重庆医科大学【循证医学】

第一篇：重庆医科大学【循证医学】

名解

过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所指的差异，增大检验效能。X系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析或汇总分析），得出综合可靠的结论。系统评价可以是定性的（定性系统评价），也可以是定量的（定量系统评价），即包含Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点：良好的重复性。

X循证医学（EBM）：即遵循证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复„„）应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。这种临床的医疗实践，就称为循证医学。

填空

标志由协作网统一制作，授予协作网12个Cochrane中心。各成员国可对图中菱形作适当变化，以体现国别和象征意义。

图中最外层的两个粗体同心半环图是Cochrane Collaboration 两个单词首字母C的变形，形成一个开放式圆形，寓意Cochrane协作网是一个开放性的全球性国际学术组织。

图中内圆包绕的是一个系统评价的Meta-分析图。图中竖线表示比值比为1。每一横线代表一个实验结果的可信区间（Cochrane系统评价中使用的可心区间是95%或99%），横线越短说明结果越精细。最下方的菱形戴表所纳入的全部试验的综合结果。横线/菱形与竖线接触或相交表示试验组与对照组的疗效比较无统计学差异。

对不利结局（如病死率等），横线/菱形落在竖线左边，表示试验组疗效明显优于对照组；横线/菱形落在竖线右边，表示试验组与对照组相比，弊大于利。对有利结局（如症状改善等）则相反。

L临床治疗效果的指标

EER：试验组事件发生率

CER：对照组事件发生率

评价差异度，用ARR(绝对危险降低率)和RRR（相对危险降低率）和NNT（防治一例不良时间需治疗的病例数）

ARR=CER-EER

RRR=(CER-EER)/CER

NNT=1/ARR

可将RRR改成RBI(相对效益增高率)及ARR改成ABI（绝对效益增高率）

治疗某一疾病具有二种或多种措施或药物可供临床选择的话，在证据真是的情况下应首先RRR选择与ARR值高和NNT绝对值小的措施或药物。

RRI(相对药物事件危险增高率)=（EER-CER）/CER

P在什么临床或预防需要解决的问题。

I：为intervention（干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？

C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。

O生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT）等。

T提高诊断性试验敏感度用平行试验（并联）

平行试验：为提高诊断的敏感性，同时对受检者作几项目的相同的诊断性试验，只要有一项试验阳性，即可判断为患病者。意义在于凡是诊断试验阳性的，均可诊断目标疾病，因为提高了敏感度，减少漏诊病例；假阳性的病例有所提高，此时应注意做好鉴别诊断。但凡诊断试验阴性者，则可排除目标疾病。提高诊断性试验特异度用序列试验（串联）

序列试验：采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才做出疾病诊断的多项试验方法。提高特异度的目的在于确诊病例，使误诊率降到最低水平，从而有利于对患者及时地予以正确的诊断和治疗。

1.初筛2.阅读全文3.与作者联系。

W文献的评价包括三方面内容：1.内在真实性：指单个研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；2.外在真实性：指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征，研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关；3.影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程以及依从性等因素。

X系统评价在确立题目是，应围绕研究问题明确四个要素：1.研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所2.研究的干预措施和进行比较的措施3.主要研究结果的类型包括所有重要结果及严重的不良反应4.研究的设计方案

1.带着解决患者的特定临床问题而检索文献

2.文献的整理与评价

3.系统评价法

在随机对照研究和队列研究中，表示因果相关性的指标是相对危险度RR。

病例对照研究结果因果关系强度指标应采用OR。

RR或OR愈高，则因果联系强度愈强。

1.敏感度 SEN=a/a+c

2.特异度 SPE=d/b+d

3.患病率 PREV=a+c/a+b+c+d

4.阳性预测值 +PV=a/a+b

5.阳性似然比 +LR=SEN/1-SPE

简答

“背景”问题(对一种疾病的一般知识提出问题)

包括两个基本成分

1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词

2、一种疾病或疾病的一个方面

“前景”问题(对处理病人的特殊知识提出问题)

具有4（或3）种基本成分:

1、病人和/或问题

2、干预措施

3、对比措施（必要时）

4、临床结局

Meta-变量资料，可采用的效应量有相对危险度、比值比、绝对危险度或率差等；而观察指标为数值变量资料时，效应量采用加权均数差值、标准化差值等。在严格评价原始研究的基础上，逐一描述每个原始研究的效应量及其95%可信区间；同时也可通过森林图集中展示与描述纳入研究的基本结果。

异质性检验方法是Q统计计量检验法。

择。

目的：1.用于正常值临界点的选择2.用于优选性质类似的诊断性试验

意义：在曲线上的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。

想找到正确的临界点，制图要求最少有五组连续分组的数据。

有两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近者，就是二者之间最好的诊断性试验。也可以比较两条曲线下面的面积，其面积大者为佳。

