入住重症监护病房(ICU)知情同意书

第一篇：入住重症监护病房(ICU)知情同意书

入住重症监护病房（ICU）知情同意书

住院号：

姓名性别年龄科别病室床号

临床诊断

目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量，在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压检测；持续镇静、镇痛治疗；心外按压和电除颤等。

ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策：

如下有创操作可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。凡进行以下有创操作前，须签署相关操作同意书。

1.任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生不良反应，在此列出，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.有创操作可能发生的风险：

（1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：

1刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2口腔局部损伤和牙齿脱落；3咽部感染、○○○喉头水

4气管软骨脱位；○5误吸、肺部感染和肺不张；○6粘液栓、痰栓等引起急性肿及声带损伤；○

7误入食道；○8插管失败；○9呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；○10呼吸机气道阻塞；○

11循环功能障碍；○12呼吸功能衰竭继续加重；○13病人需要约束治疗；○14皮下气肿、纵依赖；○

15气管食管瘘；○16其他不可预见的意外。膈气肿；○

（2）纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：

1麻醉意外；○2喉头水肿，痉挛，窒息；○3咯血；○4肺部感染扩散；○5支气管痉挛，呼○

6气胸；○7加重缺氧；○8严重心律失常，心搏骤停；○9血压升高，脑血管意外；○10吸骤停；○

11其他不可预见的意外。气管插管意外脱出；○

（3）动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：

1麻醉意外；○2出血，局部血肿；○3感染；○4血栓形成；○5神经损伤；○6动脉供血区缺○

7操作失败；○8其他不可预见的意外。血致局部坏死；○

（4）持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：

1呼吸循环抑制；○2恶心呕吐；○3镇痛不全；○4苏醒延迟；○5谵妄；○6其他不可预见的○

意外。

（5）血液透析治疗可能引起的意外及并发症：

血液动力学不稳定；凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；气栓、血栓；管路、11其他难以预料滤器破损；过敏；低体温；营养物质丢失；失衡综合征（脑病）；○的意外

（6）心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：

1肋骨骨折；○2气胸、血胸、软组织损伤；○3电灼伤；○4心肌损伤；○5除颤无效。○

（7）在有创操作中医师可以根据患者的病情对预定的有创操作方案做出iaoz，经法定代理人签字同意后实施。

（8）有创操作需要多位医务人员共同进行。

（9）有创操作无法达到100%成功。

（10）授权医师对有创操作中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

（11）其他：

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受入住重症监护病房（ICU），并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名

与患者本人关系

月 日时

医师签名上级医生签名谈话地点月 日时

第二篇：重症医学科(中心ICU)知情同意书

重症医学科（中心ICU）知情同意书

入住重症监护治疗中心即表明患者病情危重、随时有生命危险。为了抢救患者生命，医务人员将根据病情采取以下抢救治疗措施。但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和/或各种并发症，甚至危及生命。另外，可能需要患者自己负担其中部分或全部费用。望家属给予充分理解和支持。

1、患者如出现肺部感染、呼吸衰竭等，可能需进行纤支镜检查、气管插管或气管切开，必要时进行机械通气以挽救生命。实施过程中可能会出现血气胸、感染、鼻骨骨折、牙齿脱落、呼吸机相关性肺炎、低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症。望家属签署意见并签名。

2、患者必要时需进行深静脉和/或动脉穿刺置管治疗或检查。其相关的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、纵隔气肿、误穿动脉、静脉穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺内出血、正中神经损伤、肺栓塞和心律失常，甚至生命危险等。此外，还可能出现感染、导管腔栓塞、静脉血栓或狭窄等并发症，或导管脱落需重新置管等。望家属签署意见并签名。

3、患者若出现急性肾功能衰竭、急性左心衰、电解质严重紊乱、酸碱严重失衡及多器官功能障碍和衰竭等，可能需要进行联盟虚心血液净化治疗。主要风险有：（1）置管时可能出现上述深静脉置管的相关并发症。（2）治疗过程中可能出现心跳骤停、休克或心律失常、猝死等并发症。（3）即使进行了该项治疗也未必一定能够达到治疗目的。望家属签署意见并签名。

