威远同心医院关于2014年4月医疗质量进行检查通知 - 副本

第一篇：威远同心医院关于2014年4月医疗质量进行检查通知 - 副本

xxxx医院

关于开展2014年4月医疗质量

检查的通知

院属各科室：

经医院研究决定对全院4月医疗质量及运行管理监测指标进行检查、现将有关事宜通知如下：

一、检查内容

1、检查各科的自查考核评分打分情况（按医院下发的自查评分表各科自查评分）；

2、各科对科室成员核心制度的学习，三基三严的培训及实际掌握情况的考试考核；

3、抓好科室基础质量（病历、处方书写、查房执行首诊负责制、查对制度等）的记录；

4、医院对下发的质量与安全持续改进自查记录（工作重点、措施的制定），科务会、业务学习记录、会议记录、疑难危重病人讨论记录等12个登记本内容进行检查；

5、科室小结（包括4月的工作、医疗、服务质量等）；

6、按照医院下达各科《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的任务自查评分情况。

7、重点检查科室医疗不良事件、危急值报告、临床路径及单病种质量管理院感执行情况。

二、检查时间：4月24日至25日。

4月24日下午：14:30—17:30查外科、内科、妇产科、手术室;4月25日下午：14:30—17:30查门诊、医技科室、中医康复科；

三、检查组成员及分工：

组长：xxx

成员：xxx

检查分工：①xxx负责检查在架病历每人2份，表

三、表

八、表

九、表

十、表十一的内容。

②xxx查医疗质量自查记录本；术前讨论记录本；会诊记录本；死亡病例讨论记录本；医疗安全管理记录本；病原投诉处理记录本；科务会/业务学习记录本；医疗质量与医疗安全核心制度；手术分级管理记录；临床医生交（接）班记录；急危重病人及抢救病人讨论记录本；医疗工作持续改进记录本、临床路径及单病种质量管理、危急值报告、医疗不良事件报告是否完整。表

一、表

二、表

四、表

五、表六的内容

③xxx查公休座谈会、医疗护理缺陷和不良事件登记、各科室布局、卫生是否符合院感要求，院感相关记录。

各科室主任在检查时间内，到科室配合相关检查。

注：本次检查严格按照标准打分，检查情况由质控委员会核对汇总无误后，如实报告院领导，按医院有关质量控制奖惩条例兑现。

xxxx医院医务科

2014年4月22日

第二篇：威远民康医院013年医疗质量总结

威远民康医院

2013年医疗质量管理工作总结

2013年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2013年医疗质量管理工作总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十七项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、二级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度。一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”。即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查。二是加强围手术期质量控制。要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管。对急诊室、妇产科、医技科、手术麻醉室等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房。督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情 1

况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月召开护士例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、二级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括各类型手术的术前讨论、危重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控小组逐步建立院、科、二级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。

二、强化药事管理，保证患者用药安全。

认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各级医师层层签订抗菌药物临床应用责任状，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。

1、深入学习《抗菌药物临床应用管理办法》精神，加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。

2、加强对普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。

3、根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。检查中发现，近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。

4、我院严格按照省卫生厅要求，使用二级管理，同时不定期查病历，督察有无临床抗生素不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。

三、临床路径管理

根据卫生部颁布的《临床路径管理指导原则》和威远县卫生局《关于实施临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，我院成立了临床路径管理小组，制定了临床路径管理制度，明确了实施方案，定期与医院个案管理员沟通、协调工作。

1、确定病种，实践临床路径。根据卫生部《临床路径管理指导原则》结合实际，确定病种：腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、急性左心衰竭、结核性胸膜炎、胆总管结石、卵巢囊肿、子宫肌瘤、股骨干骨折开始实施临床路径管理试点工作。

2、2013年全院共入院1819 例，其中：斜疝 20例、急性阑尾炎12 例、下肢静脉曲张 1 例、卵巢囊肿1例、股骨干骨折1例、子宫肌瘤 13 例、全髋关节置换术5例、截肢术2例、胆囊术24例。通过临床路径管理使我院提高了工作效率和病历内涵质量，医护人员行为更加规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系。

四、加强医院感染管理工作。

成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》

和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。

五、医疗器械管理

根据《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定，制定我院《医疗器械管理制度》，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程。

2013年我院共收治住院1819人次，比2012年有所提高。但是在工作中也存在许多不足之处，2014年我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

医务科

2013年12月25日

第三篇：威远同心医院2013年第一季度病案质量检查通报

威远同心医院

2013年第一季度

病案质量检查通报

院属各科室: 我院由医务科质控办组织相关人员对医院临床科室进行医疗质量检查，检查过程中发现在医疗管理和日常工作中存在着亟待解决的问题，为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、病历书写质量存在的共性问题：

