医院医保协议协议医师考核奖惩制度

第一篇：医院医保协议协议医师考核奖惩制度

医院医保协议协议医师考核奖惩制度

一、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；每次扣10分，罚款200元。

二、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；不配合农合医保管理科审核检查的；允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的；未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的；每例扣3分，罚款20元。

三、开大处方，或超规定剂量开药的；医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的；不按实际病情诊断和治疗的；违反诊疗常规或用药规范治疗的；对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；入出院记录不真实、不完整、不规范，用药及辅助检查无记录；未核实参保人员身份，导致冒名诊治未出现后果的；每例扣1分，罚款20元。

四、特殊检查项目如彩超、CT、MRI等应履行内部审批制度，未审批者，每个检查项目扣1分，罚款20元。

五、手术科室目录外应<9%，非手术科室目录外<7%，每超1个百分点罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，罚款50元。

七、科室全年目录外<7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。

八、上级主管单位的检查或考核处罚由责任人或责任科室单独承担。

第二篇：医院新农合协议医师考核奖惩制度

医院新农合协议医师考核奖惩制度

一、协助他人冒用参合农民身份住院的；为参合人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取新农合基金的；编造医疗文书、办理虚假住院或采取其他手段获取非法利益，骗取新农合基金，造成新农合基金重大损失的。每次扣10分，罚款200元。

二、未严格执行入、出院标准，随意放宽入院指征，将不符合住院条件的参合农民收住入院或将符合出院条件应予出院的参合农民继续滞留住院；超范围用药和治疗、处方书写不规范、用药超出规定剂量、未在入院24小时内填写身份核实单、身份核实单填写缺项或外伤原因模糊的的（如不慎摔伤、跌伤、因外伤所致等）、未及时上传外伤患者信息资料、医嘱与费用明细、收费不一致的、超标准或自立项目收费的、分解收费的、滥用大型检查设备、不合理检查和化验；利用职务之便，获取非法利益，侵害参合人员权益的。每次扣6分，罚款20元。

三、不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；病历记录不真实、不完整的；为被暂停或终止《协议》的非协议医师开具新农合处方签名的；不配合农合医保管理科稽核检查，拒绝在有关文书上签字的。每次扣4分，罚款20元。

四、用药及辅助检查无病历记录的；不属于新农合基金支付范围，属个人自费的医疗费用，未履行告知义务；被查处或被参合人员投诉的；每次扣2分，罚款20元。

五、手术科室目录外应<9%，非手术科室目录外<7%，每超1个百分点罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，罚款50元。

七、科室全年目录外<7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。

八、上级主管单位的检查罚款由责任人或责任科室单独承担。

第三篇：医保医师服务协议

巴音郭楞蒙古自治州基本 医疗保险医保医师服务

协

议

书

二○一五

附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议

甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师：

第一章 总则

第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。

第二条 基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第二章 登记备案

第三条 实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；

（五）未发生过医疗事故；

（六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；

（七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；

（八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。第四条 医保医师申请程序：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保

医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。

（三）考试合格者，巴州社会保险管理局审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知县（市）医疗保险经办机构。医疗机构与登记备案后的医师签订《巴州基本医疗保险医保医师服务协议》（以下简称《医保医师服务协议》），并发放《巴州基本医疗保险医保医师资格证》。

第五条 医疗保险医保医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对医保医师进行医疗保险政策培训。

第六条 医保医师医疗服务要求：

（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；

（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低

服务质量；

（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；

（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；

（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。第七条 非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第八条 建立全州统一的医保医师管理数据库。巴州社会保险管理局将医保医师按照全州统一的编码规则（附件三）编码后，将医保医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统，并由巴州社会保险管理局将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构（定点医疗机构编码见附件四），以形成全省统一的医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。

第三章 积分管理

第九条 对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全州医保医师积分互认。

第十条 出现下列情形一次扣计10分：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；

（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

（六）其他严重违反医疗保险管理规定的。第十一条 出现下列情形一次扣计5分：

（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；

（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；

（五）经分析查实人为分解住院的；

（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）违反本办法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；

（八）其他违反医疗保险管理规定的 第十二条 出现下列情形一次扣计3分：(一)不因病施治，开虚假处方、大处方的；(二)超规定剂量配药、带药的；

(三)医嘱及处方有分解收费、变通收费的；

(四)滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；(五)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范的；(六)就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十三条 出现下列情形一次扣计2分：

