第一篇：六顺电气公司案例分析
六顺电气有限责任公司是一家中等规模的家用电器制造企业，在行业竞争中有一定优势，但生产能力不足。目前，宏观经济处于发展阶段的繁荣时期，家电消费需求量和购买能力呈现出上升趋势。公司抓住机遇，发挥优势，做大做强，增加利润和企业价值，增强可持续发展实力，正在研究重大经营与财务策略，准备采取下列措施：
1．加大固定资产投资力度并实行融资租赁方式，扩充厂房设备。
2．实行赊购与现购相结合的方式，迅速增加原材料和在产品存货。
3．开发营销计划，加大广告推销投入，扩大产品的市场占有率，适当提高销售价格，增加销售收入。
4．增聘扩充生产经营所需的技术工人和营销人员。
讨论题：
1．试分析公司目前的基本状况和所处的经济环境及其对公司的影响。
2．你认为公司所准备采取的经营和财务策略是否可行？
3．如果你是公司的财务主管，从筹资的角度你将采取哪些措施？
1.从案例所给的条件看，该公司目前基本状况总体较好，是一家不错的中等规模企业，财务状况在行业内有优势，但面对需求能力上升、经济稳定发展的较好的外部财务机会，其规模制约了公司的进一步盈利，但该公司在财务上的优势使得该公司的进一步扩张成为可能。综上所述，该公司可以说是处于SWOT分析中的SO组合，适于采用积极扩张型的财务战略。
2.该公司材料中准备采取的经营与财务战略都是可行的。
3.从筹资的角度看，限于该公司的规模，可能该公司在目前我国国内的环境下仍是主要采用向银行借款或发行债券的方式，待其规模逐步壮大、条件成熟时，也可以考虑发行股票上市筹资。
第二篇：电气跨接 案例分析
案例一：
钢筋偏位案例分析
一、案例概况: 连云港项目1#楼裙房一层结构混凝土浇筑完成后，于20XX年9月26日发现X1轴XB轴处的楼梯柱有两根主筋偏位70mm，即主筋保护层偏大70mm，判定为一般不符合项。
二、原因分析：
在浇筑一层结构混凝土过程中，现场钢筋看护人员未及时将楼梯柱钢筋调整到设计位置。
三、采取的措施：
将楼梯柱偏位的钢筋，按照六分之一的曲线度调整至设计位置，并在偏位钢筋旁绑扎一根同规格、型号的钢筋，绑扎的钢筋处于设计位置，下端位于柱根部并设置弯锚，上端与偏位钢筋绑扎并满足搭接长度。
四、事故问责：
此为不符合项，为现场钢筋看护人员看护不到位以及现场施工管理人员管理不到位，未能及时将偏位钢筋纠正。对看护钢筋人员进行经济处罚，对现场值班管理人员进行批评教育。
五、应吸取的教训：
在混凝土浇筑过程中，现场管理人员要监督钢筋看护人员及时将偏位钢筋调整。
六、可采取的预防措施：
在混凝土浇筑前，将柱钢筋采用定位箍筋固定，以免混凝土浇筑过程中产生偏位。
案例二：
混凝土表面缺陷案例分析
一、案例概况: 连云港项目一期车库1~26轴线墙柱梁板混凝土于20XX年9月21日浇筑完成后，至9月23日拆除高低跨吊模后，发现有两处孔洞，判定为一般不符合项。
二、原因分析：
由于高低跨外墙为吊模，混凝土振捣不密实和漏振。
三、采取的措施：
将孔洞周边松散混凝土凿处干净并清理，浇水湿润后采用比结构混凝土高一强度等级的混凝土（C35P6）浇筑密实，并浇水养护。
四、事故问责：
此不符合项，为现场混凝土振捣人员疏忽所致，已对振捣人员进行经济处罚，对现场值班管理人员进行批评教育。
五、应吸取的教训：
在混凝土浇筑过程中，现场管理人员要监督混凝土振捣人员不得漏振。
六、可采取的预防措施：
在混凝土浇筑过程前，对混凝土施工人员进行交底，了解重点及难点部位的施工，在混凝土浇筑过程中，现场管理人员要监督混凝土振捣人员不得漏振。
案例三：
混凝土外形尺寸偏差案例分析
一、案例概况: 连云港项目3#楼二层混凝土浇筑完成后，于20XX年10月26日发现，楼梯梯段施工缝以下的踏步尺寸有严重偏差。判定为一般不合格品。
二、原因分析：
在浇筑二层结构混凝土过程中，楼梯踏步模板发生变形。
三、采取的措施：
将楼梯梯段施工缝以下的踏步混凝土破除并清理干净，在接缝位置处凿毛，重新支设楼梯模板，与上层结构混凝土同时浇筑。
四、事故问责：
此不符合项，为现场模板看护人员看护不到位以及现场施工管理人员管理不到位，未能及时将偏位模板纠正。对看护模板人员进行经济处罚，对现场值班管理人员进行批评教育。
五、应吸取的教训：
在混凝土浇筑过程中，现场管理人员要监督模板看护人员及时将偏位模板调整到位。
六、可采取的预防措施：
在混凝土浇筑前，将楼梯模板支设牢固，以免混凝土浇筑过程中产生偏位。
案例四：
钢筋电渣压力焊接头偏心案例分析
一、案例概况: 连云港项目3#楼十六层剪力墙暗柱钢筋于20XX年3月31日焊接完成，经现场检查发现，有7根钢筋电渣压力焊接头上下钢筋偏心，判定为一般不合格品。
二、原因分析：
钢筋端部扭曲不直，在夹具中不正或倾斜。
三、采取的措施：
将钢筋接头割除，并将此钢筋端部不直部分割除，重新施焊。
四、事故问责：
此不符合项，为现场钢筋焊接人员焊接不到位，未能将端部不直的钢筋进行割除处理。
五、应吸取的教训：加强对焊接施工的质量要求。
六、可采取的预防措施：
在电渣压力焊施工人员焊接过程中，要求焊接人员对端头不直的钢筋进行调直处理后，再行施焊。
案例五：
钢筋变形案例分析
一、案例概况: 上海核工院核电研发设计中心楼改扩建项目基坑围护第二道支撑拆除后，于2008年8月26日发现地下二层北面部分墙体钢筋弯曲变形严重，判定为一般不符合项。
二、原因分析：
在基坑围护第二道支撑梁拆除过程中，拆除掉下的混凝土块将钢筋砸变形，以及镐机履带碾压钢筋所致。
三、采取的措施：
将变形钢筋调整后，在其附近种植同规格、型号的钢筋进行补强。
四、事故问责：
此为不符合项，为破除分包单位未对钢筋进行保护所致，已对破除分包单位进行处罚。
五、应吸取的教训：
在围护结构拆除过程中，要对已完成的成品进行保护。
六、可采取的预防措施：
在围护结构拆除前，要求破除分包单位采用废旧模板对钢筋进行保护，并要求镐机操作人员不得碾压钢筋。
案例六：
混凝土浇筑麻面案例分析
一、案例概况：
20XX年11月19日，万源项目在13#楼地下室外墙拆模时混凝土表面出现缺浆和许多小凹坑与麻点，形成粗糙面，影响外表美观，但无钢筋外露现象。
二、原因分析：
2.1模板表面粗糙或粘附有水泥浆渣等杂物未清理干净，或清理不彻底，拆模时混凝土表面被粘坏。
2.2木模板未浇水湿润或湿润不够，混凝土构件表面的水被吸去，使混凝土失水过多，而出现麻面。
2.3模板拼缝不严，局部漏浆，使混凝土表面沿模板缝位置出现麻面。
2.4模板隔离剂涂刷不匀，或局部漏刷或隔离剂变质失效，拆模时混凝土表面与模板粘结，造成麻面。
2.5混凝土未振捣密实，气泡未排出，停留在模板表面形成麻点。2.6拆模过早，使混凝土表面的水泥浆粘再模板上，也会产生麻面。
三、采取的措施：
应在麻面部分浇水充分湿润后，用原混凝土配合比砂浆，将麻面抹平，使颜色一致。修补完后，应用草席进行保湿养护。
四、事故问责任：
经过项目部核实，混凝土表面出现蜂窝麻面现象是由于混凝土施工人员振捣不密实所制，项目部对出现的问题再次对班组进行了问题纠正交底。并对混凝土班长进行相应的经济处罚。
五、应吸取的教训：
加强混凝土值班制度，指导现场的施工人员正确的振捣，收平等。
