医保审计技术方法

第一篇：医保审计技术方法

医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法

我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。

一、审计思路

通

过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：

一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。

二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。

三是部分药品报销用量异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院2011年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。

基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。

二、审计步骤

步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成2011年的《住院病人药品费用清单》。

类SQL语句为：

SELECT distinct t1.医保号,t4.姓名,t1.医院号, t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代码, t1.收费项目名称, t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额 into 住院病人药品费用清单 FROM 医疗费用明细表 t1

inner JOIN 病案登记表 t2 ON t1.医保号= t2.医保号 AND t1.医院号=t2.医院号 AND t1.结算号=t2.结算号

inner join 诊疗记录表 t3 on t1.医保号= t3.医保号 AND t1.医院号=t3.医院号 AND t1.结算号=t3.结算号

INNER JOIN 个人信息表 t4 on t1.医保号=t4.医保号

INNER JOIN 医疗机构信息表 t5 on t1.医院号=t5.医院号

INNER JOIN 收费类别表 t6 on t1.收费类别代码=t6.收费类别代码

where year(t1.发生日期)=2011 and t4.人员身份 in('在职','退休')and t1.收费金额>0 and t3.医疗类别 in('本地住院','外地住院')and t6.收费类别名称 in('西药费','中药费','中草费','中成费')

步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出每家医院每种药品 2013年收费的总数量和总金额,生成《各医院住院病人药品收费统计表》。

类SQL语句为：

select 医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称，规格，单位, sum(数量)as 总数量, sum(金额)as 总金额 into 各医院住院病人药品收费统计表 from 住院病人药品费用清单 group by 医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称 order by sum(金额)desc

步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区（县）人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》（根据审计实际，可对上述比例自行设定）。

类SQL语句为：

Select t1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单位,t1.总数量 as 其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量 as 人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量)as 收费数量占人民医院收费数量的比例

from 各医院住院病人药品收费统计表 t1

inner join 各医院住院病人药品收费统计表 t2 on(t1.收费项目

第二篇：经济责任审计的内容与技术方法

经济责任审计的内容与技术方法

经济责任审计是指国家审计机关或其他审计组织接受干部管理部门的委托，依据有关法律、法规和政策，对党政机关、人民团体及事业单位的党政领导干部或国有企业及国有控股企业的领导人员任职期间的受托经济责任的履行情况进行监督、评价和鉴证的活动。经济责任审计在维护财政经济秩序、加强干部管理监督、促进党风廉政建设，以及保障经济社会平稳、快速发展等方面发挥了不可或缺的重要作用。领导干部经济责任审计也是利用各种审计技术方法得出审计结论的过程。在审计资源有限与审计任务重的矛盾中，如何充分革新审计方法以提高审计效率、节约审计成本、降低审计风险成为一个迫在眉睫的问题。笔者结合多年来的审计实践，试就经济责任审计内容、技术方法作些初浅的探讨。

一、明确经济责任审计的主要内容

坚持用科学发展观统领审计工作，牢固树立为宏观决策服务，为转变经济发展方式服务，为优化发展环境服务的理念。经济责任审计要坚持以财政财务收支审计、资产负债损益审计以及有关经济活动的真实、合法和效益为基础，重点关注领导干部贯彻落实科学发展观实施经济决策情况、主要经济指标完成情况、履行经济管理方面情况、经济监督情况、廉洁自律情况等，通过经济责任审计促进领导干部依法履行经济职责，推动领导干部所在地区、部门和单位的科学发展。

1.经济决策情况的主要审计内容。为了促进和完善科学民主的决策机制，加强对权力运行的制约和监督，进一步提升经济责任审计成效，经济责任审计关注领导决策方面的情况主要是重大经济决策制度的建立与执行、投资完成与效果、建设项目的预决算、“重大开支、政府采购、资产处置”以及资产转让、担保、抵押、出借情况，此外具体重大经济决策实施和效益还包括重大的对外投资、基本建设、招商引资、企业改革、改组、改制、出台的宏观经济管理措施及制度建设等。通过对领导经济责任决策审计，一方面能加强对权力运用的制约和监督，有利于推进国家民主法制建设，有利于推动党政领导干部情为民所系、利为民所谋、权为民所用，避免领导决策时盲目投资、违规担保、搞“政绩工程”、“形象工程”等决策失误，给国家和集体造成巨大损失；能强化对决策行为的监督问责，避免领导决策时缺乏科学性、可行性和前瞻性，将有力地推进民主科学决策机制的建立和完善；另一方面能界定领导干部应负的责任，既是警示领导者要合理使用并节约资金、努力提高使用效益，也是为了更好的保护国有资产的安全完整，防范和化解决策风险的重要手段。

