重症监护记录单的书写

第一篇：重症监护记录单的书写

重症监护记录单的书写

护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单

3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等

危重患者护理记录单要求

•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。•

2.纸张规格一致 危重患者

护理记录单要求

•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写

•4.楣栏内容齐全

•5.护士记录后签全名，未注册护士不能

单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。

•6.抢救急危重患者未能即时书写护理

文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求

1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：

•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食

物含水量和每次饮水量应及时准确记录

入量。（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量

（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。

•3.病情栏内应客观记录患者24小时内

病情观察情况，护理措施和效果。

•4.每24小时总结一次出入量，并记录

在体温单的相应栏内

5.应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点

7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。

护理措施的记录内容

记录护士根据患者病情变化及医

嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。

护理效果的记录内容

护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。

重患记录单应注意的问题

•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录

•2.病情观察一定要根据疾病的特点有

具体针对性（专科护理内容）

•3.采取的护理措施要具体，不要用不确

切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。

4.不要出现错别字，用词要恰当

•5.严禁涂改伪造

首次危重患者 记录单的书写

1.入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、活动能力(以健侧肢体为准）

•3.测量生命体征 4.给氧方式

5.各种管路、术区、引流液情况

6.输液情况

7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果

8.既往病史、过敏史（新入院）9.皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍

转出护理记录主要内容

记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。

• １３：００ 病人自主睁眼，问答合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀．自诉无呼吸困难等不适症状，现转入呼吸内科继续治疗．石慧13：15 病人安全转入呼吸内科 王坤出院护理记录主要内容

记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项 *

总结出入量，记录在体温单上，并在体

温单上用红笔标明出院并注明时间精确

到分钟

病人今日出院，自主睁眼，问话可点

头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。

石慧

死亡护理记录单书写

患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。

•病人呼之不应，刺激四肢未见活

动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。

•《医疗事故处理条例》明确了护理记

录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。

•1.调节各种微量泵后未及时给予评价的。

•2.输血后4小时未给予评价（尤其交接

班后）。

•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜

色，性质，量。

•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，过程顺利，等

•5.前面表格有的后面记录里不用再重

复写一遍

•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，毒麻药登记表上双签字。

•7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。

•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量（•12h）9.大家来找茬 新用抗生素药给予评价•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。•2.予西瓜霜喷于患处。•

3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

•4.协助医生更换气管插管，妥善固定。

第二篇：重症患者护理记录单书写注意事项

通知

重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

护理部2014-04-03

第三篇：特护记录单书写要求：

危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录

特护记录单书写要求：

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。

4、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

5、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

6、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。

10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。

第四篇：麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】

麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。医 院

麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能

病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估

一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大

五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日

麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】

麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。【内容】

麻醉同意书内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。12．要求术后疼痛治疗情况。13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。

⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。2． 麻醉经过

⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。⑺ 麻醉开始和结束时间。3． 手术经过

⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测

⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。

⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。

5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。6． 麻醉中治疗：

⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。

⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。

7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结

⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。

⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。⑶ PT、APTT结果。⑷ 心电图结果。⑸ 胸透或胸片结果。⑹ 肺功能

⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。

4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。

术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式

【要求】

采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。【内容】

术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。2． 临床诊断。3． 麻醉方法。4． 实施手术。

5． 术后疼痛治疗方法

6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。

7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。

9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。10.疼痛治疗过程中出现的副作用。11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。

医 院

术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：

镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法

镇痛药物：

芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物

配药医师

疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分

疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表

疼痛治疗效果及副作用观察表

术后镇痛时间（小时）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次数

恶心

呕吐

皮肤骚痒

尿滞留

其它

疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师

年月日

第五篇：重症监护护理常规

重症监护护理常规

重症监护是指对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗仪器设备，有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员，对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护，以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能，最大限度地确保病人的质量。

