第一篇：循证医学-meta分析入门总结
一、选题和立题
（一）形成需要解决的临床问题：
系统评价可以解决下列临床问题:
1.病因学和危险因素研究;
2.治疗手段的有效性研究;
3.诊断方法评价;
4.预后估计;
5.病人费用和效益分析等。
进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标。
（二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。
（三）制定纳入排除标准。
二、文献检索
（一）检索策略的制定
这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free word检索。
（二）文献检索，获取摘要和全文
国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD，OVID等。
（三）文献管理
强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。
查找文献全文的途径：
在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：
1.查找免费全文：
（1）在pubmed center中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free full text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。
（2）在google中搜一下。
少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。
（3）免费医学全文杂志网站。，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息（后来电话联系证实的）。
(2)再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址（有偿服务），但可以先提供文献，后汇钱，当然做为我们，一定要讲信誉吆。一是解放军医学图书馆信息部：xxbmlpla@sina.com，电话：01066932429；
（3）二是复旦大学医科图书馆（原上医）：ill@shmu.edu.cn，联系人，周月琴，王蔚之，郑荣，电话，021-54237822，需下载文献传递申请表（http://202.120.76.225/ill.doc）。其他的图书馆要么要求先交开户费，比如协和（500元），要么嫌麻烦，虽然网上讲过可提供有偿服务，在这里我就不一一列出了。
3.请DXY战友帮忙，在馆藏文献互助站中发帖，注意格式正确，最好提供linkout的多个数据库的全文链接，此时为帮助的人着想，就是帮助自己。自己也同时帮助别人查文献，一来互相帮助，我为人人，人人为我。二则通过帮助别人可以积分，同时学会如何发帖和下载全文，我就感觉通过帮助别人收获很大，自己积分越高，获助的速度和机会也就相应增加。现在不少免费的网络空间（我常用爱存.cn），比发邮件简便很多。所以如果你求助以后，要及时去“我的论坛”中查看帖子，有的很快就把下载链接发过来了，不要一味只看邮箱。
4.实在不行，给作者发email。这里给出一个查作者email的方法，先在NCBI中查出原文献作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并尽可能显示多的篇数，100，200，500。然后在网页内查找“＠”，一
般在＠前的字母会与人名有些地方相似。再根据地址来确定是否是同一作者。
5.查找杂志的网址，给主编发信求取全文。这里我就不讲查找的方法了，DXY中有许多帖子。我的一篇全文就是这样得到的。
6.向国外大学里的朋友求助。国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献，且获得率非常高。我的三篇文献是通过这一途径得到的。
如果还是找不到，那就……我也没辙了，还有朋友如有其他的方法，不妨来这里交流。难度不小吧，比起做实验来如何？
三、对文献的质量评价和数据收集
（一）研究的质量评价
对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效,结果是什么该结果是否适用于当地人群。下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价:
①该研究的试验设计是否明确,包括研究人群、治疗手段和结果判定方法;
②试验对象是否随机分组;
③病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析;
④受试对象、研究人员及其它研究参与者是否在研究过程中实行“盲法”;
⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似;
⑥除进行研究的治疗手段不同外,其它的治疗是否一致;
⑦治疗作用大小;
⑧治疗效果的评价是否准确;
⑨试验结果是否适用于当地的人群,种族差异是否影响试验结果;
⑩是否描述了所有重要的治疗结果;
治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用。系统评价者应根据上述标准进行判断,不满足标准的文献应剔除或区别对待(数据合并方法不同),以保证系统评价的有效性。
