医疗质量安全事件防范预案

第一篇：医疗质量安全事件防范预案

医疗质量安全事件防范预案

按照卫医管发（2011）4号卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知精神，为提高医务人员法律法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗质量安全事件发生，及时有效处理医疗纠纷，特制定本预案。

一、医疗质量安全事件的防范措施

1.强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

2.建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，尤其是核心制度和医疗安全制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物的管理。3.落实各科医疗安全目标管理责任制。各科室制定相应的医疗安全管理制度，定期召开临床科室科务会，进行科室自查，交流经验，规避潜在医疗风险，及时消除事故隐患。

二、医疗质量安全事件处理程序

1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医疗产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。3.当发生或者发现医疗安全质量事件是，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在第一时间内向医务科或行政值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向主要负责人汇报，发生医疗事故的按照规定向卫生行政部门报告。

4.医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。5.已发生或者发现医疗安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6.发生医疗争议时，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同换房对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

7.对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后48小时内）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。

8.凡发生医疗纠纷争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室谈论，分析愿意，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。

9.凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合，在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。10.发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，安全保卫人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警。11.医疗安全事件处理程序

（1）医务科接待投诉工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

（2）公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。（3）通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

（4）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。

（5）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防治类似事件重复发生。

（6）建立完善医患沟通体制，曾强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流时用语通俗易懂，增强沟通效果。

12.医疗安全事件处理程序

（1）医疗投诉由医务科负责接待工作。

（2）接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。

（3）将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，交由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。

（4）医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或医院医疗安全委员会讨论，提出定性结论和整改意见。

（5）由医疗纠纷处理办公室在1周内将处理意见告诉患者或家属，如有不同意见，同时告知其他解决途径。

（6）将整改和处理结果反馈科室和当事人。

三、医疗质量安全事件报告制度：

第二篇：重大医疗安全事件防范预案和处理办法

六、重大医疗安全事件及医疗事故的防范预案和处理办法

为确保医疗安全，提高医疗质量，有效地防范医疗事故及重大医疗安全事件的发生，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》.《护士条例》（试行）、《广东省医疗纠纷预防和处理办法》等法律、行政法规、政府规章的有关规定，结合我院工作实际，制定本办法。

第一条 各科室、各部门、全体医务人员应认真学习并严格遵守《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》（试行）、《广东省医疗纠纷预防和处理办法》等卫生法律、法规、政府规章，严格执行各项医疗规章制度和诊疗、护理操作常规，不断提高医疗护理质量，努力防范医疗事故及重大医疗安全事件的发生。

第二条 定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

第三条 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

第四条 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。第五条 严格执行我院有关的医疗技术管理规定和医疗技术风险预警方案，按规定报告不良医疗事件。

第六条 加强全程医疗质量与安全管理及持续改进。按照我院医疗质量院科两级质控方案，定期对全院的医疗质量与医疗安全进行监督检查、考核、评价、反馈、整改、奖惩，促进医疗质量与安全管理的持续改进和提高。

第七条 加强医疗职业道德的宣传教育，树立全心全意为人民服务的思想。医护人员在诊疗、护理患者过程中，应以爱心、热情、真诚、体贴的心态对待患者；不但努力治疗患者的疾病，而且要从经济、情感等多方面给予照顾，努力为患者提供质优、价廉、高效的医疗服务。

第八条 做好病历书写和病案管理工作。病历是处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律证据，必须保证病历资料客观性、真实性和完整性。

一、医护人员应严格按照病历书写规范进行严谨、准确、及时的书写，避免遗漏重要的症状和体征，谨慎地为患者进行检查诊断、治疗处理等并如实地记录。病历字迹必须清晰，易于辨认。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗服务质量临控、医疗纠纷调查处理人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅患者的病历。申请复印病历资料的，必须严格按照我院《病历资料复印管理规定》执行。外单位和个人需要借阅病历的，必须通过医务部批准。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第九条 尊重患者的知情同意权和隐私权。