1、熟悉监护患者的病情，明确治疗监护要点。

2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录，发现异常及时通知医生。

3、保持患者呼吸道通畅，及时评估、按需吸痰。

4、保持各种导管、输液管及引流管通畅；准确记录出入量，观察各种引流的颜色、量、性状，详细描述并记录。

5、注意观察伤口情况，当伤口渗血渗液较多时，应及时通知医生处理并记录。

6、遵医嘱给予各项治疗护理，严格三查七对，防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。

7、做好基础护理，保持床单位整洁，做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求，每两小时翻身、叩背一次，防止压疮发生。

8、认真书写特别护理记录单，及时准确地反映患者的病情变化，做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。

9、交接班时严肃、认真，做到准确无误，语言简明流畅，重点突出。

<1>

10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。

11、清醒患者做好心理护理。

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中心静脉置管的护理常规

中心静脉臵管是指通过某些深部静脉，将导管放臵到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。

1、严格执行无菌操作技术，预防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物，发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理，保持辅料清洁干燥。

3、保持管道通畅，使用特殊药物前后应用生理盐水冲管，每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管，暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管，其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退，然后夹闭导管，防止血栓形成。

4、加强输液巡视，防止脱管，防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞，注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。

5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时，应先消毒接口处；抽血后及时冲管，避免三通和导管内存有血迹。

6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时，首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。

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机械通气护理常规

机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安静，定时通风，保持室内空气新鲜。

2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

3、妥善固定气管内插管或气管套管，保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态，不得随意调节呼吸机参数。

4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症。

5、定时为病人更换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。

7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。

8、呼吸机管道一人一次，长期待机患者应每周更换。

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9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时，可暂时断开呼吸机连接，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

10、及时处理呼吸机报警，出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊，如遇呼吸机功能异常或停电，先将氧气管于简易人工呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

11、加强清醒患者的心理疏导，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸币或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

12、撤离呼吸机前的护理

（1）严密观察病情，包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。

（2）提供心理支持，如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。

（3）指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。

（4）适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。

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气管插管护理常规

气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。

1、妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作，定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味，及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。

3、在患者病情允许的情况下，保持30°—45°半卧位，以利于气道分泌物的引流。

4、定时检查气囊的充气量，防止气囊漏气，条件允许时，使用气囊压力测量仪，保持气囊压在20—25cmH2O。

5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色，监测血氧饱合度及血气指标，并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

6、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者需要。

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气管切开护理常规

气管切开术系切开劲段气管，放入金属或特制气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。

1、向患者做好解释工作，取得配合，备好各种用物和充足的光源，并选择合适的气管套管，充分暴露气管。

2、气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜，并每班检查，防止勒伤患者。

3、密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

4、保持呼吸道通畅，评估吸痰时机，按需吸痰，吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15S，观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。密切监测生命体征，防止患者因吸痰而发生缺氧。

5、保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位，注意湿化温度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。

6、气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒，并更换无菌敷料，分泌物多时应随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。

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7、呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上，注意不要牵拉，以免气管套管移位或脱出如无禁忌，每2小时翻身一次，翻身时注意固定气管套管，防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。

8、每班进行口腔护理。

9、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者的需要。

<8>

病人高热护理常规

(一)观察要点

1.提问升降的规律，热型及伴随症状。

2.有无神经系统症状，如有无意识障碍，昏迷，惊厥等。3.脉搏频率，节律及与体温升高的关系 4.呼吸节律，频率，及血压变化。

5.有无皮疹及皮疹形状，颜色，分布，出疹顺序特点，有无出血点，紫癜。

6.降温时，观察体温下降情况及有无虚脱现象。

（二）护理要点

1.卧床休息，做好心理护理。

2.指导病人进半流质饮食，体温过高时进流食，多饮水，成人每日至少给3000毫升，每日摄入总热量为2000——3000卡。3.四小时测量体温，脉搏，呼吸，血压一次。

