重症监护病房建设标准

第一篇：重症监护病房建设标准

重症监护病房（ICU）建设标准

一、基本要求

三级医院以及有条件的二级医院必须设立危重病医学科，危重病医学科属于临床二级学科，必须是独立的医疗单元。ICU病房作为本学科的临床基地，必须配备受过专门训练的、专职的医护人员，掌握危重病医学的基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力；必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的危重病人。

二、床位设置

ICU的总床位数量，占医院总床位数的2-5%，每个ICU医疗单元以6-12张病床为宜。

三、人员配备

ICU医师的编制人数与床位数之比为1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师，但危重病医学专科医师必须占60%以上。ICU专科护士的编制人数与床位数之比为2.5：1以上。

四、病房建设标准

（一）ICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。

（二）ICU每床的用房面积为12~16M2；最少配备一个单间病房，面

积为18~25 M2。

（三）ICU的基本用房包括医师办公室、护士工作站，治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他用房，包括实验室、示教室、家属接待室、营养准备室等。

（四）ICU应该具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。可配备负压病房1-2间。

（五）ICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。

（六）ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。

（七）ICU病房建筑装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。

第二篇：四川省儿科重症监护病房建设标准

四川省儿科重症监护病房建设标准

一．新生儿重症监护病房（NICU）

（一）布局

1．三级儿童专科医院及妇保院应设置NICU，二级专科医院及妇保院有条件可设置NICU，床位数应占全院总床位数的2-4%，新生儿和早产儿应独立分设，最少配备一个单间隔离病房，每床使用面积约l0-12m2，床间距不低于1.0m，实行无陪管理模式，床位使用率以65-75%为宜，使用率超过80%则表明ICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。

2．病区应设置医疗区域及医疗辅助区域，医疗区分加强护理区、中间护理区两部分，辅助区域包括接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间及医务人员生活区等。病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套感应式或脚踏式洗手设施，独立控制室内温度（早产儿24-26℃，足月儿22-24℃）和湿度（55-65%）的设施，并设置探视系统，有条件可安装噪音检测装置。辅助用房面积与病房面积应达到1.5:1，整体布局应该使医疗区及医疗辅助区域、污物处理区及医务人员生活辅助区域分开，保持相对独立。要有合理人员流动和物流在内的医疗流向。

3．NICU应接近新生儿内科/外科病房及产房，靠近手术室，医学影像学科、检验科和输血科（血库）等，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

（二）设施设备

1．每个抢救单元的设备要求：

① 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插

座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。② 氧浓度监护仪。

③ 新生儿专用复苏囊与面罩。④ 气管导管。

⑤ 新生儿专用多功能多参数监护仪。⑥ 辐射式抢救台或暖箱1台。

⑦ 输液泵、静脉推注泵每个至少2台。⑧ 有创呼吸机或无创CPAP装置1台。2．每个PICU单元内应配置的设备：

① 血气分析仪。② 微量血糖仪。③ 蓝光治疗仪。

④ 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。⑤ 床旁X线仪及X线屏蔽设备≥l组。⑥ 亚低温治疗仪及升降温设备。⑦ 除颤仪。⑧ 喉镜。

⑨ 胆红素测定仪。

3．选配设备（有条件者可选）：

① 床旁B超仪（本科有或院内及时提供）。② 床旁脑电图机（本科有或院内及时提供）。③ 新生儿纤维支气管镜（本科有或院内及时提供）。④ 心电图机（本科有或院内及时提供）。⑤ 设备齐全的新生儿专用抢救车。