2.主要经济指标完成情况的审计内容。经济责任审计的目的不同于常规审计，其主要目的则是分清经济责任人任职期间在本部门、本单位经济活动中应当负有的责任。因此，经济责任审计应关注主要经济指标，即本级政府和上级主管部门下达的各项经济指标和各项财政财务指标。并通过资产负债率、资产增长率、资产保值增值率、专项资金（基金）支出率、财经（计划）目标和各项经济指标完成率等的计算，注重领导干部任职期初与期末的财政财务收支、资产家底、债权债务等指标的对比分析，对比任期内各项收入、资产（净资产）是否增加，支出、债务是否递减，分析增减原因，为组织人事部门和纪检监察机关和其他有关部门考核使用干部或者兑现承包合同等提供参考依据。

3.履行经济管理方面情况的审计内容。开展经济责任审计，要注重领导干部是否履行好经济管理职能，对领导干部守法、守纪、守规、尽责尤为重要。在履行经济管理方面的审计以领导干部任职期间账簿凭证报表是否符合规定、财政财务收支的真实、合法和效益、“三公”经费控制的增长与下降、债权债务管理的增减变化情况与执收执罚情况，严格依法界定审计内容，揭露和查处重大违纪违规问题，维护国家经济安全，跟踪和促进国家政策法规的贯彻执行，及时发现和堵塞漏洞。通过审计促进领导干部严格履行经济管理职责，严格依法行政，严格按程序办事，正确行使权力，增强法治意识、管理意识、绩效意识，责任意识、服务意识和事业发展意识。同时，也促进领导干部和有关部门重视建立和健全内部控制制度，提高管理水平，防止发生重大的错弊和损失。

4.经济监督情况的审计内容。经济责任审计应关注领导干部任职期间单位财务、资产等制度的建立及执行情况是否完善和全面执行，常规审计发现的问题整改情况是否全面整改到位，对单位工作人员和下属单位经济监督情况是否存在违法乱纪现象。

5.廉洁自律情况的审计内容。经济责任审计重点关注被审计领导干部遵守国家财经法律、法规和有关廉洁自律规定情况。

二、把握经济责任审计的技术方法

针对经济责任审计涵盖内容多、涉及面广、情况复杂的特点，结合审计对象所在区域、部门、单位的实际，要积极探索审计的组织方式和审计方法，统筹安排和合理配置审计资源，选择科学合理的审计方法，创新审计手段，形成工作合力，提高综合分析、宏观把握和全面评价的能力，提高审计工作质量和效率。

1.经济事项决策的审计。对领导干部任期内重大经济事项的决策审计，采用跟踪法、重点法、公示法等。对经济决策程序进行跟踪审计，查证决策者在决策过程中是否做到决策程序合法，决策过程民主，决策结果科学。对任期内具有重大影响的决策事项进行重点抽查，从最初的可行性调查开始；到决策过程、决策形成、决策实施、决策效益等情况进行审计或调查。对决策审计还可查阅相关会议纪要原件及相关记录。另外对一些特殊的经济决策事项可通过向社会公示的方法进行取证。

在进行决策审计时，一是把握审计决策内容的合法性。主要审查重大事项的决策是否符合国家财经法规的规定，是否符合科学发展观及和谐社会建立。二是把握审计决策程序的规范性。审查决策机制是否有效，重大决策事项是否建立了相应的议事规则和有效的决策机制。与群众利益密切相关的重大决策事项是否建立了社会公示制度、专家咨询制度和决策责任追究制度等。

2.主要经济指标（责任目标）的审计。通过对实际指标同计划（预算）指标比较，本期实际指标和上期（或上年同期或历史最高水平）的实际指标比较，被审计单位的实际指标和本行业（或同类型、同规模其他单位）一般水平指标、先进水平指标比较，在更大范围内客观全面地评价被审计责任人。运用指标进行分析对比时，应注意把握好指标的适应性。一般情况下，选用指标以国家规定的或社会公认的资产经营、资产管理、资产收益等指标为主，以分项的具体经济活动指标为辅。通过指标的正确选用，对领导干部所在单位财政财务收支以及经营决策、管理决策等进行全面的量化考核和综合分析比较，以便客观评价经济责任。考核指标时，因有的指标是根据相关法律、法规而收集的，具有权威性，选用时则只须注明资料来源即可，审计可以不再进行核实。