4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴，体温骤退时予以保温。5.加强口腔及皮肤。

6.过高热出现谵妄，昏迷时防坠止床。7.保持室内空气新鲜，防止病人受凉。8.种传染病时，进行隔离。

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昏迷病人的护理

（1）观察要点

1.观察病人昏迷程度及伴随症状。

2.有无大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.体温，脉搏，呼吸，血压的变化。

4.血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高现象；血压过低者，注意有无微循环障碍。

5.有无坠积性肺炎，褥疮，泌尿系统感染，肾功能衰竭等并发症的症状。

6.意识，瞳孔，各种反射有无变化及肢体活动情况。

（二）护理要点

1.谵妄，烦躁不安者防止坠床。

2.给予鼻饲饮食，保证足够的营养和水分，记录24小时出入量。3.做好口腔护理，防止口腔炎。4.做好皮肤护理，防止褥疮。

5.保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。6.注意保暖，防止烫伤。

7.给予留臵导尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.两眼不能闭合时，用凡士林纱布盖眼，防止角膜损失。9.每日进行肢体按摩和肢体活动，防止肢体萎缩。

<10>

休克

（一）观察要点

1、观察病人的精神状态：如有无兴奋，烦躁不安，表情淡漠，感觉迟钝，意识不清，甚至昏迷等。

2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白，紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，出汗，出血倾向，如皮下瘀斑，内脏出血及颅内出血。

3、观察体温，脉搏和血压的变化，脉压差的值。

4、观察尿量，账户已有无酸中毒表现。

5、有无栓塞表现，如心，肺，肾，胃肠道栓塞；有无溶血征象，如黄疸，贫血，血红蛋白尿等。

6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。

（二）护理要点

1.专人护理，备好抢救药品及物品，随时配合抢救。2.给予去枕平卧，注意保暖。

3.及时检测脉搏，呼吸和血压，并准确记录。

4.应用升压药物时，避免漏于皮下，及时监测血压变化。5.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

6.保持输液管道通畅，按医嘱做好输液，输血，准备工作。7.协助医生测量中心静脉压。8.严格记录出入量级每小时平均尿量。

<11>

咯血

（一）观察要点

1.观察咯血量，性质及伴随的症状。2.观察血压，脉搏，呼吸的变化。

（二）护理要点

1.指导病人卧床休息，以患侧卧位为宜，患侧胸部放臵冰袋。2.大咯血时指导病人暂禁食，保持静脉通畅，遵医嘱补液，维持水，电解质平衡。

3.做好心理护理，解除病人恐惧，紧张的心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.频繁咳嗽或咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇静药。5.有低氧血症表现时给予吸氧。

6.备好急救物品，包括急救药品，吸引器，开口器，器官抽管，气管切开包等，即使配合抢救。

<12>

压疮

（一）观察要点

压疮的部位，面积，程度及伴随的症状。

（二）护理要点

1、减少局部受压

① 对活动能力受限的患者，每两个小时被动变换体位一次。② 受压皮肤在解除压力30分钟，压红不消退者，缩短翻身时间。③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，用透明贴予以局部保护。2．保护皮肤

a温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。b肛周涂保护膜，防止大便刺激。

c对于小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。

3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻。

4、根据患者情况，指导患者进高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要是少食多餐。

5、淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用减少贴或透明贴保护。

6、炎症凄润期：水胶体敷料（透明贴，溃疡贴）盖；有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压。

<13>

7、溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。

<14>

有机磷农药中毒

（一）观察要点

1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。

2、观察有无毒蕈碱样症状：如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者可出现肺水肿。

3、有无烟碱样症状：如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。

4、观察中枢神经系统症状：如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、应用特效解毒剂过程中，观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。

（二）护理要点

1、口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。

2、急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。

3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。

4、严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。

<15>

5、严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生处理。

6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。

7、吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。

8、做好心理护理，加强防护。

<16>

肺炎护理常规

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳嗽与咳痰的性质，有无铁锈色痰。2.有无胸痛，胸痛部位与性质。3.重症肺炎病人观察有无意识改变。

4.观察体温，脉搏，呼吸，血压变化及缺氧情况。

<17>

5.有无休克早期症状，如面色苍白，四肢清冷，尿量减少，脉搏细弱，血压下降。

6.重症肺炎出现中毒性休克时，密切观察有无并发症，如胸膜炎，心包炎，脓膜，脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。7.密切观察有无水，电解质紊乱的表现。

