质量控制中心策划

第一篇：质量控制中心策划

质量控制中心策划

一、机构的提出的意义

公司的业务主要是在环保工程的EPC总承包，赖以在市场上立足和生存的主要是交付给顾客满意的环保设施产品，其价值的核心体现是产品质量符合顾客要求，能给顾客创造最大的价值。而质量是公司品牌的核心（之一）。

二、主要职责

1、负责落实质量责任制，制定公司的各项质量控制办法、规定和考核实施细则，并根据实际情况进行修订和完善。

2、负责公司各项质量通病的治理及各部门不合格工程（产品）的确定及其纠正预防措施的制定和落实。

3、负责指导工程项目现场质量的监督、监查和管理考核。

4、负责组织编制年度工程项目质量专项检查（监督）计划，并按计划要求对施工现场进行质量监督检查，积极配合上级部门的各项质量监督检查工作。

5、负责协助工程现场出现的质量问题，协助并督促有关单位对查出的质量问题制订防范措施，并落实整改情况。

6、负责组织公司各相关部门调查、处理质量事故（事件），并建立事故（事件）档案及汇总上报上级单位。

7、负责指导各项目部编制的质量检验计划（包括试验计划），对各项目质量检验计划的落实情况进行检查。

8、负责部门归口的公司QMS管理体系相关工作的开展实施和改进工作。

9、负责指导各工程项目的达标创优活动。

10、负责指导各部门、项目部、分公司组织开展QC小组活动。

11、负责质量工作统计、考核和相关人员的培训。

12、负责工程项目设备监造的业务指导工作。

13、负责设计质量信息的归口管理，参与工程项目质量要求和标准相关设计文件的审核。

14、负责工程项目质量顾客投诉统计，收集工程项目顾客满意度测量并进行分析。

三、权限

在工程部统一领导下对各部门、项目部、分公司涉及工程质量控制工作的指导、监督检查、考核。

第二篇：医疗质量控制中心管理办法

医疗质量控制中心管理办法

（试 行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条

卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。

第五条 省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。

第六条 省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。

第七条 符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：

（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条 医疗机构申请成为质控中心时应当向省级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业质控工作开展情况；

（三）本单位相关专业介绍；

（四）质控中心负责人资质条件；

（五）质控工作计划；

（六）省级卫生行政部门规定的其他材料。

第九条 省级卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的

医疗机构，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，方可作出同意的决定。

第十条 省级质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划；

（二）在省级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施；

（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导各市（地）、县级质控机构开展工作；

（五）建立相关专业的信息资料数据库；

（六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训；

（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（八）省级卫生行政部门交办的其他工作。第十一条 质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报省级卫生行政部门。

第十二条 质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由省级卫生行政部门确定。

第十三条 省级质控中心向省级卫生行政部门每年年初上报工作计划，年中和年终上报半年和工作总结。

第十四条 省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十五条 省级质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）省级卫生行政部门规定的其他条件。第十六条 省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省（区、市）本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

（三）组织质控人员制订本省（区、市）本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（六）定期向省级卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十七条 省级质控中心主任每届任期4年，连任不得超过两届。

第十八条 省级卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第十九条 省级卫生行政部门应于每年年初将上一本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家医疗质量管理与控制中心。

第二十条 国家医疗质量管理与控制中心收集、汇总、统计、分析各省级质控中心的质控信息，组织质控交流，经卫生部同意后发布全国质控信息。

第二十一条 本办法实施前已经设立的质控中心应当在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整。

第二十二条 省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。

第二十三条

本办法由卫生部负责解释。第二十四条

本办法自下发之日起施行。

第三篇：2014医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容

1． 2． 3． 医疗质量控制中心管理制度 病历质量控制制度 质量控制分析评价制度

4．质量控制检查追踪制度 5．

质量控制反馈督办制度 6．

质量控制中心交流沟通制度 7．

质量控制资料保管制度 8．

病历管理制度 9．

病历书写制度

10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制中心管理制度

1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度

1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．医疗质控中心对病历质量存在缺陷较多的医院，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与医院质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．医疗质控中心根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．医疗质控中心应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对医院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质控中心应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各医院按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．通过医政查房对医院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、医疗质量控制中心对医院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。4．定期向医院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制中心交流沟通制度