(二)、数据收集
研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格。许多电子表格制作软件如Excel、Access ,和数据库系统软件如FoxPro 等,可以用于表格的制作。表格中应包括分组情况、每组样本数和研究效应的测量指标。根据研究目的不同，测量指标可以是率差、比数(odds)、相对危险度(relative risk ,包括RR 和OR)。各研究间作用测量指标不一致,需转化为统一指标。常用的统一指标是作用大小(Effect Size , ES),ES 是两比较组间作用差值除以对照组或合并组的标准差。ES 无单位是其优点。
(三)、数据分析
系统评价过程中,对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为Meta分析(Meta analysis)。Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面综合。
通过 Meta分析可以达到以下目的:
1.提高统计检验效能;2.评价结果一致性,解决单个研究间的矛盾;3.改进对作用效应的估计;4.解决以往单个研究未明确的新问题。
统计分析的指标
（一）、异质性检验
1.检验原理：
meta 分析的原理首先是假定各个不同研究都是来自非同一个总体(H0:各个不同样本来自不同总体，存在异质性,备择假设H1，如果p>0.1，拒绝H0,接受H1,，即来自同一总体)这样就要求不同研究间的统计量应该接近总体参数真实值,所以各个不同文献研究结果是比较接近,就是要符合同质性,这时候将所有文献的效应值合并可以采用固定效应模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分类：
异质性检验，包括三个方面：临床异质性，统计学异质性和方法学异质性，作meta分析首先应当保证临床同质性，比如研究的设计类型、实验目的、干预措施等相同，否则就要进入亚组分析，或者取消合并，在满足临床同质性的前提下（非常重要，不能一味追求统计学同质性，首先考虑专业和临床同质性），我们进一步观测统计学同质性。临床异质性较大时不能行meta分析,随机效应模型也不行.只能行描述性
系统综述（systemic reviews,SR）或分成亚组消除临床异质性.解决临床异质后再考虑统计学异质性的问题.如果各个文献研究间结果不存在异质性（p>0.1），选用固定效应模型（fixed model），这时其实选用随即效应模型的结果与固定效应模型相同；如果不符合同质性要求,即异质性检验有显著性意义(p<0.1),这时候固定效应模型的算法来合并效应值就是有偏倚,合并效应值会偏离真实值.所以,异质性存在时候要求采用随机模型,主要是矫正合并效应值的算法,使得结果更加接近无偏估计,即结果更为准确.此外,这里要说明的是,采用的模型不同,和合并效应值的方法不同，都会导致异质性检验P值存在变动,这个可以从算法原理上证明,不过P值变动不会很大,一般在小数点后第三位的改变.异质性检验的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也会不同。
随机效应模型是不需要假定各个研究来自同一个总体为前提，本来就是对总体参数的近似无偏估计，这个与固定模型不一样（必须要同质为基础），所以随机模型来作异质性检验简直是“画蛇添足”，无奈之举！
因此，随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用，而固定模型必须要求无异质性。可以证明和实践，如果无异质性存在的时候，随机模型退化为固定，即固定模型的结果于随机模型的合并效应值是相等的目前,国内外对meta分析存在异质性,尤其是异质性检验P值很小的时候（具体范围我不清楚，是0.05～0.1吗？请版主补充）,学术界有着不同的争论,很多人认为这个时候做meta分析是没有意义,相当于合并了一些来自不同总体的统计结果,也有人认为,这些异质性的存在可能是由于文献发表的时间,研究的分组,研究对象的特征等因素引起,只要采用亚组分析或meta回归分析可以将异质性进行控制或解释,还是可以进行meta分析,至少运用随机效应模型可以相对无偏的估计总体.这里要强调的是,异质性检验P值较小时候,最好能对异质性来源进行分析和说明。合理进行解释，同时进行亚组分析，相当于分层分析，消除混杂因素造成的偏倚（bias）。
3.衡量异质性的指标
一个有用的定量衡量异质性的指标是I2，I2 = [(Q – df)/Q] x 100%，此处的Q是卡方检验的统计值，df 是其自由度（Higgins 2003, Higgins 2002)。这个I2值代表了由于异质性而不是抽样误差（机会）导致的效应占总效应估计值的百分率。I2值大于50％时，可以认为有明显的异质性。
（二）、敏感性分析：
1.敏感性分析的含义：
改变纳入标准（特别是尚有争议的研究）、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等，观察合并指标（如OR,RR）的变化，如果排除某篇文献对合并RR有明显影响，即认为该文献对合并RR敏感，反之则不敏感，如果文献之间来自同一总体，即不存在异质性，那么文献的敏感性就低，因而敏感性是衡量文献质量（纳入和排除文献的证据）和异质性的重要指标。
敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量，通过排除某些低质量的研究、或非盲法研究探讨对总效应的影响。（王吉耀第二版P76中）
“排除某些低质量的研究，再评价，然后前后对比，探讨剔除的试验与该类研究特征或类型对总效应的影响”。（王家良第一版八年制P66、154）
敏感性分析是从文献的质量上来归类，亚组分析主要从文献里分组病例特征分类。
敏感性分析是排除低质量研究后的meta分析，或者纳入排除研究后的meta分析。
亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层，过多的分层和过少的分层都是不好的。
例如在排除某个低质量研究后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳健性。若排除后结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信；相反，若排除后得到差别较大甚至截然相反结论，说明敏感性较高，结果的稳健性较低，在解释结果和下结论的时候应非常慎重，提示存在与干预措施效果相关的、重要的、潜在的偏倚因素，需进一步明确争议的来源。
2.衡量方法和措施
其实常用的就是选择不同的统计模型或进行亚组分析，并探讨可能的偏倚来源，慎重下结论。
亚组分析通常是指针对研究对象的某一特征如性别、年龄或疾病的亚型等进行的分析，以探讨这些因素对总效应的影响及影响程度。
而敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量，通过排除某些低质量的研究、或非盲法的研究以探讨对总效应的影响。
建议可以看参考王吉耀主编，科学出版社出版的《循证医学与临床实践》。
敏感性分析只有纳入可能低质量文献时才作，请先保证纳入文献的质量！纳入文献的质量评价方法，如果是RCT，可选用JADAD评分。如果病因学研究，我认为使用敏感性分析是评价文献质量（前提是符合纳入标准）的较为可行的方法。
敏感性分析是分析异质性的一种间接方法。
有些系统评价在进行异质性检验时发现没有异质性，这时还需不需要作敏感性分析？
我的看法是需要，因为我觉得异质性也是可以互相抵消的，有时候作出来没有异质性，但经过敏感性分析之后，结
果就会有变化。
（三）对入选文献进行偏倚估计
发表偏倚（publication bias)评估（包括作漏斗图，和对漏斗图的对称性作检验）。可以用stata软件进行egger检验。
人是活的，软件是死的，临床是相对的，统计学是绝对的。
四、总结：
（一）结果的解释
Meta-分析结果除要考虑是否有统计学意义外，还应结合专业知识判断结果有无临床意义。若结果仅有统计学意义，但合并效应量小于最小的有临床意义的差值时，结果不可取；若合并效应量有临床意义，但无统计学意义时，不能定论，需进一步收集资料。不能推荐没有Meta-分析证据支持的建议。在无肯定性结论时，应注意区别两种情况，是证据不充分而不能定论，还是有证据表明确实无效。
（二）结果的推论
Meta-分析的结果的外部真实性如何？在推广应用时，应结合该Meta-分析的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表性如何，特别应注意研究对象特征及生物学或文化变异、研究场所、干预措施及研究对象的依从性、有无辅助治疗等方面是否与自己的具体条件一致。理想的Meta-分析应纳入当前所有相关的、高质量的同质研究，无发表性偏倚，并采用合适的模型和正确统计方法。
（三）系统评价的完善与应用
系统评价完成后,还需要在实际工作中不断完善,包括: ①接受临床实践的检验和临床医师的评价;②接受成本效益评价;③关注新出现的临床研究,要及时对系统评价进行重新评价。临床医师只有掌握了系统评价的方法,才能为本专业的各种临床问题提供证据,循证医学才能够顺利发展。病例-对照与横断面研究的区别：
1、按照提供证据的等级来分：病例-对照优于横断面，主要原因是前者（病例-对照）一般选择新发病例，而横断面是某一个时期的所有病例的“普查”了，既有新发、也有现患病例，所以横断面研究也叫横断面调查或患病率调查。试想那些得知自己得了膀胱癌的人是否会改变自己的一些暴露习惯呢(也就是因果倒置，是结局导致了暴露而不是暴露导致了结局)，那么你再去研究某个暴露因素与膀胱癌的关系时，是不是有点问题了，证据是否变得不可靠或者偏倚了？这个是横断面研究最大的缺点，所以它只能（在流行病学上）算是提示性研究，为下一步更深入的病例-对照、队列和RCT研究做准备。
2、研究设计不同：前者选择病例（一般是新发病例），并为病例选择“适宜”的对照(所谓的适宜即是病例-对照研究设计成功的关键，即对照要来自产生病例源人群的非病人，这样才有可比性。具体可以做以人群为基础的，此处质量较好，证据级别较高，问题不大；但若做以医院为基础的，那么在选择病例以及适宜的对照就有很多的讲究，若选择不当，研究注定是失败的，此处省略3万字)，最后看暴露的比例在病例组组和对照组的比值（OR）以此来判断暴露对疾病的影响。而后者是选择一个特定人群，于某一时期在这个人群中就某个疾病做普查或者部分调查（如抽样调查）并获取一些因素的信息，最终得出得出一个患病率（一般是现患率而不是发病率），研究者可以更深入的做患病率比的分析（即暴露组和非暴露组的患病率比PRR），当然可以调整其它的影响因素了（如多因素的Logistic回归分析或），但PRR的可靠性不及OR，原因见1，更不及RR、HR等等。
