第一篇：案例分析讨论材料-2013.11.6
案例分析讨论材料
案例一：
某市食品药品监督管理局的执法人员发现，在药店药品促销的现象非常普遍，且促销手段花样繁多。在某连锁药店店堂内看到“买药品积分200分赠一小袋大米”的红色条幅。经了解，这家药店实行了“会员制”服务，会员购药就能得到消费积分，积分累计到一定数额就能得到更多的优惠和礼品赠送。在药品销售区，货架上的小牌子上写着“藿香正气软胶囊买二赠台灯”的字样，请分析该药店买药品赠商品的行为是否合法？
案例二：
某药监局执法人员在日常检查时发现某药房内有一箱标示为某公司生产的某药品一箱100盒，产品批号：20070401，包装：16片×1板×6小盒，现场该药房未提供该产品发票（或随货同行）以及供货单位的资质材料，药监局执法人员依法对该药品予以先行登记保存。几天后，依法定程序对该药房下达行政处理通知书，予以立案调查。在调查的过程中，该药房的负责人诉说该批药品不是他自己经营的，而是该药品生产厂家的业务员叶某租用他的柜台自己经营，他只收取每月的租用柜台费，其它的由叶某自己经营。叶某自己说这些药品是厂家直接发货过来的，药品广告通过了广播电视台审查，自己也有生产厂家的资质材料、授权委托书以及客户名称为该药房的销售发票，通过与该药房订立协议并每月给予该药房一定的租金，租用该药
房的柜台销售该药品，经查，该药房自2006年11月起，擅自出租柜台给该药品生产厂家的业务员叶某设专柜经营该药品，货值金额达6000.00元。
问题：
1、本案中有哪些违法主体，其违法行为分别是什么？
2、对相应的违法行为该适用哪些法律条款等进行处理？
案例三：
【案情简介】
某市斜北街108号的一药店，因顾客不多，迁址到人口比较密集的斜南街88号，2007年10月9日，该市食品药品监督管理局在检查中发现该药店的经营地址和《药品经营许可证》上的地址不符，对此执法人员产生了以下分歧意见：
第一种意见：应定性为“无证经营”。依照《药品管理法》第73条规定给予处罚。
第二种意见：
应定性为未按规定办理经营许可事项。《药品管理法实施条例》第十六条明确规定，药品经营企业变更《药品经营许可证》许可事项的，应当在变更前向原发证机关申请变更登记；未经登记的，不得变更许可事项。药店变更经营地址属于许可事项变更，擅自变更经营地址应定性为：未按规定办理变更经营许可事项，应按照《药品管理法实施条例》第74条规定给予处罚。
请讨论：哪种意见更合理，为什么？
案例四：
【案情简介】
某药品生产企业在未取得《药品生产许可证》的情况下自2005年7月起大量生产假药，2006年4月经群众举报，某市食品药品监督管理局执法人员对该企业进行了查处，该企业对自己的行为供认不讳，但在对该企业进行处罚时是适用《药品管理法》第七十三条处罚还是第七十四条处罚；出现了两种意见：一种意见认为该企业生产假药，应依据第七十四条处罚；另一种意见认为该企业无《药品生产许可证》,应依据第七十三条处罚。
请问：本案该采取哪一条意见？为什么？
案例五：
【案情简介】
某药品生产企业A在未取得《药品委托生产批件》的情况下自2007年7月起委托药品生产B生产感冒胶囊，有A厂提供原料。药监执法人员根据举报对B厂进行检查并查获成品100箱、半成品10万粒，货值总计10万元。
请问：A、B企业分别有哪些违法行为，其依据是什么。它们的行为应如何处罚？
案例六：
【案情简介】
某医院自2005年1月至2006年4月期间，从某医药公司购进五种药品。某市食品药品监督管理执法人员在查看该医院的购进记录时发现，该医药公司提供《药品经营许可证》和《营业执照》是伪造的，于是认定该医院从无证企业购进药品，违反了《药品管理法》第三十四条的规定，依据《药品管理法》第八十条的规定给予处罚。对于市食品药品监督管理局的处罚，医院不服，称该院在购进药品前严格按法规的有关规定索取了该公司的一证一照，对该公司伪造《药品经营许可证》和《营业执照》之事完全不知情，因此从该公司购进药品不是有意的。
请问：医院的辩称有道理吗？为什么？
案例七：
【案情简介】
江苏省某食品药品监督管理局在检查时发现，江苏省A医院已取得《医疗机构制剂许可证》，其配制的制剂“一抹平”消炎药也取得制剂批准文号，但是A医院将“一抹平”消炎药销售给当地的B医院，B医院将此制剂给本院患者使用。
请问：A医院、B医院的行为是否违法? 若违法，其违法行为及其依据是什么？如何处罚？
2005年10月，某市药监局执法人员对A零售药店监督检查发现，该药店销售的2盒药品的外包装与其他同种药品有区别，经送检，判定这2盒药品是假药；而其他药品是真药，是从合法的药品批发企业购进的。经药店工作人员回忆：在检查前一日，有一顾客要购买该药品，当时那个妇女从货架下取下一包药品，直接走到收银台前突然说：“哦，钱不够，买不成了！”然后将药又放回药架上。执法人员判断该药店销售的2盒药品假药是被掉包的。
请问：能否以销售假药为由对药店进行处罚? 为什么？
案例九：
【案情简介】
某市药监局执法人员在市场监督检查中发现，标识为新加坡某制药公司生产的进口药品“××镇痛片”（注册证号：Z200500××），涉嫌非法添加消炎镇痛类化合物双氯芬酸盐。经某药品检验所按照“药品检验补充检验方法和检验项目批准件”检验，目前已有19批该品种非法添加了双氯芬酸盐。为保证公众用药安全，SFDA决定立即停止进口、销售和使用标识为新加坡某制药公司生产的“××镇痛片”。
请问：新加坡某制药公司生产的“××镇痛片”如何定性？ 如何处罚？其处罚依据？
【案情简介】
