陆系统、无方向信标导航台、精密进近雷达、甚高频全方向无线电指向标、助航灯光系统设备等,以及各设备当时的工作效能。
1.9 通信
航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关资料。
1.10 机场情况
机场及其设施和状态的有关资料,如不是机场,则有关起飞或着陆地区的资料。
1.11 飞行记录器
飞行记录器在航空器内的安装位置,回收时的状况,处理和译码情况,及其提供的资料和分析结果。
1.12 残骸及碰撞情况
事故现场的一般情况及残骸分布形状;所发现的材料破损或部件故障。除非是为了说明航空器解体发生在碰撞之前,一般不需详细说明碎片的状态和位置。可在本部分或附录部分中附以图、表和照片。
1.13 医疗和病理资料
简述航空医学调查结果及其有关数据。有关空勤组人员执照方面的医疗资料应当包含在“1.5条至人员情况”中。
1.14 失火
如失火,说明失火发生的时机、起因、性质和所用灭火设备及其效力。
1.15 救生
简述搜寻、撤离和救援情况,空勤组及旅客受伤时的位置,与乘员生存有关的航空器结构损坏情况,如座椅和安全带的固定等。
1.16 试验及研究
简述有关试验和研究的结果。
1.17 其他资料
上述各项以外的、需要加以说明的其他与事故有关的资料。
1.18 新的、有效的调查技术
如在调查中采用了新的、有效的技术,简述采用这些技术的理由和主要特点,同时在报告中相应的部分说明其结果。
2.分析
只对“事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料作出适当的分析。
3.结论
陈述调查结果和在调查中确定的原因。
4.安全建议
简述为预防事故而提出的任何安全建议。
第四篇:事故报告和调查程序规定
工程建设重大事故报告和调查程序规定
1989年9月30日,建设部
第一章 总 则
第一条 为了保证工程建设重大事故及时报告和顺利调查,维护国家财产和人民生命安全,制定本规定。
第二条 本规定所称重大事故,系指在工程建设过程中由于责任过失造成工程倒塌或报废、机械设备毁坏和安全设施失当造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。
第三条 重大事故分为四个等级:
(一)具备下列条件之一者为一级重大事故:
1.死亡三十人以上;
2.直接经济损失三百万元以上。
(二)具备下列条件之一者为二级重大事故:
1.死亡十人以上,二十九人以下;
2.直接经济损失一百万元以下,不满三百万元。
(三)具备下列条件之一者为三级重大事故:
1.死亡三人以上,九人以下;
2.重伤二十人以上;
3.直接经济损失三十万元以上,不满一百万元。
(四)具备下列条件之一者为四级重大事故:
1.死亡二人以下;
2.重伤三人以上,十九人以下;
3.直接经济损失十万元以上,不满三十万元。
第四条 重大事故发生后,事故发生单位必须及时报告。
重大事故的调查工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
第五条 建设部归口管理全国工程建设重大事故;省、自治区、直辖市建设行政主管部门归口管理本辖区内的工程建设重大事故;国务院各有关主管部门管理所属单位的工程建设重大事故。
第二章 重大事故的报告和现场保护
第六条 重大事故发生后,事故发生单位必须以最快方式,将事故的简要情况向上级主管部门和事故发生地的市、县级建设行政主管部门及检察、劳动(如有人身伤亡)部门报告;事故发生单位属于国务院部委的,应同时向国务院有关主管部门报告。
事故发生地的市、县级建设行政主管部门接到报告后,应当立即向人民政府和省、自治区、直辖市建设行政主管部门报告;省、自治区、直辖市建设行政主管部门接到报告后,应当立即向人民政府和建设部报告。
第七条 重大事故发生后,事故发生单位应当在二十四小时内写出书面报告,按第六条所列程序和部门逐级上报。
重大事故书面报告应当包括以下内容:
(一)事故发生的时间、地点、工程项目、企业名称;
(二)事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(三)事故发生原因的初步判断;
(四)事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(五)事故报告单位。
第八条 事故发生后,事故发生单位和事故发生地的建设行政主管部门,应当严格保护事故现场,采取有效措施抢救人员和财产,防止事故扩大。
因抢救人员、疏导交通等原因,需要移动现场物件时,应当做出标志,绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证,有条件的可以拍照或录相。
第三章 重大事故的调查
第九条 重大事故的调查由事故发生地的市、县级以上建设行政主管部门或国务院有关主管部门组织成立调查组负责进行。
