江西省第三周期医院评审工作方案

第一篇：江西省第三周期医院评审工作方案

附件

江西省第三周期医院评审工作方案

为科学、规范地开展全省第三周期医院评审工作，根据卫生部《医院评审暂行办法》、《江西省医院评审办法（试行）》有关规定，制定本方案。

一、指导思想

围绕深化医药卫生体制改革工作的要求，坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的评审原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点，突出“以病人为中心”的医院系统性评价，促进医院可持续发展，全面提高各级医院综合实力，提升医疗服务体系整体绩效,为群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、组织机构

成立江西省第三周期医院评审领导小组，负责全省第三周期医院评审的组织管理工作，协调解决评审工作中的重大问题，研究决定评审工作中的重大事项，根据专家评审意见审定医院评审结果。领导小组下设办公室，负责全省医院评审的日常管理和协调落实领导小组的决定。组建江西省医院评审委员会，负责医院评审的事务性工作。各地、各单位成立相应的领导机构和办事机构。

三、评审权限

省卫生厅负责三级医院、二级专科医院、中外合资合作或外资独资医院、二级及以上民营医院的评审工作。省卫生厅委托各设区市卫生局负责二级综合医院、一级专科医院以及一级民营医院的评审工作。

四、总体安排

（一）准备阶段（2012年2月-2013年3月）

１、召开全省医院评审工作会议，部署评审工作。

２、成立医院评审领导小组，组建医院评审委员会。

３、制定印发《江西省医院评审办法（试行）》、《江西省第三周期医院评审工作方案》以及各级各类医院评审标准实施细则等医院评审文件。

４、组建医院评审专家库并完成培训、考核工作。

（二）自评上报阶段(2013年4月-2013年9月)

５、医院开展不少于6个月的自评工作，并按要求上报评审材料。

６、省医院评审工作办公室适时选择1-3家三级医院进行预评审，完善评审流程，优化评审方式，提高评审工作质量和效率。

（三）现场评审阶段(2013年10月开始)

７、省卫生厅根据上一周期评审时间节点，统筹安排、统一下达评审医院名单、时间安排并组织现场评审。医院评审基本顺序先为政府举办的三级医院(含专科医院)，后为二级专科及二级

以上民营医院。委托各设区市卫生行政部门开展的评审工作，原则上在省卫生厅开展三级医院评审基本结束以后进行。

（四）评审结论公布阶段

８、省医院评审工作办公室对医院评审工作报告进行初审后，报送省医院评审领导小组审核、省卫生厅厅长办公会审议。厅长办公会审议通过后，向社会公示医院评审结论７天。

９、公示无异议后，根据医院评审结论，由省卫生厅向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

五、工作要求

（一）加强组织领导。开展第三周期医院评审，对于促进医院内涵建设、深化医药卫生体制改革、推动医疗卫生事业科学发展具有重要意义。各地、各单位要充分认识开展医院评审的重要性和必要性,切实增强责任感和紧迫感，加强组织领导，精心组织实施，扎实做好医院评审各项工作。

（二）认真自查创评。各地、各单位要按照本方案要求，结合实际，制定具体方案或计划。各级医院要严格对照医院评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，达不到申报级别的要提出规划目标和创建时间表，通过开展创评工作，促进医院各项工作再上水平。

（三）及时交流总结。各地、各单位要充分运用报刊、互联网、简报等多种形式，广泛宣传动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚氛围。要充分利用新闻媒体宣传医院评审工

作的目的、意义，努力营造良好的社会氛围。要及时梳理总结评审工作中的好经验、好做法，促进全省医院评审工作科学、规范、有序进行。

（四）公正廉洁评审。各级医院要以严肃认真的态度提出申请、接受评审，不得提供虚假资料或以其他不正当手段干扰评审工作。各级评审组织和评审专家要严格遵守国家法律法规和廉洁自律规定，不得利用工作之便收受财物、谋取不正当利益。评审期间，省、市卫生行政部门要设置举报箱和举报电话，接受社会监督。发现有违法违纪违规行为，按照有关规定严肃处理，并取消已评定的医院等级。

中医医院、中西医结合医院、妇幼保健机构评审方案由我厅另行制定。

第二篇：百姓放心医院第三周期汇报材料

百姓放心医院第三周期汇报材料

尊敬的各位专家、各位领导：

首先我向各位专家把我所的基本情况做个简单介绍。平罗县妇幼保健所为国家二级甲等妇幼保健所，全国爱婴医院、全国百姓放心医院。是一所集妇科、产科、儿科、妇幼保健、婚前医学检查、计划生育技术服务为一体的综合性服务机构。主要承担全县孕产妇系统管理、儿童系统管理、妇女病普查普治、妇幼卫生“三项监测”工作、儿童疾病管理、“降消”项目工作、免费婚前检查工作、妇产科及儿科疾病诊治等工作。同时承担多项国家重大公共卫生项目。