1．质量控制中心成员应利用各种形式向医院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．医疗质量控制中心应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医疗质量控制中心监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

第四篇：合肥医学影像质量控制中心-合肥卫生局

合肥市医学影像质量控制中心

医学影像质量评价体系(试行）

为加强我市医学影像质量管理和质量控制，保证医疗质量和医疗安全，落实医疗质量持续改进计划，参照《放射诊疗管理规定》、《影像诊断报告书写规范》、《医用X射线诊断设备影像质量控制监测规范》WST-76-2011及相关管理制度、诊疗常规、相关工作制度等制定我市医学影像质量评价体系。

一、医学影像质量评价小组职责

各单位应逐步成立统一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融为一体的医学影像科室。设置医学影像质量评价小组，在合肥市医学影像质量控制中心指导下负责科室设备、技术、诊断、护理等各方面的质量控制与管理。

1.主要监督本科室在执行医疗护理卫生法律法规、医护规章制度及技术操作规范、督促核心制度在本科室贯彻落实。

2.重视科室医疗安全管理，建立科内质量安全、缺陷登记，对发生的缺陷及时妥善处理，指导改正，并及时向医院主管部门汇报。

3.每月进行科室医疗质量检查并记录。质量控制小组负责对医学影像的质量控制与安全管理并进行监督，持续改进。

4.对本科室新职工、进修实习人员进行培训，重点讲解本科室工作制度及相关管理规定及工作要求，并督促其在实际工作中认真执行。

5.质量控制小组定期进行的的每位医护人员质量与安全考核将计入科室人员年终考核结果。6.质量评价小组负责制定质量管理工作计划和总结，定期开展质量考核工作；协助科主任组织、实施质量与安全学习、培训工作；协助市质量控制中心对质量与安全管理方案细则进行修订。负责质量管理体系运行有关数据的统计、分析与反馈及总结。

7.每季度第一个月20日前收集汇总本科室上一季度医疗质量信息，分析、评价本科室医疗质量。每半年将分析评价结果和存在问题，以及改进质量控制的意见上报至合肥市医学影像质量控制中心。

二、医学影像质量评价小组人员组成及分工

1.影像科质量评价小组成员包括科主任、中级以上医师及技师、总住院医师和相关护理人员，人数在3-5人或5-7人。

2.影像科各二级部门由影像科主任负责质量控制方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。3.质量评价小组成员中，技师主要负责X线、DSA、CT及MR检查扫描过程的质量控制。医师主要负责诊断操作、介入诊疗的质量控制和影像诊疗质量报告的控制。护理人员主要负责接诊及检查诊疗过程中护理质量的控制。

4.科内各种设备的日常保养责任均落实到人。

三、影像科室工作人员准入要求

1.从事放射诊疗的医师、技师及护理人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员上岗证。

2.从事大型设备操作和诊断的技师和医师应取得相应的大型医疗设备上岗合格证。3.从事放射科诊疗应有执业医师资格，技术人员应已取得技师资格，护理人员应具备相应资格。

四、影像及诊断质量评价方案

1.科室定期或不定期对图像质量进行评价，对抽查的技师进行质量评价，结果记入每月的绩效考核。

2.图像质量评价每月最少一次。核查X线、CT、MR摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致等。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。

3.定期检查相关人员对于影像科各仪器设备图像的校正及检查整改记录。

4.在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议。

5.技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告。如质量问题较多，或出现严重质量问题，或质量失控现象，及时由质量控制工作小组研究解决。

6.根据诊断报告书写要求，每月抽查诊断报告质量，并对报告书写质量和诊断质量评估并分析，提出改进措施。

7.除重点病例常规随访总结以外，定期进行影像诊断与手术、病理诊断随访对比，统计影像诊断与手术后的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确率。

五、影像质量评价标准

（一）X影像质量标准

（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。

（2）照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。必要时正确标注摄片体位，以分辨前后位或后前位。

（3）用片统一，尺寸大小适当，分隔规范，照射野大小控制适当。（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于65%。（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。

（7）对不同检查部位的影像质量标准参照我科室影像质量控制细则之X线影像标准。（8）特殊检查体位应标注。

（二）CT、MR影像质量要求

1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。2.扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。

3.选择合适窗宽窗位，如：头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗，肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗等。

4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。5.增强扫描增强效果良好，有必要的延迟扫描。6.定位标识明确，一般信息完整。7.CT、MR照片应有定位相。