⑥ 持续血液净化技术（本科有或院内及时提供）。⑦ 新生儿转运车。⑧ 体外膜肺。⑨ 颅内压监护仪。

（三）技术指标 1．病人收治范围：

① 胎龄32周以下或出生体重在1500克以下的早产儿。② 需要机械通气治疗者。

③ 重度窒息、严重感染合并器官功能障碍／衰竭者。

④ 昏迷、频繁惊厥，严重水电解质酸碱平衡及糖代谢紊乱等。⑤ 有换血指征的高胆红素血症。

⑥ 低血压、休克、严重心律紊乱、心力衰竭。⑦ 重度贫血，各部位严重出血，DIC，严重溶血。

⑧ 严重先天畸形（如气管食道瘘、胃肠道闭锁，膈疝、脊髓脊膜膨出、脐

膨出等）、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、输尿管异位或狭窄、先天性

心脏疾患等需要外科治疗且生命体征不稳定者。⑨ 重度硬肿症，体温≤30℃或>41℃者。⑩ 原因不明需要进一步诊治的病例。2．诊疗技术： 基本技术；

① 新生儿复苏术、气管插管术及机械通气技术。② 新生儿氧疗及nCPAP的使用。③ 心包穿刺及胸、腹腔闭式引流术。④ 脐动静脉插管术及新生儿换血术。⑤ 蓝光治疗。

⑥ 开展新生儿听力、ROP筛查。

⑦ 肠内／肠外营养支持技术及肺表面活性物质（PS）治疗技术。特殊技术

① 危重新生儿的转运。② 持续血液净化技术。

③ 深静脉／动脉置管技术及有创血流动力学监测技术。④ 高频通气及NO吸入治疗技术。

⑤ 相关科室开展严重先天畸形（如气管食道瘘、幽门肥厚、胃肠道闭锁、膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出、输尿管异位或狭窄）、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、先天性心脏疾患等外科手术病情不稳定者，NICU可以提供专科治疗和护理。⑥镇痛／镇静技术。

（四）人员要求

1．NICU主任： 三级医院及妇幼保健院NICU主任应当具有3年以上新生儿专业、至少2年NICU工作经验并具备儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；二级医院和妇幼保健院应当由具有3年以上新生儿专业、1年NICU工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。2．NICU医师：

NICU医师应完成儿科医师规范化培训，并经过新生儿及NICU专业培训一年以上，熟练掌握新生儿诊疗基本技术、新生儿重症医学特殊技术及PICU感染控制技术，具备独立处置危重新生儿常见疾病的基本能力。3．NICU护士长：

三级儿童医院和妇幼保健院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上新生儿专业、2年NICU专业工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，新生儿专业工作2年，NICU专业工作1年以上的护士担任。4．NICU护士：

NICU护士要相对固定，护士具有护士资格证书和护士执业证书并经过经过新生儿/NICU专业培训1年并考核合格，熟练掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和医院感染控制技术及重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。5．医护人员数量要求：

科室具备专业培训的NICU医师人数与床位数之比应为0.8:l以上；NICU护士与床位比为2.5-3:1。

6．NICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。NICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。

（五）科室管理

1．科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。

2．医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。3．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。4．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。5．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

6．有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

7．医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

8．医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。9．医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。10．医师经过规范化的相关学科轮转培训。11．依法执业，健全并落实医疗核心制度。

12．科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。

13．医疗机构应加强对NICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过 程和关键环节的管理，加强对新生儿/NICU诊疗不良事件的报告、调查和 分析，提高医疗质量。

（六）医疗质量管理 医疗质量：

1．有NICU各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上

述制度、职责、规范及标准、流程的培训，工作人员知晓相关岗位职责和

履职要求。

2．有NICU收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3．对入住NICU的患者实行疾病严重程度评估（新生儿危重病人评分法），疾病严重程度评估率达100%。

4．有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5．科室内有定期质量评价。

6．转入／转出患者与标准的符合率≥90%。7．抗菌药物合理使用率≥90％。

8．临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。

9．临床路径和单病种质量管理：以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则制定并执行。护理质量：

1．有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。

2．护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。

3．临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。

4．患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作；护理人员了解患者病情．主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。

5．特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。

6．各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。7．熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。

8．熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除；护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。9．危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出NICU有记录。

10．定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。

（七）感染控制与预防

1．加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。2．科室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

3．应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。

4．新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

5．按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应对进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应时立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。6．病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： ① 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

② 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。③ 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机