六、可采取的预防措施：
6.1模板表面应清理干净，不得粘有干硬水泥砂浆等杂物。6.2浇筑混凝土前，模板应浇水充分湿润，并清理干净。6.3模板拼缝应严密，如有缝隙，应用海绵条、模板条子堵严。6.4模板隔离剂应选用长效的，涂刷要均匀，并防止漏刷。6.5混凝土应分层均匀振捣密实，严防漏振，每层混凝土均应振捣至排除气泡为止。6.6拆模不应过早。
案例七：
混凝土浇筑露筋案例分析
一、案例概况：
20XX年12月29日，万源项目在14#楼八层楼梯间外墙拆模时钢筋混凝土结构内部的箍筋裸露在表面，没有被混凝土包裹。
二、原因分析：
2.1浇筑混凝土时，钢筋保护层垫块位移，或垫块太少甚至漏放，致使钢筋下坠或位移紧贴在模板面外露。
2.2结构、构件截面小，钢筋过密，石子卡在钢筋上，使用水泥砂浆不能充满钢筋的周围，造成露筋。
2.3混凝土保护层太小或保护层处混凝土漏振，或振捣棒撞击钢筋或踩踏钢筋，使钢筋位移，造成露筋。
三、采取的措施：
3.1对表面露筋，刷洗干净后，用1:2或1:1.25水泥砂浆将露筋部位抹平整，并认真养护。
3.2如露筋较深，应将薄弱混凝土和突出的颗粒凿去，洗刷干净后，用比原来高一强度等级的细石混凝土填塞压实，并认真养护。
四、事故问责任：
经过项目部核实，混钢筋混凝土结构内部的箍筋裸露在表面，没有被混凝土包裹。是钢筋班组没按要求放置垫块，使混凝土保护层减小，从而导致露筋，为了严肃工程质量，贯彻谁施工谁负责的原则对劳务公司进行了适当的经济处罚。
五、应吸取的教训：
加强钢筋的验收制度，及班组互检制度的落实。
六、可采取的预防措施：
6.1浇筑混凝土之前应保证钢筋位置和保护层厚度正确，并加强检查。
6.2钢筋密集时，应选用适当粒径的石子。石子最大粒径不得超过结构截面最小尺寸的1/4，同时不得大于钢筋净距的3/4，截面较小钢筋较密的部位，宜用细石混凝土浇筑。
案例八：
混凝土凹凸、膨胀案例分析
一、案例概况：
20XX年11月7日，万源项目14#楼二层西单元阳台吊模混凝土出现胀模。
二、原因分析：
2.1浇筑吊模混凝土过快，一次浇灌高度过高，振捣过度。
2.2吊模支架支撑不牢固或钢度不够，混凝土浇筑后局部产生较大的侧向变形。
三、采取的措施：
3.1凡凹凸膨胀不影响结构质量时，只需进行局部剔凿和修补处理后，用1：2或1:1.25水泥砂浆或原混凝土高一强度等级的细石混凝土进行修补。
四、事故问责任：
经过项目部核实，14#楼二层西单元阳台吊模混凝土出现胀模。是在浇筑混凝土时现场没有木工值班，在浇筑出现问题时没木工进行及时的修改。为贯彻谁施工谁负责的原则对民源劳务公司进行了适当的经济处罚。
五、应吸取的教训：
加强混凝土值班制度，做到出现小问题及时修正和整改。
六、可采取的预防措施：
6.1模板支架必须支撑在结实的地基上，并应有足够的支撑面积。
6.2混凝土浇筑前应仔细检查模板尺寸和位置是否正确，支撑是否牢固，穿墙螺栓是否锁紧，发现松动，应及时处理。
案例九：
电渣压力焊接头偏心、咬边案例分析
一、案例概况：
20XX年12月5日，万源项目1#楼一层西单元墙柱钢筋在敲掉焊包后出现接头偏心、咬边等现象
二、原因分析：
2.1钢筋端部歪扭不直，在夹具中夹持不正或倾斜。2.2顶压时用力过大，使上钢筋晃动和位移。
2.3焊后夹具过早放松，接头未及冷却，使上钢筋倾斜。2.4焊接时电流太大，钢筋熔化过快
2.5上钢筋端头没有压入熔池中，或压入深度不够。2.6停机太晚，通电时间过长。
三、采取的措施：
在焊包敲掉以后把出现偏心和咬边的钢筋切除，然后重新施焊。
四、事故问责任：
经过项目部核实，1#楼一层西单元墙柱钢筋在敲掉焊包后出现接头偏心、咬边等现象。是钢筋焊工在中最容易出现的问题，教育工人在施工中一定要严格按照操作规程进行施工。
五、应吸取的教训：
加强过程中的监控，使损失降到最小。
六、可采取的预防措施：
6.1钢筋端部歪扭和不直部分在焊前应采用气割或矫正，端部歪扭的钢筋不得焊接。6.2两钢筋夹持于夹具内，上下应同心；焊接过程中上钢筋应保持垂直和稳定。6.3钢筋下送加压时，顶压力应适当，不得过大。
6.4焊接完成后，不能立即卸下夹具，应在停焊后约2分再卸下夹具，以免钢筋倾斜。
案例十：
砖缝砂浆不饱满.砂浆与砖粘结不良案例分析
一、案例概况：
20XX年3月21日，万源项目在9#楼四层二结构砌砖的过程中发现有堵墙砂浆不饱满砂浆与砖粘结不良。
二、原因分析：
2.1用铺浆法砌筑，有时因铺浆过长，砌筑速度跟不上，砂浆中的水分被底砖吸收，使砌体上的砖层与砂浆失去粘结。
2.2用干的空心砌块砌筑，使砂浆早期脱水而降低强度，且与砖的粘结力下降，而干转表面的粉尘又起隔离作用，减弱了砖与砂浆层的粘结。
三、采取的措施：
为了严肃质量责任制。把砖缝砂浆不饱满的墙推倒，重新砌筑。
四、事故问责任：
经过项目部探讨，砌筑过程中出现砂浆不饱满是因为工人在施工过程中不负责任的做法时砌筑出现的质量问题，项目部贯彻谁施工谁负责的原则对劳务公司做出相应的经济处罚。
五、应吸取的教训：
加强过程中的监控，做到有问题及时纠正，及时整改。
六、可采取的预防措施：
6.1改进砌筑方法，不宜采取铺浆法。
6.2当采用铺浆法砌筑时，必须控制铺浆的长度，一般气温情况下不得超过750mm，当施工期间气温超过30度时，不得超过500mm。
6.3烧结砖多空严禁用干转砌墙。砌筑前1~2d应将砖浇湿，使砌筑时烧结普通砖和多孔砖的含水率达到10%~15%。
案例十一：
钢筋跑位事故案例分析
一、工程概况：
上海张江项目，位于上海市浦东新区牛顿路400号原七一一研究所大院内。本工程北面为七一一研究所综合厂房，南面祖冲之路，西面为邻上海雷奥汽车电器系统有限公司，东边牛顿路，总建筑面积13412.1m²（地下2362.3m2；地上11049.8m2）。由地下一层车库和地上六层的主楼组成，框架结构，地下车库外墙为剪力墙。主楼最高处高23.4m（含女儿墙高0.60m）。
二、问题描述：
时间：20XX年8月2日巡查发现 地点：地下室南段顶板
描述：在8月2日地下室南段顶板混凝土浇筑过程中发现南侧施工段一层柱钢筋偏位。包括10根柱子里的64根钢筋均存在有偏位现象，其中有5根柱子里的钢筋偏位较严重，在3cm左右（模板边线外），其余柱子里的钢筋偏位较轻，在2cm以内（模板边线内）。偏位钢筋具体位置如下：
C/7轴5根（北侧）C/8轴6根（西侧）
6-7/B轴7根（南侧3根，东侧4根）6/B轴5根（北侧）
6/A轴12根（南侧1根，东侧6根，北侧5根）5/A轴12根
4/C轴4根（南侧4根）3/C轴4根（南侧4根）
2/A轴4根（西侧2根，东侧2根）1/B轴5根（西侧2根，东侧3根）
三、原因分析：
直接原因：钢筋绑扎完毕后未采取电焊、垫块等有效措施固定柱钢筋，导致混凝土浇筑过程中柱钢筋跑位严重。
间接原因：质检人员经验不足，未及时发现下步施工作业中可能出现的质量问题，并在事前采取有效措施进行控制。
四、采取的措施：
1．将未被气焊烤过的柱跑位钢筋进行冷弯处理，严重的将柱下混凝土凿出5公分再进行冷弯处理。
2．对被气焊考过比较严重的钢筋用同别级费料钢筋进行加固，水平段长6D，竖直段长33D。
五、事故问责： 该事故责任分布：