所以一句话，横断面研究只是一个提示性研究（或者描述性研究，有些国外书是这么分类的），它的主要功能是做患病率调查，而不是一个分析性研究（关联性分析只是一个附属的功能），证据的质量相对于case-control、cohort、RCT要差很多。横断面研究并不考虑暴露和结局的发生时间的先后，横断面研究也无法考究暴露和结局之间的因果联系！横断面研究最适宜诊断性试验的研究设计；病例对照研究和队列研究适宜病因研究、干预研究。横断面研究不能说明因果关系；病例对照研究能透露但不能证明因果关系，队列研究可以证明因果关系。
诊断性试验的研究对象应能代表试验组检查对象的总体，应选择怀疑患有某种疾病的所有疑似患者。一部分是经金标准确诊'有病'的病例组，另一部分是经金标准证实为'无病'的患者，称为对照组。病例组应包括各型病例：如典型和不典型病例，早，中，晚期病例，轻，中，重病例，有和无并发症病例，治疗过或者未治疗过病例等，以便使诊断性试验的结果更具有临床实用价值。而对照组，应选择有相似临床表现而又被金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例，这样的对照组才具有临床鉴别诊断价值。实质上，诊断试验设计的时候有两种方法
There are two basic types of test accuracy study: ‟single-gate‟ which are similar to consecutive
series(and previously sometimes called diagnostic cohort studies)and ‟two-gate‟ which are similar to case-control studies.The term „two-gate‟ being used where two sets of inclusion criteria or
„gates‟ are applied, one for participants who have the target condition and one for those who do not.These designs differ in structure from other cohort and case-control studies in that both are generally cross-sectional in nature
1.e single-gate design includes participants in whom the disease status is unknown, and compares the results of the index test with those of the reference standard used to confirm diagnosis, i.e.it is broadly
representative of the scenario in which the test would be used in practice.2.e two-gate design compares the results of the index test in patients with an established diagnosis of the target condition with its results in healthy controls or controls with another diagnosis(known status, with respect to the target condition, is therefore treated as the reference standard);i.e.it is unrepresentative of practice and is unlikely to contain the full spectrum of health and disease over which the test would be used.所谓的纳入正常人群，即two-gate design的一种。会出现很大的偏倚，是不主张推荐的。
There are inherent problems with the two-gate design that may lead to bias.The selective inclusion of cases with more advanced disease is likely to lead to over estimations of sensitivity and inclusion of general population has been associated with two-to three-fold increases in measures of test performance time-to-events derived from a diagnostic cohort design.诊断性系统评价步骤流程图
1）事先设定诊断有关的问题(患者/疾病，诊断工具，诊断参考标准）
2）熟悉诊断系统评价的方法学及原始研究的操作步骤，然后开始拟定计划书
3）合理的选择含有潜在诊断研究的数据库
