肝癌误诊致使治疗延误引发的医疗纠纷1例分析

第一篇：肝癌误诊致使治疗延误引发的医疗纠纷1例分析

【关键词】肝癌；误诊；医疗纠纷；因果关系

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007-9297(2007)02-0083-0

3因医院在诊断过程中的失误，患者的肝癌被一

而再再而三地误诊，最终患者因肝癌死亡，随后医患

之间发生纠纷，并就此诉诸于法院。该事件中，由于

肝

癌目前并无绝对有效的彻底根治方法，而医院的误诊又的确客观存在，这给责任的认定带来一定困

难。本案经两审历时两年，法院最终明确双方责任并

予以判决。这对于类似案件诉讼和鉴定类型的选择

以及因果关系的认定等方面都有所借鉴和启发。

案情介绍

2001年2月17日。吴某某因“上感”前往某区

级医院就诊，接诊的医生建议其进行b超检查，结

论为：肝内见3．5 cm×3．3 cm低回声区，ct检查印

象为：肝脏内占位不排除，并建议增强扫描以排除

“肝占位”。为了明确诊断，2月20日吴某某又在该

医院行增强ct扫描。诊断结论：肝质内无明显占位

征象，印象为脂肪肝。同年7月1日，吴某某又去该

医院体检．b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低

回声。7月12日再次行增强ct扫描显示肝右叶前

部局限性密度更低影像，诊断结论仍然是脂肪肝。同

年12月12日，吴某某在该医院b超检查，示肝右

叶见6．2 cm×5．3 cm低回声区。边界清。提示肝右

叶占位。12月14日。吴某某前往省肿瘤医院做ct

检查。检查结论为肝内占位，考虑原发性肝癌。12月

17日。吴某某人住该区级医院治疗。诊断为肝右叶

癌。并于同月21日行肝癌卫星灶切除手术。20o2年

1月15日。吴某某出院。后前往上海某肝胆外科医

院治疗。前后总计花费103 694．9元。2002年7月9日。吴某某因肝癌死亡。

2002年7月22日。吴某某家属向某区人民法

院起诉。认为由于该区医院医务人员一再的诊断失

误，致使其亲人吴某某未能及时查明患有肝癌，丧失

了最佳的治疗时机，最终导致了吴某某的死亡，要求

被告医院赔偿经济损失2o万元，并向其赔礼道歉。

司法鉴定

经法院委托市某司法鉴定机构进行鉴定。鉴定

意见：患者吴某某2001年2月17日的b超肝内见

3．5 cm×3．3 cm低回声区；ct检查。印象为：肝脏内

占位不排除；2月20日增强ct扫描，结论：肝质内

无明显占位征象。印象为脂肪肝。根据以上的检查，客观上不能提示肝脏恶性肿瘤。医院在此次的诊疗

过程中不存在医疗过失行为。7月1日吴某某体检

b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低回声，与

2月17日b超检查比较肝内低回声区增大。7月12

日增强ct扫描显示肝右叶前部局限性密度更低，印象为脂肪肝。而客观上ct片提示肝右叶内似见

4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度区，边界欠清，肝

右叶有病灶。但性质待定。虽然根据本次检查仍然不

能确诊肝右叶恶性肿瘤，但结合2月份检查情况有

需要进一步检查确诊的必要。若建议行确诊肝右叶

病灶性质的检查。就有可能及早确诊疾病的性质。因

此，该医院在此次医疗行为中存在一定过失，此过失

行为与患者吴某某肝右叶癌的发生与发展无因果关

系。而与治疗预后有可能存在因果关系。

法院判决

2004年6月，一审法院开庭审理后认为，被告

医院在吴某某诊疗过程中虽存在一定的医疗过失行

为，但此医疗过失行为与吴某某肝癌的发生与发展

无因果关系。而与治疗预后有可能存在的因果关系。

因此被告医院的医疗过失行为并没有增加患者治疗

肝癌的相关费用。故对于原告要求被告医院赔偿医

疗费等经济损失的诉讼请求不予支持．公民的姓名

权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，有权要求侵

害人赔礼道歉。但原告的上述权利并未受到被告医

院的侵害。所以要求被告医院赔礼道歉的诉讼请求

不予支持。考虑到此医疗过失行为与治疗预后有可

能存在的因果关系。有可能对吴某某的治疗效果产

生不良影响，进而给原告精神上造成一定损害，为此

被告医院应承担相应的民事责任。因此法院判决：被

告医院于本判决发生法律效力之日起10日内向原

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

告支付死亡赔偿金30 000元；驳回原告要求被告医

院赔礼道歉的诉讼请求。

随后。原告不服一审判决向某市中级人民法院

提出上诉，请求二审法院重新委托司法

鉴定，以明确

被告医院的过错程度．并改判被告医院承担患者死

亡的全部民事责任和全部诉讼费用。二审法院审理

后认为患者吴某某的死亡与被上诉医院的医疗过失

行为存在必然的因果关系依据不足，要求被上诉医

院承担全部医疗、交通、护理、营养、丧葬等费用的上

诉请求不予支持。

讨论

一、本案定性问题

根据《医疗事故处理条例》第2条规定：“医疗事

故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反

医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理

规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这就决

