手卫生应知应会手册.新改

第一篇：手卫生应知应会手册.新改

饶阳县人民医院

手卫生应知应会手册

一、手卫生的相关概念

1.手卫生 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.洗手 医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

5.常居菌 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

6.暂居菌 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。7.手消毒剂 用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。

8.速干手消毒剂 含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。9.手卫生设施用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

10.免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。

11.手卫生依从性：指医务人员能够按照洗手（手消毒）指征坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定，依从性也称顺应性、顺从性，指医生按规定进行洗手。

二、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂： a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。

四、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

五、WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”？

“两个前”

接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；“三个后”

接触患者后； 接触血液、体液等分泌物后； 接触患者周围环境后。

六、洗手与卫生手消毒设施 1.设置流动水洗手设施。

2.手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。

3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5.应配备合格的速干手消毒剂。

6.手卫生设施的设置应方便医务人员使用。7.卫生手消毒剂应符合下列要求： a）应符合国家有关规定。b）宜使用一次性包装。

c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。

七、医务人员洗手方法

1.在流动水下，使双手充分淋湿。

2.取适量皂液（或抗菌洗手液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指、和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指尖，指背，指缝。具体揉搓步骤：（内、外、夹、弓、大、立、腕）（1）掌心相对，手指并拢相互揉搓。

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。

（4）弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（7）两手腕交互揉搓。

八、外科手消毒设施

1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式，间距应避免洗手时手臂相互接触。3.应配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁消毒。

4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。用具指定容器存放，每日清洁与消毒，一人一用一灭菌或一次性无菌使用。

5.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装。

7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。九、一般洗手

（一）目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）实施要点

1.洗手指征

接触患者前后。进行无菌操作前后。

处理清洁或者无菌物品之前。④穿脱隔离衣前后，摘手套后。

⑤接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

⑥处理污染物品后。

⑦接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。2.洗手要点

（1）正确应用七步洗手法，清洗双手。

（2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干。

（三）注意事项

1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

2.手部不佩带戒指等饰物。

3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十、外科手消毒

（一）目的

1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。

2.将常居菌减少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。

（二）实施要点

外科手消毒指征： 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。

1.外科手消毒应遵循以下原则： a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。c）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.操作要点：

(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。(2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

(3)取适量皂液或者其他抗菌洗手液按七步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。

(4)取适量免洗手消毒剂按七步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。（揉搓时间不少于2-6分钟）

（三）注意事项

1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。

2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海绵、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮肤无破损。

5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。

十一、手卫生是二甲评审的重点： ▲医务人员手卫生知识知晓率达到100% ▲医务人员洗手正确率≥95% ▲医务人员手卫生依从性≥95% ▲重点科室洗手方法正确率达100%

十二、洗手的重要性

■90%的工作需经医务人员的手来完成 ■医院感染80%是由手引起的 ■医院感染50%由手传播

十三、为何要执行手卫生？

●手是医疗实践过程中病菌传播的主要途径。

●保持手的卫生是避免病菌传播和预防医源性感染最重要的措施。●执行医务人员手卫生规范可减少医院感染和耐药菌的传播。

十四、影响手卫生依从性和合格率的主要因素：

⑴工作量太大，医务人员没时间洗手或匆匆洗手达不到揉搓的时间，也来不及用标准的七步洗手法规范洗手，而只是随便洗洗了事。

⑵医护人员对不同患者之间要洗手的必要性和重要性认识不够。⑶戴手套代替洗手 ⑷洗手设施不到位

⑸缺少职业责任感，重视自我防护，容易忽略对患者的保护。⑹认识不到手卫生对控制医院感染的重要意义。

十五、工作忙怎样执行？

接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门，使用速干手消毒剂，具有洗手无可比拟的优势。大力推广速干手消毒剂的使用。速干手消毒剂具有作用快速、杀菌效果好、使用方便，可以节约医务人员大量的工作时间，提高工作效率。更重要的是，手卫生使用速干手消毒剂，可以不受水源，水池、场所等限制，尤其是当医务人员的手没有受到患者的血液、体液等明显污染时，使用速干手消毒剂就可代替洗手。