8.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。

9.对不同检查部位的CT、MR影像质量标准，参照科室影像质量控制细则之CT、MR影像标准。

六、诊断报告书写格式和质量评价标准

（一）诊断报告书写格式 参照《病历书写规范》中影像报告书写相关要求。

（二）承诺出具报告时间

影像报告：急诊30分钟，门诊平片2小时，门诊CT、特殊检查和造影24小时内发报告。

（三）规范化书写要求：

1.一般项目填写：姓名、性别、检查号、年龄、检查日期、报告日期、住院患者填写科室、床号、住院号。报告医师签名或印章。

2.报告书写内容：检查部位、范围、方法与过程（根据具体病例要求，写出本次检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后等）；X线的检查及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分（阴性征象）。

3.诊断意见（肯定性诊断，否定性诊断，可能性诊断）以及建议。

（四）评价标准：

1.良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。2.不符合影像诊断报告要求的：未按照规范化书写要求书写的。

七、影像检查过程中的质量控制方案及标准

（一）放射科登记人员

核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确

登记各项信息。

（二）技术人员

首先按顺序开机，检查设备是否完好。仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。检查前主动告知患者辐射对健康的影响，指导患者进行防护，同时注意患者隐私保护。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。

（三）医师：

核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。

（四）护理人员：

病人接待热情，窗口服务满意，检查前进行辐射防护的宣教，指导患者进行防护，尊重患者的知情同意权，注意保护患者隐私，患者出现过敏反应等意外事件应积极参与抢救，并做好记录。急救药品及器材定期检查记录。认真完成环境消毒感染监控。

（五）特殊造影或增强检查：

1.必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。2.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

3.影像科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

4.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况应根据情况通知医师、报告科室主任或相关人员。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规造影前预防工作。

5.造影检查及增强扫描完成后，尽可能注意防止出现碘过敏迟缓反应。

八、相关资料的记录、保存

1.影像科设备开关机、设备维护保养情况、质量评价治疗、重点病例随访与讨论、放射诊断与手术、病理诊断随访符合率及讨论应有专门文字记录或有电子文档记录资料。2.影像资料应妥善做好备份工作。

九、影像科室安全管理

（一）医疗安全的保证

1.控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率，除每月诊断报告质量评估外如日常发现明显失误导致的漏诊误诊报告应随时纠正；如导致严重后果的由负责人记录、总结并整理。2.对于危重病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察病人生命体征，必要时临床医

师陪同检查。如：对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位等。

3.加强应急能力：科室配备急救药品和急救设备，并由专人定期检查及维护；定期对科室人员进行急救知识和操作的培训和演练；加强影像科室医务人员造影剂过敏反应的处理能力培训；对于各种突发事件应当具备应急预案，做到科室人员人人知晓。4.辐射安全管理

1）机器操作者能熟练地掌握机器的操作规程，防止辐射安全事故发生； 2）定期检测电离辐射警告标志和工作指示灯状态； 3）诊疗工作人员按有关规定配戴个人剂量计；

4）对患者检查部位临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽保护，尤其要加强婴幼儿、育龄妇女及孕妇的防护。

5）科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。5.MR检查安全管理

1）对操作人员进行规定的强磁场知识培训，严格执行各项规章制度。

2）磁共振室的所有工作人员均必须熟知和遵守本室各种安全事项；所有需要进入磁体间的各类人员应去除一切金属及磁性物品；操作人员给患者摆位时，最好面向大门站立，以防无关人员进入。

3）身体内装有心脏起博器、及神经刺激器者严禁扫描，并避免进入磁体间内；体内存有动脉瘤夹、人工心脏金属瓣膜、体内有胰岛素泵、体内铁质异物及眼球内金属异物者应禁止扫描。4）病人在进入机房前务必将佩戴的各种金属物，如钥匙、手表、耳环、项链、发卡、小刀、硬币、手机、磁卡、活动性假牙、假肢、义眼、皮带、腰带等留在室外，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。

5）如体内的金属异物（非活动性假牙、避孕环、金属植入物、术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成病人损伤；如扫描其它部位，亦应注意病人有无不适感。