3.履行经济管理方面情况的审计方法。领导干部履行经济管理方面情况的审计以财政财务收支、资产负债损益等经济事项的审计为主线，对领导干部任期内各经济事项的真实、合法、效益情况进行审计，重点以查证财务资料为主。一是查看国有资产是否安全完整。对国有资产安全与完整的审计，重点要放在实物资产、货币资金、各项投资的核实上。实物资产是否入账建卡，不能有账无物，也不能有物无账，增减变动手续是否齐备，有无管理不善造成流失，有无未经批准擅自处置固定资产，或通过降低转让价格获取好处，固定资产的变价收入是否全部人账、专款专用；货币资金不仅要账实相符，而且要流向合理；各项投资不仅要程序合规，去向明确，还要确认回报的合理性。二是经费支出是否真实、合规、合法。有无将救济、科研、农业、教育、基本建设等专项资金（基金）挪作他用，债权债务和往来款项业务是否真实，有无通过往来款项为其他单位办理不正当业务或截留应当上交国家收入、出借单位资金牟取私利等；执收执法等收入是否合法，有无乱收费、乱罚款、乱集资、乱摊派、收入不入账或账外设账，经费支出是否符合规定范围，公款出国、公车购置及维护运行、业务招待费用等“三公”经费控制是否严格，是否未经批准或超标购车、有无大吃大喝、请客送礼、乱发钱物和铺张浪费等行为。三是单位的对外投资活动是否严格遵循财务制度规定的对外投资的基本要求，有无占用单位的房屋、设备等有形资产和技术、专利等无形资产不进行有效评估计，无偿使用、所有权变相转移等造成国有资产流失的。

4.经济监督情况的审计。经济责任审计应关注领导干部对本部门、本单位经济监督情况。一是揭示领导者对国有资产的有效管理，内控制度是否健全有效。管理制度的健全有效，可使单位围绕既定目标，建立良好的工作秩序，保证各项决策的贯彻实施，维护资金和资源的安全，促进各项经营活动的合理性、规范性，以及增强组织观念，加强廉政建设，遏制不正之风。内部管理制度涉及面较宽，对其管理制度是否健全有效的审计必须有所侧重，应重点放在与经济活动有关的管理制度上，如财务会计制度、物资管理制度、供销管理制度、现金出纳制度、报销制度、借款制度、一支笔审批制度等，这些制度是否在国家有关政策制度的基础上建立健全了部门规章制度并认真执行，既要审计其健全性，更要审计其有效性，有无因内部控制制度不严或领导干部对本部门、本单位经济监督执行不力、失误造成损失浪费以及其他经济事故，这样才能体现管理制度的落实程度和实际效果。二是常规审计发现的问题的整改。从我们近年来审计结果情况来看，一些领导为了本部门或个人利益，对常规审计及其他各种相关审计，发现的问题没有整改，问题仍然存在，而且是屡禁不止，扰乱了经济秩序和财务秩序，而且诱发和滋生了各种腐败现象，败坏了党风和社会风气，所以我们在经济责任审计中应特别关注审计发现问题的整改，是否全面整改、大部分整改、部分整改以及整改较差等情况，并分析原因究其责任。三是对本部门、本单位工作人员和下属单位经济监督。经济责任审计应关注领导干部对本部门、本单位工作人员和下属单位经济监督是否严格要求、严格管理和严格监督。关注主管部门对下属单位的经济监督主要是收入是否全部入账，是否私设“小金库”，基建工程项目是否经过经政府采购和招投标，是否存在乱收费、乱集资，是否挤占挪用专项资金以及财务管理是否规范。另外，本部门、本单位工作人员被纪检、检察、公安等部门侦查有违法乱纪、以权谋私、贪污受贿造成国家经济损失的或影响经济发展的，且追究了当事人员、相关人员刑事责任和纪律处分的，领导干部没有涉及，经济责任审计也要问究领导干部的经济监督责任。