定了构成医疗事故的前提必然是医疗过失行为和患

者的损害后果之间有必然直接的因果关系。而这种

“直接必然”体现在过失行为和损害后果之间存在的因果关联是判定医疗事故成立的重要因素。在某些

时候。虽然医务人员存在过失行为，甚至也的确存在损害结果，但该损害结果与过失行为之间并不存在直接必然的因果关系。医疗事故因而也就不能成立。

【 】本案中，医务人员的误诊误治客观存在，但患者的死亡却并非是死于误诊误治，而是死于其原有疾病

肝癌。考虑到肝癌目前并无有效的根治措施，被告医

院的误诊误治只是可能对患者的最终死亡起到加速

作用。且这种“可能”也只是一种并非绝对肯定的推

测。所以本例不属于医疗事故。

二、误诊的责任确定

在医疗活动中造成误诊的因素是多方面的，可

能是仪器的许可误差、仪器未及时维修造成的误差、医务人员经验的欠缺造成的判断失误、医务人员未

依诊断常规作出的错误判断或医务人员疏于职守造

成的失误等等。所以对于确定其相应的责任范围时，应全面审核各种致害因素以及各种事实因果关系，并在此基础上确认责任范围。而只要认定在原因事

实中存在与民事主体有法律联系的事实，就由其承

担全部损害后果。起码是不符合民法的公平原则的。

司法实践中。误诊的责任确定应更多地考虑医

务人员在医疗活动中是否尽到应尽的注意义务。医

务人员有责任运用所掌握的医学知识和技能及医院

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

所提供的条件，对患者进行诊断和治疗，但在误诊行

为中医方所承担的法律责任不应超过其注意义务，而对医务人员职业行为过失提起的诉讼中，其注意

义务则应以专业标准来衡量。囟由于在医疗行业中

存在许多分工，就医师而言，他们的注意标准应依据

其所属专业、经验、拥有的技术条件等而加以判断，专科医师对其专业领域内的注意义务标准要高于一

般医师的注意义务，高级医师的注意义务就比初级

医师的注意义务要高，误诊的判定也应以一个熟悉

掌握该医疗技术的人为标准，而不应以掌握该项技

术最好的人为标准。[3】此类标准在实践中可将国家

卫生部、教育部在全国通用的“医学院校统编教材”

中规定的诊疗标准、用药原则和中华医学会提出的且已被临床广泛运用的诊疗技术规范作为参考依

据。所以，如果患者所患疾病属于医务人员在一般情

况下应当可以做出正确诊断并治疗的病情，医务人

员却做出误诊，即使不构成医疗事故，也应根据《民

法通则》的规定，由医院承担相应的民事责任。

临床实践中，ct检查对肝癌有着较高的分辨

率，诊断符合率达90％以上，可以检出直径1．0 em

左右的微小肝癌，嗍因此当本案中患者ct片提示肝

右叶内似见4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度区，边界欠清，肝右叶有病灶，性质待定时，作为一般诊

疗常规医务人员有进一步检查确诊的必要，被告医

院作为综合性二级甲等医院，其医务人员的医疗水

平不应做出此类延误诊疗行为，且因肝癌的预后取

决于能否早期治疗，早期根治性切除是改善肝癌预

后的关键因素，而肝癌切除术后5年生存率也达到

了30％一50％。嘲所以该误诊行为可能已对患者的治

疗效果造成了不良影响，与患者的治疗预后可能存

在因果关系，被告医院就此理应承担相应的民事责

任。

鉴于疾病(特别是严重疾病)发现及时，确实可

能减少患者的人身伤害程度甚至挽回患者的生命，如单纯或过度强调误诊误治与患者损害结果的直接

必然关系，这在一定程度上可能损害患者利益，引发

医患矛盾的激化。因此笔者建议相关部门在今后立

· 85 ·

法或司法实践中能予以考虑，对不同的误诊误治行

为区别对待(也应考虑到误诊误治的发生原因以及

误诊误治导致患者生存几率降低中的比例)，以使责

任分担更趋合理，从而提高医务人员的责任意识和

医疗服务质量。

三、诉讼类型和鉴定类别的选择

在医疗纠纷诉讼中，存在司法鉴定和医疗事故

技术鉴定，两种鉴定结论如果都是合法有效的，都可

能被法院所采信。但由于两种鉴定在鉴定内容、鉴定

方式等方面存在一定的差别，鉴定结论很有可能存

在差异甚至完全相反，从而影响到最终的诉讼结果，因为根据医疗事故的定义，只有医疗过失行为和医

疗损害结果之间存在必然直接的因果关系，才可能

将该事件定性为“医疗事故”，尤其是根据《医疗事故

处理条例》的规定：不是医疗事故医疗机构不承担赔

偿责任。所以对于案件诉讼类型和鉴定类别的选择

就显得更为关键。

鉴于本事件误诊行为的特殊性，本案原告向法

院以人身侵权提起诉讼而非医疗事故诉讼，并在法

院受理案件后，申请了司法鉴定而非医疗事故技术

鉴定，以明确医患双方的过错程度，这样做能够最大

限度保护患者的合法权益。因此笔者认为法院在审

理类似案件时，可以考虑如果作为原告的患方提出

医疗事故损害赔偿要求时，法院应允许进行医疗事

故技术鉴定，如果作为原告的患方提出医疗纠纷人

身损害赔偿时，人民法院应支持其要求司法鉴定的申请，这也是因为作为原告的患方对于采取何种诉

讼具有选择权，有利于维护法律的公平、公正。

参考文献

【1】 姜柏生，田侃．医事法学【m】．南京．东南大学出版社，2002．70

【2] 王艳柯．论英美中医务人员行为的注意义务[j】．法律与医

学杂志，2002，9(3)：206～209

【3】程宏．论医师的注意义务【j】．医学与社会，2005，(2)：43

[4] 陈孝平．外科学【m】．figs．．人民卫生出版社，2005．655-656

[5】王吉耀．内科学【m】．北京．人民卫生出版社，2005．519-520

(收稿：2006—10-31；修回：2007—04—06)