十六、戴手套不能代替洗手

手套：防止病原体通过医务人员的手传播疾病和污染环境的用品。清洁手套与无菌手套：

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物时，应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，护理免疫力低下的病人时，进行体检的侵入性操作时，应戴无菌手套。注意事项：

一次性手套应一次性使用，不能重复使用。脱手套或更换手套后，应洗手或手消毒。

③诊疗活动结束时、操作完成后，应脱去手套，并进行洗手，必要时进行手消毒。④手套破损时、诊疗护理不同的病人间，应更换手套并洗手或手消毒。⑦护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，应更换手套。

十七、世界卫生组织(WHO)于2005年倡议设立“国际洗手日”，2005年10月10日正式颁布了“手卫生指南”,于2008年正式设立10月15日为全球洗手日。

十八、2009年4月1日中华人民共和国卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，于2009年12月1日实施，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。

十九、严格实施正确的手卫生，可减少30%的医院感染，有研究表明30%~40%耐药菌感染是由于手卫生不当所致。若不进行洗手、没有正确的洗手方法、消毒隔离观念淡薄，则易形成接触——污染——携带——传播，给患者带来极大的危害。

二十、手消毒效果应达到如下相应要求：

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2。不论在任何区域工作的医务人员的手，均不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其致病性微生物，在母婴同室、新生儿室及儿科病房的医务人员的手，不得检出沙门菌。二

十一、手卫生效果的监测方法

1.采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。

2.采样方法 被检者五指并拢，检查者用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子。将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。二

十二、手卫生的目标

1、清除指甲、手、前臂的污染物和暂居菌；

2、将常居菌减少到最低程度；

3、抑制微生物的快速生长及再生。

不同环境下工作的医务人员手卫生标准 ：

Ⅰ类环境：洁净手术部其他洁净场所 ≤5cfu/cm2；

Ⅱ类环境：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、器官移植病房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等 ≤5cfu/cm2；

Ⅲ类环境：母婴同室、消毒供应室、血液透析室、其他普通住院病区等≤10cfu/cm； Ⅳ类环境： 普通门（急）诊及其检查、治疗（注射室、换药室）、感染性疾病科门诊及其病房 ≤10cfu/cm2

第二篇：手卫生应知应会知识[模版]

手卫生应知应会知识

手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生的必要性和意义：医务人员手是接触传播的最主要途径，手卫生是最经济、简单、方便、有效的医院感染措施，严格执行手卫生可以降低30~40%的医院感染，是预防多重耐药菌传染的措施。卫生手消毒：指用含抗菌剂肥皂/液清洗或消毒剂擦洗手，在一般性洗手或刷手的基础上对残余手部上的微生物的进一步清除，除去或杀灭皮肤上的致病菌的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。并能降低手术过程中由于手套的刺破或破损而导致细菌侵入手术区域的风险的过程。快速手消毒剂可以用于外科手消毒吗？不可以。洗手是六大步（湿手、涂抹皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤）七小步（内、外、夹、弓、大、立、腕），全程时间不少于1分半，揉搓时间不少于15秒。戴手套之前需要洗手吗？需要洗手。脱手套之后需要洗手吗？脱手套或更换手套时应洗手，必要时进行手消毒。哪种情况下强烈建议戴双层手套？双层手套：接触刺激性化学消毒液（如处置复用血液透析器）、配置细胞毒性化学药物、清洗污染手术器械时宜戴双层手套（内层为一次性薄膜手套，外层为一次性乳胶手套）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（1）当手部有血液或其他液体等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员手卫生标准 ：外科手消毒：≤5cfu/cm2；卫生手消毒：≤10cfu/cm2。WHO手卫生五个重要时刻：1.接触患者前；2.接触患者后；3.无菌操作前；4.体液暴露；5.接触患者周围环境。