5.廉洁自律情况的审计。这要从两个方面来讲。一是对领导干部所在单位遵守国家有关财经纪律、财政法规、廉政规定的情况审计，具体审计主要采用前面所讲的方法进行，但涉及关于个人的廉政问题，要特别慎重，审计底稿也应注意特别对待，经济事项的经办、主管、审批等相关证据收集时要更加全面而稳妥。二是对领导干部个人廉政问题审计，可通过一定范围的公告、座谈会、个别交流、审计查账和调查等形式收集资料，然后进行核实。但对领导干部遵守廉政规定的情况主要是通过对财政财务资料的审计，从账面上收集证据。

三、关注经济责任审计的几个要点

1.统筹安排经济责任审计项目计划。领导干部任期经济责任审计必须由组织部门和审计部门，根据干部监督管理工作需要和审计力量等情况，共同提出领导干部任期经济责任审计对象建议名单，或领导干部任期经济责任审计计划草案，然后提交联席会议或领导小组集体讨论、审定，最后报党委、政府主要领导和分管领导审批。同时保持计划的连续性与严肃性，计划一经确定，不能随意调整，凡是调增审计计划，须经联席会议成员单位或领导小组同意；调减审计计划，须由组织部门和审计部门向联席会议或领导小组作专题说明。严格审计委托，审计计划项目确定后，统一归口组织部，由组织部门分期分批逐个向审计机关出具审计委托书，组织部门一般不直接向社会中介组织出具审计委托书。

2.巧妙把握经济责任审计与其他审计的结合。在开展领导干部任期经济责任审计时，为了避免重复检查，提高审计效率，降低审计成本，要做到统筹安排，统一行动。一是注重资料积累或收集，充分利用其他各种相关审计资料，这些资料的积累或收集要以通过建立领导干部任期经济责任审计台账的方式进行，利用积累或收集每一次其他各种相关审计的结果资料，作为提高经济责任审计效率的基础资料。二是制定审计计划时，凡经联席会议确定的经济责任审计项目，当年不得安排其他审计；确实要安排的，审计机关应以经济责任审计为主，按经济责任审计要求进行。

3.严格执行经济责任审计法定程序。一是搞好审前调查。在审计进点前，应针对不同地区、部门的特点，拟定好调查提纲、表格，详细掌握被审计单位的基本情况，并据此编制详细的审计实施方案。二是注意防范风险。实施审计过程中凡涉及领导干部履行责任有关的重大经济活动，都应纳入审计视野，有的作全面审计（如重大经济决策事项），有的作重点审计或审计调查，有的进行延伸审计，必要时追溯到以前。三是注重整体把握，即从宏观上全面把握领导干部所在部门、单位的基本情况、区域经济特征、重大经济决策事项和主要经济指标完成情况，并注重把握接任时和审计时或离任时两个时点的家底情况。通过审计从整体上把握领导干部任职期间经济工作实绩，领导管理水平，经济决策能力，部门经济发展状况和遵纪守法等情况。

4.精心运用审计结果。领导干部任期经济责任审计的结果要及时得到运用。一是审计发现的大要案件线索及时向纪检监察和组织部门报告，按程序移交，并提出立案侦查建议。二是每项审计结束后，向党委、政府和有关职能部门及时提交领导干部任期经济责任审计结果报告，及时收集各职能部门反馈的领导干部任期经济责任审计结果运用情况。三是依法按程序向社会公布领导干部任期经济责任审计结果。将领导干部任期经济责任审计结果进行综合情况，以权威性文件向相关单位部门通报，适当将一些群众反响比较强烈的，引起了社会各界关注的，领导干部任期经济责任审计结果由经济责任审计联席会议作出决定后向社会公布，突出社会效果，扩大影响。

综上所述，审计人员在经济责任审计中光有工作的热情是不够的，要把它当做一种神圣的事业来完成，在经济责任审计过程中既要有明确的审计内容，又要灵活运用审计技术方法，也要对审计风险水平要进行合理的判断，制定合理的审计方案，并在工作过程中遵守审计规范，以提高审计意见的可靠性，避免因工作疏忽而遗漏重要审计事项或造成审计结论错误。

（作者单位：会昌县审计局）

第三篇：环境效益审计技术方法初探

环境效益审计技术方法初探

环境效益审计的技术方法包括环境信息收集技术方法和环境效益分析评价技术方法。前者用于发现事实、收集数据、核实有关说法、测试相关程序，后者用于将环境损失或环境效益货币化，以经济评价反映项目建设的社会经济环境影响。好范文版权所有