平罗县妇幼保健所设有十一个科室，主要科室有住院部、门诊部、保健科、功能科、检验科、医教科等科室。住院部设置床位为30张，每年收治人数1200人次左右。门诊部每年门诊人次为4万人次。目前共有职工73人，80%以上为专业技术人员，副主任医师以上职称12人，中级职称26人。目前主要的设备为飞利浦彩超，全自动生化分析仪，微量元素测定仪，飞利浦胎心监护仪，妇科臭氧治疗仪，光谱治疗仪等设备。主要开展的临床业务是住院分娩，剖宫产，妇科常见疾病的诊断和治疗，计划生育手术等。

围绕示范医院动态管理第三周期主题，我们紧扣一个目标、两个提高、三个重点、四个减少和五个评价的要求，积极开展各项工作。

一、领导重视，认真组织、贯彻落实

为加强对创建工作的领导，确保创建“活动”的顺利开展，并达 到“活动”的预期目标，扎扎实实抓好医院各项工作，所里多次召开办公会，专门研究创建“活动”实施办法，并成立“活动”领导小组。所长王久林任领导小组组长，业务副组长王宁馨任副组长。医教科、各临床科室负责人为成员，下设创建“活动”办公室。办公室主任负责制定方案，组织相关人员学习《考核细则》，并分解任务到各部门，指定专人负责，以便明确责任。领导小组成员定期或不定期的下科室进行检查，特别是各项工作的落实情况，认真把关，督促整改。为创建“活动”的顺利开展起到了重要作用。

二、强化管理、夯实基础

1、抓核心制度的落实，促进医疗质量的提高。完善的工作制度是做好医院各项工作的重要保证，医院按照《CHA患者安全目标》的实施方案和评分标准，从源头入手，从基础抓起，加大力度落实13项医疗核心制度。出台了手术室与病房管理流程和交接规范、产房与病房之间的管理流程和交接规范、《手术查对制度》、《三查十对制度》、《术前患者沟通制度》、《术前患者确认制度》、《毒麻药品管理制度》等十多项规章制度，一系列医疗质量与安全等核心内容得到规范，形成了一套较为完善的质量监控体系。

2、从加强医疗安全管理入手，强化基本技能考核。抓三基技能训练，促进医技水平提高。医教科每月组织两次专业技术人员业务学习，各科室每月组织两次业务学习，每月组织一项技能操作培训与考试，8月份还组织了一次三基理论与操作技能知识竞赛活动，按照《病历书写规范》要求，组织全体医生参加病历书写培训，反复多次强化 训练，规范病历和处方书写。医教科不定期抽查病历书写质量和实行处方点评制度，发现问题及时整改。结合临床工作实际，针对医技科室的工作特点，建立“危急值”报告制度，医技辅助科室在检测中发现危急数值，立即与患者所在科室联系，双方做好登记，给予紧急处置，为急危重患者增加医疗安全防护措施，减少医疗纠纷发生。通过有计划的培训、检查，病历、处方书写质量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，制定《专业技术人员技能操作培训与考试计划》，按照《专业技术人员技能操作培训与考试计划》要求，每月一个主题进行考核，医院还对全所医师进行了急救知识和技能的培训，提高急诊抢救成功率，调动了广大医务人员学习业务的积极性，提高了操作技能。

3、严抓护理安全管理，提高护理质量。医院在抓医疗质量的同时，严抓护理安全管理，提高护理质量。根据CHA患者安全目标的要求，建立健全了各项护理工作制度，使各项工作有章可循。同时积极加强护理质量监控，提高专业护理水平和队伍综合素质，护士长每周进行大查房和工作例会，发现问题及时解决，及时防范，使护理更趋科学化、专业化。完善了质量考核标准，加强夜间及节假日等薄弱时间段的检查，确保护理质量监督的经常性。

为确保患者安全目标的落实，医院还将各临床科室的科主任确定为科室安全目标的第一责任人，医院定期召开科主任、护士长工作会议，要求科室负责人严把科内医疗质量、手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查、检验质量等质量关口，明确工作程序、内容、时限、要求，做到了操作有标准，行为有规范，考核有细则，一系列措施的出台，进一步规范了医院的医疗服务行为，提高了医疗服务质量，实现了管理与临床医疗质量的“无缝”连接。近年来，医院无重大医疗差错及事故发生，继续保持了几年来医疗安全生产的良好态势。、在服务质量的考核上，所里成立考核领导小组，每季度对各科室进行一次全面检查考核，对医疗质量的方方面面，进行督促检查，严格按操作规程办事。近年来满意度逐年上升。

5、加强医院感染管理

医院感染管理组织机构健全、感染管理制度完善，特别是医院感染病例监测、耐药菌监测，加强了重点部门、重点部位、重点环节的监测与管理工作，提高了医疗质量，确保了患者安全。严格执行手卫生规范，定期进行手卫生规范培训与考核。

工作实践告诉我们，开展百姓放心示范医院动态管理活动，是医疗行业学习实践科学发展观，确保医疗事业健康持续发展的一项重大举措，是探索新时期强化医院管理，促进医院科学化规范化、标准化建设的机遇。活动的开展，不进加强了医院的内涵建设，规范了职业行为，提升了服务水平，重塑了医务人员的形象，提高了百姓的满意度，有力促进了医院管理年活动的深入开展，推动了妇幼保健各项事业又好又快发展。