一、在临床工作中要加强医患沟通，及时解答患者及其家属的咨询，将患者的病情、医疗措施、医疗风险以及预后等方面的信息如实告知患者。尤其要注重对开展实验性临床医疗、各种有创性检查和手术操作前的谈话与签字，必须在征得患者本人或者其家属同意签字后方能进行。

二、履行告知义务时，应注意避免对患者产生不良后果。能否避免对患者产生不利后果，应当从患者所患疾病、患者心理承受能力、治疗疾病大概所需医疗费用等方面客观考虑。

三、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医务部或总值班签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法或不愿意签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十条 实行防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件责任制，建立个人对科室负责、科室对医院负责的防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件责任制度，做到逐级负责、逐级控制、逐级考核。质控科每季度对全院医疗安全情况进行分析总结并予以通报，总结经验，吸取教训，使当事人和全院医护人员受到教育，强化其防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件的意识。对于确实存在医疗过错并造成不良后果的，必须采取，严肃认真、实事求是的态度进行调查，妥善处理，以起到警示作用。

第十一条 重大医疗安全事件及医疗事故的处理程序

一、发生或发现医疗事故、重大医疗事件应采取必要的医疗救治措施，防止损害后果进一步扩大。

二、发生或发现医疗事故、重大医疗事件，以及可能构成医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，当事医务人员必须立即报告科室主任。

三、科室主任接报告后立即向医务部（节假日向医院总值）报告。

四、医务部接报告后，在向分管院长报告的同时，与当事科室一起对该病例进行调查核实，作出初步判断，必要时封存有关的病历资料及相关物品，以备处理医疗事故或进行医疗事故技术鉴定，并向患者或家属说明情况。

五、对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，以及扰乱医院工作秩序的重大事件或可能引发恶性事件者应及时向医务部（节假日向医院总值）、保卫部和110报告，同时向卫生局医政科报告。

六、发生或发现医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为后，医务部（或医院总值班）于12小时内向卫生局医政科报告。报告的内容包括：

（一）医疗机构名称；

（二）当事医务人员的姓名、性别、年龄、科室、专业、职务/或专业技术职务任职资格；

（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊时间、简要诊疗经过、目前状况；

（四）医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为发生的时间、经过；

（五）采取的医疗救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

七、医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医务部／医院总值班立即向卫生局医政科报告。

报告的内容包括： 1．医疗机构名称； 2．患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

3．医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为发生的时间、经过。

八、医疗事故争议或重大医疗事件未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决之日起7日内向卫生局医政科作出书面报告。报告的内容包括：

（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗争议的原因、双方当事人共同认定的医疗争议等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

（二）协议执行计划或执行情况；

（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（四）医疗机构整改措施；

（五）对当事医务人员执业许可的处理建议；

（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

九、医疗事故争议或重大医疗事件经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务部在协商（调解）解决后七日内向卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

（一）医疗事故技术鉴定书；

（二）双方当事人签定的协议书或调解书，载明协商确定的赔偿数额；

（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（五）医疗机构整改措施；

（六）对当事医务人员执业许可的处理建议；

（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。

协商不成，应建议患者或其家属循法律途径解决医疗争议。

十、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务部自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向卫生局医政科作出书面报告。报告的内容包括：

（一）人民法院的调解书或判决书；

（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；

（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（四）医疗机构整改措施；

（五）对当事医务人员执业许可的处理建议；

（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

第三篇：医院医疗安全防范预案范文

医疗安全防范预案

第一章 总 则

第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确、有效的处理医疗事故，依据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗差错和事故的发生。

第四条 处理医疗纠纷，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。

第二章 医疗事故的预防

第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。各临床医技科室及各职能部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。

第六条 各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《病历书写规范》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。

第七条 医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及军区药材主渠道管理的相关规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。药剂科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药品临床科研管理工作。各科室不得要求患方于医院外购买药品，不得输注患方自带药品。