三、护理要点 1.指导病人卧床休息。

2.病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。

3.只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。4.加强口腔护理，防止口腔炎。

5.胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药。6.高热者给予护理降温，监测体温变化。

7.重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度；保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。

四、饮食指导

足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。

<18>

2、遵医嘱用抗生素，注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者慎用。

3、使用血管活性药物（多巴胺、间羟安）时，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。

六、健康教育

1、避免受凉、淋雨等诱发因素

2、注意休息，劳逸结合。

3、参加体育锻炼，增加抵抗力。

4、遵医嘱用药，定期随访。

<19>

肺源性心脏病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识.二、观察要点

1.密切观察呼吸，血压，体温，脉搏及神志的变化。

2.有无肺性脑病先兆症状，如头痛，烦躁，视力。记忆力和判断力减退失眠等。

3.有无出血倾向，如柏油样便，咖啡色样呕吐，皮肤瘀斑，牙龈出血。

<20>

4.观察有无电解质紊乱征象，如恶心，呕吐，腹胀，乏力，精神萎靡等。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息；心肺功能衰竭时绝对卧床休息，呼吸困难时半坐卧位，并给予低流量吸氧。

2.指导病人进高热量，高蛋白易消化饮食；由心力衰竭时给予低钠，低盐饮食。

3.保持室内空气新鲜，定期空气消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清洁，全身浮肿时，做好皮肤护理，防止褥疮。5.使用利尿剂时，严格记录出，入量。

6.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱，无力排痰者，及时吸痰。

四、饮食指导

1、限制钠盐摄入，清淡饮食为宜

2、避免含粮高的食物，碳水化合物摄入量小于60%

3、进食高纤维素，易消化饮食，如新鲜的绿色蔬菜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂，观察物疗效

3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现，立即通知医生处理

<21>

六、健康指导

1、坚持家庭氧疗，注意用氧安全，防火、防热、防震、防油

2、鼓励患者戒烟，避免吸入刺激性气体

3、适当休息，加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼

4、注意保暖，预防感冒

5、定期随访

<22>

心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

避免诱发因素，如：急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常

三、护理要点

1、卧床休息，减少心肌氧耗，减轻心脏负担

<23>

2、取舒适体位，采取半卧或坐位，双腿下垂，减少静脉回流，从而减少心脏负担

3、保持大便通畅，防止便秘

4、呼吸困难时低流量吸氧，2L/min,衣服应宽松，减少憋闷感

5、控制体液量：严格准确记录出入量，以观察利尿剂的效果，每天早晨前测体重，并使用同一体重计

四、饮食指导

1、低热量、低钠、清淡易消化饮食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，严格控制钠和水的摄入

五、用药指导

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黄类药物

2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视，及时通知医生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服药时不补服，以免计量增大而导致中毒

六、心理指导

1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响

2、学会正确的宣泄方式

3、保证充足的睡眠

4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员

七、健康指导

1、根据心功能情况适度安排活动与休息

2、严格按照医嘱服药，定期门诊随

<24>

呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察呼吸节律和频率的变化，痰的颜色，性质及量。

2、观察有无中枢神经系统症状，如烦躁，兴奋，肌肉抽搐，语言和定向障碍，昏迷等。

3、观察有无循环系统的改变，如心动过速，心律不齐，心力衰竭等。

<25>

4、观察有无肝肾功能障碍改变，如出现黄疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。

6、观察是否出现呼吸减慢，明显发绀，嗜睡等酸中毒的表现。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。2.保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。

3.指导病人进高蛋白，易消化，少刺激含丰富维生素饮食。4.保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。

5.机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。

四、饮食指导

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的 流质或半流质饮食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意识障碍者予鼻饲

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素

六、健康教育

1、避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等

2.加强营养，增加机体抵抗力

3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳痰，咳痰的性质及量。

2.观察有无气道阻塞症状，如胸闷，气急等。

3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状，如全身发绀，嗜睡，心悸等。4.观察呼吸困难程度。

<27> 5.观察有无发热，头疼及水肿等。

三、护理要点

1.按危重护理常规护理。

2.保持病人呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给

予高浓度氧气吸入。

3.遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及

时报告医生处理。

4.机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率吸氧浓度。5.限制输液量，每天暴怒超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。