(一)不核验参保人员医疗保险卡(证)和社会保障卡等

资料的；

(二)核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；(三)不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；(四)经查实将住院病种人为“诊断升级”的；(五)拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；

(六)因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十四条 出现下列情形一次扣计1分：

(一)拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

(二)对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

(三)病历书写不严谨出现前后不一致的；

(四)住院病历首次病程记录及查房记录未及时打印并签字；

(五)病历中缺少医保卡或身份证复印件；(六)门诊处方有涂改现象的；(七)其他违反医疗保险规定的。

第十五条 对医保医师发生的违规情况，由医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配

合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。

第四章 考核奖惩

第十六条 建立与医保医师协议管理相配套的管理制度，强化医保医师服务协议的管理、考核与奖惩。

第十七条 在协议期内违规累计扣分达6分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达8分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达10分以上的，按《医保医师服务协议》约定终止协议，取消医保医师资格。

造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，巴州社会保险管理局可予以公开曝光，并按规定追究责任。

第十八条 凡被取消医保医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得医保医师资格；两次被取消医保医师资格者，将永久性的被取消医保医师资格。

第十九条 医疗保险经办机构定期对医疗保险医保医师进行考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与定点医疗机构考核挂钩机制，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一

定的比例推荐上报诚信医保医师。巴州社会保险管理局对审核后的诚信医保医师给予通报表彰。

第二十条 医疗保险经办机构建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

第二十一条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位臵上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十二条 把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本A级定点医疗机构的评定，并相应扣减20%比例的应付考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消

资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减50%比例的应付考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

第五章 附 则

第二十三条 本协议期限为两年，《巴州基本医疗保险医保医师资格证》每二年效验一次。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。

第二十四条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十五条 本协议一式叁份，社会保险经办机构、甲方、乙方、医保医师各执一份，具有同等效力。

甲 方：焉耆县社保局 乙 方：(签章)(签章)

法定代表人： 医保医师：(签名)(签名)联系电话：0996-6029063 联系电话：

签订日期：2015年 月 日 签订日期：2015年 月 日

第四篇：二级医院医保服务协议

第五条甲方权利和义务

（一）甲方应加强医疗保险基金收支和运营的管理，健全 内部各项管理制度，提高工作效率和服务质量，保证基金的收 支平衡。

（二）甲方应遵照总量控制、定额管理、项目审核、超额 分担的结算办法，按规定的结算时间和标准同乙方结算医疗费 用。

（三）甲方应负责对乙方网络资源的初步分配工作，及时 在内部网页上发布相关医保政策和通知，及时完成各项相关数 据信息的维护和更新。

（四）甲方可对乙方执行医保政策的情况进行监督检查，对发生的医疗费用进行审核，并在一定范围内将检查结果及费 用支出情况予以公示。

（五）甲方可对参保人员举报或投诉乙方在执行医疗保险 政策过程中出现的问题进行调查、核实和处理。

（六）甲方根据《沈阳市医疗保险定点医疗机构信用等级 评定暂行办法》（沈劳社发[2008]50号）及考核结果，对乙 方进行信用等级评定，实施分级管理。考核评定结果与年周转 金（甲方预拨一定费用作为乙方的周转金）、月结算预留保证金 挂钩。

（七）甲方对乙方报送的住院费用补偿病历进行审核，对 合理的超支费用，年终视统筹基金结余情况予以一定的补偿。

对于非常规诊治的统筹超支病例，将不参与所属超支补偿。

（八）甲方对乙方进行检查时，至少两名工作人员，并出

示有效证件。检查过程中要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私 利，自觉接受乙方的监督。对乙方提供的资料，甲方有保密义 务。

（九）甲方应负责将双方审核合格的医保医师纳入信息库，并依据《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》 进行管理。

（十）甲方应及时受理乙方网上申报登记的相关业务,甲方

对乙方网上申报登记的事项组织专人进行抽查、实地复核。

第六条乙方权利和义务

（一）乙方应严格按照医疗保险法律法规及相关政策规定

及《评分标准》进行管理。

（二）乙方应定期采取各种形式宣传医保政策。

（三）乙方应在本单位显著位置按要求悬挂《城镇基本医

疗保险定点医疗机构》牌匾；设置“沈阳市基本医疗保险政策

宣传栏”、“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”； 按照甲方要求规范公示内容，公布基本医疗保险咨询电话