一、环境信息收集技术

环境效益审计的信息收集技术沿用

了一部分传统财务审计的方法，比如审阅法、核对法、函询法、观察法、盘点法等，但也有其自身独特的方法，主要有：

实地观察。对整个被审计单位的工作布局情况加以观察，了解经营管理的全过程，看其工作功能的发挥，并获得对组织的整体印象；对环境进行实地观察，取得环境治理状况的直观印象；对于项目、工作现场进行实地观察，可以了解环境保护项目的运作过程。

面谈。向有关人员分别提问并获得回答，采用口头询问同时做文字记录的方式。被询问者可以是被审计单位的高级主管、一般管理人员、当事人，也可以是有关外部人员包括某方面的专家等。通过与对方的交流了解不同观点、发现线索，但审计人员对所提供的信息应保持客观评价。

问卷调查。当需要向很多单位和人员了解相同或相近的问题时，可以采用问卷调查的方式。关键环节：一是设计一整套科学合理的问题，这些问题应该非常明确，切忌模棱两可或带有某种诱导性；二是保证调查对象对有关问题有清楚的了解；三是要求问卷发送渠道的顺畅。

调查表。调查表各项指标围绕审计评价来设计，调查指标不仅要反映收集项目的基本情况，而且指标具体详细，覆盖面大，便于综合分析。利用调查表的方式，可取得审计对象基本情况资料。如对各级财政环境保护资金的调查、对污水处理厂建设运营情况的调查等均可采用此法。

信息收集技术方法还包括统计抽样、案例研究、研讨会等其他方法，在开展审计工作时可根据实际情况灵活选用上述一种方法或综合使用几种方法，目的是获取充分、有效、可靠的证据资料，为实施效益审计分析打下坚实基础。

二、环境效益分析评价技术

环境保护的效益既可以用前后污染损失的减少量来评价，也可以用环境改善带来相关行业和产业的收益来评价。具体评价指标体系包括人体健康、工业、农业、林业、渔业、牧业、交通运输业、旅游业、房地产业、教育与科研等多方面。相应的，不同评价指标采用的评价技术方法也各有不同，这就需要审计人员在实践中灵活掌握和运用。主要方法有：

市场价值法。该方法是利用因环境质量变化引起的产值和利润的变化来计量环境质量变化的经济效益或经济损失，如，水质变化对农业造成的经济效益或损失，通过被灌溉农田主要农作物产值的前后变化来计量；对渔业的影响则通过同一水域同种鱼类产量和价格的前后变化来计量。

人力资本法。该方法指人因为环境质量的变化引发疾病或死亡而造成的经济损失，直接经济损失包括医疗费、住院费、陪护费、丧葬费等，间接经济损失包括人的创造价值，可以当年该地区人均国内生产总值计算。

资产价值法。该方法是根据人们对环境资源的支付意愿，利用具有环境属性的商品的价格前后变化计算出因环境资源质量的变化而产生的收益变化。如对房地产市场进行分析，当其他条件不变时，可以用因周围环境质量的变化而导致的商品房价格的差异，来计算环境质量变动的货币价值。

机会成本法。该方法指在决定环境资源的某一特定用途时，不直接计算从该种用途可能获得的收益或损失，而是从被放弃的其他用途的损益间接求得。如，因水污染对生活用水造成的损失可用自来水因取水距离增大而增加的管道设备投资和运营成本来计算，而水环境改善的效益则可以用缩小取水距离减少的投资和运营成本来计算。好范文版权所有

旅行费用法。该方法用于估算消费者使用那些没有市场价格的环境商品所得到的收益，因为对于不必花费门票的某些户外娱乐设施或自然景点来说，无法体现出环境作为商品的价值，这就需要调查消费者使用环境的支付意愿将价值予以量化。

影子工程法。该方法指在环境破坏后，人工建造一个工程来代替原来的环境功能，以该工程的投资成本作为环境污染的损失。如，水环境容量价值就可以采用再建造一个同样蓄水规模的水库所需投资来计算。

防护支出法。该方法是以对某种活动引起的环境污染采取相应的措施进行预防和治理所支出的费用，来对环境价值进行效益分析。如，某地区减少污水排放的效益可以污水处理厂处理污水的单位成本与减少污水排放总量的乘积来计算。