S似然比的临床应用

验前比数=验前概率/1-验前概率

验后比数=验前比数*似然比验后比数=验前比数*（+LR1）*(+LR2)

验后概率=验后比数/(1+验后比数)

特征叙述性文献综述系统评价

研究的问题涉及的范围常较广泛常集中于某一临床问题

原始文献来源常未说明，不全面明确，常为多渠道

检索方法常未说明有明确的检索策略

原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准

原是文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法

结果的综合多采用定性方法多采用定量方法

结论的推断有时遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观

结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新找准患者存在的且应解决的临床问题，是实践循证医学的首要关键环节，临床医生必须准确的采集病史，查体及收集有关实验结果，包括诊断问题，病因问题，预后、治疗及预防等等问题

2根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄情临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。

3从证据的真实性、重要性、实用性三方面做出具体的评价。评价结果：a质量不高的文献，弃之不用；b研究的证据尚难定论，仅作参考或待进一步研究和探讨；c属最佳证据，则可用以指导临床决策。用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的具体情况和期望。

5临床医生应认真评价和分析，达到提高认识、促进学术水平，是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程

分析

一．系统评价的结果是否真实：

1.是否根据随机对照试验进行的系统评价：作为评价干预措施疗效“标准设计方案”的随机对照试验，如能很好地控制各种偏倚因素的影响，由此产生同质性好的系统评价被认为是论证强度最高的证据。

2.在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法：收集的文献越系统、全面，则结论受发表偏倚的影响就越小，可信度就越大。由于系统评价多为对原始文献资料的再分析和总结，因此，除了进行系统评价的方法要严格外，原是文献的质量非常重要。

3.不同研究的结果是否一致：如果纳入系统评价的每个临床研究，其治疗效果相似或至少疗效的方向一致，则由此合成的结果的可信度较高。因此，作者应对各个研究结果之间的相似性，即同质性进行检验。如果同质性检验有统计学显著性差异，则应解释差异的原因并考虑将结果进行合成是否恰当。

二．系统评价的结果是否重要

取决于：系统评价疗效的大小，疗效的精神性

根据研究的质量和样本含量的大小对不同研究给于不同的权重值，并采用恰当的指标如比值比、相对危险度、均数的差值、防止一例事件发生需要治疗同类患者的例数和统计方法如随机效应模型和固定效应模型等合成结果，同时计算相应的可信区间如95%可信区间。

三．系统评价的结果是否能应用于我的病人

1.我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大而不适宜应用该证据

2.系统评价中的干预措施在我的医院是否可行

3.自己的病人从治疗中获得的利弊如何

4.对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何

P评价病因和危险因素研究证据的真实性

1病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？（论证强度：随机对照试验>队列研究>病例-对照研究>横断面调查>描述性研究）

2试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？（偏倚控制；采用盲法）

3观察期是否够长？结果是否包括了全部的纳入病例？

（观察期过短造成假阴性结果；中途病例丢失不超过10%）

4病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？

（主要是前瞻性研究：因-果）

5危险因素与疾病之间有否剂量效应关系？（有真实性高）

6病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的研究规律？

（病因分布与疾病分布具有一致性；流行病学发现对疾病的致病因素或病因采取措施后，能使被研究疾病的流行得到控制）

7病因治病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？（可重复性）

8病因致病效应的生物学依据是否充分？(生物学可解释)

Z诊断性实验评价标准

真实性

1.是否用盲法将诊断性实验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究（盲法避免人为偏倚更具科学性，真实性）

2.该诊断实验是否包括了适当的病谱（轻、重、治疗、未治疗以及个别容易混淆的病例）

3.诊断实验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施（一方面要考虑金标准的选择是否恰当，一方面考虑新的诊断实验是否真有新的发现）

4.如将该实验应用于另一病例，是否也具有同样的真实性（疾病相同，则实验结果都应一致）重要性

1.是否通过该项诊断性实验，能正确诊断和鉴别该患者有无特定的目标疾病

2.是否做了分层似然比的计算

实用性

1.该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测

2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率

3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理

第二篇：循证医学心得体会

循证医学心得体会

人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考……

在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。

如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。

另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。

循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。

学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作

为一名未来的医疗工作者，我将为之奋斗，在不懈的努力和坚持中，我相信我会成为一名为人类健康服务的工作者。为此我愿付出，为此舍去！

第三篇：循证医学学习体会

循证医学，这门学科对于我来说是一门全新的、陌生的学科。在大学五年的学习过程中由于偏重于基础理论的学习，未能抓住机会参与到一些科研实践及临床研究中，间接错过了可以学习、了解、运用这一学科的机会。研究生学习伊始，在导师的建议下我选择了学习这门课程。

