鼻科内镜诊疗技术自评报告（定稿）

第一篇：鼻科内镜诊疗技术自评报告（定稿）

平南县第二人民医院

鼻科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院鼻科内镜诊疗技术提出准入评审，按照鼻科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

1显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

耳鼻咽喉科开放床位32张，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手术766例次，经鼻科内镜诊疗技术325例。我院开展三级鼻科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的眼耳鼻咽喉科专业诊疗科目，有与开展三级鼻科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件设置符合国家相关规定，配备标准层流手术室1间，拥有鼻内镜6支，手术显像系统2套。手术室条件符合鼻内镜诊疗技术相关要求；有满足三级鼻科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；设有影像科、检验科等医技科室，满足耳鼻咽喉科相关疾病的诊疗需要；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足鼻科内镜麻醉必须的设备、设施，具备鼻科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了鼻科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

耳鼻咽喉科现有主治医师2人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师3人，护士8人。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训6个月以上，具备了咽喉科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到外院咽喉科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

近三年我院共开展经鼻内镜手术983台，无鼻内镜操作相关严重并发症，无死亡病例以及医疗事故发生；术后病人管理、平均住院日、病人满意度、随访情况和病历质量等评估达到优良标准。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守耳鼻喉科疾病诊疗规范、鼻科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）鼻科内镜诊疗技术开展由具有鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合鼻科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施鼻科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监

护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强鼻科内镜诊疗质量管理，建立健全鼻科内镜诊疗术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展鼻科三级内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第二篇：普通外科内镜诊疗技术自评报告

平南县第二人民医院

普通外科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术提出准入评审，按照普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量28万人次，住院2.5万人次，手术5500例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开放床位约60张，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手术1000多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达到1500多例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术已达170多例，技术水平在本地区处于领先地位。本院开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足普通外科内镜（腹腔镜）诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室，满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设

施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过普通外科内镜（腹腔镜）诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名、手术室护士3名，其中黄明柱副主任医师多次到外院进修学习并经培训基地考核合格，具有扎实的泌尿外科理论知识和较强的手术操作技术能力，在外院高资质专家的指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术，累计完成腹腔镜手术已达500多例；其中按照三级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术613有例。本院有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求；具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

四、人员资质

普通外科现有副主任1人，主治医师3人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师1人，护士12人。有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名。我院并得到广西壮族自治区人民医院和广西医科大学第一附属医院普通外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

从2008年我们开展普通外科内镜技术，在外院普通外科高资质专家的指导和帮扶下，我院普通外科内镜（腹腔镜）技术迅速发展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手术850

多台，三级腹腔镜诊疗技术300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手术1000；其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。近5年累计完成普通外科内镜手术已达到1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术150多例，技术水平在本地区处于领先地位。

六、技术相关管理：

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展呼吸内镜（纤维支气管镜）诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第三篇：泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

兴城市人民医院

泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

根据葫芦岛市卫计委转发《国家卫生计生委办公厅关于〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉的通知》文件要求，现对我院泌尿外科内镜诊疗技术提出准入评审，按照泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

我院是国家非营利性三级综合医院，医疗服务辐射全市各乡镇与邻近部份乡镇50万人口，服务区域范围内无泌尿外科内镜诊疗技术资质的医疗机构，根本无法满足当地病人的服务需求。

二、医院硬件设施

我院开放床位600多张，2015年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

泌尿外科开放床位42张，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手术800多台。我院开展三级泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的泌尿外科专业诊疗科目，有与开展三级泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件要求包括术前准备室、手术室、术后观察室等；有满足三级泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了泌尿外科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

泌尿外科现有副主任2人，主治医师2人，住院医师2人，医师均为大学本科以上学历，主管护师3人，护师3人，护士12人。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到中国医科大学附属盛京医院和辽宁医学院附属医院、北京大学医学院附属医院泌尿外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况 从2014年05月份独立分科起我们开展三级泌尿外科内镜技术，在外院泌尿外科高资质专家的帮扶和指导下，迅速发展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手术600多台，经尿道前列腺电切术100多台，经皮肾镜取石术50台，输尿管镜下碎石术100多台；腹腔镜诊疗技术50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手术800多台，经尿道前列腺电切术120台，经皮肾镜取石术60多台；输尿管镜下碎石术120多台；腹腔镜诊疗技术60例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守泌尿外科疾病诊疗规范、泌尿外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）三级泌尿外科内镜诊疗技术开展由具有泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由泌尿外科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）、在内镜诊疗过程中，患者病情可瞬息万变，诊治效果成功与失败就在咫尺之间，要求护士不但要熟悉业务，还要有良好的应变能力。能高质量胜任手术配合；具备高度的责任心和严谨的工作态度，娴熟的技术，反应灵敏，动作迅速。严谨的工作作风是切实执行无菌操作的保证。护理人员知识能力培训，通过积极开展业务学习、知识测验、一对一临床实践帮带，培养专业导管护士，提高护理水平。建立并完善术后 护理流程，提高护理效率，提供优质服务。