调查组由建设行政主管部门、事故发生单位的主管部门和劳动等有关部门的人员组成,并应邀请人民检察机关和工会派员参加。
必要时,调查组可以聘请有关方面的专家协助进行技术鉴定、事故分析和财产损失的评估工作。
第十条 一、二级重大事故由省、自治区、直辖市建设行政主管部门提出调查组组成意见,报请人民政府批准;
三、四级重大事故由事故发生地的市、县级建设行政主管部门提出调查组组成意见,报请人民政府批准。
事故发生单位属于国务院部委的,按本条一、二款的规定,由国务院有关主管部门或其授权部门会同当地建设行政主管部门提出调查组组成意见。
第十一条 重大事故调查组的职责:
(一)组织技术鉴定;
(二)查明事故发生的原因、过程、人员伤亡及财产损失情况;
(三)查明事故的性质、责任单位和主要责任者;
(四)提出事故处理意见及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;
(五)提出对事故责任者的处理建议;
(六)写出事故调查报告。
第十二条 调查组有权向事故发生单位、各有关单位和个人了解事故的有关情况,索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝和隐瞒。
第十三条 任何单位和个人不得以任何方式阻碍、干扰调查组的正常工作。
第十四条 调查组在调查工作结束后十日内,应当将调查报告报送批准组成调查组的人民政府和建设行政主管部门以及调查组其他成员部门。经组织调查的部门同意,调查工作即告结束。
第十五条 事故处理完毕后,事故发生单位应当尽快写出详细的事故处理报告,按第六条所列程序逐级上报。
第四章 罚 则
第十六条 事故发生后隐瞒不报、谎报、故意拖延报告期限的,故意破坏现场的,阻碍调查工作正常进行的,无正当理由拒绝调查组查询或者拒绝提供与事故有关情况、资料的,以及提供伪证的,由其所在单位或上级主管部门按有关规定给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追
究刑事责任。
第十七条 对造成重大事故的责任者,由其所在单位或上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第十八条 对造成重大事故承担直接责任的建设单位、勘察设计单位、施工单位、构配件生产单位及其他单位,由其上级主管部门或当地建设行政主管部门,根据调查组的建议,令其限期改善工程建设技术安全措施,并依据有关法规予以处罚。
第五章 附 则
第十九条 工程建设重大事故中属于特别重大事故者,其报告、调查程序,执行国务院发布的《特别重大事故调查程序暂行规定》及有关规定。
第二十条 本规定由建设部负责解释。
第二十一条 本规定自****年十二月一日起施行。
第五篇:事故报告、调查与处理程序
事故报告、调查与处理程序
1.目的
为规范生产安全事故的报告与调查处理,严格事故责任追究,防止和减少生产安全事故,特制订本程序。2. 适用范围
本程序适用于XXXXX工程管理部生产经营活动过程中发生的造成人身 或直接经济损失的生产安全事故报告和调查处理。3.引用文件
《职业健康安全管理体系规范》GB/T28001-2001 《中华人民共和国安全生产法》中华人民共和国主席令第70号 《中华人民共和国消防法》中华人民共和国主席令第6号 《中华人民共和国道路交通法》中华人民共和国主席令第 8 号 《中华人民共和国职业病防治法》中华人民共和国主席令第 60 号
《工伤保险条例》中华人民共和国主席令第 375 号 《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国主席令第 493 号
《建设工程安全生产管理条例》中华人民共和国国务院令第 393 号
《管理手册》HX-GM 《设备管理程序》ZHHX-GP-14 4.责任 4.1工程部
负责管理部生产安全事故的统计、分析和建档工作;
负责建立和完善管理部事故报告、调查与处理管理程序和规定,明确管理职责、权限和管理流程;
参与一般以上伤亡事故的调查和处理工作;
负责一般及以上事故经济损失的审核认定和上报; 跟踪和监督事故防范和整改措施的落实; 4.2办公室 负责管理部行政办公区域火灾事故及由火灾引起的爆炸事故的调查处理和防范整改措施的落实;
负责行政区域火灾事故的建档工作。
负责办理职业病和伤亡人员工伤保险待遇及劳动能力伤残等级鉴定工作;
负责事故中党员、干部渎职、失职行为的责任追究处理。4.3项目组
负责及时、准确、如实报告本单位各类事故; 负责参与较小事故的调查和处理工作;
负责在一般及以上事故的调查和处理工作给予配合和支持。负责事故处理意见的落实。其他部门配合、协助事故调查。5.程序
5.1 事故的分类、分级 5.1.1事故的分类