循证医学，顾名思义：遵循证据的临床医学。循证医学不是一门独立的学科，是融合临床流行病学、卫生经济学、信息技术、医学统计学、科学实验设计等多门学科于一体的综合性学科。对于仅仅粗浅接触过统计学和信息检索课程的我而言，这门汇百家之长而成的学科无疑是一个难题，谜题。

几次课程下来，课堂上老师授课时，自我感觉都能听懂理解，但课后再回想总有种云山雾绕，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是没理解，理论没通，实践难达，一头雾水。

虽然能理解循证医学是一门基于临床实验基础之上指导临床实践的学科，就如同理论来源于实践，并将指导实践。但从所学上升到理论，到灵活运用理论知识指导临床是一条漫长的重复的道路。同样对于我而言不是可以一蹴而就的。就系统评价而言，学习过程中不停地听到老师提到和强调其的重要及运用。但现在如果让我去独立完成一篇系统评价，我将如手捧一乌龟，想吃却无从下口。

循证医学实践的基本步骤“五步骤”分别为：提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、实践总结。提出问题即根据临床医疗所见疾病及诊治方法结合个人临床经验进一步确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献寻找证据，通过信息检索课所学，充分运用期刊数据库、学校现有文献、各种网络资源找到自己所需的相关研究资料；严格评价相关医学文献，运用相关证据评价方法系统对自己所找到的文献进行筛选，去其糟粕取其精华，选出最佳证据；应用最佳证据，在临床中实施;对最终所纳入的最佳证据进行学习研究、归纳总结，将最终得出的实践方法运用于临床实践中；通过实践，提高临床学术水平：通过对证据的运用，相关临床疗效的观察，进一步总结，重复“实践—理论—实践”的过程，从实践中得出理论，用理论指导实践，并进一步再次从实践中使理论升华。

循证医学是立足于前人及自己的临床实验研究，经验累积之上。现在的我既不精前事，又无丰富的经验累积，只能就现在所知知识，依样画葫芦般的进行循证医学的实践。在自我实践的过程中，再一次将理论结合实践进一步更为深入的学习、了解循证医学的相关知识，以期能充分掌握并灵活运用循证医学所得指导自己今后的科研，临床工作。这就如练字一般，先描红进而渐渐掌握每笔起捺钩转的精髓，最终化归为自己所有，形成自我独特的书写风格，或有可能成为一名著名的书法家。

第四篇：循证医学学习心得

循证医学学习心得

循证医学，第一次看到这个名词的时候是在购书中心，看到书架上有好几本这个名字的书，第一感觉医学真是博大精深，什么医学都有！第二次接触这个名词是在上dme课的时候，朱泉老师对着我们下面这堆科研盲说出一个勾起我记忆深处一个模糊影子的词循证医学。当时心想：这门课都这么难了，那个某某医学的，竟然是一门学科的东西，估计更难。第三次接触循证医学，也就是我真正了解循证医学的开始，是我一个朋友告诉我：他正在上循证医学！天啊，我之前认为我八辈子都不会接触到的东西，就这样来到了我的面前！当时我立刻决定：我要修这门课！我这学期修的课已经有十门了，加上循证医学，一共11门，凑成两根顶天立地的柱子，支撑起我的大五上学期！后来，第三周以后，每个星期四晚上，我都会跑去新课室楼上课。上着上着，我慢慢觉得，上循证医学课的老师，对国内很多的临床研究总是抱有疑心，总是在鸡蛋里挑骨头，一个临床试验他们可以挑出n多毛病出来，最后再来一个怀疑研究结果是否真实。可以把死人气活。估计做实验的人对学习过循证医学的人是又爱又恨，爱他们提出各种各样问题，弥补实验的不足之处，让一个临床实验在实施之前得到更完善的规划；恨他们总是破坏自己认为已经设计完善的实验，让自己的实验实施日期看起来遥遥无期。一句话：搞循证医学的人就是怀疑一切，破坏一切，最后再让一切更加完善。在上课的这段时间，我学习到了很多东西，这些都是其他科目的老师无法教给我的：用怀疑的眼光看你看到的所谓权威的知识，用挑剔的耳朵去听别人告诉你他所谓的经验和建议，要经过考证才能施行指南上面没有的医疗措施；对于大部分临床实验来讲，有随机、盲法、对照的临床实验才具备基本的研究价值；如何去评价你看到的论文的证据级别和价值；你看到的治疗措施是否可以应用于某个病人上。最重要的一个，也是这门课最有价值的知识：让我学会基本地辨别论文的价值，让我远离垃圾信息。这门课跟dme课有很多重复的地方，最大的不同是上课老师的讲课方式和思维方式的不同，朱泉老师上课很幽默，听他的课就是在笑声中学习，循证医学课的老师比较严谨，可能由于上课时间短的缘故，老师都是在有限的时间内讲完，没有时间讲笑话。这门课的实操时间也比dme多，上次的作业就让我痛痛快快地实操了一边，虽然花了很多时间，但得到成果的成就感告诉我超值！现在临近期末考试时间，一寸光阴一寸金，完成期末作业也只能在上次做作业学到的方法的基础上再结合老师上课点评的知识点，在有限的时间内完成这份可以无限次进行完善的作业。学习了循证医学后，我经常游说我周围的同学：去学循证医学吧，好啊，值得啊！好产品就会有好口碑！学习循证医学，完善我的医学知识，练就我一双火眼金睛。循证医学学习心得（2）：循证医学（evidence-based medicine, ebm）又称证据医学、实证医学、求证医学、有据医学、观察医学（台湾）,顾名思义为遵循证据的医学，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施：