1．施工技术方案中未对柱钢筋绑扎方法进行明确。2．质检人员现场巡检不到位，未事前发现问题并提出整改。3．施工员在混凝土浇筑过程中未及时发现钢筋偏位并纠正。
六、应吸取的教训：
施工过程中质量事前控制工作还需进一步加强，细化各种保证措施，对下步施工可能出现的质量问题提前考虑，采取有效手段保障工程质量。
七、可采取的预防措施：
施工前期要求施工人员严格按照图纸施工，并在浇筑混凝土之前，安排专人逐个检查柱钢筋，并用电焊将柱钢筋焊在梁钢筋上，防止混凝土浇筑导致柱钢筋跑位。
案例十二：
混凝土裂缝事故案例分析
一、工程概况：
上海张江项目，位于上海市浦东新区牛顿路400号原七一一研究所大院内。本工程北面为七一一研究所综合厂房，南面祖冲之路，西面为邻上海雷奥汽车电器系统有限公司，东边牛顿路，总建筑面积13412.1m²（地下2362.3m2；地上11049.8m2）。由地下一层车库和地上六层的主楼组成，框架结构，地下车库外墙为剪力墙。主楼最高处高23.4m（含女儿墙高0.60m）。
二、问题描述： 时间：20XX年8月29 地点：地下室南段顶板
描述：地下室墙身模板拆除后，发现部分墙身混凝土存在裂缝现象。
三、原因分析： 1．直接原因：
（1）地下室墙体混凝土浇筑过程中未合理安排浇筑顺序；（2）施工人员未严格按操作规程致使混凝土振捣不足。2．间接原因：
（1）施工员对现场浇筑过程控制不严；
四、采取的措施：
1．表面宽度不大于0.1 mm且无深进的裂缝，可不做处理或只进行表面处理。2．缝宽大于0.1mm的深进或贯穿性裂缝，采用灌水泥浆或环氧树脂浆液方法进行裂缝修补；对较严重的裂缝，应将剥落酥松部分凿去，加焊钢丝网后，重新浇筑膨胀混凝土，并做好表面的防水处理。
五、事故问责： 该事故责任分布：
1．施工技术交底中未对浇筑顺序和人员操作规程作明确要求。2．施工员经验不足，未采取有效措施控制浇筑进程合理化。
六、应吸取的教训： 1．技术先行
技术是质量管理的第一保障，应在施工方案中合理安排施工流程，明确各班组施工任务，对各种操作规程交底清晰明确。
2．过程控制
改变质量管理模式，变事后控制为过程控制。严格施工过程质量控制，降低质量事故发生率，提高质量管理效率，节约质量管理成本。
七、可采取的预防措施：
在浇筑混凝土之前，应根据天气、现场、结构等各方面情况做好混凝土浇筑技术交底，合理安排浇筑顺序，同时要振捣密实，确保混凝土浇筑过程中不出现施工冷缝；另外严格控制混凝土的配合比，选择级配良好的石子，减小空隙率。
案例十三：
电气跨接事故案例分析
一、事故经过
20XX年8月16日上午，上海张江项目技术人员到工地检查地上一层南段电气管线预埋完成情况，发现部分管线电气跨接不符合要求（见附图1，采用焊接，未按技术员要求用专用接地线跨接），经询问水电班长，系个人擅自做主，未按专业技术交底、国家相关规范要求施工，我项目部及时对水电班组进行教育，因及时发现，未对土建施工造成影响。
二、事故原因：
1．直接原因：水电班组未按技术员的书面技术交底记录进行施工。2．间接原因：专业管理人员巡视不足，未仔细检查，监管不力。
三、采取的措施：我项目部有关人员发现问题后，立即暂停了下一步工序，并现场监管，监督实施，安排专业工人按照规范及技术交底要求，使用了专用接地线、接地卡进行电气跨接（见附图2）。因施工前材料已准备到位，及时进行了整改并达到设计和规范要求，未对隐蔽造成影响。
四、事故问责：
1．对水电班组进行教育，此次事故系操作责任事故，明确要求水电专业现场施工人员必须按照技术交底进行施工，施工中遇到不明确的情况，必须立即停止施工，并及时联系专业技术管理人员，待得到明确答复后再进行施工。
2．对项目部有关专业技术管理人员提出批评，并加大现场监管力度，杜绝相关事故再次发生。
五、应吸取的教训：
（1）加强管理人员的岗前培训和日常培训，并按照公司新的管理体系要求，明确责任到人的方针；
（2）对作业班组的工人加强技术培训，岗位教育，增强工人的责任心。（3）提高并加强现场监管力度、巡视力度，技术交底更趋明细化。
六、可采取的预防措施：
（1）交底时认真讲解具体事宜和要求，明确相关责任，对容易出现问题的节点进行重点讲解。
（2）现场及时专业技术管理人员及时跟进监督、指导。
（3）提前审核图纸，发现问题及时与设计、业主沟通，尽量避免返工和浪费的现象。附图一：
附图二：
案例十四：
模板支撑系统下沉事故案例分析
一、事故经过：
某单层厂房工程，建筑面积为1000㎡左右的。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150mm左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。
二、事故原因分析：
1．模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土。2．回填时考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。但是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水。
3．所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土不能承受施工荷载，及砼本身荷载。
三、采取的措施：
二次浇注时，把所有支撑受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地杆，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。
四、事故问责：
1．技术员对支撑的计算不足，对现场实际情况了解不清楚。
2．施工员在施工过程中未及时发现问题，未能及时的停止继续浇筑。
五、应吸取的教训：
支撑系统搭设完毕，应组织相关人员验收；混凝土浇筑前检查支撑安全可靠性。
六、可采取的预防措施：
加强技术人员的责任心，加强施工过程的控制。
案例十五：
混凝土蜂窝、麻面案例分析
一、事故经过
某工程为一栋带车库的居民楼，在施工地下车库底板及上返梁时，拆除模板后，发现多处蜂窝和麻面，影响混凝土的整体性和表观质量，存在多处渗漏水隐患，此次质量事故的主要问题现场表现形式为：
1．外墙上返梁根部漏振后出现蜂窝和孔洞； 2．多处墙面出现接槎部位麻面严重； 3．混凝土收面成型后表面观感极差； 4．外墙外侧钢筋保护层太小；
5．拆模过早，止水螺杆松动，柱角发生掉角；
二、事故原因分析 1．直接原因：
(1)对项目部技术交底的认识和理解不足；(2)施工队自身实力不强；
(3)混凝土操作工人不知道混凝土浇筑的质量标准； 2．间接原因：盲目浇筑，项目部管理不严。
三、采取的措施
1．7天后对蜂窝和孔洞部位进行人工剔凿，剔凿完毕后用高压水冲洗浮浆，冲洗干净后再用比原强度高一级的细石混凝土浇灌密实；
2．对麻面的后浇混凝土墙根采用聚合物砂浆进行二次抹面修补； 3．局部胀模位置用磨光机进行机械打磨平整；
4．木工的平面偏差在7天以后进行人工剔凿平整并且不得漏筋；
四、事故问责：
