第一篇：一次性工伤医疗补助金申请表
新表3一次性工伤医疗补助金审核表
待遇审核号：
申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵ 伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份； ⑹ 属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号
第二十六条 职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：
（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动（聘用）关系的；
（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动（聘用）合同的；
（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动（聘用）关系的；
工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。2
第二篇：一次性工伤医疗补助金领取申请书
一次性工伤医疗补助金领取申请书
市医保局工伤生育科：
本人（身份证号:）于 年 月 日同（单位名称）
因劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同，现申请领取一次性医疗补助金（工伤发生时间
年 月 日，工伤认定文号
，伤残鉴定时间
年 月 日，鉴定等级 级），待遇标准按 支付。此项待遇领取后，工伤保险关系即终止。今后治疗此工伤的所有医疗费用均由本人承担。
申请人签名（指印）：
年 月 日
第三篇：一次性医疗补助金申请书
一次性医疗补助金申请书
湖州市社保管理局：
兹有员工（身份证号：）于 年 月 日因合同期满解除劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间 年 月 日，工伤认定文号浙江省湖州市劳鉴 年 号，伤残鉴定时间 年 月 日，鉴定等级 级），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止，现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！
申请人：湖州新兴汽车部件有限公司 年 月 日
工伤职工：
第四篇：一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金协议书
一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金协议书
甲方：浙江省永康市鸿运实业有限公司
地址：浙江省永康市西城街道大徐工业区
乙方：刘冬明
身份证号：***217 甲乙双方根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，经协商一致同意，由甲方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。双方就一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金有关事宜达成如下协议：
一、甲、乙双方在平等自愿的基础上协商一致，于乙方刘冬明，2010年11月8 日在甲方公司工作中发生工伤，致使右手食指、中指和无名指缺失，经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残陆级，双方终止（解除）劳动关系时由甲方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。
二、甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币拾万元整给乙方刘冬明。上述费用在乙方办理完毕一切手续后由甲方将一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金用银行转帐至乙方个人帐户上。
三、_____年___月___日乙方本人辞职，甲方负责出具《终止（解除）劳动关系证明》贰份，壹份交乙方本人，壹份存入乙方在甲方公司里存有的档案。
四、双方终止（解除）劳动合同及工伤保险、养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险，日后乙方所有个人行为与甲方已无任何关系，乙方不得再以甲方名义从事任何社会及经济活动，不得擅自保留甲方的公司文件资料，否则，甲方将依法追究乙方法律责任。
五、乙方确认：与甲方保持劳动关系期间的工资（含基本工资、加班工资、奖金）、福利待遇、休息休假病假等工资，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等均符合法律及双方约定，不存在任何争议，从本协议生效之日起，乙方不得以任何理由向甲方主张任何补助/赔偿、违约责任。
六、本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，每份均具有同等法律效力。
七、本协议自双方签字之日起生效。
甲方(盖章):浙江省永康市鸿运实业有限公司
日期:
(签字):
日期:
乙方
第五篇：青岛市申请一次性工伤医疗补助金三方协议
青岛市申请一次性工伤医疗补助金
三方协议
甲方：（工伤职工）姓名
身份证号
伤残等级
乙方：（用人单位）
地址
丙方：（社会保险经办机构）
根据《工伤保险条例》、山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发[2013]34号文件<明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》（鲁人社发[2013]39号）、青岛市人力资源和社会保障局《关于工伤保险有关问题的处理意见》（青人社发[2016]）31号）等有关规定，上述三方经协商同意，就申领一次性工伤医疗补助金等有关事宜达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意于
年
月 日依法解除或终止劳动关系。
二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议附件所列之规定内容，已充分了解各自的权利和义务。
三、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后，乙方即按规定的标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。
四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基金不再支付。
五、乙方于本协议签订之日向丙方提供《解除/终止劳动合同报告书》等相关材料，协助甲方申领一次性工伤医疗补助金。
六、丙方于本协议生效后，按规定的标准和核准流程将一次性工伤医疗补助金拨付到甲方社保卡账户。如有特殊情形的，也可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户：
户名：
开户行：
账号：
七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止。
八、本协议经三方签字或加盖公章后生效。
九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：(章)委托代理人： 法定代表人：
或委托代理人： 日期： 日期：
丙方：社会保险经办机构：同意(章)日期：
附件：请用人单位和工伤职工认真阅读以下规定内容：
1.山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发[2013]34号文件<明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》（鲁人社发[2013]39号）第五条规定：五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，以及七级至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同，参加工伤保险的，工伤职工应与用人单位、社保经办机构签订三方书面协议，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系终止。
2.一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的支付标准按照《关于印发山东省贯彻<工伤保险条件>实施办法的通知》（鲁政发[2011]25号）第二十五条的规定执行。具体规定：
工伤职工被鉴定为五级、六级伤残的，经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上职工月平均工资为基数，分别支付本人22个月、18个月的一次性工伤医疗补助金和36个月、30个月的一次性伤残就业补助金。
工伤职工被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为：七级13个月，八级10个月，九级7个月，十级4个月；一次性伤残就业补助金的具体标准为：七级20个月，八级16个月，九级12个月，十级8个月。
职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发50%。
工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄5年以上的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支付；距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减20%。距法定退休年龄不足1年的按一次性伤残就业补助金全额的10%支付；达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金所需资金，用人单位已经参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付；未参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，由用人单位支付。
3.青岛市人力资源和社会保障局《关于工伤保险有关问题的处理意见》（青人社发[2016]）31号）第六条规定：工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同的，工伤保险关系终止。参加工伤保险的，本人也可以自愿书面申请不领取一次性工伤医疗补助金，之后治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用由工伤保险基金按规定支付。
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