4）每个数据库逐一检索（当然还包括主要杂志，原始文献引文等方面的手工检索）
5）把检索到的题目和摘要导入文献管理工具，并记录检索策略及数目（此为初筛）
6）两个检索人员独自检索筛选，并就意见不一致的地方进行讨论解决，最后筛选出的文献进入第二个筛选环节
7）获取全文进行第二次的筛选
8）纳入符合标准的原始研究，并将每篇研究标记独立的编号
9）由两人分别提取数据，质量评价，并记录内部真实性（通常以Kappa值表示）
10）把数据录入相关统计软件
11）输入和分析数据：
以表格的形式描述每篇研究的一般特征
以森林图表示敏感性和特异性
探寻真阳性和假阳性的关系，检验阈值效应，SROC分析；
探寻异质性及原因；
如果可行，可考虑对Se,Sp,LR,DOR进行合并;
进行亚组和敏感性分析
探寻潜在的发表偏倚
12）解释和讨论结果
13）概述结果，指出本研究的局限，为临床研究和公共策略提出建议
灰色文献”具体指1）不公开、不刊登在报刊上的会议文献；2）非公开出版的政府文献；3）学位论文；4）不公开发行的科技报告；5）技术档案；6）工作文件；7）不对外发行的产品资料；8）企业文件；9）内部刊物，即内部
征订或部分赠阅、交换的定期或不定期出版物；10）未刊稿，包括手稿、译稿、以及学术往来函件；11）贸易文献，包括产品说明书和市场信息机构印发的动态性资料。
第二篇：第十三章循证医学和Meta分析
第十三章循证医学和Meta分析
第一节循证医学概述
一、循证医学的定义
著名的临床流行病学家David L.Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
二、循证医学的基础
1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。
3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。
4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。
5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。
三、循证医学的特点
1、证据的来源EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。
2、对研究方法的要求EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。
3、对样本量的要求EBM要求大样本。
4、结果评价的指标EBM以结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，为主进行评价的缺陷。
四、循证医学实践的目的1、弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；
2、提供可靠的诊断依据；
3、帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；
4、分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；
5、提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
五、循证医学实践的意义
1、促进临床决策科学化，避免资源浪费；
2、发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究；
3、促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；
4、有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；
5、有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。
第二节循证医学实践的步骤
一、循证医学实践的步骤
1、提出问题
2、研究证据的来源与检索
3、严格评价证据
4、应用证据指导决策
5、通过实践进一步提高
二、循证医学实践中常见的问题来源
1、病史和查体：怎样准确和快速地采集病史和查体，怎样恰当地解释这些资料的发现
2、病因：怎样准确地识别疾病的原因
3、临床表现：疾病临床表现的频率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类
4、鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
7、治疗：怎样为病人选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法
8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病
三、循证医学实践的证据来源
证据可以来源于原始研究资料(如专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等)，也可以来源于经系统综述的二次研究资料，包括循证教科书、与证据有关的数据库、网站等。
四、循证医学实践的证据质量
1、第一级按照特定病种的特定疗法，收集所有多个质量可靠的随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)后所作的系统评价(或Meta分析)。