（四）、泌尿外科医师在诊疗活动中时，应认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握手术适应证。

（五）、实施泌尿外科内镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。并由科主任主持、全科进行术前讨论，针对手术适应症、禁忌症、术中可能出现的情况进行分析，有明确的适应症，无禁忌症者，由科主任同意后方可开展。术前应制定严密的手术方案，对术中可能出现的情况要有充分的估计并针对性的预防措施。

（六）、术者应当由本院有经验的高年资主治医师或副主任医师以上人员担任，第一助手由高年资医师以上人员担任。术前术者及第一助手必须与患者及其委托人进行充分的沟通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手术的目的、手术风险、可供选择的治疗方案、收费标准、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，尊重病人及委托人的自主选择选权，并由病人或委托人签署知情同意书及手术知情同意书。

（七）、术中由术者根据手术所见的实际情况决定该病例是否继续进行内镜手术，对不能完成病例术前应有充分的估计，尽可能减少手术对患者带来的损伤。

（八）、术后应有术者或第一助手客观、完整记录手术过程，对手术中出现的难点进行及时总结及改进。

（九）、术后应制定有合理的治疗方案，监测患者生命体征，并耐心指导患者进行术后注意事项。

（十）、科室应建立病例随访体系，对病例进行及时随访，对所发现的不良事件应及时登记并上报。科室每应组织所有手术医师对本所有的内镜诊疗病例进行讨论，进行全面总结。

（十一）、严格执行国家物价政策，按规定收费。杜绝贿赂的发生。对患者及其家属相关的询问应予以主动、耐心的解释。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况我院开展泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向辽宁省卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

兴城市人民医院 2016年05月26日

第四篇：妇科内镜自评报告

妇科内镜技术临床应用自评报告

根据我院关于转发陕西省卫计委《关于取消第三、第二类医疗技术临床应用审批有关工作的通知》的通知及我院关于修订《医疗技术临床医院管理制度》的通知要求，现对我院妇科内镜诊疗技术做出自评，报告如下：

一、技术管理规范达标情况：

（一）医疗机构基本要求达标情况

我院是全市唯一一所集医疗、教学、科研、急救、防保、康复为一体的综合性国家三级甲等医院。承担着本地区及周边县市区310万人口疑难危重疾病的诊疗和重大灾害事故、突发公共卫生事件的急救抢救任务。目前开放床位1200张，2015年北院区新住院综合楼即将启用，开放床位将达到2000余张。2014年门诊量59万余人次，住院量达3.8万余人次，手术量1.3万余人次，综合实力居全省地市医院前列。

我院开展妇科内镜诊疗已达10余年，目前，妇科开放床位约31张，2014年收治妇科患者1321多例，完成妇科手术1190多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约512例，四级腹腔镜诊疗技术约245例。近5年累计独立完成腹腔镜手术已达到3000余例，其中开展按照四级手术管理的妇科内镜手术已达970余例，技术水平在本地区遥遥领先。科室具有卫生计生行政部门核准登记的与开展妇科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室，满足妇科内镜麻醉必须的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过妇科内镜四级技术培训基地系统知识和技能培训、具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的主任医师2人、副主任医师3人。

本院有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求；具备满足实施按照四级手术管理的妇科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

（二）人员基本要求达标情况

妇科现有主任医师3人，副主任医师4人，主治医师5人，住院医师7人，医师均为大学本科及本科以上学历，副主任护师1人，主管护师1人，护师4人，护士11人。有经过妇科内镜四级技术培训基地系统知识和技能培训，并经考核合格、具备了妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师5名。

（三）技术管理基本要求达标情况

1、严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

2、妇科内镜诊疗技术开展由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术由具有主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

3、实施妇科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

4、加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（四）培训基本要求达标情况

经过多发的发展，科室多名医师培训均已达标，目前具有经过妇科内镜四级技术培训基地系统知识和技能培训，并经考核合格、具备了妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师5名。