第二篇：罕见异位甲状腺腺瘤误诊切除引发医疗纠纷的思考

【关键词】异位甲状腺；误诊；医疗纠纷

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20o6)02—0088—0

2本文报告1例罕见的异位甲状腺腺瘤术前诊断

为甲状舌管囊肿，手术切除后病理组织确诊为异位甲

状腺腺瘤，1年后由于患儿甲状腺功能低下．从而引发

长

达5年之久的医疗纠纷案例。⋯

一、案情简介

患儿，女，7岁。于1998年3月9日因颈前区无痛

性包块半月余收入院。人院查体：发育正常，营养良

好；颈部甲状软骨上缘表面可触及一直径约1．5 cm大

小圆形包块，质软，扪之呈囊性感，界限清楚．与表面

组织无粘连，基部有一蒂，活动度尚可，包块随吞咽运

动而活动，无压痛，未闻及血管杂音。人院诊断：甲状

舌管囊肿。经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、心

电图、x线胸部透视、大小便常规、4项传染病检测及

出凝血时间)后，于3月12日进行“颈部包块切除

术”。手术暴露肿物，剪除与肿物相粘连的部分舌骨，长约0．8 cm，完整摘除包块，术中出血50 ml，切除组织

呈竖长条形，色暗红，大小约3 cm×1 cm×1 cm，标本

送病检．切口甲级一期愈合。病理报告：异位甲状腺腺

瘤(囊性)。出院数月之后，患儿出现咳嗽，伴低热，对

症治疗效果不佳，继而出现乏力、嗜睡、畏寒、食欲不

振及面部皮肤水肿等症状。次年即术后13个月，患儿

在当地医院诊断为“甲状腺功能低下”。随后，其父母

陪同患儿来到医院复诊，以“甲状腺功能低下”收住

院。入院查体：面部轻度非凹陷性水肿，上下唇增厚，颈粗短，甲状软骨上方皮肤有一长约2．5 cm横行瘢

痕，甲状腺未触及，腹部及四肢皮肤干燥、发凉，唇红，指端轻度发绀。查甲状腺功能：t3<0．5 ngjml，t4<20 ng／

ml，tsh>68 mui，l。eet示：(1)甲状腺不显影；(2)未见

明显异位甲状腺影像。右碗部x线片示：仅见三角骨、小多角骨、头状骨、钩状骨、月骨共5块，提示：骨龄较

正常儿童发育迟缓。

住院期间经治医师擅自将病理切片借给患方到

外院会诊．原告得知切除正常甲状腺组织，而引发医

疗纠纷，起诉至医院(被告)所在地某市中级人民法

院，索赔金额达百万元之多。

二、鉴定及判决

(一)鉴定

1．市中级人民法院因医院的申请．委托省级医疗

事故技术鉴定委员会进行鉴定。专家分析认为：该患

儿诊断为异位甲状腺腺瘤。由于该病在临床上极为罕

见．故发生误诊误治的情况实属在所难免。但医院在术后病检报告明确诊断的情况下，应进一步完善相关

检查．并将术后可能发生的情况如实告知患儿亲属。

【作者简介】张云宏(1970一)，男，汉族，陕西澄城人，大学本科学历，副主任医师，医务部医疗科科长。te】：+86-991-499202

3法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

鉴定结论：未构成医疗事故，属严重差错。

2．市中级人民法院委托法医对患儿进行法医学鉴

定．被鉴定人的身体损害情况属四级伤残。

(二)两审终结

1．一审法院审理认为：(1)被告在切除甲状腺腺

瘤时一并将甲状腺切除，出院时未将甲状腺切除的事

实及术后注意事项告知患方，致使患儿出现不良后果

而再次住院，虽不构成医疗事故，但属于医疗差错，过

错行为与患儿目前的病情之间存在因果关系，应当承

担赔偿责任；(2)因患儿终生服药并接受治疗，故保留

今后诊疗及相关费用继续起诉的权利；(3)应当支付

患儿精神损失费，对其父母主张，无法律依据，不予支

持；(4)残疾生活补助费按四级伤残计算给付。共计

19．8万元。

被告不服．上诉至高级人民法院。上诉人(被告)