四、饮食指导

1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等

3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等

4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应

2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物.六、健康指导

1、避免吸入刺激性气体，积极戒烟

<28> 2.坚持进行家庭氧疗

2、坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等

3、加强营养

4、坚强呼吸肌功能锻炼，预防感冒

<29>

急性肺水肿

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无呼吸困难，发绀，脉搏增快，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，皮

肤湿冷等症状。

2.观察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表现。3.观察治疗后的结果，如有无心率减慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位。2.给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量。

4.指导病人进高维生素，易消化食物，少量多餐，避免过饱。5.保持病室安静，空气新鲜，注意保暖，防止着凉。

6.保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。8.加强皮肤护理和心理护理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察体温，脉搏，呼吸，血压，心率，心律，意识及尿量的变化。

2、应用强心，利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者，注意观察药物 的不良反应。

3、观察有无颈静脉怒张，肝脏肿大，牙痛，肝劲反流征阳性，以及 有无水肿等。

<32>

4、观察有无黄色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱，血压下降等急性肺水肿征象。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。

2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿。4.注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。

5.指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。6.保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。

7.保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

8.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。9.加强皮肤护理。

10.向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨，室息或灼烧样感觉，有无

汗淋漓和烦躁不安，恐惧及频死感。2.观察心绞痛延长时间，硝酸甘油治疗效果。3.生命体征及心率，心律的变化。

<34>

4、意识，周围循环及尿量变化。

5、血清酶学指标的变化。

6、有无心率衰竭，休克，心律失常等表现。

7、心电图有无典型表现。

8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，时病人得到充分的休息，满足病人生活所需。

2.严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。3.做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。4.给予持续中流量吸氧（3-5升/分），24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。

5.指导病人进低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。

6.指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。7.严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。

四、饮食指导

1、发作后4~24h内禁食或进流食 2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食

<35>

3、少量多餐，一日六餐为宜4、4、避免过冷过热食品，以免诱发心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用药指导

1、按医嘱服药

2、使用溶栓药物后，如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应，或皮肤、黏膜、消化道出血等情况，应立即报告医护人员

六、健康指导

1、活动指导：1~2天，绝对卧床休息，3~7天，床上活动，8~10天室内活动，6周，可每天步行、打太极拳等，8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作

2、戒烟、戒酒

3、定期复查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.严格观察心率，心律，血压，脉搏，呼吸，体温变化。

2.观察患者神志，面色，四肢皮肤温度，湿度及尿量的变化，及早发现心源性休克。

3.观察试用药物疗效及毒，副作用的情况。

<37>

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，病情稳定或可在床上，床边，室内室外逐步增加活动范围及活动量。

2、指导病人进低脂，低胆固醇，低热量，易消化饮食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰时控制钠盐及水分摄入，禁烟，酒，浓茶。

3、严格记录出入量。

4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，立即报告医生处理。

5、呼吸困难时指导病人半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，肺水肿时采取酒精湿化氧吸入，并发严重心律失常者进行心电监测。

6、准备抢救物品，及时配合抢救。

四、饮食指导

1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等

2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜

五、用药指导

1、洋地黄类药物：需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心

2、利尿剂需观察有无低钾现象，如全身无力

3、抗感染需观察滴速，不宜过快

六、健康指导

1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热

2、防寒保暖、预防感冒

<38>

脑梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察意识障碍程度，注意有无脑功能障碍等。

2、观察生命体征变化。

3、有无偏瘫，失语，吞咽困等症状。

4、有无抽搐及癫痫发作。

<39>

5、有无新的栓塞发生，如剧烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困难，发绀，血压下降，脉搏增快等肠系膜动脉栓塞，肾栓塞，心肌栓塞等症状。