某省药检所工作人员小张，平时工作积极认真，精通业务，深受领导赏识。某日，小张的大学同学郑某突然找到他。原来，郑某所在药厂的拳头产品左氧氟沙星片剂被抽验，害怕药检不合格，该厂受重罚。郑某对小张说：他们厂是一新成立的公司，投资还未收回，如果这次被重罚的话，产品的市场将会被竞争对手抢占，新工厂可能面临倒闭的危险，郑某请求小张高抬贵手，让他们厂这次检验过关。郑某说工厂流动资金已非常紧张。同学有难，岂能不帮？小张最近因买彩票刚中了10几万元，正琢磨着怎么花它。于是，将10几万元钱入了郑某公司的股，并担任了该厂的“技术顾问”。但小张表示，他不可能在药检方面给予郑某任何帮助。药检最终结果显示药品质量合格。年底，小张领导收到检举小张拿到该厂“分红”2万元的举报，经调查，举报属实。
请问：小张有哪些违法行为，如何处罚？其处罚依据是什么？
第二篇：案例分析讨论与分析
案例分析1：集体跳槽
集体跳槽，已经成为这几年职场中最频繁出现的名词。与以往的集体跳槽相比，现在的集体跳槽也呈现出许多新的手段与趋势。类似坊间关于万明坚的跳槽传闻，就是先是一个团队的整体跳槽，而关键人物的最终关键一跳，似乎也要等到一个关键的时机。说起牛根生与段永平的相似，一段集体跳槽的经历成为两者共同的记忆。
1988年，段永平在“孔雀东南飞”的热潮中，南下来到广东，被中山市怡华集团聘任为属下的日华电子厂厂长。段永平将“小霸王”从昔日负债累累，做到产值逾10亿，由于经营者持股的问题，1995年７月，段永平提出辞职，舆论一片哗然。1995年步步高电子有限公司在东莞成立,段永平任董事长兼总经理。几百人离开小霸王进入步步高。同年，原24个小霸王代理商投向步步高。
1983年，牛根生进入伊利的前身“回民奶制品厂”，在伊利他一干就是16年。从一名洗瓶工干起，担任过车间主任、厂长等职，在伊利做到了生产经营副总裁的位置，从某种意义上说，牛根生是当年伊利的第一功臣，伊利80%以上的营业额来自其主管的各个事业部。1998年，伊利副总裁牛根生突然被总裁郑俊怀扫地出门。就在此时，原来跟随牛根生的一帮兄弟纷纷被伊利免职，他们一起找到牛根生，希望牛根生带领他们重新闯出一条新路。1999年1月，“蒙牛乳业有限责任公司”，注册资本金100万。同年“蒙牛”就进行了股份制改造，名字变为“内蒙古蒙牛乳业股份有限公司”，注册资本猛增到1398万元，折股1398万股，发起人是10个自然人。前十位的股东大都是原“伊利”公司的管理与技术人才。集体跳槽成风
2000年11月，在4年内一手将创维电视的销售业绩从7亿做到43亿元的前创维区域销售总经理陆强华，发表《致创维销售体系全体员工公开信》，将其与创维集团4年来的恩恩怨怨彻底公开，并携150多名精兵强将投奔竞争对手高路华。
2004年4月，方正集团助理总裁周险峰率众加盟海信数码，除了周险峰以外，方正科技产品中心总经理吴京伟、销售平台副总经理吴松林、产品总监以及PC部门的一些基层管理人员和技术人员一起投奔海信。
2004年12月19日，在掌舵TCL手机6年之后，曾经风光无限的国产手机领军人物万明坚从TCL闪电出局。不久，原万明坚旧部集体跳槽到长虹。除了国虹通讯总裁由长虹董事长赵勇亲自兼任外，原TCL集团董事、TCL国际控股有限公司董事总经理谢安健出任长虹旗下国虹通讯数码董事副总裁兼深圳分公司总经理，万明坚原来的助理高斌现任国虹通讯总裁助理，原TCL移动市场策略部部长刘文权出任国虹市场部部长，更有原来负责TCL生产研发的部长加盟国虹。
“集体跳槽”既没有从段永平开始，也未能从牛根生结束。“集体跳槽”已经成为企业管理的最致命伤害，不仅严重打击了公司的生产经营和日常管理，更严重地破坏了公司的形象和商誉，造成的损害短时间很难弥补。以TCL通讯为例，2004年全年亏损高达2.24亿元，而在2003年第四季度，TCL通讯的净利润为2.323亿港元。TCL通讯2004年在国内市场仅售出了670万部自由品牌手机。虽然有整体市场环境变化的因素，但通讯团队的整体“变节”，无疑对呈现下滑趋势的通讯公司来讲更是雪上加霜。也使得一贯相对高调的李东生较长一段时间没有出现在公众的视野中。
思考集体跳槽
其实人的流动很大程度上带动了社会的进步、科技的发展,从某种角度讲，二十多年最大的改革开放成果就是，人可以根据自己的意愿，相对自主的选择喜欢的事业与生活。“流动”从这个角度而言，积极的作用显得更为突出一些。
如果仔细看看业界如此多的“集体跳槽”，我们不难发现这个结果往往与一个因素密切相关——“功高盖主”。在“君君臣臣”已几千年的中国，“功高盖主”几乎可以被领导阶层解读为与“造反”是同一种性质。所以我们从很多案例中看到，面对自己难以掌控的局面，领导阶层往往是会不惜后果的“清剿”。看看牛根生、段永平的离去，最初并没有形成“集体跳槽”的现象。而是原企业展开的清理“老牛”和“阿段”的所谓“嫡系”，将更多人推向了“集体叛离”这条的唯一选择。这个方面至今还是值得我们一些企业家深思的。
另一方面，由于中国经济持续实现了多年的高速增长。很多企业主对经济效益的追求已经远远超过对人才的珍惜，因为自身强烈的功利色彩，也很难使得部属保持很强的忠诚度与凝聚力，一旦面对外界的一点利益因素诱惑与影响，“毫无顾忌”、“毫不犹豫”就成为他们令业界震惊的行为。渴望尊重、追求归属感、提供施展的舞台，越来越成为高薪阶层追求的目标。看来除了指标与奖金，我们的企业主需要考虑更多的奖励与激励措施。