认为一审判决适用法律不当，认定事实有误，判决无

相关事实依据和法律依据，其内容部分与现行法律、法规不符，超审限审理，程序违法。

高级人民法院认为一审判决认定事实不清，证据

不足，裁定撤销原判，发回重审。

2．一审法院依法重新组成合议庭，公开开庭审理

后认为：(1)被告在诊治过程中缺少必要的检查和鉴

别诊断．从而造成诊断错误，误诊为“甲状舌管囊肿”，并施行手术切除，被告应对误诊过错行为造成的后果

承担民事责任；(2)原告终身替代治疗，按人均7o周岁计算，给付继续治疗费；(3)赔偿原告已支付的医疗

费(不含治

第三篇：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

【关键词】外伤；误诊；误治；医疗纠纷

【中图分类号】d919．4；r6

41【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0087—0

2外伤后又有诊治失误的医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗

事故鉴定及审判或调处的一大难点和重点。现报告5例，并就

其误诊误治的原因、事故责任等进

行简要分析。

案 例

【案例1】 某男，31岁，农民。某日下午2时30分横穿马路

时被微型面包车撞伤，当时无昏迷，诉左胸部疼痛，送某医院就

诊，透视未见异常，被给活血化瘀药物治疗；5时17分，仍觉不

适，左腹疼痛，再次就诊，拍胸片未见异常。开药后让其回家休

息。当晚睡觉时反复翻动，并发出哼声。5日晨5时许，同房间

民工发现其死亡。尸检见左肘关节有4 cm×2 cm创口；左第10、11肋腋前线处肋间肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔积血及凝血

块共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皱缩，脏面有5处破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其间有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

块，小者1．3 cm×1．7 cm。镜检见脾重度贫血，多发性小血肿形

成，周围有较多的中性粒细胞反应性浸润；未见细小动脉硬化、血管畸形、寄生虫病等病变。病理诊断：左肘关节皮肤裂创；左

第10、11肋腋前线处肋间肌出血：腹腔积血及凝血块2 500 ml；

脾破裂出血并多发性小血肿形成。鉴定结论为外伤性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40岁，个体屠夫。某日晨3时骑自行车摔

倒时被车把顶伤左上腹部，当时感腹痛，到某市医院就诊，经对

症处理后嘱回家休息，不适随诊。因症状无好转，于当天上午复

诊，b超示脾破裂、腹腔积液。即被收入院，并于下午1时行剖腹

探查术，术中见腹腔积血2 000 ml、脾破裂，行脾切除术。手术经

过顺利。但术后血压逐渐下降，抢救无效于晚上9时死亡。尸

检见尸体呈贫血貌，腹腔内有血性液体2 500 ml，脾窝处有凝血

块500 ml，各器官贫血。鉴定为急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53岁，保卫干部。某月9日在办公室上班

时被人刺伤右手和右上腹部。急送某医院，诊断为右前臂贯通

创、右上腹部刺创、急性失血性休克，给予清创缝合，保守治疗6

天后，于14日再行剖腹探查术。术中见肝右叶、结肠肝曲破裂。

并有腹膜炎，行结肠修补术。但术后持续昏迷，病情日渐恶化，抢救无效于24日死亡。尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官之被膜

有较多的炎性渗出物和脓苔样物附着，并有急性脾炎、支气管肺

炎、肺曲菌病和肺小脓肿形成。鉴定为外伤致腹壁贯通创、肝右

叶、结肠肝曲破裂后。发生急性弥漫性腹膜炎，致脓毒血症和多

器官感染，终因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36岁，小学教师。某月23日晚11时许在街道天桥行走时被人误刺前额及胸背部，被急送某医院，检查见

前额有一2．5 cm皮肤创口，深达颅骨；右肩胛部有5 em创口，与

右胸腔相通；血压50／30 mmhg。经清创缝合后急行开胸探查

术、右上肺叶修补术，并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性

休克、头皮裂伤”收入院。手术顺利，但术后病情不稳。24日出现

癫痫样大发作一次，时诉头痛、胸闷，被诊断为外伤性癫痫。28

日开始出现精神症状，29日神志不清，四肢持续抽动，抢救无效

于30日凌晨3时40分死亡。尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑

膜至右额极，其脑组织创口长1．4 cm，深1．6 citi，创内有小凝血

块，周边脑组织点状出血；脑底有较多黄白色粘稠的脓液约20

ml；镜检见蛛网膜下腔有大量以中性粒细胞为主的炎性渗出物

聚积，亦见纤维素渗出，脑实质淤血、水肿，围血管性浸润多见。

右肺表面有少量黄白色渗出物附着。下叶后侧面有一长1．6 cm、深1．4 cm的创口。病理诊断：开放性颅脑损伤，前额部颅骨贯通

创，右额极脑组织刺创，并发急性化脓性脑膜炎，脑淤血水肿；右

背部胸壁贯通创，右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎，融

合性支气管肺炎，肺淤血、水肿；右心室及室间隔心内膜下条纹

状出血；门脉性肝硬变，肝细胞灶性坏死；肾淤血；脾淤血。鉴定

为开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅内感染，又并发全身感染而

死于中枢性呼吸循环衰竭。

【案例5】 某女，42岁，下岗工人。某年10月29日不慎在家中从2楼摔下，当即感腰痛、双下肢

无力，但活动尚可，在当地

医院被对症处理后，于11月1日到某市医院就诊，ct检查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后术前检查见腰痛，双下肢

无力，活动障碍，大小便功能障碍。13日上午在全麻下行ll椎

板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术。术中见u

水平硬脊膜破裂，神经纤维外露，椎体后

下缘压迫明显。术后行

常规抗炎、康复治疗。24日出现腹泻、大小便失禁，经内科会诊

为肠炎，予对症治疗。26日下午5时许，患者突发精神差，口唇

发绀，血压未测及。急请内、外科会诊，考虑为休克，原因待查，给以吸氧、心电监护及对症治疗；晚6时10分呕吐胃内容物一

次；8时40分在行右下肢静脉切开术中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，抢救无效，于9时死亡。11月7日血常规：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常规无特殊。11月26日血常规：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化检查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸检见双上肢有8处注射针