2、第二级单个的大样本RCT。
3、第三级虽未使用RCT，但设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照的系列病例观察。
4、第四级专家意见。
五、循证医学实践的证据评价标准
1、分析评价证据的真实性
2、评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值
3、分析是否能适用于所面临的临床问题。
六、证据内在真实性的评价应考虑的因素
1、科研设计是否科学；
2、诊断标准及纳入/除标准是否设置适当；
3、研究结果的观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制；
4、研究对象(患者)的依从性是否良好；
5、科研所采用的统计学方法是否合理，等等。
七、系统评价的概念
系统评价(systematic review，SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。
八、系统评价与传统综述的比较
二者均是对临床研究文献的分析和总结，其目的都是为某一领域和专业提供全面和最近的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。
第三节Meta分析
一、Meta分析的定义
英国教育心理学家G．Glass于1976年将Meta分析定义为：Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果，并进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
二、Meta 分析的特点
1、Meta分析本质上是一种观察性研究
2、也遵循科学研究的基本原则，包括提出问题、搜索相关文献、制定文献的纳入和剔除标准、提取资料信息、统计学处理、报告结果等基本研究过程。
3、一般研究的不同点是利用已经存在的(发表与未发表)各独立研究结果资料，而不需要对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析。
三、Meta分析的目的1、增加统计学检验效能通过对同类课题中多个小样本研究结果的综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能的目的。
2、定量估计研究效应的平均水平当多个同类研究的结果在程度和方向上不一致时，通过Meta分析可以得到研究效应的平均水平，对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出一个较为明确的结论，而且使效应估计的有效范围更精确。
3、评价研究结果的不一致性由于研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究的质量可能有较大差异。通过Meta分析可以发现单个研究中存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。
4、寻找新的假说和研究思路通过Meta分析可以探讨单个研究中未阐明的某些问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向。
四、Meta分析的指征
1、需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；
2、目前没有能力开展大规模的临床试验；
3、有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；
4、研究结果矛盾时。
五、Meta分析的基本步骤
1、提出问题，制定研究计划
2、检索资料
3、选择符合纳入标准的研究
4、纳入研究的质量评价
5、提取纳入文献的数据信息
6、资料的统计学处理
六、Meta分析资料检索策略
1、先进行预检索，大致确定检索范围，根据预检索的结果修改检索策略；
2、检索时可进行必要的限定，如研究对象、语种、出版年限、出版类型等；
3、保证较高的查全率最为重要，因为漏检了重要文献可能直接影响Meta分析结论的可靠性和真实性；
4、计算机检索与手工检索相结合，并重视所得文献的参考文献；
5、要注意通过其他渠道收集如会议专题论文、未发表的学术论文、专著内的章节等通过常规方法难以检索到的文献。
七、资料的统计学处理过程
1、制定统计分析方案。
2、选择适当的效应指标连续变量一般用均数差表示效应的大小，二分变量用率差(rate difference，RD)、OR、RR等来表示效应的大小。
3、纳入研究的异质性检验
4、模型选择及统计分析得到效应合并值的点估计和区间估计。
5、效应合并值的假设检验与统计推断。
6、采用图表表示各个独立研究及效应合并值的点估计、区间估计
八、敏感性分析
1、按不同的研究特征，比如不同的统计方法、研究的方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究等，对纳入的文献进行分层Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异。
2、采用不同模型计算效应合并值的点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异。