段永平离开步步高，牛根生离开伊利，和原有的企业相比他们几乎没有任何优势。为什么会有如此多的人员放弃原有相对比较稳定、丰厚的回报，去开始一个充满未知的艰苦跋涉。这其实就体现出一种很强的领导力，“有人跟随”与“拉帮结派”有着很大的不同，前者是一种人格魅力的召唤，后者只是一种利益纠合的归属。“集体跳槽”中有很多案例表明，能够最终由成功走向成功的微乎其微，当一群人在没有考虑具体利益的前提下与你相随时，你需要好好珍惜，因为这是你事业生涯中的“贵人”。
案例分析2：当亲信成为对手
李一男原是华为技术有限公司副总裁，曾经被立为华为公司总裁任正非的接班人。四年前，他离开华为，创立了港湾网络有限公司。港湾复制了华为的战略、战术和企业经营理念，号称“小华为”。2004年初，李一男收购了同为华为公司员工的黄耀旭所创办的深圳钧天科技股份有限公司。
合并后的公司能够提供包括MSTP智能光网络、万兆核心路由器和交换机、ADSL/VDSL宽带接入系统、软交换、面向NGN的综合接入万门局等在内的更加完善的全网解决方案。当时李一男还表示，港湾网络将通过并购、参股等方式进入CWDM、DWDM领域。业界分析人士认为，港湾网络将通过此种方式绕道进入光通信领域，将其与华为的竞争从宽带IP、以太网技术领域拓展到了光通信领域。
港湾对华为的威胁不断升级。华为开始和港湾争夺订单，几乎不惜价格每单必争。在华为的打压下，港湾举步维艰，只好投靠更强大的竞争对手。2005年9月，坊间传出港湾可能和西门子合作的消息。
华为意识到如果双方合作成功，不仅港湾的实力大增，其直接竞争对手西门子也将如虎添翼，于是全力追杀港湾。
2005年9月，在港湾酝酿上市计划之时，华为公司给港湾发了一封律师函，表示将起诉港湾侵犯其知识产权。而根据纳斯达克的上市要求，申请在纳斯达克上市的企业不能有知识产权方面的纠纷。
随后，华为出手阻挠港湾和西门子的合作进程。西门子与港湾合作看中的是其语音接入技术，但是 “十一”长假过后，港湾语音产品线团队的20多位研发人员相继离职，改投华为。华为为此开出了大约1000万元的筹码，其中一部分为在华为工作一定年限后可以兑现的公司内部期权与股票。港湾深圳研究所内部人士说，这次挖角事件“最大的危害是可能会影响到港湾与西门子的合作”。
在港湾网络事件之前，也发生过类似的事情。华为以侵犯知识产权的名义，向3名前员工创立的沪科公司提起民事诉讼，索赔200万元人民币。随后，沪科的这3个人投奔UT斯达康，华为接着以侵犯商业秘密罪名义提起刑事诉讼，并将3人送进监狱。
电信行业属于知识密集型产业，员工离职创业的事情很频繁。华为赢了沪科案，但并没能震慑住港湾，而且华为还将面对胡红卫、聂国良等10多位离职的高管人员，以及其他可能成为“小华为”的员工。
【讨论问题】怎样使企业出现了叛将，也不出现叛军，就是这个职业经理人跑了，他下面的员工不跟着他跑？为什么会有叛军？商业机密（技术、客户、资源等）如何保护？
第三篇：案例分析与讨论1：
案例分析与讨论：
海尔OEC激活休克鱼
1995年红星厂整体划归海尔，根据张瑞敏“盘活资产先盘活人”的管理理念和80/20管理原则，海尔派去的柴永森凡事从转变人的观念入手，而且企业里发生的任何一件过错，要求管理者承担至少80%的责任。一段时间之后，红星的不少干部深有感触地说：企业要发展，关键在人，人的问题关键在干部，红星厂干部的问题关键在于从来没有动过真格。
为了转变观念，当时柴永森做了很多工作。1995年7月12日，在已更名的海尔洗衣机有限公司，公布了一则处理决定：某质检员由于责任心不强，造成选择开关插头插错和漏检，被罚款50元。这时洗衣机的产品开箱和社会返修率与第一名牌的要求还有很大差距。海尔管理者认为这决不是质检员一个人造成的，主要是管理上的漏洞，使这名质检员由“偶然”变为“必然”。海尔要求掌握全局的管理干部，要承担责任在前，先检查管理上的问题，即质检员的上级要负责任，只有这样才能使下面的员工减少差错。
《海尔报》点名指出质检员的“上级应负什么责任？”，这件事在原红星引起强烈震动，在此之前，该厂从未因产品质量问题而追究过其上级领导的责任，其他工作也一样，从未有“80/20原则”的思路。因此，人们都很震惊。当然多数工人认为这样做公平，因为“领导就必须承担领导责任”。海尔洗衣机分管质量的负责人触动很大，决定自罚300元，并做了书面检查，同时，制定措施，从体系上对洗衣机的质量进行整改。这样，不是采用简单的撤换管理人员的办法，而是采用以公开监督、披露信息的办法，促使海尔OEC管理模式在红星建立。海尔OEC管理法也叫日清管理法，其含义是全方位地对每人、每日所做的每件事情进行控制和清理，做到“日事日毕、日清日高”，今天的工作今天必须完成，今天的效果应该比昨天有提高，明天的目标要比今天的目标高。
分析导读：
红星厂从“休克鱼”变成“大活鱼”，是因为引入了海尔的管理理念和经营模式，转变了职工的思想观念，调动了人的积极性。这足以说明在相同的资源条件下，企业能否成功取决于管理水平的高低，我们也可从中感受到管理的重要性。组织方法：分组讨论
考核方式：堂上发言
第四篇：案例分析重点讨论问题
集思广益的结果，欢迎指正和补充。
根据最新情况：四种题型：单选、多选、简答2题、案例分析3题 单选、多选 以课本为主，（ppt出自课本，内容大致跟课本一样）简答、案例分析来自下面的重点讨论问题
重点章节：搜索引擎、网络经纪、直销、商店、分类信息、无线服务模式 案例分析模式：商业、经营、管理（前三个重点）资本、技术 具体每章节的讨论问题：
搜索引擎
网络经纪
网络直销
网上商店
网络营销
网上支付
网络社区
网络分类信息