管路消毒按照有关规定执行。

④ 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿

长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。⑤ 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒（如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等）。

⑥ 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染

后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。

⑦ 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。

7．医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术；诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。8．配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。

9．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。10．有医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

11．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

12．落实抗菌药物临床使用相关规定。

13．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。14．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

（八）不良事件和安全隐患管理

1．制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，速有效应对意外事件，确保医疗安全。

2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（V A P）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

4．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。5．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。6．防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。

7．应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。

（九）质量持续改进

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4．质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。5．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。二．儿童重症监护病房（PICU）

（一）布局

1．三级儿童专科医院应设置PICU，二级儿童专科医院有条件可设置PICU，床位数应占全院床位数的2-4%，每床使用面积不低于12m2，床间距大于1米，最少配备一个面积18-25m2单间病房或负压病房，收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。病房实行无陪管理模式，床位使用率在65-75%适宜，使用率超过80%则表明PICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。

2．病房具备良好的通风、采光条件，病房的功能设计及建筑装饰均须符合PICU病房的基本要求，病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l套洗手及干手设施，洗手设施应当为非手触式。

3．病房设置医疗用房和医疗辅助用房，其面积比为1：1～1.5。医疗辅助用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室（内设探视系统）等。医护人员、病人家属和污物、医疗垃圾均设置不同的进出通道。

4．病房应接近外科病房，并与手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等相邻，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

（二）设施设备

1．病房设施：

要求安装感应式或脚踏式洗手设施，配备独立控制室内温度（21-24℃）

和湿度（50-60%）的设施，安装噪音检测装置及探视系统。2．诊疗设备：

（l）每个床单位的设备要求：

① 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。② 配备不同型号复苏囊、面罩、气管插管导管、口咽气道及鼻咽气道。③ 输液泵、静脉推注泵各2～4台。④ 多功能多参数监护仪1台。

⑤ 三甲医院应该每床配备有创呼吸机或无创CPAP装置1台，二甲医院可根据情况配备适当数量呼吸机。（2）每个PICU单元配置的设备： ① 血气分析仪。② 微量血糖仪。③ 辐射式抢救台1-2台。

④ 床旁X线仪及X线屏蔽设备≥1组。⑤ 亚低温治疗仪及升降温设备。⑥ 除颤仪。⑦ 防褥疮床垫。⑧ 喉镜。

⑨ 有创或无创血流动力学监测设备。

⑩ 为便于转运，每个PICU单元至少应有便携式呼吸机及便携式监护仪各1台。

（3）选配设备（有条件者可选配如下设备）： ① 床旁B超仪（本科有或院内及时提供）。

② 床旁脑电图机（本科有或院内及时提供）和颅内压监测设备。③ 纤维支气管镜（本科有或院内及时提供）。④ 心电图机（本科有或院内及时提供）。⑤ 儿童转运车及设备齐全的儿童专用抢救车。⑥ 持续血液净化技术（本科有或院内及时提供）。⑦ 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。③ 呼气末二氧化碳、代谢等检测设备。⑨ 脑电双频指数监测仪（BIS）。⑩ 体外膜肺。

（三）技术指标

1、病人收治范围：

① 儿童重症感染并急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。

② 重症哮喘及哮喘持续状态。

③ 儿童急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞、高血压危象等。④ 电击、溺水，急性中毒、严重创伤、多发伤、重大手术后及急性重症胰腺炎。

⑤ 急性心肺脑复苏、呼吸衰竭、ARDS、急性肝衰竭、急性肾衰、各型休克。

⑥ 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。⑦ 急性颅压增高综合症、脑疝、癫痫持续状态。⑧ 糖尿病酮症酸中毒、严重营养不良。⑨ 其他需住PICU的重症患者。

2、诊疗技术

基本技术

①心肺脑复苏术。

②气管插管术及机械通气技术（常频）。

③小儿危重病例评分及Glasgow Coma Scale（GCS）的应用。④液体疗法及亚低温治疗技术。⑤氧气疗法及无创CPAP技术。⑥心包穿刺术及胸、腹腔闭式引流术。⑦肠内／肠外营养支持技术。⑧儿科急诊的转运。特殊技术