第八条 相关科室应当做好放射性同位素、放射装臵及放射性药品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。

第九条 器材科和采购中心要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水；把好承包病房膳食的供应质量关。

第十一条 医院各职能部门包括医务处、护理部、人力资源中心等应当对所聘用人员、轮转人员、住院医师规范化培训人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、研究生、实习生的培训和管理。

第十二条 医院感染管理控制科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。

第十三条 门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：

（一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。

（二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

（四）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。

（五）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。

（六）定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。

（七）定期检查考核全院医务人员对《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《病历书写规范》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《母婴保健法》、《献血法》掌握程度。

（八）医疗质量管理委员会每季度至少召开会议一次，分析检查中存在问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。

第十五条 医务处是医院医疗质量管理委员会的常设机构，下设医患沟通办公室，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理委员会常设机构的职责为：

（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

（二）督促各科室实施全程医疗质量控制。

（三）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家组和用药检查小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

（五）每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

（六）每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和劳务费挂钩。

（七）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。

第十六条 各科室成立医疗质量管理小组，由科主任、副主任、护士长、总住院医师和其他相关人员3—5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量管理小组的职责为：

（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

（二）制定本科《全程医疗质量控制实施细则》并组织实施，责任落实到人并与劳务费发放挂钩。

（三）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

（四）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施，积极预防医患纠纷的发生：

（一）遵守卫生法律法规、规章制度和技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（三）努力钻研业务，提高技术水平；

（四）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；

（五）按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。第十八条 医务处医患沟通办公室的职责为：

（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识；

（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；

（三）受理投诉，包括医疗投诉、医疗服务价格投诉；

（四）建立畅通、便捷的投诉渠道，公布投诉地点、投诉电话；

（五）实行“首诉负责制”。对投诉人予以热情接待，认真听取投诉人意见，核实相关信息，如实记录投诉人反映的情况。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；

（六）对于无法当场协调处理的，调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人。一般投诉事项应当于5个工作日内，对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见；

（七）指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟通和解、申请事故鉴定和诉讼；

（八）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安全工作计划；

（九）监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；

（十）审批医疗文书的复印和封存。

第十九条 预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。

第二十条 各临床科室使用的血液及血液制品必须由医院输血科统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

第二十一条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗差错和事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中，签订《科室医疗安全目标责任书》；各临床科室可与入院病人签订《医患关系合约》；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

第二十二条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守《医德规范实施细则》和我院服务承诺，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。医务、政治处等部门定期督查。

第二十三条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处臵，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十四条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行接受手术、特殊检查和特殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新技术、新项目应遵守医院的相关规定。

第二十五条 医务人员外出会诊应经医务处办理有关审批手续，严格遵守卫生部和我院《医务人员外出会诊的管理规定》。

第二十六条 各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务处、护理部定期检查。

第二十七条 严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》和《病案管理规定》，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。第三章 医疗争议的处理

第二十八条 医疗纠纷的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。医疗争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：

（一）当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者应立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医患沟通办公室或医疗总值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向医疗质量管理委员会主要负责人或常设机构负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;导致3人以上人身损害;应在12小时内向卫生行政部门汇报。

（二）已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，必要时由医务处牵头成立院内治疗小组或请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规定执行。科内难以处理的医疗争议，按争议的类别不同，分别报医务处、护理部或相关职能部门协助处理。

（三）发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医务处、医疗总值班或医患沟通办，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

（四）对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，科室应当如实记载，并记录在场的其他证人。

（五）凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式及电子版在3天内交医务处，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。

（六）对有医疗缺陷的医疗争议，科室应当24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务处或护理部审定后答复并存档。必要时由医务处、护理部或者相关职能处室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过漳州市医患调解中心调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务处牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，必要时当事人暂停执业行为。

（七）对无医疗缺陷的医疗争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务处协助处理。

（六）发生医疗争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出一套我院医疗争议安全保卫规章制度，确保处理医疗争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与患方协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医院秩序的联合通告》。