生产安全事故(以下简称事故)包括生产事故、火灾事故、爆炸事故、设备事故、道路交通事故等;
(1)生产事故:在生产作业过程中发生的与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故;
(2)火灾事故:在生产经营过程中,由于各种原因引起的火灾,并造成人员伤亡或财产损失的事故;
(3)爆炸事故:在生产经营过程中,由于各种原因引起的爆炸,并造成人员伤亡或财产损失的事故;
(4)设备事故:由于制造、安装、施工、使用、维修、管理等原因造成机械设备损坏而造成损失或影响生产的事故;
(5)道路交通事故:车辆在行驶过程中,由于违反交通规则或因机械故障等造成车辆损坏、财产损失或人身伤亡的事故; 5.1.2事故的分级
事故等级分为较小事故、一般事故、较大事故、重大事故及特别重大事故。
较小事故是指一次事故造成轻伤一人及以上;
一般事故是指造成直接经济损失 10 万元以下的事故; 其余事故等级标准按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)执行。5.2事故报告 5.2.1较小事故
较小事故发生后,发生项目负责人应立即报管理部工程部,管理部应在事故发生后 24 小时内,将《事故快报》报上级单位安全主管部门。
5.2.2一般及以上事故
工程管理部负责人应当立即向区域分公司负责人报告;负责人接到事故报告后,应当于 1 小时内报告当地安全生产监督管理部门或负有安全生产监督管理职责的部门及负责应急救援工作的机构。同时报告公司安全运营部、主管领导和总部安全生产管理部及建设公司主管领导。
5.3事故报告内容
(1)事故发生的时间、地点、工程项目和有关单位名称;(2)事故的简要经过;
(3)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明人数)和直接经济损失的初步估计;(4)事故发生原因的初步判断;
(5)事故发生后采取的措施及事故控制情况;(6)事故报告单位或报告人员;(7)其他应当报告的情况。5.4事故补报
事故报告后出现新情况,以及事故发生之日起 30 日内(道路交通事故、火灾事故自发生事故之日起 7 日内)伤亡人数发生变化的,管理部应当及时在规定的时限内向当地政府主管部门补报,同时逐级上报上级安全主管部门。5.5采取的行动
管理部在接到生产事故报告后,在按要求及时上报的同时,依照各自职责组织或配合开展应急救援和事故调查处理工作。6.事故调查 6.1事故调查组织
6.1.1较小事故由管理部负责事故调查;一般事故中的重伤事故或未造成人员伤亡的事故,由分公司组织并配合地方政府进行事故调查;对地方政府授权或委托事故调查的,由分公司负责成立事故调查组并组织事故调查;
6.1.2一般及以上伤亡事故,由公司安全生产第一责任人组织成立内部事故调查组或委托授权有关人员负责和参与地方政府部门组织的事故调查。
6.2事故调查职责和权限 6.2.1事故调查组职责
(1)查明事故发生经过、原因和人员伤亡、经济损失情况;(2)认定事故的性质和事故责任;(3)提出对责任人员的处理意见;(4)提出防范和整改措施;(5)提交事故调查报告; 6.2.2事故调查组权限
事故调查组有权向有关部门和有关人员了解事故的有关情况和索取有关资料。6.3事故调查报告
6.3.1 由本管理部组织事故调查或授权接受委托进行事故调查的,事故调查报告在事故发生后 20 日内完成,并报公司安全运营部。6.3.2 由地方政府组织事故调查的,由所在省市出具事故调查报告和事故处理决定后的10 日内,由管理部将事故调查报告、事故处理决定报送公司安全运营部。
6.3.3 工伤事故发生后,管理部按照《工伤认定材料目录》要求,准备和填报相关材料,自事故发生之日起 20 日内报公司安全运营部; 7.事故处理与结案
7.1 较小事故和未发生伤亡的一般事故由分公司负责处理,在事故发生之日起的 45 天内处理完毕。
7.2 发生人员伤亡的一般以上事故由公司负责对事故责任者进行处理,由内部事故调查组依据地方政府部门下达的处理决定或公司事故调查组调查结论意见对相应责任单位和责任人员提出处理意见,经公司批准后实施;
7.3 事故处理按照“四不放过”的原则,依据事故调查批复的处理意见对相关责任人进行责任追究。一般及以上伤亡事故,批复结案后,对事故调查处理决定在公司范围内进行通报。对事故责任者的处罚决定归档。
7.4 本管理部落实防范和整改措施,并及时收集相关见证资料,将事故处理结果及结案材料报上级安全主管部门备案。
集团公司
事故报告管理流程
地方主管部门
建设公司
公司安全运营部
安全生产管理部
分公司
工程管理部
接受报告 接受报告 接受报告 重伤2人及以下 接受报告
一般事故
发生事故
接收并反馈处理意见
重伤2人以上/死亡1人以上
较小事故
组织调查处 理
接收备案 处理报告 自行处理