眼；右内踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一长16．5 cm 条状

手术切口，缝合20针。右大腿根部有两处疤痕，大者2．5 cm×

2cm。颈胸段脊柱未见异常。第一腰椎上下有两对螺钉钢条固

定，周围无出血或血肿；骨折相应处硬脊膜有一条2．3 cm 长裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及镜检未见损伤。胃和小

肠肉眼观及镜检未见明显异常。结肠重度水肿．肠壁增厚，粘膜

面可见大小不等的小溃疡和出血点，以乙状结肠和横结肠为重。

镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落，溃疡形成，部分粘膜面有较

多的纤维素和炎性细胞渗出，粘膜下层重度水肿，肠壁各层均见

较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，以粘膜下层为重；其他结

肠均有类似病变，但程度较轻。病理诊断：l1椎板减压、脊髓探

查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术后；急性重症溃疡性结肠

炎，并发轻度腹膜炎；腹腔积液900 ml、胸腔积液500 ml；肝细胞

轻度水变性、脂肪变性并轻度出血坏死；急性脾炎；肾淤血，近曲

小管上皮细胞轻度水变性；脑轻度淤血，水肿；二尖瓣轻度狭窄，心肌间质轻度淤血；肾上腺皮质细胞脂质重度缺失，散在小灶性

出血坏死。鉴定排除手术失误致死的可能，为患急性重症溃疡

性结肠炎，并发感染中毒性休克而死亡。

讨 论

一、外伤后误诊的原因

外伤在临床上和日常生活中很常见，但由于外伤发生的原

因、地点和受伤的部位、数目及其程度不同，因而对伤者的影响

和危害性明显不同。作为临床医生，既要掌握外伤的一般知识

和规律，又要对每例外伤的特殊性有所认识和重视。因此检查

外伤既要全面，又必须有重点。外伤后误诊的主要原因，一是检

查不全面而漏诊。检查时只注意某一部位或某一方面而忽视了

另一(些)部位或方面。如例1是因车祸受伤，本应考虑到损伤的严重性。但医生根据伤者胸痛的自诉，仅对胸部作胸透检查；

当再次就诊时又只作胸部拍片，而未对腹部做进一步的检查。

使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要的损伤没有及时被发现而

贻误救治时机。二是检查不全面彻底而误诊。只对伤者做一般

检查，而未认真深入检查，直至明确诊断。如例3的右上腹被刺

伤后只作一般的外表检查，虽然试探了创腔，但不准确，没有探

明是贯通创，更未发现肝右叶和结肠肝曲破裂，故未手术治疗。

例4在治疗了胸部损伤，出现头疼、抽搐后，未对头部进行详细

检查而误诊为外伤性癫痫，因而未能对症治疗。

二、外伤后误治的原因

一是因误诊而误治，如上述例1因未发现脾破裂、腹腔积血

而没有对其进行手术处理；例3因没有查明贯通创并有肝、结肠

破裂而误认为仅是一般的外表损伤，故未及时手术处理肝和结

肠破裂。

二是只治疗某一方面而忽视了其他方面，或者说只治疗其

一而不及其他。如例4的头、胸部均被刺伤，虽然当时必须紧急

处理胸部，但理应继续对头部损伤进行检查和处理，但从入院至

出现明显神经系统症状、体征时，甚至到死亡前均未进一步检查

和治疗头部损伤及颅内感染，而误诊为外伤性癫痫，失去了最后的抢救良机。本例两处创伤仅注意其一，而忽视了对另一创伤

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)的检查处理，是其发生误诊误治的主要原因。例5腰椎骨折的诊断和手术无误，但却忽视了疾病因素，特别是出现了与其损伤

无关的肠道症状后，也未及时检查，进行相应处理，从而错过了

治疗、抢救时机。本例进一步说明，外科医生不仅仅要做好外科的本职工作，还应时刻注意非外科疾病的检查、诊断和治疗。

三是外科手术本身的失误，此或是手术时损伤有关器官、组

织和血管，抑或对手术应该进行处理而未作及时有效的处理。

如例2在明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探查、脾切除术后，当天

发生腹腔内急性失血性休克死亡。特别是当该病人术后血压持

续下降、未能有效控制时，没有对腹部及手术情况及时检查和处

理，仅靠输血、输液无力挽救其生命。因此，外科医生对病人术

后的观察、处理极为重要。

四是手术时机选择不当，有时可能无须手术，有时可能因手

术过晚而错失抢救时机。如例3在开始尚未发现腹壁有贯通

创，暂时保守治疗尚可。但后来出现明显的腹膜刺激症。本应及

时手术而未行手术治疗，从而错过了最后抢救时机。到伤后第6

天再行剖腹探查则为时已晚，故手术后持续昏迷直至死亡。如

果在受伤当天发现肝和结肠破裂并进行手术修补，完全有可能

治愈。这说明临床医生把握手术时机的重要性。

三、事故责任分析

本文5例均是外伤后住院期间发生死亡，且5例均进行了手

术治疗。虽然都有外伤在前，每例情况又各不相同，但综合分析

医疗机构都应负不同程度的责任。

例1虽然是车祸在先，但主要损伤是脾破裂出血。由于医

务人员未检查、发现并及时处理较易救治的损伤，终因急性失血

性休克而死亡。应负部分责任。

例2在骑自行车摔倒时被车把顶伤右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除术后，仍因腹腔内持续出血致急性失