（62161771）、投诉电话（62161176）和医保自助语音服务电话（96856）；公布主要医疗服务项目、药品名称及价格。在住院 处每间病室内（精神类疾病在住院处医生办公室内）显著位置 悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉事项公示板》。

第五篇：淄博市医保医师考核汇总

城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（C），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。A、15% B、30% C、40% D、50% 2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（C）。

 A、10％  B、25％  C、20％  D、30％

二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A）㎡。

 A、120㎡  B、110㎡  C、125㎡  D、130㎡

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有：（B）

 A、10项  B、5项  C、20项  D、100项

2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予(D)的补偿。

 A、30%  B、40%  C、50%  D、60% 一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予(C)元的补偿。

 A、10万  B、20万  C、30万  D、40万

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是：（D）

 A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。

 B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。 C、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。 D、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉。

2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（C）

 A、50%  B、60%  C、70%  D、80% 不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（B）

 A、省立医院（含东院） B、供电公司医院  C、省千佛山医院  D、济南军区总医院

延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过（C），超出部分由协议康复医疗机构承担。

 A、25％  B、20％  C、30％  D、35％

定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（A）的医用材料。

 

A.价格适中 B.价格较高   C.价格较低 D.最贵的

一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予（B）万元的补偿。

    A、20 B、30 C、40 D、50 定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（C）日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。

    A、13 B、14 C、15 D、16 城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用20万元（含20万元）以上部分给予（C）的补偿。一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

    A、70% B、50% C、65% D、60% 参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用（D）

    A.按50%报销 B.按60%报销 C.按80%报销 D.病人自付

个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按（A）的比例缴纳医保费。

 

A.5% B.10%   C.12% D.20% 根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（A）。

    A.18%、22%、26% B.18%、22%、28% C.15%、22%、26% D.18%、20%、26% 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（B）万元

    A、10万 B、1.2万 C、1.5万 D、1.8万

以下属于据实结算的病种的是：（C）

    A、急性支气管炎 B、狂犬病 C、冠状动脉搭桥术 D、丹毒

参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（B）

    A、20% B、30% C、40% D、50% 与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装（A）和门诊慢性病联网相关软件。

  

A视频监控 B控制软件 C加密卡  D读卡器

被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，（B）后可再次获得定岗医师资格。

    A.半年 B.一年 C.两年 D.三年

住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日（B）前应自动上传前一天医疗费用

    A、中午12时 B、早8时 C、晚8时 D、凌晨0时

门诊慢性病参保人需要变更下一协议服务单位的，应予当年(D)向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。

    A、第一季度 B、第二季度 C、第三季度 D、第四季度

取得门诊慢性病资格的参保人连续（B）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。

    A、2年 B、3年 C、4年 D、5年

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是：(A)   

A、以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。B、不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方。

C、门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的。D、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查。与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（A）。

    A门诊慢性病联网相关软件 B控制软件 C加密卡 D读卡器

定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更D     A、地址由城区向近郊、偏远镇变更的 B、零售药店和零售药店之间进行变更的 C、高于原定点招标条件的 D、跨区县城区内变更的

2015年城镇职工一个内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（B）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。

    A、3万 B、4万 C、5万 D、6万

参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为（A）

    A、医院住院处 B、医保处 C、商业保险公司 D、病房

人工晶体的最高限额是（C）。

   

A.300元 B.500元 C.1000元 D.2000元 个体劳动者首次参加医疗保险实行（C）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。

    A.3 B.5 C.6 D.12 下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（A）

    A、股骨头坏死 B、慢性心力衰竭 C、肝硬化 D、结核

一个医疗内，城镇职工大额救助金最高支付限额为（C）万元。

    A、20 B、32 C、42 D、65 2015年城乡居民个人缴费标准为(B)    A、一类标准为每人每年100元 B、二类标准为每人每年150元 C、学生每人每年90元 D、以上都不对

职工大病医疗费补助标准为：一个自然内，发生符合医疗保险政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过（C）万元的进行补助。

    A、1.2 B、2 C、4 D、6 因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（D）天。    A、15天 B、10天 C、20天 D、30天

职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助（A）

    A、70% B、50% C、65% D、55% 职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助（B）