3、从纳入研究中剔除质量相对较差的文献后重新进行Meta分析，比较前后合并效应间有无显著性差异。
4、改变研究的纳入和剔除标准后，对纳入的研究重新进行Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异。
九、形成结果报告主要内容
1、课题研究的背景和对象；
2、资料检索的方法；
3、统计分析的方法；
4、结果报告；
5、讨论。
十、Meta分析的常用统计模型类型
1、固定效应模型多用于实验性研究．其理论假设是所有的同类研究来源于同一个效应为δ的总体，即疗δ1＝δ2＝δ3＝„„δk＝δ，同时各研究的方差齐性，其效应大小综合估计的方差成分只包括了各个独立研究内的方差。此时在估计总效应时，用各个独立研究的内部方差来计算各研究的调整权重(ωi)。
2、随机效应模型其理论假设是所有的同类研究可能来源于不同的研究总体，即δ1≠δ2≠δ3≠„„δk，各个独立研究间具有异质性，其效应大小综合估计的方差成分既包括了各个体研究内的方差，也包括了各个研究之间的方差，所以在估计总效应时将两者综合起来估算调整权重(ωi)。随机效应模型所得到的结果其贿％可信区间比较大。故结果也比较保守。
十一、异质性检验Q值统计量检验法的步骤
1、建立检验假设，确定检验水准
2、计算检验统计量Q值
3、确定P值，做出推断结论Q服从于自由度为是k－1的分布，若Q≥P≤a，则拒绝H0，接受H1，可以认为各研究的效应指标不相同．即各研究之间存在异质性；若Q<，P>a，则不拒绝H0,尚不能认为各研究的效应指标不相同。即可以认为各研究之间是同质的。
十二、模型选择原则
1、经异质性检验，如果各个独立研究的结果是同质的，可以采用固定效应模型计算合并后的综合效应；
2、如果各研究的结果不同质，但有必要计算合并后的统计量，则可采用随机效应模型；
3、如果异质性检验的统计量在界值附近，最好同时采用上述两种模型分别进行计算后做出分析判断。
十三、常用的统计方法
固定效应模型在实际应用中最为广泛，对于计数资料，效应指标的表达常使用OR值，具体估计方法有Peto法、Mantel—Haenszel法、方差倒数权重法；对于计量资料，效应指标一般使用标准化差值。
十四、Meta分析的偏倚的种类
1、发表偏倚(publication bias)是指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚的发生。
2、文献库偏倚(database bias)世界上几个主要的医学文献检索库如Medline、Embase、Science Citation lndex(SCl)虽然收集的杂志种类多，但绝大部分来自发达国家，发展中国家所占比例很小，而且发展中国家具有阳性结果的研究可能更容易发表在这些文献检索库中，所以仅通过这些文献库收集研究报告可能引入偏倚。
3、纳入标准偏倚(inclusion criteria bias)目前尚无公认的研究纳入的统一标准。在这种情况下，研究者往往根据需要自定一个纳入标准，据此决定某些研究的纳入与否，从而引入偏倚。
4、筛选者偏倚(selector bias)尽管制定有严格的研究纳入标准，但由于纳入标准不一定对每一项研究的选人与否都非常特异，在筛选过程中就可能会受筛选者主观意愿的影响而引入偏倚。
十五、Meta分析的偏倚的控制
1、系统、全面、无偏地检索出所有与课题相关的文献，是减少发表偏倚最重要的方法。
2、在Meta分析之前，应测量发表偏倚和评估其影响程度，如果发表偏倚较大，则需进一步收集相关资料信息，如与原文作者或者研究组联系，查阅有无阴性结果的研究，如果有，则尽量从中获得相关的资料。如果不能将发表偏倚减少到一定的低水平，则只能放弃Meta分析。
3、制定客观严密的纳入标准，采用多渠道、多种数据库资源交叉检索等措施，可以有效地减少纳入标准偏倚和文献库偏倚。
4、制定客观严密的纳入标准，也是控制筛选者偏倚最重要的方法。除此之外，盲法筛选也常用于控制筛选者偏倚。即让筛选者事先不了解各项研究的结果，从而避免依据研究结果而决定取舍的干扰。此外，制定严格的纳入标准也是有效减少此类偏倚的有效措施。
十六、应用Meta分析结果时的注意事项
1、Meta分析是一种观察性研究，用于分析流行病学的观察性研究结果时，一些似是而非或相互矛盾的流行病学上的关联，很多时候是因为混杂和偏倚所引起的，因此报告Meta分析结果时，应结合研究背景和实际意义进行讨论，必要时也可以比较大样本的单独研究和Meta分析结果的一致性。
2、由于实际遇到的临床问题在干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面可能与Meta分析纳入的研究有所差异，所以将此Meta分析的结论进行推广时应注意分析这些差异。
3、Meta分析的结果仅是现有研究的综合，随着同类研究的进一步深入和发展，其结果可能会发生改变，因此，要求研究者必须不断收集新的研究资料，及时对结论加以更新。
第三篇：循证医学重点总结
Chapter 1
1.循证医学的概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案
2.循证医学的实践方法：找准患者存在的且就解决的临床重要问题。○检索有关医学文献。○严格评价文献。○应用最佳证据指导临床决策。○总结经验与评价能力.○
Chaper 2