血性休克死亡。应负大部分责任。

例3在办公室被他人刺伤右上腹部入院后未检查出是腹壁

贯通创、肝和结肠破裂，给予保守治疗，甚至在出现手术指征后

也未进行手术处理，而发生急性弥漫性腹膜炎，进一步发展为脓

毒血症和全身多器官感染而死亡。应负部分责任。

例4被人误刺头和胸部，医院仅对胸部做了处理而未对头

部损伤做进一步的检查、处理，最后因开放性颅脑损伤致严重颅

内感染，又并发全身感染而死于中枢性呼吸循环衰竭。可见院

方也应负部分责任。

例5的发病虽然与医院的诊治无直接关系，但作为急性肠

炎这样的疾病最后因未发现和及时有效治疗而死于中毒性休

克，也与院方治疗失误有一定的关系，故应负小部分责任。

四、检验鉴定时的注意事项

外伤后发生的死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡。

由于医院误诊误治，使本可得到及时有效的救治而失去或延误

了抢救时机，最终发生死亡。因此，要查明死因和相关责任，首

先必须全面系统地进行尸检，查清损伤和疾病情况及其因果关

系。鉴定时，不能因外伤在先而开脱院方的责任，也不能因有一

定的诊治失误而将责任全部推向医院。要判明诊疗措施是否得

当，认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体的影响及其在死亡

中所起的作用，保护医患双方的合法权益，从而为正确调处和审

判这类案件提供客观、公正、实事求是的科学依据。

(收稿：2003一o9—12)