①机械通气技术（高频）及NO吸入治疗技术。②床旁血液净化技术。③纤维支气管镜技术。

④深静脉／动脉置管技术及血流动力学监测技术。⑤危重患儿镇痛／镇静技术。⑥颅内压监测技术。⑦电除颤及电复律术。⑧体外膜肺（ECMO）。

⑨对外科手术病人，PICU可以提供专科治疗及护理。

（四）人员要求

1．PICU主任：

三级医院PICU主任应当具有3年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少1年PICU专科培训的儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；二级医院科主任应当具有2年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少半年PICU专科培训的儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。2．PICU医师：

应完成儿科住院医师规范化培训，并经过PICU专业培训一年以上，有高级生命支持培训资格认证，能独立处置急危重症疾病能力的医师（有医师执业证）。转科医肝必须从事儿科工作2年后方可进入PICU，轮转时间半年为宜，最少3个月。3．PICU护士长：

三级医院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、1年PICU专业培训的护士担任。二级医院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、半年PICU专业培训的护士担任。4．PICU护士：

PICU护士要相对固定，具有护士资格证书和护士执业证书并有1年以上从事儿科护理工作经验，PICU专业培训1年并考核合格，掌握儿科常见重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。5．医护人员数量要求：

科室具备专业培训的PICU医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；PICU护士与床位比为2.5-3:1。

6．PICU日常工作中可有部分转科、进修医师，转科医师必须从事儿科工作2年后方可进入PICU。PICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。

（五）科室管理

1．科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。

2．医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。3．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

4．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。5．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

6．有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

7．医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

8．医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。9．医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。10．医师经过规范化的相关学科轮转培训。1 1．依法执业，健全并落实医疗核心制度。

12．科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。

13．医疗机构应加强对PICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对PICU诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。

（六）医疗质量管理

医疗质量：

1．PICU应有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上述制度、职责、规范及标准、流程进行培训计划，工作人员知晓相关岗

位职责和履职要求。

2．PICU有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3．PICU的患者实行疾病严重程度评估，如小儿危重病例评分法和

Glasgow Coma Scale（GCS），疾病严重程度评估率达100%。

4．有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5．科室内有定期质量评价。

6．转入／转出患者与标准的符合率≥90％。7．抗菌药物合理使用率≥90%。

8．临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。护理质量：

1．有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。

2．护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。

3．临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。

4．患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作；护理人员了解患者病情、主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。

5．特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。

6．各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。7．熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。

8．熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除；护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。9．危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出PICU有记录。

10．定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。

（七）感染控制与预防

1．加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。2．科室建立医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应当进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。

3．应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次10-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。

4．工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

5．病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

① 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

② 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。③ 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

④ 辐射式抢救台应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用应当每周消毒一次，用后终末消毒。

⑤ 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒（如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等）。

⑥ 患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。

⑦ 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。

6．医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌

操作技术；诊疗和护理操作应当先非感染性患儿后感染性患儿的原则进

行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束

后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。

7．配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消

毒技术培训且符合国家相关规定。

8．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。9．有医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

10．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

11．落实抗菌药物临床使用相关规定。

12．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染定期分析、评价，制定整改措施。13．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

（八）不良事件和安全隐患管理

1．制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症

患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

4．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

5．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。6．防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。

7．应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。

（九）质量持续改进

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规

范。

4．质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。5．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

第三篇：重症监护病房整改草案

重症监护病房（ICU）的医院感染管理及整改方案

一、布局合理、分区明确、治疗区和监护区有明显标志；室

内设有流动水洗手设施。

二、医务人员入监护区（室）应更衣换鞋、戴口罩、帽子，洗手、患有感染性疾病者不得进入。

三、时带手套：。

1、地面消毒：采用湿拭清扫，用清洁剂拖地，每日1—2次：清除

地面的污秽和部分病原微生物；地面受到病原菌污染时用500mg/升含氯消毒剂，作用30分钟，致病性芽孢菌污染用含有效氯1000—2000mg/l的含氯消毒液拖地或喷洒地面。