第四篇：医保结算绩效审计可行性研究

医保结算绩效审计可行性研究

医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节，结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段，各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重，突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国，医保基金审计日趋完善，可是对医保结算绩效审计的关注度不高，因此，为了全国社会保障体系的完善，真正解决“看病难、看病贵”的问题，国家审计需要转换审计思路，开展医保基金结算绩效审计。

一、医保结算绩效审计可行性分析

（一）我国现行医保结算模式

为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式，国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度，也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看，全国许多城市选择的结算模式主要有五种，各种结算模式也有着各自的特点。

1、总额预付模式

医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是计划性相对较强的费用结算方式，有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点：一是制定科学合理的预算额度较难，额度定高会导致医疗供给不合理的增长；额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。

2、项目付费模式

这种模式属于后付制的偿付类型，即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查，加重医保负担。

3、病种付费模式

即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺点：一是病种的确定有一定灵活性，不能严格控制；二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异，增大定额确定的难度。

4、定额结算模式

医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作方便，防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。

5、复合模式

复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合，发挥各结算办法的长处、限制其短处，起到优势互补、相互融合的作用，达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色，但都离不开总额控制、定额管理的主体

思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度，再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。

（二）通过实例分析医保结算绩效审计的可行性

复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式，复合的方法复杂多样，下面笔者以X市医保基金结算办法为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X市制定了在总额预付制基础上，以平均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。

下面笔者围绕以上确定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计做出如下可行性分析：

1、医保基金征管部门的审计

对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别，重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查：

（1）负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题；（2）代征部门是否及时足额将医保基金上解入库；（3）基金管理部门是否按规定设置基金存款专户，医保基金是否专帐核算；（4）总量确定是否符合相关规定，各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多，数据量大，但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及，因此审计的开展并不会受影响。

2、医保基金经办部门的审计

此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专

项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则，是否在保证基金安全和正常支付的前提下，拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影响。这部分审计的难点是医保基金的政策繁多、专业性强，基金使用数据量大，因此对审计人员的医保知识及计算机水平均有较高的要求。而此部分审计的范围、方法与常规的医保基金审计相同，经过多年的实践，各地审计部门已经摸索出切实有效的审计方式和方法。

3、医保基金使用部门的审计

主要围绕医保病人费用结算的真实性、合规性进行，同时对定点医疗机构对医保基金使用的经济性、适当性和效果性进行审计。具体来说，真实性、合规性审计重点审计医疗机构是否存在超范围用药，以及违规使用检测手段和违规提高药品、医疗服务项目价格等问题。经济性审计重点审查医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。效率性审计审查医院业务流程、管理方式等是否达到效率化。效果性审计重点审查医院是否真正 “以病人为中心”，围绕病人开展各项工作，主要有社会满意度、社会影响等，是否存在分解收费、分解住院、拒收医保病人等情况。此部分审计是医保结算绩效审计的重点，也是难点。之所以说是难点是因为它对审计人员的医疗知识有极高的要求，特别是“四合理”的判断上，仅仅依靠审计人员是无法进行的，因此需要建立医疗专家评审制度。

二、医保结算绩效评价指标

绩效审计一个重要的目标就是为审计对象提供决策依据，因此确定科学的绩效评价指标

对于评判医保结算政策执行的效果，查找政策执行过程中与预期目标的差距，及时发现政策执行中存在的实际问题，进一步对政策进行优化提供决策依据等具有重要意义。笔者从绩效审计的“3E”指标（经济性、效率性、效果性）入手，探索医保结算绩效审计可用的评价指标。

（一）经济性评价指标

经济性是指以最低投入取得一定质量的资源，检查经济性，就是对医保基金的管理和使用情况进行审计。具体来说，有以下指标：

1、相关法律法规和方针政策：如《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》、省、市有关医保结算制度方面的政策规定、经过批准的医保基金结算标准等。

2、医保基金结算指标：医保基金的实收总量、各结算板块的总量、各种定额结算的标准、各零售药店和定点医疗机构的费用上报数、与各医疗机构的实际结算率、历年结算总额变化率、医疗机构超定额率等。

3、医保基金使用指标：医疗总费用、医保基金支出、门诊均次费用、住院均次费用、门诊自费率、住院自费率、平均个人负担率等。

4、其他指标：参保人数、门诊人次、住院人次、门诊人次人数比、住院人次人数比、门诊药品比例、住院药品比例、住院床日等。

（二）效率性评价指标

效率性是指投入和产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定的投入取得最大的产出，简单地说就是分析结算效率的高低。检查效率性就是对医保资金结算的实施过程审计。具体来说有：结算日、结算资金到位日、个人垫付资金结算周期等。