4、危重病患者通常应用肠内营养液或胃肠减压需要，鼻腔或口腔内置胃管，可能发生出血感染等。

5、为明确诊断指导治疗，必要时在适当时候可能需要离开病房到相应科室进行检查。在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至出现生命危险。望家属签署意见并签名。

6、神志不清或不配合着，予以约束带进行相关保护（绑手、脚），可能致局部擦伤。

请按照医务人员的指引，慎重考虑签署相关的医疗文书，如病危通知书、输血同意书、CT增强检查同意书、血液虑过/透析同意书等。衷心祝愿各位患者早日恢复健康！

谢谢各位的合作！

家属姓名：

与患者关系：

身份证号码：

电话： 谈话医师：

****年**月**日

时

分

第三篇：重症监护病房(ICU)医院感染管理制度

晋江市中医院

重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

一、人员管理

1．医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。

2．医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。3．严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。4．严格洗手制度，特别强调洗手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染（同一病原体多部位感染）中的积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手。

二、环境管理

l．ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。

2．ICU布局合理，划区明确(治疗区、监护区、污处置区)，有条件医院配置净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5m2。

3．监护区、治疗室应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。

4．每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。

三、消毒隔离制度及措施

l．病人的安置应净感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。2．各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。3．患者转出后，床单位的所在物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。

4．严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5．呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，应用消毒液浸泡30分钟后送供应室清洗消毒。

6．加强病人各种留置导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管置入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒、酒精消毒，防止感染。7．换药及治疗用过的器械和容器先用消毒液浸泡30分钟后清洗，再送高压蒸汽灭菌备用。

8．加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。

9．加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测；尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。

10．加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。

11．一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理，由专人进行回收处置。

第四篇：重症监护病房(ICU)住院须知

重症监护病房（ICU）住院须知

尊敬的病员家属：

您好！您的亲友因病情需要入住重症监护病房（ICU），我们全体医护人员将竭诚为您的亲友提供良好的医疗和护理服务，为保证抢救工作的顺利进行，现将有关事项告知，并请您积极配合。

1、病人入住ICU，表明病情极其危重，随时有生命危险。

2、ICU病人因病情危重，需要采取持续监测及特殊的治疗措施，请家属按医院规定及时交纳住院费用。

3、为保证危重病人安全，防止感染，ICU内不留病人家属陪护。请留下家属的联系电话，以便ICU医护人员随时能与家属取得联系。特危重病人需有1名家属24小时留在院内，（可在探视等候区等候）。希望病人家属在照顾亲人的同时，自己注意休息。

4、请您遵守病房的探视时间，上午严禁探视，一切护理和治疗早上最重要，需要你们的配合切勿打扰；探视时间为每天下午4：30-5：00，其他时间一律谢绝探视。探视者请听从医务人员安排，每次每床只允许一人进入，其他人员在等候区等待。感冒及咳嗽者严格禁止探视，探视者需穿戴鞋套；探视期间不要触摸病人伤口、各种管道及仪器；未经允许不要给病人送任何食品；病房内不能摆放鲜花。保持病房清洁及安静，不要在室内吸烟；入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转；急性传染病者谢绝入内探视；危重病人抢救期间，未经医生允许不得探视病人。

5、在您亲人住院期间，为了保证病房内空气新鲜、更为了您和他人的健康，请您不要在探视室内及外走廊吸烟、随地吐痰，乱扔果皮。不要大声喧哗，以免影响病人的休息。

6、危重病人因抢救和治疗需要，常需留置多种管道。有时因患者麻醉未清醒、意识障碍、烦躁，或儿童不能理解和配合等原因有自行拔管的可能，需使用约束带保护，防止自行拔管等意外发生，希望家属能予理解。

8、请为病人准备好脸盆、毛巾、卷纸、尿垫、护理垫、水杯、吸管等用品，并请务必将病人随身携带的贵重物品如现金、手机、证件等带走，以免遗失。

9、您亲人住院期间的生活护理，我们会照顾（剪指甲、擦浴、剃胡须、洗发），您亲人需要的饮食我们会及时通知。为了确保特殊管道的通畅在位，必要时会用约束带约束病人的肢体，请同意及理解，不同意者请告知医护人员。