6、在使用抗凝药物期间，密切观察有无出血倾向。

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。

2、做好心理护理，消除病人异常的心理。

3、指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。

4、保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

5、保持关节功能位臵，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。

四、饮食指导

1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁

2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向

六、健康指导

1、鼓励患者做力所能及的家务劳动

2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足

3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类

4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防止感冒

5、与患者及家属共同制定康复训练计划

6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察生命体征及尿量的变化。

2、观察腹痛部位及性质。

3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质；胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。

<42>

4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。

5、有无腹膜炎症状，如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。

6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。

三、护理要点

1、指导病人绝对卧床休息，禁止下床活动。减少探视，保持病室安静，让患者充分休息。

2、指导病人急性期禁食水。

3、给与胃肠减压，保持引流管通畅。严格记录出入量。

4、做好口腔护理。

5、观察病情变化，出现出血和休克时配合医师抢救；出现高热时需降温，防止受凉。

6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。

7、做好心理护理，树立战胜疾病的信心。

四、饮食指导

1、急性期禁食、禁水，减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛

2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常，如从米汤、藕粉少量过度到正常

五、健康指导

1、积极治疗胆道疾病

2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食

<43>

3、忌油腻，避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物，如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。

2、观察有无低血糖反应，如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。

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3、又无酮症酸中毒表现，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。

4、有无高渗性昏迷的表现，如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。

5、有无冠心病、脑血栓等疾病。

6、有无糖尿病性肾脏病变，如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。

7、有无神经病变，如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。

8、观察生命体征变化，神志、血糖及尿糖变化。

三、护理要点

1、指导病人进糖尿病饮食，根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量，三餐饮食定时定量。

2、进行糖尿病的知识教育，认识饮食、运动、药物质量的重要性，减少并发症的发生。

3、使用降糖药者，讲解服药时间，并注意观察药物的副作用。

4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法，并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。

5、保持口腔、皮肤的清洁，防治口腔炎及皮肤溃烂。

6、做好足部护理，预防坏疽的发生。

7、使用热水袋时防止烫伤。

<46>

8、按医嘱注射胰岛素，严格遵守注射时间，剂量准确，按时进餐。

四、饮食指导

1、严格定时：注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐

2、根据理想体重计算每日所需总热量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、饮食结构：碳水化合物50%-60%，蛋白质12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐热量合理分配：3餐分为1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分为1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理饮食、均衡营养

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、指导患者按时进餐，正确服药，切勿提前或推后

3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效

六、健康指导

1、定期监测血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定时运动，长期坚持，循序渐进

3、不宜空腹运动，外出活动时要携带糖块，不宜离家太远，随身携

带糖尿病卡

4、生活规律，戒烟酒，注意卫生，做好足部护理

5、了解情绪、精神压力对疾病的影响

6、定期复诊，每2~3外月复检糖化血红蛋白，每年定期全身检查

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气胸

（一）观察要点

1.观察生命体征变化，注意观察神志，瞳孔变化，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。

2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。3.严密观察呼吸频率，幅度及缺氧症状。

4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生，有无放射至肩背，腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。

5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿。

（二）护理要点

1.呼吸急促，呼吸困难，发绀者，给予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血压平稳者指导病人半卧位。

3.指导病人进富含维生素，粗纤维食物，防止便秘。4.做好心理护理，准备胸腔闭式引流物品，配合完成。5.避免剧烈咳痰，必要时遵医嘱给予止咳剂。6.胸腔闭式引流的护理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转，维持引流系统密闭

（2）指导病人半卧位。

（3）妥善放臵，固定引流系统，防止管子受压，打折，扭曲，脱出。⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸，胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。

⑸基本复张时，需夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。

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脑出血

（一）术前护理

1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射；体温、脉搏、呼吸、血压的变化；肢体瘫痪部位和程度；抽搐的性质、时间；有无再出血及脑疝先兆。

2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。

4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。

5、头部臵冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。

6、呼吸困难者给与氧气吸入。

7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。

8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。

（二）术后护理

1.观察意识障碍程度；瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况；血

肿腔引流量和性质；观察肢体活动情况。

2.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。

<49> 3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。

4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。

5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。

6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。

7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。