第四篇：踝关节骨折术引发的1例医疗纠纷分析

【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理

【中图分类号】d919、4：r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手

术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审

判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处

理

提供了学习和借鉴的方法。

案情简介

患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉

碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll

时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左

踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外

固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄

片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍

宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．x

线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其

补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000

年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关

节融合术”。

鉴定情况

一、医疗事故技术鉴定

患者第一次出院后，认为术后骨不连，x线片示骨

[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于

1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴

定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放

性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处

理及时．符合医疗原则。术后2周x线片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范

围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤

后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不

属医疗事故。

二、司法鉴定

在一审中，经患者申请，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中

心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨

盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊

及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫

距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显

下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治

疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节

面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影

响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉

力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上

述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及

脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸

造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融

合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原

因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊

疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠

妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存

在着一定的(间接)因果关系。

处理情况

一、医患双方和解

在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定

结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式

干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于

2000年4月24 i；t协商达成协议，双方均同意某市医

疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在协议签订并公证后的第二天离院返家。

二、一审情况

2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平

为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鉴定中心进行了医疗

过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在给李某的诊疗行为存在一定的不足之处，该不足与李

某的左踝关节功能丧失存在一定的(间接)因果关系，故医院应适当承担民事赔偿责任。且2000年4月2

4i；t，李某与医院就此医疗纠纷处理达成了和解协议，签约行为经市公证处公证且已履行．并无相反证据足

以推翻公证证明，该公证书具有证据效力，是法院认

定事实的依据．故本院认定该协议系双

方真实意思表

示。医院依协议给付了患者李某扶助款55 000元，但

该款的给付实际具有赔偿的性质，且该款已足以赔偿

医院在医疗过程中因手术方案选择欠妥而给患者造

成的损失。故法院判决驳回患者李某的诉讼请求。

三、二审情况

患者李某不服一审判决，上诉至市中级人民法

院，二审法院认为，医患双方多次协商，在市医疗事故

技术鉴定结论的基础上就此纠纷的了结形成了合意。

双方由此达成的和解协议，并不违反法律强制性规

定，合法有效。该和解协议的履行标志着双方意思表

示的实现，即通过和解的方式终结了这一医疗纠纷。

鉴此，原判确定驳回李某的诉讼请求并无不当。但一

审法院在阐述判决理由过程中．没能依法审视当事人

依意思自治原则解决纠纷所达成的协议效力，忽略了

当事人的在先意思表示，以重新界定过错，确定责任

范围的方式，论证判案的理由，有失偏颇，适用法律亦

不够贴切，均应据实依法予以补正。最终法院判决：驳

回上诉，维持原判。

讨论分析

1．在对患者李某的诊疗过程中，司法鉴定中心认

为，医院在手术过程中采用的麻醉方式及手术术式的选择上存在一定的不足，该不足于患者最终踝关节功

能的丧失有一定的因果关系。在医学上．对同一种病的诊疗有可能存在多种不同的诊疗方案．具体到每一

患者身上，如何选择更合适的诊疗方案．不但取决于

医务人员的学术水平、经验阅历．还要受到患者的自

身状况、目前的医疗条件等多种因素影响。这也就说

明本案中在治疗原则正确的前提条件下，选择合适的麻醉方法和手术术式对减少并发症的发生有重要的意义。此纠纷的发生一方面暴露了医务人员对选择该

方案可能出现的后果及并发症缺乏足够的认识．另一

方面，也表明了患者对医务人员提出了较高的诊疗期

望。两方面的差距往往就是纠纷发生的根源。因此，医

务人员在尽可能的提供高医疗质量服务的同时．还要

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解释说明工作。

2．目前处理医疗损害赔偿案件中．对医疗责任的认定多通过医疗鉴定的方式来明确，主要包括医学会

组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗过

错责任鉴定。在案件审理中，具体选择何种鉴定方式

来明确医疗责任，目前法律上尚无统一定论。目前主

要依靠医患双方的协商意见。笔者认为，在医患纠纷

中．患者相对来说是弱者，保护弱者的利益是当代处

理医疗事故纠纷的最正确价值取向。选择司法过错鉴

定有利于充分保护患者的利益，只要医院有过错行为

并与损害后果有因果关系，根据民法通则相关条款．

即使够不上医疗事故也必须承担过错责任。本案前后

做了医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定．尽管鉴定不

属医疗事故，但司法鉴定医院有过错责任．一审法院判

决医院承担过错责任的思路是正确的，也是合乎法律

· 医疗纠纷与诉讼·

· 175 ·的规定。

3．本案二审中采纳了医患双方签订的协议书．并

确立了此协议书的法律效力，最终依靠此协议书驳回

患者的诉讼请求，是遵照《合同法》相关规定的。这也

就表明医患之间医疗纠纷只要不违反国家法律和显

失公平，也可以通过“私了”来处理。《医疗事故处理条

例》第43条以法律的形式肯定了协商解决的可能性

和必要性，为协商解决医疗事故争议奠定了法律基

础。医患双方平等、自愿协商、自行解决争议这一途径

比较常用，在医疗纠纷处理实践中．大量的医疗纠纷

通过医患双方协商形式获得解决．它可以快捷有效地

化解医患矛盾，缓解社会矛盾，节约了诉讼资源。医患

双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权

利、确认民事义务的自主权。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第五篇：医院维权引发的医疗纠纷1例分析

【关键词】医疗欠费；维权；鉴定

【中图分类号】d91

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)01—0019—03

本案是医院运用法律手段依法追讨患者医疗欠

费，而患方则以医疗损害为由，规避违约责任并反诉

医院提起高额赔偿。通过法院委托鉴定及审理，最终

维护了医院的合法权益。此案对今后类似医疗欠费

合同纠纷的处理有一定的借鉴意义。

案情简介

患者许某某(已死亡)，女，71岁。因“帕金森氏

综合征、肺部感染”于2003年8月27日入住某省级

医院治疗。入院前曾在外院诊断为“血管性帕金森氏

综合征”，并给予治疗(具体不详)，疗效不佳。既往有

“腔隙性脑梗死”、“股骨颈骨折”、“胆结石”病史。病

程中患者一直有咳嗽、痰不易咳出，反复尿频、尿急、尿失禁及大便干结难解情况。入院后治疗上予以抗

感染、改善脑循环、脑代谢等综合治疗措施，经积极

治疗，患者神经系统病情改善稳定，但患者肺部感染

仍存在。2003年10月l1日，患者肺部感染进一步

加重，开始出现呼吸困难，经患者家属同意，患者于

2003年l1月7日，转入icu抢救治疗。入icu诊断

为：“肺部感染”、“帕金森氏综合征”、“腔隙性脑梗

死”、“多脏器功能障碍综合征”，治疗上继续予以抗

感染、呼吸机持续辅助呼吸、营养支持、止咳化痰等

对症处理，患者病情经常反复波动，心电紊乱。在抢

救期间，患者生命体征一直不稳定，无自主呼吸，依

赖呼吸机控制呼吸。而家属以对医疗服务不满意为

由，一直拒绝交纳住院费用。在患方高额欠费近二十

万余元的情况下，医院仍从人道主义出发，保证了患

者的主要治疗。直至2004年6月l1日患者死亡。直

接死因：感染性休克、多脏器功能衰竭。患者死亡后，家属拒绝交纳医疗欠费，欠账离院。医院在多次催缴

欠费未果的情况下，于2004年3月，以患方违反医

疗服务合同为由，诉诸辖地法院，追讨医疗欠费。患

[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592：e-mail：ztmahhf@yahoo．com．cn

· 2u ·

方也于同年9月以医疗损害为由，反诉医院要求免

除医疗欠费并提出高额索赔。

鉴定情况

法院受理此案后．医院在举证过程中申请法院委

托市医学会进行了医疗技术事故鉴定，随后患方因对

某市医学会鉴定结论不服，又直接申请法院委托某司

法部鉴定中心对该争议进行了医疗过错鉴定。

一、医疗事故技术鉴定

某市医学会于2005年3月24日组织专家对该

案件进行了鉴定，鉴定专家组听取了患方及医方的陈述和答辩，查阅了双方提供的全部资料，并向当事

人进行了提问，经讨论后一致认为：

1．患者帕金森氏病及肺部感染诊断正确，针对

两种疾病采取的诊疗措施符合常规和规范。

2．帕金森氏病系中老年神经系统进行性变化性

疾病．疾病的进展容易导致肺部感染，病情难以控

制。该患者病情变化以致最后的损害后果，是自身病

程的自然转归，与医方的医疗行为不构成因果关系。

根据《医疗事故处理条例》第2条，本病例不属

医疗事故。

二、医疗过错鉴定

接受法院的委托，某大学司法鉴定中心于200

5年7月依法对该案件进行了鉴定。鉴定专家一致认

为，该患者系老年女性，身患多种严重疾病，肺部感

染及尿路感染难以控制，出现呼吸衰竭，经积极的治

疗，维持生命达半年余，最终出现多器官衰竭死亡。

在整个医疗过程中，医疗方对患者的医疗措施应认

为是积极的，在患方高额欠费条件下，出于自身责

任，在多次告知未果情况下，未放弃(亦不能放弃)积

极的治疗措施。由此不能认定医疗方对该患者的医

疗行为存在过错。

结论：医院对患者的医疗行为无过错。

审理情况

在司法过错鉴定结论出来后，法院于2005年9

月下达民事裁定书．同意了患方提出的撤销医疗损

害赔偿诉讼的请求。2005年12月，法院就医院诉患

方的医疗服务合同一案进行了审理，法院认为，原告

与被告方之间存在着医疗服务合同关系，原告积极

履行了医疗服务的义务．对被告方的医疗行为无过

错．被告方应当依约交付医疗费用，医院本着自身的责任及对患者生命负责的态度，在被告病情危重、患

法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)