（一）运行病历质量检查存在的问题：

质控办每周组织相关人员对我院临床科室运行病历质量检查，大多数病历存在不同程度的缺陷：

1、病程记录不及时。有的病历患者住院多日，有入院记录及首次病程记录，但是连续住院七天，后面均无记录。

2、病程记录不规范，内容过于简单，对重要的病情变化分析、治疗措施、以及更改重要医嘱的理由、检查结果异常分析未见描述或描述不够，不能体现医师的临床治疗思路。

3、个别医师三级医师查房制度、会诊制度落实较差，记录不规范，分析指导性意见不明确。无上级医师审签；上级医师查房时间超过一周，医师签名不及时。

4、手术记录及手术后查房记录书写不及时，有的手术后2天也未写手术记录。

5、辅助检查无记录、无分析，甚至有的开了检查无返回报告也不追踪。有的手术病人不做相关的血液检查及病人需要的其他检查。未严格按抗菌素使用指征用药，存在过度使用情况。

6、医患沟通记录，患方未签名；无委托授权书。知情同意书填写不及时、不规范、缺项多，有的仅有签名。

（二）终末病历质量检查存在的问题：

1、病历排序混乱，不规范，病历完成不及时，迟交，缓交现象十分严重。

2、首页缺项较多，项目填写不全，如年龄、甚至姓名填写错误、地址不详细、缺各级医师签名；出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果。

3、三级医师查房制度执行较差，查房内容记录太简单，不能反应出科主任查房的意义和价值。

4、病程记录不规范，甚至没有记录。病重病人无讨论记录。

5、医患沟通不到位，医患沟通书和知情同意书填写不全，有的仅有患方签字，无病情介绍及发展，诊断治疗方案，前瞻性的预测及治疗后果、注意事项等告知，有的为引发和解决医疗纠纷带来不良后果。

6、抗菌药使用不规范，指征掌握不严，手术科室普遍存在1类手术无使用指征预防性用药且使用时间长，科室普遍存在没有适应症联合使用两联抗菌素的情况，药品选择依据不充分，无相关病原学检查，病原学送检率低。

7、有的病历书写字迹潦草，难于辨认，有的还存在错别字未修改。

二、整改、建议与要求：

1、切实提高思想认识，重视病历质量，各科要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考评评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每分病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和终末病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙级、丙级病历出现。

4、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

5、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

6、病程记录要及时，对病情危重的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录、手术记录等要及时、准确在病程记录中反映。

7、运行病历：科内医疗质评应该加强运行病历的检查，重点是：管床医师是否在病人入院24小时内完成入院记录、首次病程记录、三大常规检验单是否开出？入院须知、常规医疗知情同意书，病人离院责任告知书是否已签认？各项特殊检查、治疗记录是否及时完成？在此强调：一是管床医师要主动自觉及时完成各项应书写的各种记录，二是科主任、护士长要加强督促检查及时纠正和弥补缺陷。

8、出院病历：科主任、护士长在进行科内病历质量评定时，发现缺项后，在科内及时纠正、弥补，一是促进医师执行制度的严谨作风的形成，二是促进医疗质量的提高，三是有利于保证医疗安全，希望各科要进一步重视病历质量的评审和管理，把基础管理做好、做扎实。

9、按“十三项核心医疗制度”对医疗质量进行全方位的监管与控制，毫不动摇的按已建立的各项规章制度认真执行检查、评审、整改，真正做到不断的持续改进。

10、各项知情同意书必须认真填写内容与及签字。

11、下病重、病危及停病重、病危医嘱必须在当天病程记录中明确记录。下病重、病危医嘱必须有病重病危通知书，并且必须认真填写内容及签字。病重、病危病程记录，时间记录到时、分。

12、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任、护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量和服务水平。

威远同心医院

2013年4月12日

第四篇：威远民康医院月防火情况汇报

威远民康医院

2月份防火情况汇报

威远县卫生局：

根据威远县县委、县政府通知精神，医院领导高度重视，结合已成立安全生产领导小组、成立的预案，于2014年2月10日下午组织以院长刘永、党支部书记廖旭同志带队的医院安全生产小组成员对医院各区域内进行火灾等隐患安全排查，现将排查情况汇报如下：

1、医院通道、重点部位均安装有消防设备，住院部、门诊部、食堂等有消防安全警示和安全提示。

2、病房内无取暖、烧水、做饭现象。

3、医院现正在使用的高压消毒锅能正常使用，2013年5月通过内江市技术质量监督局的效验，无安全隐患，各医用气瓶均达到国家相关要求指定的供货商购买，做到防火、防油、防震、防热。

4、加强监测、及时上报，责任落实。

存在问题：

1、2、部份仪器设备存在老化。动力电线老化。

威远民康医院

2014年2月13日

第五篇：威远民康医院.医疗质量管理小组职责

威远民康医院

医疗质量安全管理小组职责

1、组织科室医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，提高医务人员对医疗事故（纠纷）的防范意识。

2、督促和协助科室医务人员主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系。

3、制定科室医疗事故（纠纷）预防和处理措施。

4、负责科室医疗投诉的接待、调查和处理工作。发生重大医疗事件时负责及时向院长汇报，并积极配合相关部门调查取证。

5、每月召开医疗安全例会，及时通报科室及医院医疗事故（纠纷）、医疗安全事件，总结经验教训，制定医疗安全工作计划，落实奖惩标准，实施医疗安全月通报制度。