第四章 奖惩制度

第二十九条 医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗纠纷的科室，经院领导研究后给予相应奖励。凡出现医疗缺陷引发较大医疗争议或构成医疗事故的科室及个人，不得参加当年各种评比及个人晋升，并按相关规定予以处罚，将有关资料存入个人档案。

第三十条 医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗差错或构成医疗事故，造成医院经济损失的，医院按《医院综合目标管理方案》对有关当事人和有关科室负责人进行处罚。同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、待岗、开除留用、开除行政处分；情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。第五章 附则

第三十一条 本预案所称医疗争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

本预案所指患方，是指包括患者在内的患者亲属及其他相关人员。

第三十二条 医院医疗质量管理委员会和医务处对本预案有解释权。第三十三条 本预案自发布之日起实行。

第四篇：医疗质量安全事件报告制度

叶毓安西医内儿科诊所医疗质量安全事件报告制度为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神了，结合本诊所实际情况规定如下：

一、报告要求

1、医务人员医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告当班医生，当班医生调查，核实后报告诊所负责人。

2、诊所负责人通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。

二、医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

三、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；

（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

四、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

五、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。十六条对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

六、对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

七、本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

第五篇：医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案

黄 河 三 门 峡 医 院

医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案

一、目的

1.为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度的减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《黄河三门峡医院医疗风险差错、事故及群体性纠纷事件防范应急预案》。

2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。

二、防范预案

1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备公用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发，科室之间、医技之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4.任何情况下,进修和实习医师不得独立参加各种会诊。5.加强对下列重点患者的关注与沟通：(1)低收入阶层的患者；

(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；(3)在与医务人员接触中已经有不满情绪者；

(4)预计手术等治疗效果不佳者；(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情中表示难以理解者；(7)有发生征兆或已经发生院内感染者；(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；(9)住院预交金不足者；(10)已经产生医疗欠费者；(11)需使用贵重自费药品或材料者；(12)由于交通事故可能推诿责任者；(13)患者选医师诊疗者；(14)特殊身份的患者。

6.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

7.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序和顺序。重视对于疾病的转归及预后有指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。

9.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服

从专业人员的技术指导。

10.输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销毁。

11.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。

药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12.病例书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病例。

住院病例：

(1)首叶的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

(3)各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。

(4)住院病历必须在24小时内完成。

(5)主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

(6)急诊患者入院2天之内，门诊患者入院3天之内，必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。(10)死亡病历讨论必须在1周之内完成。

(11)手术记录必须在手术后24小时内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

(12)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

(14)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。(15)禁止病房医师私自借出和复印病历。(16)保管好住院病历，防止丢失。门诊病历：

(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(2)处方必须符合相关规定。(3)门诊病历交由患者保管。

(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13.收治病人

(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲

目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

(4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

14.三级查房及会诊

(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1-2次。

(3)对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

(4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7)急诊会诊必须在10分钟内到位。15.术前讨论：

(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。

(2)禁止以术前讨论代替三级查房。

16.患者的知情同意如下：

(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

(3)手术中需留置体内材料。(4)医疗费用中自付费用情况。

(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。(7)术中需切除术前曾向患者交代的器官组织时。(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。(9)输血、介入、造影、射频、气管切开、化疗等。(10)其他需患者或家属了解的内容。

上述第3-10条均应有文字记载及患者或委托人签字。

三、应急预案

1.一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师或科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师，必要时由医政部门组织相关科室负责人参与会诊。

4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

5.医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6.疑似输血、输液、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9.当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

11.出现群体性纠纷事件，应立即报告主管部门和公安部门协助解决。

四、附

则

1.本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。

2.预案自发布之日起执行。

3.医务科于2007年3月1日下发的《黄河三门峡医院医疗风险

差错应急预案》同时废止。

黄河三门峡医院 2010年6月1日