·核心思想----医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。·基本要素----最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）

·基本步骤----提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据 应用于病人，对用证的效果进行再评价·基本要求----尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗 方案

·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据 循证医学的目的：

循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。临床医生如何将循证医学应用于实践：

1．怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？ 循证医学临床实践的基本步骤：

1、针对具体病人提出临床问题。

2、全面收集有关研究证据。

3、严格评价研究证据。

4、将研究结果用于指导个体病人的处理。

当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。以下四方面的问题是首先应该回答的：1)我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。4)考虑病人的价值观及对疗效的期望。2．证据的来源及证据的评价：

（1）循证医学的检索方法帮助医生快速、准确地查找临床证据。

a.cochrane图书馆 b.ngc c.一些权威的医学文献检索数据库 d.网站：sumsearch（2）循证医学的评价方法帮助医生鉴别和评价临床证据。a.rct被认为是确定治疗措施是否利大于害最可靠的依据，ｓｒ（或ｍeta-分析）的出现有助于解决繁忙的临床医生获取证据困难的问题，使一线临床医生能更快地得到更可靠的研究依据。目前发达国家已将ｓｒ和ｒｃｔ作为制定治疗指南的主要依据。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的ｒｃｔ，联合起来进行ｍeta分析，得出简明的综合结论，即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。b.循证医学将证据（主要指临床人体研究的证据）分为五级：

一级：所有rct的系统评价；二级：单个的样本量足够的rct；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。c.证明某种疗法是否利大于弊的金标准是rct和rct的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。我学习循证医学的感想：

1、循证医学决不是食谱医学。循证医学要求临床医生在循证实践过程中，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地照章办事。

2、循证医学不是使用陈旧过时的证据。随着医学科学的迅速发展，新证据源源不断地产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据

3、循证医学不仅限于rct和meta-分析。循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题rct，特别是来自cochrane图书馆系统评价数据库的系统评价，为临床医生提供了更多和更有用的信息，更少误导，已成为目前判断治疗方案的金标准。但由此就简单地认为应用某项rct结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学有较大的片面性。诊断、预防、预后性研究就不一定应用rct结果：为了确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片断研究，而非随机对照试验；为了回答有关疾病的预后问题，需要对早期病人的随访研究进行考察；有时，需要的证据则来自于基础医学研究，如遗传学和免疫学。

第五篇：循证医学__试题

一、名词解释

1．循证医学：

2．系统评价：

3．Meta分析：

4．发表偏倚：

5．失效安全数：

6．敏感性分析：

二、单选题

1．循证医学就是：A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2．循证医学实践的核心是：A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件

3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为：A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见

4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行：A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化

5．异质性检验的目的是：A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）

C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指：A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚

E．只检索了某种语言的文献资料

7．失效安全数主要用来估计：A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚

8．失效安全数越大，说明：A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差

9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明：A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠

10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括：A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析

D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列说法错误的是：A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变

三、多选题

1．下列说法正确的是：A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题

2．下列说法错误的是：A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据

3．循证医学发展的背景包括：A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾

C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗

4．Meta分析的目的是：A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小

5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么：A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响

6．下列说法错误的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系

7．下列说法正确的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论

四、简答题：1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?

9．研究证据的来源有哪些?

五、论述题：1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。

参考答案

一、名词解释

1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。

4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

二、单选题：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多选题：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、简答题

1．循证医学的基础是什么?

①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

2．循证医学实践的目的是什么?

①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

3．医学实践的基本步骤有:

①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。

4．证据的质量的分级:

①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。

5．医学如何评价证据是否最佳?

①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

6．Meta分析的目的是:

①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

8．Meta分析的基本步骤是:

①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。

9．考试要点研究证据的来源:

（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。

（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、论述题

1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；

（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；

（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；

（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单

一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。

3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。

（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。

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