1．劳务队施工水平有限，是这次事故的主要责任人。
2．项目部管理不足，对施工现场检查不严，项目部施工员失职。
五、应吸取的教训：
混凝土浇筑时，项目部及劳务队管理人员应该加强管理及过程监控。
六、可采取的预防措施：
1．项目部及劳务分包队混凝土管理人员到现场全程跟踪振捣混凝土的过程，否则不予开盘；
2．混凝土振捣工人进行操作时必须服从管理人员的指挥； 3．柱子及侧墙混凝土浇筑时根部应先浇筑3~5cm砂浆；
案例十六：
混凝土受冻或养护温度过低案例分析
一、案例概括：
某工程为三层砖混结构，现浇钢筋混凝土楼盖，纵墙承重、灰土基础。施工后于当年10月浇灌二层楼盖混凝土。全部主体结构于第二年1 月完工。在4月间进行装修工程时，发现各层大梁均有斜裂缝。其现象：裂缝多为斜向，倾角50°～60°，且多发生在 300mm的钢箍间距内。近梁中部为竖向裂缝斜裂缝两端密集，中部稀少（值得注意的是在纵筋截断处都有斜裂缝）；其沿梁高度方向的位置较多地在中和轴以下，个别贯通梁高。裂缝宽度在梁端附近约0.5～1.2mm，近跨中约 0.1～0.5mm；裂缝深度一般小于1/3，个别的两端穿通；裂缝数量每根梁少则4根，多则22根，一般为10～15根。
二、事故分析及原因：
施工原因：浇灌二层梁板时，未采用专门养护措施，浇灌后2h就在板面铺脚手板、堆放砖块进行砌墙。11月初浇灌三层现浇板时，室内温度为0～1°C，未采取保温措施。根据试验资料，混凝土在21d后的强度只达28d理论强度值的 42.5%，一个月后才达到52%。因此混凝土早期受冻是这起质量事故的重要原因。另外，混凝土的水泥用量偏低（只有210kg/m3,略少于 225kg/m3的最低值）也是因素之一。设计原因：其一是箍筋间距过大。《混凝土结构设计规范》7.2.7条规定，“当梁高为500mm 且V﹥0.07fcbh0时，梁中箍筋的最大间距为 200mm。”而本工程箍筋间距却为300mm，这就是斜裂缝多发生在箍筋之间的原因。其二是纵筋在梁跨中间截断《混凝土结构设计规范》6.1.5条规定，“纵向受拉钢筋不宜在受拉区截断”。而本工程梁中部分纵向受拉钢筋在跨中截断，截断处都出现斜裂缝，这说明受拉钢筋对梁截面的抗剪能力起到一定作用，也说明规范的规定是最适合的。比较施工和设计原因，显然可见，施工中混凝土早期受冻是产生本工程质量事故的主要原因。
三、事故加固方案
由于梁上有大量斜裂缝，很容易发生脆性截面破坏，引起梁的断裂，故必须进行加固。加固方案是在原大梁外包一U形截面梁，该梁按承 受原来梁的的全部弯矩和剪力进行设计，并在U形截面梁的端部沿墙设置钢筋混凝土柱和基础，作为加固梁的支承。
四、事故问责：施工过程中项目部管理人员未能采取有效的防冻措施，已对技术员和施工人员进行一定的经济处罚。
五、应吸取的教训：各工序环节的质量控制及工序衔接。
六、可采取的预防措施：加强对各工序环节的质量控制，根据现场情况制定有效施工方案。
案例十七：
混凝土初期收缩案例分析
一、案例概括：
某办公楼为现浇钢筋混凝土框架结构。在达到预定混凝土强度拆除楼板模板时，发现板上有无数走向不规则的微细裂纹。裂缝宽0.05～0.15mm，有时上下贯通，但其总体特征是板上裂纹多于板下裂纹。查得施工时的气象条件是：上午9时气温13°C，风速7m/s，相对湿度40%；中午温度15°C，风速13m/s（最大瞬时风速达18m/s），相对湿度 29%；下午5时温度11°C，风速11m/s，相对湿度39%。灌注混凝土就是在这种非常干燥的条件下进行的。
二、事故分析及原因：
由于异常干燥加上强风影响，故使得混凝土在凝结后不久即出现裂纹。根据有关资料记载：当风速为16m/s时，混凝土的蒸发速度为无风时的4倍；当相对湿度10%时，混凝土的蒸发速度为相对湿度90%时的9倍以上。根据这些参数推算，本工程在上述气象条件下的蒸发速度可达通常条件的8～10倍。因此，可以认为与大气接触的楼板上面受干燥空气和强风的影响成为产生较多失水收缩裂纹的主因，而曾受模板保护的楼板下面这种失水收缩裂纹会比较少一点。经过对灌注楼板是预留的试块和对楼板承载能力进行试验，均能达到设计要求。这说明具有失水收缩的混凝土初期裂纹对楼板的承载力并无影响。
三、采取措施：为了建筑物的耐久性，应使用树脂注入法进行补强。
四、事故问责：混凝土施工完成后，养护不到位，对施工员进行了警告，并对劳务公司进行了一定的经济处罚。
五、应吸取的教训：识别环境因素对工程质量的影响。
六、可采取的预防措施：根据当天的施工环境制定相应的施工措施，加强对施工半成品的保护。
案例十八：
混凝土质量缺陷案例分析
一、案例概括：
某剧场挑台平面和柱截面配筋。在14根钢筋混凝土柱子中有13根有严重的 蜂窝现象。具体情况是：柱全部侧面面积142m2,蜂窝面积有7.41 m2，占5.2%；其中最严重的是K4，仅蜂窝中露筋面积就有0.56 m2。露筋位置在地面 以上1m处，正是钢筋的搭接部位。
二、事故原因分析：
混凝土灌注高度太高。7m多高的柱子在模板上未留灌注混凝土的洞口，倾倒混凝土时未用串筒、留管等设施，违反施工验收规范中关于“混凝土自由倾落高度不宜超过2m”及“柱子分段 灌注高度不应大于3.0m”的规定，使混凝土在灌注过程中已有离析现象。灌注混凝土厚度太厚，捣固要求不严。施工时未用振捣棒，而采用6m长的木杆捣固，并且错误地规定每次灌注厚度以一车混凝土为准（约厚40cm），灌注后捣固30下即可。此规定违反了施工验收规范中关于“柱子灌注厚度不得超过20cm”的界限。柱子钢筋搭接处的设计净距太小，只有31～37.5mm，小于设计规范规定柱纵筋净距应≥50mm的要求。实际上有的露筋处净距为0或10mm。
三、采取的措施：剔除全部蜂窝四周的松散混凝土；用湿麻袋塞在凿剔面上，经24h使混凝土湿透厚度至少40～50mm；按照蜂窝尺寸支以有喇叭口的模板；灌注加有早强剂的C30（旧混凝土为 C20）豆石混凝土；养护14昼夜；拆模后将喇叭口上的混凝土凿除。除以上补强措施外，还应对柱 进行超声波探伤，查明是否还有隐患。
四、事故问责：施工技术交底不完整，未能根据现场情况合理编制施工方案。施工过程中为能按照施工规范进行施工，对技术、施工人员和劳务公司进行了经济处罚。
五、应吸取的教训：对钢筋绑扎施工及混凝土施工重点、难点分析，加强施工质量验收，制定相应的施工措施。
六、可采取的预防措施：根据质量验收标准对现场的分部分项工程进行质量验收，对不符合项进行整改。加强落实自检、互检、交接检制度，根据工程质量要求及施工工艺，制定相应施工方案，用方案指导施工。
案例十九：
混凝土受腐蚀案例分析
一、案例概括：
某旅馆的某区为一6层两跨连续梁的现浇钢筋混凝土内框架结构，上铺预应力空心楼板，房屋四周的底层和二层为490mm厚承重砖墙，二层以上为370mm厚承重砖墙。全楼底层5.0m 高，用作餐馆，底层以上层高3.60m，用作客房。底层中间柱截面为圆形，直径550mm，配置9根 直径为22的二级钢筋纵向受力钢筋，￠6@200 箍筋。柱基础的底面积为 3.50m×3.50m的单柱钢筋混凝土阶梯形基础； 四周承重墙为砖砌大放脚条形基础，底部宽度 1.60m，二者均以地基承载fk=180Kn/m2(持力 土层为粘性土)，并考虑基础宽、深度修正后的地基承载力设计值算得。该房屋的一层钢筋混凝土工程在冬季进行施工，为混凝土防冻而在浇筑混凝土时掺入了水泥用量3%的氯盐。该工程建成使用两年后，某日，突然在底层餐厅A柱柱顶附近处，掉下一块约40mm直径的混凝土碎块。为防止房屋倒塌，餐厅和旅馆不得暂时停止营业，检查事故原因。在该建筑物的结构设计中，对两跨连续 梁施加于柱的荷载，均是按每跨50%的全部恒活荷载传递给柱估算的（另50%由承重墙承受），与理论上准确的两跨连续梁传递给柱的荷载相比，少算25%的荷重。