第三篇：手卫生及应知应会内容

医院感染管理知识培训 ——手卫生与应知应会内容

医院感染管理科 林玉萍 2012.12.14

应知应会内容

1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度

4.医院感染的诊断与报告、医院感染暴发报告及处理制度 5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染预防控制措施）

6．多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用 7．医疗废物管理 8．医院感染监测制度

第一节 医院感染相关的法律法规

法律：2004年《中华人发共和国传染病防治法》 法规：2003年《医疗废物管理条例》

2006年《艾滋病防治条例》 规章：2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2005年血液透析器复用操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处臵管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准（强制性规范）

医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年：

《医院手术部（室）管理规范（试行）》

《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》 2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）

第二节 医务人员的手卫生制度

《三级综合医院评审标准》手卫生条款要点

 根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

 手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。 医院全员手卫生知晓率100%；手卫生依从性≥95%。 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

 医务人员洗手正确率95%  不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

一、什么是手卫生？

1、洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

2、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

二、手卫生5个重要时刻：二前三后，把好五关

二前：接触患者前 进行无菌操作前

三后：体液暴露后 接触患者后 接触患者周围环境后

三、医务人员洗手方法《医务人员手卫生规范》

1．在流动水下，使双手充分淋湿。

2．取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3．认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。

2)手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。

4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A.5。6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。

4．在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

四、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

1．当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。

2．手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

第三节 医务人员职业防护、暴露报告与处理制度

一、职业暴露感染血液传播疾病的特点

1.需要的血量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升

2.感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触

3.发生暴露后感染的几率： HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5% 4.国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

二、锐器伤后应急处理：

1.镇静

2.迅速、敏捷地按常规脱去手套

3.用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜 4.如有伤口，健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，冲洗时间不少于1分钟；禁止进行伤口的局部挤压

5.受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。

三、锐器刺伤报告程序：

1.报告带教老师或科室负责人 2.填写锐器伤登记表报医院感染管理科 3.进行暴露评估

4.血清学检测：HBV、HCV、HIV、TPPA 5.采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、追踪随访等 6.观察、监测、随访、备案

四、降低医务人员职业暴露方法： 1.使用安全的注射用具 2.加强安全防范意识 3.严格执行标准预防措施 4.正确执行安全操作规范 5.加强免疫预防接种

6.加强医务人员职业暴露监测报告制度

根据暴露风险、传播途径、医疗操作的需要，选择适宜的防护用品。

五、标准预防的原则

1.定义：对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触以上物质时必须采取防护措施。

2.根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。包括手卫生。

六、手套的使用

1.使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒 2.在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 3.在为不同病人进行诊疗时要更换手套

4.在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套

5.手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套；

6.戴手套前后应洗手或手消毒

七、口罩的选择：依据暴露的危险性选择适宜的口罩。1.戴外科口罩的指征：

1)为任何可能经飞沫传播呼吸道疾病患者提供常规医疗服务时，都应戴外科口罩；

2)任何有呼吸道感染症状的患者，无论确诊与否，在离开隔离病房时都应随时配戴外科口罩。2.戴医用防护口罩的指征：

1)当进入医院高风险区域时，如空气隔离病房；

2)实施任何会产生气溶胶操作时，如气管插管、尸体处理等； 3)患者感染一种新型或未知病原体，而且传播途径不明确时。3.口罩的正确使用

1)一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩； 2)不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 3)戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

4)选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。5)口罩应完全覆盖口鼻和下巴

6)把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。

八、额外预防措施：在标准预防的基础上，针对传播途径还应实施额外预防的措施。包括：飞沫传播的预防：（飞沫>5um）；空气传播的预防：（飞沫核<5um）； 接触传播的预防：耐药菌……