    A、70% B、50% C、65% D、55% 人工心脏瓣膜的最高限额是（C）。

    A.3000元 B.5000元 C.10000元 D.20000元

城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换（A）起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。

    A.当月 B.6个月 C.3个月 D.12个月

门诊慢性病协议服务单位实行（A）管理。



A联网    B转人 C手工 D定点

学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（B）元。

    A、80元 B、100元 C、200元 D、150元

一个内，参保居民门诊慢性病起付标准为（C）元。

    A、100 B、200 C、500 D、1000 根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（A）。

    A.10%、15%、20% B.10%、16%、22% C.10%、15%、24% D.10%、15%、22% 不属于我市省外转诊协议医院的为（C）

    A、中国人民解放军总医院 B、北京阜外医院 C、济南军区总医院 D、天津血液病医院

单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（C）年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。

 

A.3 B.5   C.10 D.20 人工椎体的最高限额是（A）

    A.30000元 B.50000元 C.100000元 D.20000元

冠状动脉扩张球囊最高限额是（B）

    A.5000元 B.10000元 C.15000元 D.20000元

城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（B）的补偿

   A、70% B、50% C、65% D、55% 在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（D），与住院起付标准分别计算。

    A、550元 B、200元 C、100元 D、500元

我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（C）家。

    A、7 B、8 C、9 D、10 10 对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为（B）年。

    A.5 B.10 C.15 D.30 门诊慢性病参保人(A)内不得更换签约协议服务单位。

    A、1年 B、2年 C、3年 D、4年

异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后（C）工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。

    A、10个 B、7个 C、3个 D、5个

下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是ACD  A、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理

   B、门诊、零售药店发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元 C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算 D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制

医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带（AB）到所属医疗保险经办机构办理变更手续

 

A、《执业医师执业证书》原件和复印件 B、执业医师资格证书》原件和复印件   C、《医保医师信息登记表》 D、大学本科毕业证

城镇职工在本首次住院的，起付标准分别为ABCD     A.一级医院300元 B.二级医院500元 C.三级医院700元 D.以上都对

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目ABCD     A.挂号费 B.院外会诊费

C.会诊医务人员的差旅费 D.病历工本费

下列哪几项慢性病种不设资格复核期限ABD      A、恶性肿瘤（包括白血病）B、尿毒症 C、糖尿病 D、脏器官移植 E、肾病综合征

淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》内容包括ABCD     A、制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施 B、显要位置悬挂定点医疗机构标牌 C、按要求参加经办机构组织的会议

D、配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗

因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。AB  

A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20 B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现   C.血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤0.22 D.中性粒细胞≤0.5×109/L

城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的ABCD     A、补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元 B、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序 C、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％

D、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是ABCD    A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的

B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金

C、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付

 D、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围

基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD     A．义齿 B.修复种植牙 C.色斑牙治疗 D.镶牙ABCD 定岗医师应履行的职责

    A.熟练掌握基本医疗保险政策规定 B.认真核对参保人员身份 C.坚持“首诊”负责制 D.坚持“因病施治”的原则

定岗医师的申请条件ABCD  

A.取得执业医师资格 B.具有医疗处方权   C.未发生过医疗事故

D.无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为

离休人员在本人定点医院住院时，定点医院应要求其提供BC

     A、离休证 B、身份证

C、社会保障卡（医保卡）D、单位证明 E、诊断证明

门诊医疗费用由所在学校或家庭凭()等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续ABCD A、门（急）诊病历

   B、诊断证明 C、门诊医疗费用发票 D、相关情况说明

下列说法正确的是ABCDE

  A、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用

B、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿

 C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿

  D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助

E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70% 我市纳入医保的医疗康复疾病包括ABCD   

A、神经系统损伤 B、运动系统损伤 C、风湿  D、心脏术后

根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是ABCD     A、乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符 B、口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药 C、严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量

D、出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品

定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付ABCD     A、用个人账户基金支付保健品发生的结算费用 B、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用 C、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用 D、因通报处罚扣除的结算费用

医保定点单位申请定点资格变更，须提交以下材料ABCD     A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》 B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件 C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》副本 D、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABC     A.急救车费 B.微波炉费 C.电冰箱费 D.以上都不对