10、病人病情稳定后，由医生决定转到相关专科病房继续治疗。

11、ICU医护人员会及时和您们保持联系，谢谢您们的合作。

12、本院严禁职工向病员和病员家属收受、索要“红包”及财物，病员治疗的所有的费用都应交到住院收费处。希望您积极配合并支持我们的工作，行风投诉电话

第五篇：ICU(重症监护病房、加强医疗病房)工作制度与岗位职责

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录--31

一、医院重症ICU 质量与安全管理委员会

二、ICU 病房医师与护士配备

三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

四、ICU 病人实施危重程度评分制度

五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

六、ICU 的收治范围

七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

八、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

（二）ICU 会诊制度

（三）ICU 医师值班制度

（四）ICU 医嘱制度

（五）知情同意书制度

（六）手术病人转入ICU 后的交接制度

（七）对进入ICU 病人的初始评价制度

（八）ICU 患者转出制度

（九）ICU 患者检查和治疗转运制度

（十）ICU 患者入住接待流程

（十一）ICU 患者转出医师交接流程

九、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度

（一）ICU 护理质量与安全管理组织

（二）ICU 护士准入制度

（三）ICU 护理管理制度

（四）ICU 护理工作制度

十、ICU 医院感染控制

（一）医院感染管理制度

（二）预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎 2.血管内导管所致血行感染 3.留置导尿管所致尿路感染

4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

十一、ICU 医师岗位职责

（一）ICU 科主任岗位职责

（二）ICU 病房主诊医师岗位责任制

（三）ICU 住院医师岗位责任制 十二、十一、ICU 护理人员岗位职责

（一）ICU 护士长职责

（二）ICU 护士岗位职责

全国医院工作制度与岗位职责 2008.7 第二征求意见稿 CHA ICU 制度与职责1-31 2 ICU 工作制度—27 项 ［概述］

重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。ICU（Intensive Care Unit）/重症监护病房/加强医疗病房是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU 应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU 的组织与管理，应该符合国家有关标准，应遵循全国医院工作制度与人员岗位职责。综合性ICU 是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地。根据医院专科诊疗范围及收治危重患者的情况，可设置为特定专科服务的专科ICU（CCU、SICU等）病房

一、医院ICU 质量与安全管理委员会（试行）

集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。1.人员组成

1.1 主持：主管业务院长

1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。

2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见 2.6 完成院长交办的其它工作。3.工作要求：

3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2 有会议记录、内容纪要。

3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、ICU 病房医师与护士配备： 2.1 医师配备：

2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：

2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案

2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。

（注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。）

三、医院ICU 管理制度（试行）1.入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）

呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多

系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则

严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。8.入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。9.建立ICU 病房医疗质量月报制度：

各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。10.ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好： 保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.各ICU 病房之间应加强合作：

相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

四、ICU 病人实施危重程度评分制度（试行）

1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法

3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统 3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 3.5 或TISS-28 治疗干预评分

3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法 4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院 规定需要授权的其它项目等。

六、ICU 的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

5.优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

6.各医院可根据上达要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则。

七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1.收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

八、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单

分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU 会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8.ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

（三）ICU 医师值班制度 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意 见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

（四）ICU 医嘱制度

1.具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围 的医嘱，应有提示功能。

（五）知情同意书制度 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告 知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。3 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六)手术病人转入ICU 后的交接制度

ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：

2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。3 麻醉情况：

3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：

4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。

4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。(七)对进入ICU 病人的初始评估制度 应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1 一般观察：

1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。2 呼吸系统：

2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。

2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3 循环系统： 3.1 检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6 肾脏系统：

6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9 体温：

9.1 测定中心体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

（八）ICU 患者转出制度

1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2.ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3.患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。

（九）ICU 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度： 转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意

1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；

1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可 转运前协调与沟通

2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求

3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备 4.1 设备需要：

4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器

4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：

4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。

5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项

6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。

6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。

（十）ICU 患者入住接待基本流程 入住ICU 患者

生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者 即刻报告上级医师 询问病史 迅速予以相应处理 体格检查 了解于普通病房的 病情变化及诊疗经过 开出急查化验单 和临时医嘱