注：隔离病室不同颜色的隔离标志：粉色为飞沫传播；黄色为 8

空气传播；蓝色为接触传播。

1.飞沫传播预防

1)距离患者1米内，应戴外科口罩；

2)将患者安臵在单间，或将一组相同诊断或相同风险的患者安臵在一个房间，并保持患者间距离至少1米以上； 3)尽量减少患者的离开病房的次数，病人出病房时佩戴外科口罩；

4)接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；

5)病室加强通风，或空气消毒；

6)去除个人防护用品后立即进行手卫生。

2.空气传播预防：一些经飞沫传播的疾病通常也可以通过近距离的气溶胶进行传播，如在进行一些可产生气溶胶的临床操作时，如通风不畅或个人防护不到位的情况下容易导致感染。

1)应佩戴医用防护口罩，并确保每次使用前都进行口罩的密合性检测；

2)限制患者活动，病人应佩戴外科口罩，尽快转诊； 3)接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；

4)脱去个人防护用品后，应当立即洗手。

3.接触传播预防：手通过接触污染的物体表面，再接触结膜或口鼻粘膜等，引起感染。

1)接触患者时，务必带手套、穿隔离衣；

2)接触患者后，要立即安全脱去手套和隔离衣，并在去除个人 9

防护用品后要立即洗手；

3)尽量保证医疗仪器专人专用，如果共用，必须在下一个患者使用前进行清洁消毒；

4)工作中尽量避免用手接触脸部、眼睛和口鼻；

5)尽可能将患者收治在单间，相同病原体感染可同室安臵； 6)尽量减少患者出入限制区域，并减少患者间的接触。

第四节 医院感染的诊断与报告制度与医院感染暴发

医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

1.判断医院感染的原则：

－时间：有潜伏期的:住院日>潜伏期 无潜伏期的: >48小时

－部位：不同部位 －病原体：新的病原体 －临床表现和实验室检查

2.医院感染的报告：正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。

3.感染暴发报告及处臵管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内 10

出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径应立即电话向医院感染管理科报告

第五节 控制医院感染重要环节

一、医务人员的感染控制

1.上班时应着装整洁（清洁、平整、合身）。

2.为病人作检查或治疗前，应戴工作帽、口罩，进行手卫生。3.持续性治疗检查、护理病人时，每接触一位病人前后，用皂液和流动水洗手或用速干手消毒剂揉搓手。

4.凡进入治疗室、注射室医务人员必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入;进入手术室、隔离间等按规定更衣。

5.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

二、环境感染控制

1.当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，清除地面的污秽和部分病原微生物。

2.当地面受到病原菌污染时，用含有效氯的500mg/L消毒液拖地或喷洒地面。

三、各类用品表面消毒

1.病房内桌子、椅子、床头柜用清洁的湿抹布檫拭。

2.当用品表面受到病原菌的污染时，必须进行严格的消毒处理，用含有效氯250¡ª500mg/L消毒液擦拭或喷洒室内各种物品表面。

3.各诊室诊疗桌、诊疗椅等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

4.接触病人皮肤的布类、诊疗巾应做到一人一用一消毒

四、无菌物品管理

1.碘酒、酒精等消毒液应密闭保存，每周更换两次。

2.取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。

3.无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品均在有效期内，过期物品应重新消毒灭菌。

4.一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内

五、无菌技术

无菌技术的定义：指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

1.操作者身体应与无菌区保持一定距离； 2.取放无菌物品时，应面向无菌区； 3.取用无菌物品时应使用无菌持物钳；

4.手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区； 5.非无菌物品应远离无菌区；

6.无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器； 7.避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；

8.如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。

六、消毒、灭菌基本基本原则

1.重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进 12

行消毒灭菌。2.被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。3.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

