赔偿申请书格式范本

第一篇：赔偿申请书格式范本

赔偿申请书格式范本

赔偿申请书

申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项：___________________________________

申请理由：___________________________________

此致

__________(被申请的机关名称)

申请人：_____________

_____年_____月_____日

附：

1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

第二篇：赔偿申请书

赔偿申请书

申请人：王玉英，女，39岁，住北京市丰台区方庄东路北汽大院，电话：***

申请事项：

要求家乡小菜馆赔偿：误工费4000元、护理费800元、后续治疗费5000元、营养费720元、精神损失费10000元、交通费500元、孩子营养费加精神损失费12000元、财产损失费2200元、合计： 35220元

事实与理由：

2012年4月22日，申请人和杨泽美、杨泽微、张小燕四个人到位于朝阳区引马井44号家乡小菜馆吃饭，当时其中一人晕倒，马上送往丰台东方医院，申请人在医院倒下，经医院诊断为亚硝酸盐食物中毒，为此申请人花费人民币若干元，为赔偿问题与该餐馆发生纠纷，请求消协给予解决赔偿问题，谢谢！

申请人：

2012年月日

第三篇：赔偿申请书

国家赔偿申请书

赔偿请求人：姜大林，男，汉族，1968年4月26日出生，住址：莱州市柞村镇东姜家村38号，联系电话:***。

赔偿义务机关：烟台市芝罘区人民法院。法定代表人：王桂一，院长。

赔偿请求人姜大林因烟台市芝罘区人民法院查封、扣押财产损害，申请国家赔偿。赔偿要求：

1、返还违法查封、扣押申请人的SK330—6E型神钢牌液压挖掘机；

2、赔偿违法查封、扣押挖掘机经济损失3871178元。

3、赔偿民事诉讼费用62392元。

事实根据和理由：

2004年，中国人民财产保险股份有限公司烟台市芝罘支公司（以下简称保险公司），为请求人购买挖掘机提供资金保证保险。保险公司在没有理赔的情况下，于2004年8月27日夜间，将请求人正在矿山上施工的140多万元的挖掘机抢走。该行为已被莱州市人民法院（2009）莱州民初字第2289号民生判决确认保险公司侵权。

2006年芝罘区法院受理保险公司与请求人代位权纠纷一案，于2006年11月30日，制作了2007芝民二初字第90－1号民事裁定书（以下简称90－1号民事裁定书）：连续查封、扣押涉案挖掘机至今。该有2014年12月6日莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决书（见第17页）、2016年12月21日莱州法院生效的（2015）莱州民初字第2240号判决书（见第11页）；还有2017年5月2日烟台市中级人民法院生效的（2017）鲁06民终1237号判决书（见第14页）予以证实。芝罘区法院执法存在以下过错：

1、芝罘区法院90－1号民事裁定书没送达请求人，裁定书不生效。

2、在实施查封、扣押挖掘机时，没有通知请求人到场勘验被查封、扣押的挖掘机，没有清点随车物品；查封、扣押财产清单的签名不是请求人签名；属造假（详见查封、扣押财产清单）；没有释明查封、扣押挖掘机的地点和保管人。

3、本案，芝罘区法院的执法行为，利用国家赋予的权利，以合法的形式扣押请求人的挖掘机，实质上保护了保险公司的抢车侵权行为，掩盖非法抢车目的。4、2007芝民二初字第90－1号民事裁定书，违背了２００５年１月１日起施行的，《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》（以下简称《最高法规定》），第二十一条 查封、扣押、冻结被执行人的财产，以其价额足以清偿法律文书确定的债权额及执行费用为限，不得明显超标的额查封、扣押、冻结；第二十九条 查封、扣押动产的期限不得超过一年，查封不动产、冻结其他财产权的期限不得超过二年。第三十条 查封、扣押、冻结期限届满，人民法院未办理延期手续的，查封、扣押、冻结的效力消灭”。裁定书一年后失去法律效力，芝罘区法院应当将查封、扣押的挖掘机返还请求人。请求人至今未收到芝罘区法院办理延期查封、扣押挖掘机的手续，也未收到芝罘区法院查封、扣押的挖掘机。前面所述的3个生效判决，认定了芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今。