2、各类物品表面的消毒：室内用品如桌、椅、床头柜等用品表面

受到病原菌污染时必须采取严格的消毒处理。如用2000mg/l的含氯消毒剂溶液擦拭或喷洒室内各种物品表面。

3、其他表面的消毒：包括病历夹、听诊器、门把手、水龙头、卫

生间、便池等物表，这些地方容易受到污染，通常情况下，每天用清洁水或清洁剂擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时参照上述各类物品表面的消毒方法进行处理；

4、床单位消毒：包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等，可采用床单位臭氧消毒器进行处理。

四、加强室内的清洁卫生，每天进行空气消毒，做好环境监严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要

测。

五、监护区每张床使用面积不少于9.5m2，感染病人和非感染病人分开安置，特殊感染病人单间安置，诊疗护理活动应有相应隔离措施，以控制交叉感染。

六、管理。

七、生。

八、加强抗感染药物的临床应用管理，防止发生菌群失调；注意病人各种留置管路的观察与护理，预防感染的发加强无菌技术操作，加强对各种仪器、用品等消毒灭菌加强细菌耐药性的监测。

九、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣换鞋、戴口罩、帽子。与病人接触前洗手。

十、施。

十一、加强对各种仪器设备、物品等消毒灭菌，防止呼吸机相关性肺炎、静脉导管感染、尿路感染等发生。

1、消毒的程序：a:凡被甲类传染病病人，以及肝炎、结结核、艾

滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒，再清洗，使用前再按物品污染后危险的种类，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌；b:凡是严格保护性隔离病人拟用的物品均需灭菌；c: 凡是普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，应严格隔离措

2、各类物品的清洁与消毒方法：

a:接触未破损皮肤的器具：血压计袖带若被血液体液污染应在清洁的基础上用250—500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒；腋下体温表用后应在清洁的基础上用75%乙醇或500—1000mg/l含氯消毒剂浸泡10—30分钟后，清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用。

b: 接触未破损黏膜的器具清洁：如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、肛表等器具，用后应先清洗去污，擦干。最好一次使用，用后焚烧；耐高温的器具用压力蒸汽灭菌后，保存备用；不耐高温的器具在清洁的基础上用75%乙醇或500—1000mg/l含氯消毒剂浸泡10—30分钟后，清水冲净、擦干备用。

c:通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具：如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具应在清洁的基础上：耐高温的器具用压力蒸汽灭菌；不耐高温的可清洁后浸泡500—1000mg/l含氯消毒剂30分钟后，清水冲净、晾干，清洁干燥保存备用。

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机螺纹管等器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存。湿化液应用灭菌水。

d:其它类器具：热水袋、冰袋无血液、体液污染时浸泡于250mg/l含氯消毒剂30分钟后皂水洗净晾干；治疗车、换药车：每日用250—500mg/l含氯消毒剂擦拭1—2次。

3、分枝杆菌、经血传播病原体污染器具：如分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽、肝炎病毒、艾滋病等病人污染的器具应先用1000~2000/L的含氯消毒剂30一40分钟后清水冲净干后：①耐高压的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸气灭菌（最好使用权一次性用品）②不耐高压的部分在预处理后再次浸泡在1000~2000/L的含氯消毒剂30一60分钟，清水冲净，凉干、清洁干燥封闭保存备用。③有条件的医院可直接放置在洗净灭菌装置内清洗、消毒、灭菌依次完成，可有效的减少环境污染及保护医务人员。

第四篇：重症监护病房工作制度

重症医学科仪器设备管理制度

1、科室设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。

2、所有仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好

使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

3、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用、定期检查，未经技术

培训之人不得使用仪器。

4、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。

5、定期清理呼机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设

备完好率100%。

6、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导

审批后方能外借。

重症医学科消毒隔离制度

1、工作人员进入病房后要按规定着装，外出离开病房时要换便装。

2、入住重症监护室患者须进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，阳性者须安置在隔离监护室内，分开护理。