第三篇：XX医院迎接医院等级评审工作方案

大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案

根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。

2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构

1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。

2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。

组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌

成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平黄伟胜 张志明 廖安庆

张迁华 邓广宁

职

责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。

3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅

黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明

职

责：

（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。

（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。

（三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。

（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。

4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。

5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。

6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。

7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。

四、工作实施步骤

（一）学习动员阶段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。

2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。

3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。

4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。

（二）组织实施阶段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长（负责人）对所负责的章节、项目负全责。

2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。

（6）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（7）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。

（8）进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。

4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自纠，进一步整改提高阶段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。

2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。

3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。

4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“复审”阶段（2017年1月1日—2月15日）

1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。

2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。

4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导

医院等级评（复）审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。

（三）定期督查，严肃纪律

医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理；对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。

大埔县人民医院 2016年9月19日

第四篇：XX医院等级评审工作方案(07.20)

XX医院

迎接医院等级评审工作方案

为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”，在确保我院通过“三甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。

三、组织机构

为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：

组 长： 副组长：

成 员：

领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任： 副主任： 成 员： 职 责：

（一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。

（二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。

（三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。

（四）医院评审接待工作等。

“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，具体成员及职责如下：

（一）医疗服务管理组 组 长： 副组长：

成 员：

职 责：

1．负责我院门急诊及住院诊疗过程中，涉及医疗服务水平与医疗服务质量持续改进相关工作的督查工作。

2．针对在全院医疗服务质量检查中发现的问题，提出相应的整改措施和工作机制，并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的问题，并积极协调解决。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

成 员：

职 责：

1．负责临床、医技科室及护理单元医疗、护理质量的督导检查。2．针对在医疗、护理质量督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

（三）行政后勤管理组 组 长：

成 员：

职 责：

1．负责行政后勤科室“迎评”工作的监督检查。

2．针对督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理行政后勤科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

（四）教学科研管理组 组 长： 成 员： 职 责：

1．负责教学、科研部门“迎评”工作的督导检查。

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

四、实施步骤

（一）学习动员、认真整改阶段（7月11日-7月31日）1．建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。2．医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》（以下简称：评价要素与方法说明）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。同时，医院将与各部门、科室、单位负责人签订《XX医院等级评审工作责任书》。

3．各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《评价要素与方法说明》，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任《评价要素与方法说明》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。

4、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。

5、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组每周开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。

6、邀请省外专家来院传授迎评工作经验，现场指导帮助我院迎评工作。

7、医疗质量管理检查组7月下旬开始对急诊科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行督导和检查。

8、院领导对所联系的科室进行一次督导检查。

（二）进一步整改提高阶段（8月1日-10日）

1、各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《评价要素与方法说明》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标将举全院之力进行重点突破。

2、组织一次全院大检查。“迎评”工作四个检查组，根据所分担的任务要求，分别到临床、医技科室、护理单元、行政后勤职能部门进行一次全面督导检查。

3、邀请院外医院管理专家，对我院“迎评”准备工作进行检查指导。

（三）督查促进阶段（8月11日-20日）

1、召开“迎评”工作领导小组会议，汇总全院大检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元。

2、各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中发现的问题，认真进行限期整改。

3、召开全院“迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。

4、院领导对所联系的科室再次进行督导检查。督导检查的重点内容是处于“B”级和“C”级状态的工作，并督促其限期整改提高。

（四）查缺补漏阶段（8月21日-31日）

1．再次组织一次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。

2.召开全院“迎评”工作阶段总结会议，实事求是的分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。

3.组织有关专家严格按照《三级综合医院评审标准》进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级甲等医院的要求。

（五）准备“迎评”阶段（9月1日-6日）

1、对重点科室：急诊科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行最后的督导和检查。

2、对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理。

3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。

（六）现场评审阶段（年9月6日始）1.加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

2.做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“三甲”评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。

各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改，达不到标准的要提出可行性计划和时间节点，不容许存在半点虚假。

（三）广泛宣传，及时总结

通过院报、网站、宣传栏等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“人人关心，人人支持，人人参与，人人贡献”的浓厚的创建氛围，编印《医院等级评审工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）建立院领导联系科室制度

为加强对迎接医院等级评审工作的领导，医院建立院领导联系科室制度。每位院领导负责联系部分科室，协调解决所联系科室“迎评”工作中所需要解决的问题，督促、检查、指导联系科室“迎评”工作。职能部门负责人要加强对访视科室的沟通和联系，积极协助院领导做好联系科室的“迎评”相关工作。

（五）建立“迎评”工作周例会制度

每周不定期召开迎评工作领导小组会议，必要时邀请部分科主任参加，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作，认定“迎评”工作岗位职责履行情况及责任追究。

（六）定期督查，严肃纪律

“迎评”工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。同时，要严肃“迎评”纪律，将“迎评”工作与绩效考核、年终评先评优相挂钩，对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将按照《XX医院迎接医院等级评审奖惩办法》（另行发布）进行处理。

二0一一年七月十日

第五篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。