5、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机至今12个年头。这期间，存在两种连续查封、扣押挖掘机的情况：一是合法的延期查封、扣押：是指查封、扣押在《最高法规定》的有效时间内，申请人提出延期查封、扣押标的物的申请，法院下达延期查封、扣押相关标的物的裁定书；二是违法连续查封、扣押：是指查封、扣押是在《最高法规定》的有效时间内，申请人没有提出延期查封、扣押相关标的物的申请，法院没有下达延期查封、扣押标的物的裁定书，形成连续留置扣押标的物。本案芝罘区法院属于后一种，违法连续查封、扣押请求人的挖掘机。

6、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机12个年头了，由于保管不善，挖掘机的20多个主要部件丢失，现在已经成为一堆废铁（详见挖掘机价值评估报告）。

综上所述：芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今，没有执行根据，亦没有法律依据，属于连续违法查封、扣押涉案挖掘机至今，剥夺了请求人对挖掘机的管理权、使用权、收益权等物的权利。要求立即返还请求人的挖掘机；比照莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决的年损失额，进行国家赔偿3871178万元；请求人为维护合法权益，寻求司法救济，支付了诉讼费62392元，该由芝罘区法院造成，亦应当赔付。

此致

山东省烟台市芝罘区人民法院

赔偿请求人：

2017年5月22日

第四篇：赔偿申请书

国家赔偿申请书

赔偿请求人：

某某，男，1976年7月21日出生，住某省省某省市某省县澳前镇澳前村澳前54-1号，个体经营者，因涉嫌故意杀人罪，于2006年8月9日被某省县公安局刑事拘留，同月18日被某省县检察院批准逮捕，2014年8月22日，经某省省高级人民法院宣判其无罪，当庭释放，本案终审判决（2012）闽刑终字第10号判决生效。

赔偿义务机关：某省市中级人民法院

案由：

二审无罪赔偿、违法使用警械赔偿

赔偿请求：

1、在《人民日报》、《东方早报》、《海峡都市报》、新浪网、新华网等媒体公开向请求人赔礼道歉、消除影响；

2、赔偿侵犯人身自由赔偿金589025.15元；

3、赔偿医疗费、后续治疗费、误工费100万元；

4、赔偿伤残赔偿金、被扶养人生活费共计1047580元；

5、赔偿精神损害抚慰金1000万元(包括请求人被四次判决死刑的精神抚慰金500万，父母双亲因这起冤案致死的精神抚慰金500万)；

6、赔偿八年申冤的费用支出计100万元(包括为购买实验鼠药前往安徽、河南、武汉、南京、宜昌等地的交通费、住宿费；辩护律师50余次来闽调查取证的交通费、住宿费；10次开庭审理的辩护律师、鉴定专家交通费、住宿费；前往香港求助鉴定专家的交通费、住宿费；八年来亲属前往北京控告、申诉30次的交通费、住宿费；控告申诉材料的打印、复印、邮寄费等)；

7、赔偿请求人住所被砸毁的损失50万元；

8、赔偿申请人家属八年租房费用38.5万元；

9、赔偿申请人的姐姐某申冤八年的误工费60万；

10、赔偿申请人的儿子的心理治疗费用20万。

以上各项共计人民币15321605.15 元。

事实与理由

赔偿请求人某某因涉嫌投放危险物质罪自2006年8月9日以来被刑事拘留、批准逮捕、审查起诉、四次被赔偿义务机关宣告死刑，直到2014年8月22日被某省省高级人民法院宣判无罪当庭释放，历时2935天，鬼门关前来回数次，令请求人横遭厄运、家破人亡、生不如死。

八年来一次次的庭审已经充分揭露出，公安机关在案件侦查过程中严重职务犯罪，除了对请求人进行残酷的刑讯逼供迫使请求人“供认”完全不存在的投毒罪行及经过，更为了破案立功，为了将错就错把请求人当作真凶完成审判，他们不惜隐匿证据、伪造证据，欺骗、误导司法鉴定机构及检法机关，导致该案不仅久拖不决，请求人有冤难申，更使得案件破案时机完全错过，真凶难以归案，死者永难瞑目。更令公安机关及司法机关的公正性及公信力大受损害。