（三）效果性评价指标

效果性是指多大程度上达到政策目标、经营目标和其他预期结果，简单地说就是是否达到预期目标。主要包括：经济效益、社会效益、环境效益指标。经济效益性指标反映医保基金结算带来的经济效益，如对医院财务效益、资产运营和偿债能力的影响等。主要指标有净资产收益率、净利润增长率、药品收入占业务收入比重、资产负债率、成本费用收益率等。社会效益性指标反映医保结算制度对相关地区社会发展的影响程度,用以评价医保基金社会信誉状况如何，主要指标有病人满意度、医保纠纷发生率、表扬信件及人次数量等。环境效益性指标反映医保结算对相关地区的医保病人看病就医的医疗大环境方面的影响程度，主要的指标有医保病人的收治率、年住院次数、每次住院周期等。

第五篇：审计分析方法

一、某审计单位2006年12月31日库存商品明细账结存数量、2007年1月1日——18日收

要求：运用审计调节计算并完成上表。

二、宏达股份有限公司2005年12月31日产成品——羊毛衫明细账结存数量(单位：件)如

要求：根据2006年1月15日的实际盘点结果，用调节法核实2005年12月31日结存数，并与原明细账结存数量核对，检查原记录的真实性和正确性。

三、趋势分析

例题：X公司系公开发行A股的上市公司，注册会计师于2008年年初对X公司2007财务报表进行审计。经初步了解，X公司2007的经营形式、管理及经营机构与2007比较未发生重大变化，也未发生重大重组行为：相关资料如下(金额单位：万元)：

资料二：X公司20071至12月份未审营业收入、营业成本列示如下：

要求：

为确定重点审计领域，注册会计师拟实施分析程序。请对资料一进行分析后，指出利润表中的重点审计领域，并简要说明理由；对资料二进行分析后，指出营业收入和营业成本的重点审计领域，并简要说明理由(不要求列示分析过程)。

四、比率分析

1、例题：M注册会计师审查V公司2007利润表项目时，确定营业收入项目的重要性水平为20万元。在实施具体实质性程序之前，M利用未审资料计算的2007毛利率为12．85％，经审计确认V公司未审利润表中列示的营业成本1800万元正确无误。假定M注册会计师对V公司2006财务报表发表了无保留意见，V公司2006已审利润表的营业收入及营业成本分别为1600万元及1408万元。2007年，V公司的经营情况与上年相当。

要求：请指出M注册会计师是否应认可V公司2007营业收入的总体合理性，并简要说明理由。

2、例题：(主观题素材)注册会计师A审查Y公司的投资业务时，确认Y公司2007年的投资业务没有发生重大变动，经营情况与以前各年相当。2006年及以前各年Y公司投资收益占利润总额的比例为10％。审计前，Y公司的资料显示其2007投资收益为200万元，利润总额为3200万元。经审计确认的投资收益为150万元，审计中没有发现Y公司存在高估营业收入的情况；要求：

请指出A注册会计师应如何依据这些信息确定对Y公司财务报表审计的重点领域：

3、X公司所属行业近三年来经营情况稳定上升，行业销售收入年增长率为15%，X公司2005销售收入增长率与行业增长率持平。公司董事会制定的2006，预算目标要求销售收入比上年增长20%。相关资料如下：

要求：根据资料计算分析比率（保留一位小数）指出注册会计师应当分别将X公司的营业收入及应收账款项目的哪两个认定作为重点审计认定，并指出X公司哪个项目的何种认定很可能存在特别风险。

五、账龄分析法

1．(资料)A和B注册会计师对XYZ股份有限公司2005财务报表进行审计。该公司2005未发生购并、分立和债务重组行为，供产销形势与上年相当。该公司提供的未经审计的2005合并财务报表附注的部分内容如下(单位：万元)：

(1)坏账核算的会计政策：坏账核算采用备抵法。坏账准备按期末应收账款余额的5％计提。

应收账款和坏账准备项目附注：

应收账款／坏账准备2005年年末余额16 553／52．77。

指出上述附注内容中存在或可能存在的不合理之处，并简要说明理由。