3、工作区域划分要规范，明确清洁区，半污染区和污染区。

4、医务人员无菌操作前后要洗手，严格执行无菌操作规程。接触

病人污染物时要戴手套操作，操作后要立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和物品。

5、病房平时应定期开窗通风，保持环境清洁。

6、治疗区和监护病房每月进行空气培养一次，报告存档。

7、治疗室和各监护区拖布、抹布应分开放置，标记明确，用后置

于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，悬挂晾干。抹布应一桌一布，用后置于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟，清水冲净，晾干备用。

8、监护区内各种物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，地面湿

式清扫每日两次，用500mg/L的含氯消毒剂拖地，当墙面、地面、物体表面被HIV等传染性病原体污染时，可用1000—2000mg/L的含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。

9、一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、体温计等应专人专用，保持清洁。病人转出或死亡后作终末消毒处理。

10、呼吸机管道、氧气湿化瓶等定期更换，送中心供应室消毒处理。

11、非一次性的诊疗用品和器械用后应初消，再清洗后送中心供应

室消毒处理；各种引流管、吸痰管、导尿管等一次性物品不得重复使用。

12、各种引流液如无污染，可以直接倒掉。引流瓶或排泄物如有污

染或可疑污染，用1000mg/L含氯消毒溶液混匀后静置30分钟后倒掉。

13、被血液、体液、分泌物污染的各种服、被服等织物应立即更换

装入黄色塑料袋内有明显标识。

14、医疗废物和生活垃圾分开放置。

15、医疗废物的管理参照《医疗废物管理制度》执行。

重症医学科感染管理制度

1、呼吸重症医学科分治疗区和监护区，治疗区内有非手触式流动

水洗手及干手设施，治疗车上备有快速手消毒剂，监护区每床使用面积≥15㎡。

2、感染病人与非感染病人分开放置。入住重症监护病房的患者均

应进行抗HIV、抗HCV、HbsAg等检测，阳性者须安置在隔离监护室内，治疗活动采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3、病房定时通风，保持环境清洁，每月进行空气、物表监测一次，监测结果应符合标准，4、工作人员进行重症监护室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口

罩、规范洗手，严格执行标准预防措施及消毒隔离制度。医护人员在诊查病人前后均应洗手或手消毒，接触每一例病人或同一病人的不同部位均应洗手或手消毒，各项诊疗操作要严格执行无菌技术操作规程，每季度对手、消毒液监测一次，监测结果应符合标准。

5、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣换鞋、、戴帽子、口罩，与病人接触前应洗手。

6、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，坚强医院感

染监测。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。

7、病床采取湿式清扫，一床一巾，床头桌一桌一布，用后均须消

毒，保持床单、被套、枕套清洁，被血液、体液污染时及时更

换，病人转科或死亡后床单元进行终末消毒处理。

8、无菌物品与清洁物品分类放置，使用的一次性无菌医疗用品用

后毁型，一次性医疗用品严禁重复使用。病人用后的各种监护仪器及医疗用品按规定消毒处理。

9、医疗废物与生活垃圾分开防放置，进行无害化处理。

10、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。

重症医学科护士长职责

1、在护理部的领导下和科主任的业务指导下，负责重症监护病房的护理和行政管理工作。

2、负责检查了解本病房的护理工作，并参加指导危重、大手术后

及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术、疑难病例和死亡病例讨论。

4、负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任

心、改善服务态度，遵守劳动纪律。

5、组织本病房护理查房，积极开展新技术新业务及护理科研工作。

6、组织领导护理人员的业务学习机技术训练。

7、负责管理好病室，包括护理人员的分工，病房环境的整洁、安

静、安全、各类仪器、设备、药品的管理。

8、负责指导和管理实习、进修人员，并制定护师或有经验有教学

能力的护士担任带教工作。

9、督促检查护工、卫生员、配膳员做好病人生活护理、饮食供应、病区清洁卫生和消毒隔离工作。

10、经常听取医疗、护理、饮食等方面的意见，研究改进病房的管

理工作。

第五篇：重症监护病房护理工作制度

ICU护理工作制度

1、护理工作基本要求

（1）严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（2）有完整的特护记录，详实记录病人的病情变化。