二、事故原因分析：
柱基础和承重墙基础虽均按fk=180Kn/m2设计，但经复核，两侧承重墙下条形基础的计算沉降估 计45mm左右，显然大于钢筋混凝土柱下基础的计算沉降量（估计在34mm左右）。虽然，他们间的 沉降差为11mm﹤0.002l=0.002×7000=14mm,是允许的；但是，由于支承连续梁的承重墙相对“软”（沉降量相对大）。而支承连续梁的柱相对“硬”（沉降量相对小），致使楼盖荷载往柱的方向调整，使得中间柱实际承受的荷载比设计值大而两侧承重墙实际承受的荷载比设计值要小。（1）和（2）项累计，柱实际承受的荷载将比设计值要大得多。
柱虽按￠550圆形截面钢筋混凝土受压构件设计，配置9根直径为22的二级钢筋纵向钢 筋，AS=3421mm2，含钢率1.44%，从截面承载力看是足够的，但箍筋配置不合理，表现为箍筋截面过细、间距太大、未设置附加箍筋，也未按螺旋箍筋考虑，致使箍筋难以束纵向受压力后的侧向压屈。
底层混凝土工程是在冬季施工的，混凝土在浇筑是掺加了氯盐防冻剂，对混凝土有盐污染作用，对混凝土中的钢筋腐蚀起催化作用。实际上，从底层柱破坏处的钢筋实况分析，纵向钢筋和箍筋均已生锈，箍筋直径原为￠6，锈后 实为￠5.2左右，截面损失率约为25%。如此细 又如此稀的箍筋难以承受柱端截面上9根直径为22的二级钢筋纵筋侧向压屈所产生的横拉力，起结果必然是箍筋在其最薄弱处断裂，此断裂后的混凝土保护层剥落，混凝土碎块下掉。
三、采取措施：重新计算柱的承载力及配筋。通过设计单位重新设计整改。
四、事故问责：设计计算存在问题，施工过程中添加剂未经过设计单位审核，已对该工程项目经理、技术负责人进行经济重罚。
五、应吸取的教训：在施工过程中慎重选择添加剂，工程变更必须经过设计单位审核。
六、可采取的预防措施：在使用添加剂时，对添加剂的各项数据进行分析，分析对工程质量的影响。施工过程中添加剂未必须经过设计单位审核。
案例二十：
钢筋配置不当案例分析
一、案例概括： 某百货大楼一层橱窗上设置有挑出 1200mm通长现浇钢筋混凝土雨篷。待到达混凝土设计 强度拆模时，突然发生从雨篷根部折断的质量事故，呈门帘状。事故分析
二、原因分析：受力筋放错了位置（离模板只有20mm）所致。原来受力筋按设计布置，钢筋工绑扎好后就离开了。打混凝土前，一些“好心人”看到雨篷钢筋浮搁在过梁箍筋上，受力筋又放在雨篷顶部（传统的概念总以为受力筋就 放在构件底面），就把受力筋临时改放到过梁的箍筋里面，并贴着模板。
三、采取措施：重新植筋绑扎、浇筑混凝土。加强施工现场质量检查。
四、事故问责：浇筑混凝土时，现场人员没有对受力筋位置进行检查，于是发生上述事故，对质量员、技术员、施工员和劳务公司进行了经济处罚。
五、应吸取的教训：加强现场施工质量检查
六、可采取的预防措施：加强施工现场管理，浇筑混凝土前，对结构重要部位进行严格检查。班组进行自检、互检、交接检，质检员对钢筋施工进行验收。浇筑混凝土时，施工现场必须有钢筋班组人员跟踪施工。
第三篇：顺丰总案例分析报告
顺风总案例分析报告
一、人力资源的合理优化问题 员工是一个企业的根本，业务需要员工的操作才能正常运营，员工的频繁流动会导致营运的不稳定。同时，招聘、培训一个新员工，都要付出相应的成本，招聘、培训、离职、再招聘、再培训„如此往复，肯定也导致了无效成本的增加，留住老员工，即留住了人力资源，可以减少频繁招聘新的员工，降低成本，SF 在人员管理做的不够，建设完善规划 人力资源管理体系。
二、DDS失败原因？怎样做就可以避免发生倒闭？ 根本原因：高层决策失误
直接原因：盲目扩张带来的用人不当
要根据地区差异制定符合各地区的快递模式，不可盲目求成；要注重员工培训，保证服务质量；同时DDS的企业决策缺乏民主性
三、倒闭之前留下还没有做完的业务怎么办？SF 公司作为总部同在深圳的大型快递企业，DDS 是否应该主动站出来承担其巨大的社会责任？SF 应该怎么做？
作为国内有一定影响力的大型快递公司，顺丰快递在 DDS 倒闭后应该像 EMS、圆通、申通等快递公司一样分担DDS公司留下的快件，这样能够缓解 DDS 倒闭带来的恶劣的社会影响，维护消费者的利益，维持社会稳定。同时还能提升企业的形象，给企业打了很好的软性广告。
顺丰可以根 据自己的实际，有选择性的接收部分业务。顺丰接收 DDS 遗留的订单，可以拓宽企业的发展道路
四、全面预算管理是联接决策和控制的桥梁，是企业整合资源以提高资金使用效率的有效手 段。通过预算管理，企业的经营目标变得明细和可预见。SF 该采取什么样的预算管理方案？
1、完善公司预算体系
2、规范预算管理机制
3、建立预算分析系统
4、建立预算考评体系
五、成本管理是企业管理的重要组成部分，成本管理的水平反映了企业管理的整体水平。SF 速运（集团）经过多年的实践积累，逐渐形成了适应本企业特点的成本管理模式。SF 在 进行成本管理时，应该采取什么样的方法？
顺丰应该采取作业成本管理方法。作用成本管理方法是以提高客户价值、增加企业利润 为目的，基于作业成本法的新型集中化管理方法。他通过对作业成本的确认、计量，最终计算产品成本，同时将成本计算深入到作业层次，对企业所有活动追踪并动态反映，进行成本链分析，包括动因分析、作业分析等，为企业决策提供准确的信息，指导企业有效地执行必要的作业，消除和精简不能创造价值的作业，从而达到降低成本，提高效率的目的。
六、目前国家已经明确提出要大力抓好节能降耗、保护环境，对于 SF 来说，“低碳”的标杆 显然越来越具体了，是等待触杆，还是轻松跨越？ 低碳在未来将成为中国经济发展的新动力和引擎。实施低碳战略，有利于发展环境节约型社会，顺应时代的发展。顺丰实施低碳战略虽然会增加一定的成本，如信息化系统的建立、仓储系统和运输系统的改进。但是从长远看会给企业带来长足的利益。面对低碳的国家规定，SF 企业发展办公室战略研究中心的几位年轻参谋在总部召开了低碳战略启动工作会，对碳 税的背景及对 SF 未来的影响进行讨论。首先了解国家对低碳的要求和规划，之后结合自身 企业的具体情况积极响应。可以模仿 TNT，联邦等大型公司的做法，和环境保护协会等合作，制定一些措施响应环保。但是根据 SF 公司具体状况，因为是速递公司，在运输方面难免会 有影响环保的行为，就算和环保协会合作也只能解决部分污染问题，还需要进行具体规划措 施，尽量达到全面低碳。
七、如何建立强大的内部凝聚力？
企业内部凝聚力的强弱往往对企业的成功发展起至关重要的作用，员工之间，上下级之间如果能建立良好的关系将会对企业的发展起到推动作用。