向家属交代病情，签署重病 通知及有创治疗签字单 向上级医师汇报病例，确定治疗方案 开长期医嘱及进一步检查项目

（十一）ICU 患者转出医师交接流程 与普通病房的护士/医师 床边交接，ICU 患者

经上级医师综合评估可转出者 联系普通病房 通知患者家属 患者目前病情适宜转 通知主班/值班护士整理 患者相关物品及影像学片子 主管/值班医师书写转出志 护士/医师护送 患者转至相关普通病区

九、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度—5 项

（一）ICU 护理质量与安全管理组织

1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：

2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论 2.1.4ICU 护理问题鉴定：

a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2 权限：

2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU 护士准入制度 1.ICU 护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。2.ICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

（三）ICU 病房护理管理制度

1.ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。

2.ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

3.ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7.ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

9.ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

（四）ICU 护理工作制度 1.ICU 护理工作基本要求

1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。2.ICU 护理交接班基本要求

2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求：

2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。

2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。

2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。3.ICU 护理查对制度

3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”

填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

3.2 对用药严格执行三查七对制度。

3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）

3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）

3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4.ICU 患者转科（院）制度

4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士

4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明

插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5.ICU 病人外出检查制度

5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。

5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.仪器设备管理制度

6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。

6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

7.ICU 抢救物品管理制度

7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后

放回固定存放处。

7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。

7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。8.ICU 护理记录书写规范

8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：

8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。9.告知制度

9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。10.ICU 护士紧急替代制度 10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。11.患者意外拔除气管插管应急预案 11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。

11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。12.呼吸机突然断电应急预案

12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3 并观察患者病情变化。

12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。

十、ICU 医院感染控制

（一）医院感染管理制度

由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。

1.工作区域划分规范：

明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求：

ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3.空气净化及环境消毒

3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。4.设备用物消毒

4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5.床上用品终末消毒

5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6.微生物监测

6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。

7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚

烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

8.医院感染监控有重点部位医院感染指标： 8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留置导尿管所致尿路感染。

8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。

（二）预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处置记录。

2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

ICU 人员岗位职责—5 项

十一、ICU 医师岗位职责

（一）ICU 科主任岗位职责

1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力

3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； 3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。

3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。

（___________二）ICU 病房主诊（管）医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定的仪器设备的订购计划。10.检查特种药品的保管、使用情况，制定的特种药品订购计划。11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

12.指导进修医师工作。13.本岗位基本要求与能力

13.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；

13.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。13.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床及管理工作。

13.4 具有组织指导下级医师开展ICU 病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）ICU 住院医师岗位职责

1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。

6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。

8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。

10.本岗位由经过ICU 专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。

十二、ICU 护理人员岗位职责

（一）ICU 护士长职责

1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。

2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。

3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。

4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。

5.组织并参与危重症患者的抢救。

6.定期检查仪器、急救物品、贵重药品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。

7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。

9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。

10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。13.ICU 护士长资质基本要求与能力 13.1 由主管护师及以上人员任护士长

13.2 经过ICU 专业培训，并在ICU 临床工作五年以上，具有较丰富的ICU专业护理知识，有一定的管理和教学能力，并经过护士长岗位培训。13.3 每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事ICU 临床护理及管理工作，或是授权一名具有同样资格的主管护师承担上述工作 13.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价ICU 护理质量管理的情况。

13.5 对设置床位较多工作量较大的ICU 护理单元（如心脏大血管外科术后ICU 等）可设科护士长进行管理，根据工作性质及数量分设日班与夜班护士长制，或是设副护士长，以确保医疗质量与病人安全。

（二）ICU 护士岗位职责

1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。

3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理。

4．护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。

5.参加主管患者的ICU 医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。6.掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。7.抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。8.严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。9.做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。

10.及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。11.参与本科室护理教学和科研工作。12.ICU 护士资质基本要求与技能： 12.1 符合ICU 护士准入条件的注册护士。12.2 符合ICU 护士技能条件的注册护士。