方

大额欠费的情况下，仍采取了积极的治疗措施。根

据《中华人民共和国民法通则》相关条款，法院依法

判决被告方在判决生效后10日内一次性付清医院

欠款。一审判决后，患方未提起上诉。

讨论分析

1．根据我国的《执业医师法》第24条规定，“对

危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒

绝急救处

置”，此条款表明医务人员不得以任何理由

拒绝抢救危急重症患者(含医疗欠费患者)。在本例

案件中，该患者后期生命体征一直不平稳，依赖呼吸

机辅助呼吸，病情属于危重患者，医务人员在患者高

额欠费的情况下，一直未放弃对对该患者积极抢救

治疗措施，直至患者死亡。笔者认为，在患方违约且

不放弃抢救治疗情况下，医院对该患者的治疗一直

能够做到严格遵守医疗卫生法规，依法行医，充分体

现了对患者的生命健康权及知情同意权的尊重，同

时也充分体现了医疗行业救死扶伤的人道主义精

神。当然，在这种情况下，医疗机构和医务人员是面

临双重压力而行医．一方面医院要保证积极有效的医疗措施，严格依照诊疗规范对患者进行诊治，不得

有任何过错发生；另一方面医疗机构承担高额医疗

欠费无法收回的风险，将可能会直接影响医院的正

常运转，也不利于对患者的救治工作。因而希望患者

及家属在就诊中也要能够积极履行自己的义务，配

合医务人员共同做好对患者的治疗工作，缓解非医

疗因素给医务人员造成的压力和影响，让医务人员

有更多的时间和精力投入到对患者的救治中去，最

终达到“双赢”的目的。

2．“看病难、看病贵”是我国目前医疗卫生服务

行业普遍存在的现象，农村及边远地区缺医少药的矛盾比较突出。我国是发展中国家，要用世界上1％的卫生资源为22％的人口服务，资源极其有限，更

不能浪费。由于卫生立法的空缺，目前还不能从法律

上避免在临床上毫无意义的“抢救”和其他一切安慰

性、仪式性的医疗活动，这些没实际意义的医疗活动

给病人家庭带来了沉重的财力负担，也给我国的卫

生资源造成了巨大的浪费。据粗略估计，我国每年为

此支出的医疗费用高达数亿。一项调查显示，icu病

人的费用是普通病房病人的4倍，在icu抢救无效

而死亡的病人费用又是抢救成活病人的2倍。因此

需要国家加快卫生立法，减少不必要的卫生资源浪

费．将有限的卫生资源投放到最急切需要的地方。

3．医疗欠费是指病人接受医疗服务，即占有医

法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)

护人员的劳动及消耗医疗物化劳动，而未能及时支

付相应费用所形成的一种经济关系。据报道和有关

资料显示，几乎所有国有医院都存在医疗欠费现象，在一些大型综合性医院每年欠费高的要达几百万

元，少则也有数十万元，各地病人欠费数额像滚雪球

般越滚越大。在我国，医院大多虽属公益性事业单

位，医院在提供医疗服务和药品供应活动中，需要消

耗大量的人力、物力和财力，为保证卫生事业持续、稳定、健康发展，需要不断获得补偿。以前，医院有国

家财政支撑，更多体现出一种公益性，现如今国家对

医院实行差额拨款，在国家财力有限，不能大幅度向

医院增加投入的情况下，向患者收取费用就成为市

场经济条件下医院取得补偿的主要渠道。高额的医

疗欠费使医院陷入了一个十分尴尬的境地，而且严

重影响了医院的正常工作，制约着医院的发展。医院

为了维持运作，在充当“救命恩人”的同时，不得不扮

· 21 ·

演追债人的角色。医疗欠费对病人或具有偿债义务的第三者而言，它是一种应付债务；对医院来讲，它

是一种资产和应收债权，因此，医疗机构在法律赋予的权利范围内依法追讨医疗欠费，维护医疗机构及

其医护人员的合法权益，是医院依法管理、依法治院的重要体现。在本案中，患者与医疗单位之间，是一

方给付医疗费用另一方提供医疗服务的合同关系。

患者既然接受了医疗服务，就有付费的义务。医院虽

然担负着救死扶伤、治病救人的职责，但在市场经济

条件下，医院从法律的角度上讲，并没有为伤病员提

供无偿服务的义务。因而医院依法追讨患方的恶意

欠费得到了法律的支持，这为医疗机构成功追讨恶

意欠费提供一个范例。当然通过此案，我们也要提醒

患方要采取理性维权方式，避免产生不必要的人力、财力的浪费。

(收稿：2006—06—2o)