4.环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

七、医院消毒与灭菌方法选择的原则 1．根据医疗器械的用途和危险程度分类：

高度危险物品：进入人体组织、无菌器官或血流系统或血液从中流过的物品，一旦被微生物污染（包括细菌芽胞），感染的危险性较高。

中度危险物品：与粘膜或破损皮肤接触,并不进入人体无菌组织,微生物污染后可造成中等度危害。

低度危险物品：仅与人体完整皮肤接触的物品,一般情况下无害,若被大量微生物污染时可造成危害。

第六节 多重耐药菌的管理与抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

1.常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、耐碳青霉 13

烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等

2.《三级综合医院评审标准》多重耐药菌管理条款要点 1)制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2)有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3)根据抗菌药物的合理使用原则，合理使用抗菌药物。4)检验科微生物室要求：

①微生物室检测发现多重耐药菌感染患者或定植高危患者时，应及时电话通知该患者的主管医生，有记录。主管医生立即通过医院信息系统核实情况，有记录。

②微生物室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求

③微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

④微生物室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

3.发现耐药菌感染（定植）者的处臵

1)报告科主任、护士长，及时隔离病员（开具隔离医嘱）2)24小时内上报医院感染管理科

3)告知同事及病人有关注意事项，控制传播——手卫生，人员、诊疗器具相对固定

4)单间隔离或同种病原同室隔离；条件受限床边隔离，但同病 14

房不得收住气管切开或免疫力严重低下的病员 5)职业防护 4.抗菌药物合理应用

1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2)开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 3)根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

4)外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时应详细记录原因。

第七节 医疗废物管理

1.医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物

2.黄色医疗废物专用包装袋，锐器盒放损伤性医疗废物。

第八节 医院感染监测制度

提示：某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发

1.预防UTI(导尿管相关尿路感染)综合防控措施： 1)严格无菌操作 2)严格执行手卫生规则

3)每天评估是否需要继续留臵尿管 4)保持尿液引流系统密闭，保持通畅

2.预防SSI(手术部位相关感染)综合防控措施：

1)根据指南预防性使用抗菌药物：-术前0.5~1小时使用抗生素；-24小时内停用抗生素；-正确选择抗生素品种 2)正确的脱毛方法 3)手术期间给患者保暖 4)围术期血糖控制正常水平5)缩短术前住院时间

3.预防CR-BSI(导管相关血流感染)综合防控措施: 1)留臵导管术时采用大手术铺巾 2)洗必泰皮肤消毒

3)尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 4)严格执行手卫生规则

5)每天评估是否需要继续留臵导管

4.预防VAP(呼吸机相关肺炎)综合防控措施： 1)床头抬高至少30度

2)每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 3)尽早停用应激性溃疡预防药物

4)口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时1次 5)深静脉血栓预防

6)插管气囊上方分泌物的吸引（？）

6.WHO减少多重耐药菌（MDRO）感染的综合防控措施： 1)手卫生 2)接触隔离 3)减少设备共用

4)环境清洁

5)医院感染组合预防：呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染

6)主动监测培养：鼻拭子MRSA、大便VRE 7)洗必泰洗浴

8)抗菌药物合理使用与管理

7.日常工作中预防医院感染的注意事项： 1)严格执行医院感染管理各项规章制度 2)严格执行医院感染防控各项标准操作规程 3)严格执行无菌操作技术

4)严格执行《医务人员手卫生规范》 5)树立标准预防概念，保证职业安全

6)严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应中心、重症监护病房、血透室、口腔科、内窥镜室等

7)严禁穿工作服出入食堂

8)严禁穿手术室衣服及拖鞋出入病区或其它场所

第四篇：应知应会手册

医生知晓内容

第一章医疗管理 一、三基三严

“三基三严”内容：“基本理论、基本知识、基本技能”，“严格要求、严密组织、严谨态度”，要求培训覆盖率100%。二、十四项核心制度包括：

首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病历讨论和重大手术上报审批制度、值班交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度，病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指检验、病理、医学影像等检查结果出现时，表明患者正处于有生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重的后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