（3）重症病人的生活护理均由护士完成。

（4）随时做好各种应急准备工作。

2、护理交接班要求

（1）每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（2）严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。

（3）交班内容及要求：①交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。②特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。③晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

3、护理查对制度

（1）对无法有效沟通的病人应使用腕带作为病人的识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经两人核对。

（2）严格执行查对制度。①给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问病人有无过敏史。如病人提出疑问应及时查清方可执行。②医嘱须经两人核对后方可执行，记录执行时间及签名。若有疑问必须问清后方可执行。③认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。④抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4、病人转科（院）制度

（1）病人需要转科或转院继续治疗时，由医生向家属交代病人病情及途中风险，取得家属同意签字后，方可进行转科（院）事宜。

（2）根据转科医嘱，进行转移前病人评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。①检查病人护理记录齐全，记录内容完整。②检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁、无压疮。③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料保持干燥清洁。④检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标识清楚。⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。⑥向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

（3）根据病人病情危重程度，安排医生、护士陪同。

（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人的病情变化，保证各种管路通畅。

（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5病人外出检查制度

（1）根据下达医嘱，在检查前评估病人病情，并进行记录。

（2）检查全程须有医护人员陪同。

(3)根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

（4）在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标识、检查项目及部位

无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪。

（5）在检查过程中需认真观察病人的病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

（7）检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

6、仪器设备管理制度

（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

（2）保证各种仪器正常使用，定期检查、清点、保养、发现问题及时修理。

（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

（6）医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修，定期检测并有相关记录。

7.抢救物品管理制度

（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

（2）抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、监测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

（4）抢救用品出现问题及时送检维修，或及时领取。

（5）抢救用品在进行维护检查时、检查后或消毒时均有明显的标识。

（6）严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标识明确，使用的剂量及途径有规范。

8.护理记录书写规范

（1）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

（2）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字之上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（3）眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

（4）护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

（5）记录内容：①病人的生命体征、主诉及护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。②手术病人要肌瘤手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。③详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

（6）生命体征至少每小时记录1次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

（7）记录特殊检查、特殊治疗结果及病人的反映情况。

（8）抢救后6小时内完成护理记录。

（9）专科观察记录遵循规定书写。

9.告知制度

（1）主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

（2）特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用、可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

（4）从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，均应向其家属解释清楚。

10.护士紧急替代制度

（1）科内备好护士联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

（2）科内护士因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

（3）如遇重大抢救，护士需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

（4）护理部及科内应有紧急人员替代预案。

11.病人意外拔除气管插管应急预案

见意外事件紧急处理预案流程——气管插管病人意外拔管相关内容。

12.ICU呼吸机突然断电应急预案

（1）迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与病人气管插管的连接，并使用简易呼吸器对病人进行人工呼吸。

（2）通知医生，护士与医生合作进行必要处置。同事观察病人病情变化。

（3）重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

（4）重新启动或更换呼吸机。

（5）做好护理记录。

心脏科重症监护室（CCU）护理工作制度

1.病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理。

2.保持监护室整洁、舒适、安全、案件，避免噪音，不得在室内大声喧哗。

3.保持监护室环境清洁卫生，注意每日至少通风两次，每次不少于30分钟。

4.医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

5.病人住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

6.床位和物品摆放规范，病床和所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，仪器、物品使用后应物归原处，不得随意乱放。

7.急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

8.报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号，恢复常态。

9.护士的工作站是设在病人床旁，除工作需要需暂时李靠病人外，护士不允许离开病人。

10.做各种操作前后要注意吸收，病人使用的仪器及物品要专人专用。

11.遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离，有条件时应安置在单间隔离病房，专人护理。

12.护士交接班必须在病人床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13.与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。