首先，企业可以多组 织一些员工活动，增加员工之间的交流，增进他们互相间的了解； 其次，上下级之间应该多进行交流，上级要多关心下属的工作生活问题，在员工面前不能作威作福，要以身作则，使他们感觉到自己的上司是个有能力，有人格的好上司，多对员工进行鼓励
最后我想说的是，人与人之间的交流应该基于平等的基础上进行，不管是上级还是下属，都应该尊重对方。我相信这样一定会提高企业内部的凝聚力。
八、如何解决需求的预计存在的局限性？ 采用集中采购后调拨的采购模式为：通过价格、服务等对比，选择一家优势厂商代理商，提前一次性采购 1000 台巴枪，每月按我公司实际需求量交货到指定地点；如实际需求少于订购量，我公司与供应商约定可取消多余部分的 50%，如多余300台，我司即可取消 300 台*50%=150 台，取消订单提前 2 个星期知会供应商；签订合同后，供应商必须每周向我公司汇总库存情况。新采购模式通过集中批量商谈价格，签订批量采购合同，要求供应商按需求送货，从而合理计算可退货比例，在避免供货不及时的同时，可有效满足需求，并且通过供应商之间的竞争，有效地节约成本，提升服务质量。然而新采购模式对集中采购的数据需要科学根据作为依据，否则容易预计数量少，短货；或是预计数量太多，库存积压。我公司采购物资预测主要按历史数据、资产置换数据，缺乏计划性的需求信息，并且信息没有系统支持，需求、订单、库存都是进行内部对账，信息无法及时共享。”
九、如何规划分拨中心？
分拨中心是配送中心的重要组成部分。
分拨中心是专门从事分拨活动的经济组织，换个角度来说，它是集加工、理货、送货等多种职能于一体的物流据点，分拨中心是一种特殊的配送中心。
SF存在的问题是，分拨中心内部流程不够科学完善，需进行流程的优化。人工 分拣问题突出，如效率不高，易疲劳，差错率高，易漏拣，信息滞后，手工输入信息，具有 明显的滞后性。
十、对调整干线网络，打通任督二脉的理解。
干线网络的合理布局和路由线路的科学编排，是保证速运效率达成的基本保障，因此，调整和优化干线网络成为 SF 速运营运部门的一项重要职能。
首先，树立科学的合理的运输理念，坚持“速度与质量兼顾”的理念。
其次，合理规划运输 路线，设计配送线路，车辆调度与配载计划，运用计算机技术，图论，运筹，统计，GIS 等 方面的技术，选出一个最佳的配送方案，包括配送路线，使用车辆，装载的货品等内容。
规划配送路线有两种模式，一种是根据配送任务确定配送路线，一种是固定线路加调整的模式。根据配送任务确定配送路线的方法从理论上来说是最优的解决方案，因为系统根绝每天需要 配送的货物地点，数量来决定配送行车的路线，装车的计划以及先后顺序等等，但是系统需 要运行的时间比较长。在配送中心的客户中，根据客户的分布，道路的交通状况，配送中心的本身位置等因素，先 制定出一条或者几条固定路线，配送时按照不在同一线路的客户，其货物不能组成一辆车的原则，将货物分组。线路的划分采用的方法主要有：集中的原则，线路最少的原则，与线路最短的原则。
十一、制定一个追随“低碳”的行动方案已经刻不容缓，SF 的这个追随“低碳”的行动方案 究竟应该包含哪几个层面，尤其是从哪里开始呢？
制定一个追随“低碳”的行动方案已经刻不容缓我觉得应该从以下几方面开始行动：
1、得树立企业的低碳速递理念。在公司内部加强低碳理念的宣传，对员工进行培训，加强 对司机的管理，因为司机的驾驶行为和习惯、专业驾驶工具的使用直接影响油耗和排放。公 司必须制定统一的专业职员公司标准，使之与低碳作业相符合。同时企业必须积极参加社会 公益活动，注重公共关系，突出企业自身品牌和低碳管理的理念。
2、建立电子货运计划。客户的订单、填单、交单等项目，可以通过网络自助下单，网上付 款，进行无纸化办公方式，从而减少纸资源的使用，节约成本，保护环境。而且可以简化快 递业务操作流程，缩短单位快件消耗的时间，提高企业效率。
3、包装是快递的一个重要环节。现有的包装大都是塑料包装，这种包装既造成许多浪费，又对环境造成极大的污染。顺丰速递应该采用低碳化包装。实行简易包装、安全包装、绿色 包装，使用可循环的绿色材料。同时，在包装过程中要做到包装模数化、包装集装化。对于 使用过的包装，可以与用户协议进行回收，提高使用次数，循环使用。
4、运输是快递的核心，但是也是对环境造成最大污染的来源。顺丰公司应该提倡低碳运输。对运输资源进行优化利用，运用先进技术对运输路线进行合理规划，避免空驶、重复或多次 运输，提高单次运输的运载率。有效运用各种运输工具，把火车、汽车、船舶、飞机等运输 方式有机结合。在不影响运输效率的情况下多采用低排量的运输工具，如电瓶车、自行车等。积极使用共同配送，设计合理的配送路线，进行共同配送，既提高了资源利用率，也能提高 快递效率，同时也能降低对环境的影响。
5、另外对于仓储环节，仓库选址要合理，尽量远离闹市区，仓储布局要合理，实现仓储面 积利用的最大化，降低仓储成本，同时也可以节约运输成本。对于废弃的资源，可以实现资 源的回收利用，一方面提高废弃资源的利用率，另一方面为企业节约成本，建立资源节约型 企业。其中最重要的应该从运输方面进行改革。
第四篇：典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析
渤海石油职业学院 阎相环
一、接地保护线烧伤人
1、事故经过
1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
2、原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
二、刀闸误合出事故
1、事故经过
1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
2、原因分析
油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸
1、事故经过
1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。
2、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。
间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1）商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。
2）负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。
3）事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。
四、检修电焊机 触电死亡
1.事故经过
2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。原因分析
（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。3.防范措施
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