2、报告及处置流程：出现“危急值”→医技复核、确认→结果发出→电话报告→临床接报时复述确认→医师立即处置→书面记录。

四、口头医嘱执行流程

流程：下达口头医嘱→护士复述→医师确认→执行医嘱→记录→补记口头医嘱

五、急诊六个重点病种

内容：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭。

六、急诊会诊、抢救时限

急诊会诊、抢救时限10分钟

七、平均住院日管理

1、二甲医院平均住院日控制标准10天。

2、降低平均住院日几点措施：（1）明确各专业平均住院日控制标准，确立考核机制；（2）保障医疗质量和医疗安全；(3)控制关键环节的措施:加强预约管理，缩短等候时间；严格管理医技科室报告时限目标；加强会诊制度的管理，缩短疑难和涉及多专业患者的诊断时间；缩短术前准备时间；指导患者出院进行康复训练。

八、术前准备内容

完善术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）；

评估术中出血情况，必要时备血；术前病情评估，患者病情严重程度、全身状况支持情况等；手术风险评估，手术切口清洁程度、手术类别等；完成术前小结、术前讨论、手术医师查房记录等；签署手术知情同意书；下达手术医嘱，通知手术室；麻醉访视，签署麻醉知情同意书；手术标识等。

九、手术标识方式

1、内镜及介入手术的穿刺点在体表用“○”标识，多重结构、多平面部位等手术时，沿手术切口用“－”标识，如右前臂手术，则在右前臂手术切口处划“－”线。当手术切口处无法标识，以“×”标记标明左右侧，如左眼手术，在左侧额部皮肤上划“×”字形标志；

2、手术部位已有纱布、石膏、牵引架时，统一标记在包扎物上方2公分左右（约1-2横指）处，以“×”号标明左右侧。

3、手术当日，手术医师在病房用黑色记号笔进行手术标识，患者及家属共同核对确认。

十、重大手术类别及上报流程、时限

1、凡属下列之一的视为重大手术：手术患者系外宾、华侨、港澳、台同胞；手术患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;截肢、重要器官及脏器切除等各种原因可能导致毁容或致残的手术；存在隐患，可能引起医疗纠纷的手术；涉及自杀、他杀等法律问题的手术；器官移植手术。

2、上报流程：科主任签署重大手术审批表→医务部→主管院长→通知科室手术

3、上报时限：择期手术术前24小时内上报，急诊手术确定方案后于术前上报。

十一、手术病历书写

1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

2、参加手术医师在术前即时完成术后首次病程记录。

十二、术后患者管理

1、术后医嘱必须由手术医师开具。

2、每位患者手术后的生命指标检测结果记录在病历中

3、依照患者术后病情在评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。

十三、临床用血申请分级

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞计150毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师在输血申请单核准签发后方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资的医师提出申请，科室主任在输血申请单核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发，并填写“大量用血审批表”报医务科或总值班批准后，方可备血。“大量用血审批表”由输血科保存。

4、紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及审批限制，但需在用血后1个工作日内补齐相关报批手续。

十四、临床用血申请审核和用血报批

1、用血申请审核内容：申请单填写、输血前检测、用血申请分级、临床用血指征。

2、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，报医务科或总值班批准，紧急用血需在用血后1个工作日内补齐相关报批手续。

3、输血申请单审核率为100%、大量用血报批审核率100%。

十五、手术分级于授权

1、手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，分为4级：（1）1级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

（2）2级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。（3）3级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较高，风险较高的各种重大手术。（4）4级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

2、手术医师分级：（1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

②高年资住院医师：从事住院工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。（2）主治医师

①低年资主治医师:担任主治医师3年以内，或临床博士生2年以内者。②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（3）副主任医师

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（4）主任医师

3、各级医师手术范围

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握1级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握1 级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展2级手术。