二、近年开展此项技术临床应用情况

2008年我科开展妇科内镜技术，在外院妇科内镜专家的指导和帮扶下，我院妇科内镜技术迅速发展。2013年完成三级内镜诊疗技术422多例，四级内镜诊疗技术212例。2014年完成三级腹腔镜诊疗技术512例，四级腹腔镜诊疗技术245例。2015年目前已开展三级内镜诊疗技术495例，四级内镜诊疗技术203例。近5年累计独立完成腹腔镜手术已达3000余例，其中开展按照四级手术管理的妇科内镜手术已达970余例。妇科内镜手术具有创伤小、恢复快、术后盆腔干扰小、疼痛轻、住院时间短等优点，临床应用效果满意，获得了患者的一致好评。全部病例住院期间无死亡病例，无严重手术并发症及医疗事故或医疗纠纷发生，术后随访诊疗效果理想。病历质量符合病历书写要求。

根据上述情况我院开展妇科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力，特此提出申请。

妇科

2015年12月5日

第五篇：内镜诊疗技术管理制度

湘潭市第一人民医院

内镜诊疗技术管理制度

为加强我院内镜诊疗技术管理，规范内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，制定本办法。

一、本管理办法中内镜特指应用于我院诊疗操作及手术的所有内镜。

二、成立医疗技术管理委员会，负责内镜手术权限申请审核和手术授权。

三、申请内镜手术权限医师的资格

1、取得《医师执业证书》，执业地点注册为湘潭市第一人民医院。

2、有5年以上相关专业诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

3、作为一助参与内镜诊疗技术操作每年至少30例；作为术者完成相应手术累积100例以上；累计参与完成内镜手术不少于200例。

4、经过卫生部认定的内镜诊疗技术培训基地系统培训并取得证书。

四、内镜手术权限的申请、审核和授予

1、医疗技术管理委员会应不定期召开会议对于医师内镜手术权限申请进行审核并对合格者授予内镜手术权限。

2、医师随手术例数增长、个人手术技术水平提升和专业技术职称 晋升，达到内镜手术权限申请资格时可申请内镜手术权限。

3、医师所在科室应责成专人对医师开展手术情况如实记录、客观评价，作为医师申请内镜手术权限的客观依据。医师手术开展情况记录于《手术医师技术操作履历表》。

4、医师达到内镜手术权限资格后，所在科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其是否申请内镜手术权限；医师申请内镜手术权限时填写《手术权限申报表》，科主任签字后附申请人《手术医师技术操作履历表》上报医务科。医务科审核同意后报医疗技术管理委员会审核裁定。

5、医师申请内镜手术权限时除填写《手术权限申报表》，还须提交专业任职资格证书、内镜培训证书或内镜学习、进修证明等(可提供复印件）作为申请内镜手术权限的材料。

6、医师对于内镜手术权限申请存在异议可向医务科提出书面申诉，由医务科裁定。医师对于医务科裁定不满可向医疗技术管理委员会提出申诉，所作裁定为最终裁定。

7、医师对内镜手术权限审核、授予等过程和结果产生异议可书面材料提交医务科，由医务科提交医疗技术管理委员会裁定，所作裁

定为最终裁定。

五、内镜手术权限的监管和再授权

按《湘潭市第一人民医院手术分级管理制度》手术医师手术权限监管及再授权项规定执行。

六、内镜技术临床运用管理

1、严格遵守疾病诊疗规范、内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握内镜诊疗技术的适应症和禁忌症。

2、取得我院内镜手术权限的医师每人每年作为术者应累计至少完成10例内镜手术操作。

3、简单内镜诊疗手术应由1名具备内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。高难度内镜诊疗手术及新开展的内镜诊疗手术应由2名具备内镜诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。术者由上述医师担任。

4、严格执行手术分级管理制度，组织术前讨论，术前确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗与管理方案。

5、实施内镜手术前，应向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

6、加强内镜诊疗质量管理，建立健全内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

7、医师实施内镜诊疗手术前，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

8、建立内镜诊疗病例讨论制定，对于手术难度大，术中风险高的手术以及术中操作出现失误，术后出现并发症或预后不良的病例进行讨论，总结。

9、实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，由手术室指定专人负责我院普通外科内镜的保管、消毒等工作。

10、建立内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯；不得通过器材谋取不正当利益；不得违规重复使用一次性内镜诊疗器材；严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

11、建立内镜进修培训制度，每年定期派遣相关人员后上级卫生部门指定的内镜诊疗技术培训基地进行学习。

12、内镜临床应用中所涉其他事宜应按我院相关管理制度执行。