6）昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，要在医生或家属监护下进行。

对进入强磁场工作场所的病人及陪伴人员进行必要的防护知识宣传，对敏感人群，如早期孕妇（三个月以内）避免或减少检查。在磁共振机房门口位置设立强磁场警告标志。9）一旦发生意外事故立即向上级主管部门报告。

（二）科室安全管理

1.主动配合医院保卫部门做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2.科室各机房和库房应安装相关防盗、防火设施。3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。

5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。

（三）设备安全管理

1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态，严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。

3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。4.专人负责本科室各项设备的管理，定期维护保养。

5.严禁各类大型金属物体与各种抢救设备进入磁共振扫描室，如铁制的车、床、担架，氧气瓶，非磁共振用高压注射器等，以防造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。6.各种线圈导线，心电门控导线不能打折，成袢，亦不要直接接触患者皮肤及磁体内壁。

十、影像检查设备维护的质量评价

1.日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。

2.设备定期维护：清洁并消毒机器表面；检查各电路连线，电路正常；检查网线连接，连接正常；检查滤线器，无损坏；检查工作站，工作正常；清洁机房卫生，监控机房温度、湿度。

十一、读片及随访质量评价

1.每日组织科室人员读片，对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。

2.每月及时登记病例随访结果并根据随访结果、PACS调阅图像及相关诊断信息统计诊断符合率；对重点病例随访结果组织讨论并记录，提高医师诊断水平。

十二、影像科室质量评价指标

大型影像设备检查阳性率、医学影像诊断与手术后符合率、甲片率、废片率、设备运行完好率、报告书写符合率、影像科大型设备开机率应满足等级医院质量控制标准及要求。

第五篇：2015年护理质量控制中心工作计划

2015年xxx护理质量控制中心工作计划

xxx护理质量控制中心根据卫生部、省卫生厅、省护理质控中心关于护理工作的方针、政策及我市卫生局医政工作部署，制定2014年护理质量控制中心计划如下：

一、完善护理质控管理网络建设，实现护理质量控制的规范化管理

1、对全市二级以上医院进行护理质量督导检查1次（9月），汇总资料后上报卫生局。

2、继续发挥护理质控专业组的作用。注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行自查与现场督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。使质量控制处于有效监控中，达到质量管理的全面和长效。

3、举办2期护理管理学习班，邀请省护理专家来商讲课，以提高全市护理管理人员的管理能力

二、继续加强优质护理服务内涵建设，改革护理工作模式，建立优质护理服务长效机制 1、2014年优质护理服务工作目标：三级医院优质护理开展病房数为100%；二甲医院优质护理开展病房数达60%，其他医院开展病房数大于50%。

2、根据卫生部精神、xx省质控中心要求及我市卫生局指示，结合我市护理管理人员需求，邀请省市级护理专家开展优质护理服务相关的专题培训，并深入临床指导工作。

3、推进我市改革护理工作模式，合理配置护理人力资源，落实责任制整体护理，提升患者满意度。

4、实施护理岗位管理与护士分层上岗，科学核定、合理设置护理岗位，制定护理岗位职责和考核标准，护士按照岗位要求、资质条件分层上岗。

5、逐步建立护理垂直管理体系、绩效评价机制和符合护理行业特

点的薪酬制度。

6、稳定护士队伍，医院建立保障护士利益的相关制度与措施，实行同工同酬，降低护士的离职率。

7、继续加强专科护士的专业技术能力建设，保证优质护理服务的顺利推广。

三、积极配合省护理质控中心工作，贯彻落实卫生部的相关要求。

1、结合医院特点，继续修定并完善《护理常规》、《单病种护理质量标准》、《常见基础及专科护理技术操作并发症预防与护理》，提高临床护士技能水平。

2、继续加强我市护理管理人员的规范化培训。有计划分批派出我市护理管理人员参加全省培训，提升护理管理人员的管理水平。

3、组织开展护理品管圈活动。组织全市各二级医院参加省护理质控中心召开的品管圈启动仪式及培训会；在10月份组织开展全市二级医院的护理品管圈成果展示；积极筹备、参加陕西省第一届护理品管圈成果展示会。

4、组织全员急救技能训练，抽取参赛人员，参加全省急救技能竞赛。

5、继续积极培养相关专业专科护士，提高护理人员的专科水平。

四、积极完成省卫生厅、省质控中心及市卫生局交办的指令性任务。

xxx护理质量控制中心

二○一五年一月三十一日