1.构建临床循证问题的模式：PICO P指特定的患病人群population；I指干预intervention;C指对照组或另一种可用于比较的干预措施comparator；O指结局outcome.。
Chapter 3
1证据资源分类：4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要和证据整合系统。○5S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统和系统总结summaries○
2.证据资源的标准：
1循证座谈会的严谨性。○
2内容的全面性和特异性。○
3易用性。○
4可及性。○
Chapter 4
1证据的分类与分级：
1分类：⑴按研究设计方案分类：原始研究证据和二次研究证据。⑵按研究问题分类：可分为诊断、治疗、预后等。○ 2分级：○
第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；
第二级；单个的大样本随机对照试验；
第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；
第四级：无对照的系列病例观察；
第五级：专家意见。
1研究目的；○2研究设计；○3研究对象；○4观察或测量；○5结果分析；○6质量控制；○7结果3.证据评价的基本内容：○
8卫生经济学；○9研究结论。表达；○
chapter 5
1.多个研究证据的质量评价：
第四篇：循证医学心得体会
循证医学心得体会
人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考……
在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。
如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也
更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。
另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。
循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。
学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作
为一名未来的医疗工作者，我将为之奋斗，在不懈的努力和坚持中，我相信我会成为一名为人类健康服务的工作者。为此我愿付出，为此舍去！
第五篇：循证医学学习体会
循证医学，这门学科对于我来说是一门全新的、陌生的学科。在大学五年的学习过程中由于偏重于基础理论的学习，未能抓住机会参与到一些科研实践及临床研究中，间接错过了可以学习、了解、运用这一学科的机会。研究生学习伊始，在导师的建议下我选择了学习这门课程。
循证医学，顾名思义：遵循证据的临床医学。循证医学不是一门独立的学科，是融合临床流行病学、卫生经济学、信息技术、医学统计学、科学实验设计等多门学科于一体的综合性学科。对于仅仅粗浅接触过统计学和信息检索课程的我而言，这门汇百家之长而成的学科无疑是一个难题，谜题。
几次课程下来，课堂上老师授课时，自我感觉都能听懂理解，但课后再回想总有种云山雾绕，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是没理解，理论没通，实践难达，一头雾水。
虽然能理解循证医学是一门基于临床实验基础之上指导临床实践的学科，就如同理论来源于实践，并将指导实践。但从所学上升到理论，到灵活运用理论知识指导临床是一条漫长的重复的道路。同样对于我而言不是可以一蹴而就的。就系统评价而言，学习过程中不停地听到老师提到和强调其的重要及运用。但现在如果让我去独立完成一篇系统评价，我将如手捧一乌龟，想吃却无从下口。
循证医学实践的基本步骤“五步骤”分别为：提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、实践总结。提出问题即根据临床医疗所见疾病及诊治方法结合个人临床经验进一步确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献寻找证据，通过信息检索课所学，充分运用期刊数据库、学校现有文献、各种网络资源找到自己所需的相关研究资料；严格评价相关医学文献，运用相关证据评价方法系统对自己所找到的文献进行筛选，去其糟粕取其精华，选出最佳证据；应用最佳证据，在临床中实施;对最终所纳入的最佳证据进行学习研究、归纳总结，将最终得出的实践方法运用于临床实践中；通过实践，提高临床学术水平：通过对证据的运用，相关临床疗效的观察，进一步总结，重复“实践—理论—实践”的过程，从实践中得出理论，用理论指导实践，并进一步再次从实践中使理论升华。
循证医学是立足于前人及自己的临床实验研究，经验累积之上。现在的我既不精前事，又无丰富的经验累积，只能就现在所知知识，依样画葫芦般的进行循证医学的实践。在自我实践的过程中，再一次将理论结合实践进一步更为深入的学习、了解循证医学的相关知识，以期能充分掌握并灵活运用循证医学所得指导自己今后的科研，临床工作。这就如练字一般，先描红进而渐渐掌握每笔起捺钩转的精髓，最终化归为自己所有，形成自我独特的书写风格，或有可能成为一名著名的书法家。
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