（3）低年资主治医师：熟练掌握2级手术，并在上级医师指导下，逐步开展3级手术。

（4）高年资主治医师：掌握三级手术。

（5）低年资副主任医师：熟练掌握3级手术，在上级医师指导下，开展4级手术。（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展4级手术，亦可根据实际情况单独完成部分4级手术、新开展的手术和科研项目手术。

(7)主任医师：熟练完成4级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

4、手术医师权限管理与审批：

（1）手术医师授权流程：手术医师填写《手术医师资质授权申请表》→科主任初审→医务科再审→医疗质量管理委员会审批，授予相应的手术级别。

(2)管理：医院对医师手术权限实行动态管理，根据其技术能力、卫生技术任职资格、聘任岗位等变更情况，每年对医师手术权限复评一次。注：手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

十六、医疗技术

1、医疗技术分级

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，省卫计委加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制管理的医疗技术：①涉及重大伦理问题;②高风险；③安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；④需要使用稀缺资源；⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

2、医疗技术风险损害处置流程

（1）医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危害因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。（2）损害处置预案及流程：发生损害后立即终止→报告上级领导（科室主任、医务科、主管院领导）采取补救措施将损害降低到最低点→全面检查总结经验，完善相关制度→多次或反复发生的，查找是什么原因造成的（如药品、器械等），决定是否暂停（由医务科上报医疗质量管理委员会）。

十七、新技术、新项目

1、定义：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

2、申报流程：由科室主任填写《新技术、新项目临床应用准入申请表》，上报医务科，首先提交医疗质量管理委员会审核评估，审核通过后科室方可实施。

3、监督管理措施：项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，被准入的新技术、新项目安全开展30例后，经医疗质量管理委员会论证转为常规技术管理。

十八、高风险技术操作

1、范围：手术、麻醉、介入、腔镜及风险性高的有创操作等纳入高风险诊疗技术范畴管理。

2、授权流程：手术、麻醉按其分级管理制度进行人员授权；介入及腔镜按其管理规范进行人员授权；高风险的有创操作必须取得主治医师以上（含主治医师）按《高风险技术操作资格授权申请表》要求填写，由科室质量员安全管理小组进行能力评价，科主任同意签字，上报医务科初审，初审通过后上报医疗质量管理委员会，经审核同意后授权相应高风险诊疗技术项目操作权限，方可进行高风险技术操作。

3、授权年限：每两年复评一次，并进行动态管理。第五章医患关系

一、首诉负责制

1、投诉形式:来访、来信、来电、其它。

2、首诉负责人：临床医技科室主任、护士长或职能科室主任。

3、做好记录，能当场协调解决的，尽量当场解决；不能当场解决的或涉及多科室的，引导至医患办，各科室主任或护士长配合医患办与家属沟通。

第五篇：手卫生、安全注射应知应会

手卫生应知应会内容

手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。哪些情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂? ①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、排泄物、伤口敷料等之后。⑧穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。洗手与卫生手消毒原则 :

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

外科手消毒原则:

1、先洗手、后消毒。

2、不同患者之间，手套破损域子波污染时，：应重新外科手消毒。手卫生指征：

1、接触患者前。

2、进行清洁(无菌)操作前

3、接触体液后。

4、接触患者后。

5、接触患者周围环境后。手卫生合格标准：

①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu／cm2。②外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu／cm2

安全注射应知应会内容(一)无菌操作技术方面

1.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。2.疑似有污染的药品不可以使用。3.消毒剂在有效期内使用。

4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。

5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。

6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。

7.注射操作前应进行手卫生。

8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。10.操作后应进行手卫生。(二)锐器伤防护方面 1.禁止双手回套针帽。2.禁止用手分离注射器针头

3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。4.禁止手持锐器随意走动。5.禁止将针等锐器随手传递。

6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

(三)医疗废物处置方面

1.锐器盒需防渗漏、防穿透。

2.锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。3.锐器盒放置的位置醒目且方便使用。4.锐器使用后应立即放入锐器盒内。5.应正确使用锐器盒。