无线服务P76（4）分析百度关键词广告的赢利模式，并与google进行对比分析，说明各自的成功之处与不足P100.2目前有很多经纪平台（B2B经纪模式、旅行网）携程旅行网面对去哪儿等竞争对手的挑战，如何应对？ 1.DELL（分销、直销），如何采取措施使分销直销结合2 ．比较分析 DELL 和 VANCL，PPG（轻资产、风险）1.怎样看待淘宝商城事件 2.如果你利用淘宝开店,你如何写商业策划书(思路方向)3.淘宝网的商业模式有什么需要改进网络事件营销设计，针对网络事件营销写一个案例,要有说服力了解支付模式具体资金分配问题交互性的提高微博特点，你用过的平台对比分析1.运用了哪些招聘信息平台，体验感受是什么 2.目前的综合分类信息平台(e.g.百姓58同城)58同城现在收入低，在未来可以实现的赢利模式是怎样 飞信与微信比较，各自优缺点、飞信对微信的影响和冲击
第五篇：电气事故案例分析讨论
电厂电气事故案例 案例一：
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
案例二：
保护设置错误引发的一起事故
2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。
【事故前的运行方式】
1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。【事故经过】
运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。
【事故分析】
3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。
3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。
按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。
同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。
【防范措施】
(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。
(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。
(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。
这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。
案例三：
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。
工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。
当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。
【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。
【防范措施】
1.开工前必须认真进行设备“三核对”。
2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起 工作监护人的职责。
3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。
案例四：
擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】
1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。
2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。
【防范措施】
1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
案例五：
业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条
【简述】 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。
【事故经过】
5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
【事故原因分析】
(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
【事故防范措施】
(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。
(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。
(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行
案例六：
一起带地合闸误操作事故的教训
【简述】
2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。
【事故经过】
2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。
17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。
此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。
【事故原因】
(1)倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。
(2)检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。
(3)该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。
(4)操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。
(5)当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。
(6)违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。
(7)无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。
(8)严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。
【防范措施】
(1)认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。
(2)以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。
(3)坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
案例七：
一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思
【简述】
中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。
【事故概述】
2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出；1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力；1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。
【事故原因】
(1)事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。
经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。
在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。
(2)设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。
【教训与反思】
(1)本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。
(2)本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。
案例八：
湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策
【简述】 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。
【事件经过】
(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段复合电压动作”光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV)；就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。
(2)2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发“6 kV公用段复合电压”光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。
【原因分析】
(1)接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。
(2)电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。
(3)激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。
(4)2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。
【处理措施】(1)在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。
(2)在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。
(3)6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。
(4)值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。
(5)采用质量较好、铁芯不易饱和的电压互感器，或改变电压互感器的接线方式。
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