五、线头清理不彻底 事故发生伤人命
2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。
1、事故经过
2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。
2、事故原因分析
事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。
3、防范措施
这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：
1）按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。
2）公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。3）由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。4）公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。5）对事故有关责任人进行处理。
六、送电恶性误操作事故
1、事故经过
5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，2#主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2#主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2#主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）；
18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责2#主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2＃主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2#主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2#主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2#主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。经地调同意将#2主变转检修状态，对2#主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2#主变运行。
2、事故原因分析及暴露问题
1）操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”
记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。
2）在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。3）由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。
3、防范措施
1）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。2）必须严格执行《电业安全工作规程》和 “两票”的有关规定。
3）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。
4）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
5）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。
第五篇：电气事故案例分析讨论
电厂电气事故案例 案例一：
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
案例二：
保护设置错误引发的一起事故
2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。
【事故前的运行方式】
1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。【事故经过】
运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。
【事故分析】
3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。
3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。
按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。
同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。
【防范措施】
(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。
(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。
(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。
这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。
案例三：
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。
工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。
当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。
【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。
【防范措施】
1.开工前必须认真进行设备“三核对”。
2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起 工作监护人的职责。
3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。
案例四：
擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】
1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。
2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。
【防范措施】
1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
案例五：
业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条
【简述】 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。
【事故经过】
5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
【事故原因分析】
(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
【事故防范措施】
(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。
(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。
(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行
案例六：
一起带地合闸误操作事故的教训
【简述】
2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。
【事故经过】
2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。
17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。
此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。
【事故原因】
(1)倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。
(2)检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。
(3)该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。
(4)操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。
(5)当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。
(6)违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。
(7)无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。
(8)严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。
【防范措施】
(1)认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。
(2)以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。
(3)坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
案例七：
一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思
【简述】
中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。
【事故概述】
2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出；1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力；1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。
【事故原因】
(1)事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。
经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。
在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。
(2)设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。
【教训与反思】
(1)本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。
(2)本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。
案例八：
湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策
【简述】 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。
【事件经过】
(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段复合电压动作”光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV)；就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。
(2)2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发“6 kV公用段复合电压”光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。
【原因分析】
(1)接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。
(2)电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。
(3)激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。
(4)2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。
【处理措施】(1)在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。
(2)在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。
(3)6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。
(4)值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。
(5)采用质量较好、铁芯不易饱和的电压互感器，或改变电压互感器的接线方式。
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