办理该案的检察机关及两级法院，特别是某省市中级法院，无法坚守法律底线，对公安机关明显的证据漏洞视而不见、对请求人及辩护律师一年年对于刑讯逼供及证据造假的血泪控诉充耳不闻，罔顾证据和良知，一次次地炮制令请求人蒙冤的错误判决。某省市中级法院，更是在上级法院一次又一次地将案件发回之后，在没有任何新证据的情况下重复做出死刑判决，必欲置请求人于死地而后快，肆意践踏法律尊严和上级法院审级监督，已与故意犯罪无异。

因此冤案，请求人被作为死刑犯在看守所煎熬八年。这八年间，因为一次一次的死刑判决，请求人几乎始终都被戴着工字铐，短短的铁链将沉重的手铐脚镣相连，令请求人身躯无法伸展，年仅38岁就已患上常人60岁才会患的不可逆转的“脊柱钙化”病；因看守所严格控制人的日常行动，使请求人前列腺病变严重；彻夜失眠，心脏功能衰退。今日虽获自由，但八年炼狱的摧残，已令请求人几成废人一个。获释后，经医院诊断，请求人身患肌肉萎缩、反流性食管炎、失眠、偏头痛、前列腺肥大、肝内胆管结石、胆囊多发息肉、腰椎间隙狭窄、胃溃疡、浅表性胃炎，以及严重的创伤性应激精神障碍、抑郁症。而被抓之前为出国打工进行的医院体检，显示请求人身体非常健康。

身体上的巨大痛楚，却不及精神折磨之万一。八年来，每日被锁囚室难见天日，看着这司法机器一次次在请求人身上碾来碾去，却不肯透出一点希望的光亮。命运一次次地肆意捉弄，好不容易等到高院发回重审，很快冰冷的重审死刑判决就又将请求人重新推下悬崖。这种非人的折磨，请求人竟然经受了四次！其身心的折磨没有经历 人无法想象。辩护律师一次次的会见，虽然难掩愤怒与无奈，却总是鼓励请求人坚持。也令请求人明白，不能活着坚持下去，就必将世世代代含冤受辱，连自己的家人都要承受骂名。想想为了给自己伸冤而牺牲自己人生的姐姐艰难地支撑八年，想想自己年幼的儿子未及享受多少父爱就莫名变成了“杀人犯的儿子”而人生之路陡变，想想苦盼儿子回家却含愤离世的挚爱双亲，请求人八年来始终想不明白的是：我这一个小老百姓究竟是造了什么孽了竟要蒙此惊天之冤？

获得自由之后，堂堂司法机关的生效无罪判决并不能还给请求人一个正常的生活。请求人的身心已经崩溃，身体多种疾病，精神严重创伤，需要漫长而艰难的治疗。年幼的孩子也难以抹去多年来流言及歧视形成的阴影，需要系统专业的心理治疗。

受公安机关误导的死者家属砸坏了请求人家的祖屋，令全家人无家可归，在外租房居住八年。而今依然有意视请求人为仇敌（或许这要比追寻真凶要容易得多吧），使得请求人依然有家难回。

请求人依据《国家赔偿法》提出上述请求，并有各医疗机构的诊断证明等证据作为支持。这些数额，对于八年前的小商贩某某而言是个天文数字，但对于今天劫后余生的某某而言，它不值一提，不能弥补请求人所受伤害哪怕万一。但是，要求国家赔偿，只是某某的第一步。对于某省中院及司法机关而言，给予国家赔偿也只是第一步，主动认真追责及制度改革以避免新的冤案产生，应该是你们责无旁贷的使命。

第五篇：赔偿申请书

赔偿申请书

申请人：李克斌

性别：男 年龄：38岁

民族：汉

籍贯：中国河南

资质：个体工商户、住址：河南省邓州市城郊乡三里河村大李宅 申请事项：个人经济损失 申请理由：被盗受害方

于2008年5月_____日，位于河南省邓州市城郊乡金雷村前张坡组（邓新路）西平商贸小超市遭受盗窃损失事件

损失事项：另附清单一份

此致

邓州市城郊乡人民法庭

申请人：李克斌

2008年06月13日 附：

1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人：

工作单位： 联系电话：

住址：