申请门诊慢性病资格无住院病历的需提供BDE    

A、近期一级以上医院诊断证明书 B、近期二级以上医院诊断证明书 C、近期任一医院诊断证明书

D、两年内连续治疗的门诊病历复印件  E、近期化验单或检查报告复印件

据实结算病种有AD     A、重度及特重度烧伤 B、冠心病 C、肝炎

D、冠状动脉支架手术

下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是ABCD     A、应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件

B、协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历 C、慢性病用药一次处方量不超过15日 D、以上都是

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD     A.空调费 B.电视费 C.取暖费 D.电话费

下列行为均属举报范围ABCD     A.将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围

B.有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等行为 C.替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的 D.违反基本医疗保险规定的其他行为

医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续BD    

A、医疗机构执业许可证 B、执业医师执业证书 C、毕业证

D、执业医师资格证书  E、学位证

城乡居民医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位ABD      A、社区卫生服务机构 B、门诊 C、零售药店 D、医院 E、养老院

下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种AC      A、股骨头坏死 B、类风湿病（活动期)C、腰椎间盘突出 D、慢性病毒性肝炎 E、慢性肾功能衰竭

基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有ABCE      A、参保人员就诊人数 B、医疗总费用和增长率

C、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例 D、参保人员疾病种类

E、药品、医用耗材和检查总费用及增长率

城乡居民基本医疗保险基金的来源ABCD     A、个人缴纳的基本医疗保险费 B、各级财政补助资金

C、基金的利息收入

D、其他收入

参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围ABCD 

A、参保人核定慢性病病种的费用不在《门诊慢性病病种费用支付项目范围》    B、将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用

C、由个人账户资金支付的普通门诊费用、享受普通门诊统筹待遇门诊费用 D、门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有AB      A、治疗项目 B、彩色多普勒仪 C、病历工本费 D、院外会诊费 E、类风湿病（活动期）

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD     A.陪护费 B.护工费 C.洗理费 D.门诊煎药费

参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理ABCD     A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克 B.持续活动性出血

C.失血量超过自身血容量的30％ D.以上都对

城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为ABCD     A.一级医院100元 B.二级医院300元 C.三级医院700元 D.以上都对

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的（），应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件ABCD     A社区卫生服务机构

B门诊（卫生所、室、保健站等）C零售药店 D医院

下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种ABD     A、脑出血（包括脑梗塞）恢复期 B、再生障碍性贫血 C、肾病综合征 D、偏执性精神病

职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位ABCD      A、社区卫生服务机构 B、门诊 C、零售药店 D、医院 E、养老院

下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种BDE      A、溃疡性结肠炎 B、骨髓增生异常综合征 C、股骨头坏死 D、慢性心力衰竭 E、肾病综合征

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有ACD   

A、挂号费 B、彩超费 C、病历工本费  D、院外会诊费

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括ABCD     A.治疗粉刺 B.雀斑 C.口吃 D.打鼾

市级统筹项目包括ABCD     A.城镇职工基本医疗保险个人账户资金 B.城镇职工和农民工统筹基金 C.大额医疗费救助基金 D.以上都对

我市纳入医保的抗排异药品包括ABD     A、吗替麦考酚酯 B、环孢素 C、金水宝 D、他克莫司

定点单位具有下列情形之一的，不予变更ABCD     A、跨区县城区内变更的

B、地址由近郊、偏远镇向城区变更的 C、医疗机构和零售药店之间进行变更的 D、低于原定点招标条件的

1、医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（）

2、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）

3、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。()

4、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()

5、在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。(√)

6、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

7、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（）

8、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）

9、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。（）10、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿。（）

11、职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）12、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（）

13、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。()

14、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）

15、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。()

16、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

17、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（）

18、居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。()

19、参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。()20、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（）

21、城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。（）

22、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。()

23、定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。（）

24、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

25、职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）26、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）

27、城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。（）

28、定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（）

29、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。（）30、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）

31、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。()32、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助。（）33、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）

34、卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。（）

35、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

36、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。()

37、门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（）

38、用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。（）

39、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。（）

40、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。()

41、医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（）

42、城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）

43、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

44、门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。（）

45、根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。()46、2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。（）

47、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。（）

48、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()49、2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（）

50、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（）

51、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()

52、取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。（）

53、居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。（）

54、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）

55、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。（）

56、城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）57、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。（）

58、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）

59、基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。（）

60、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是百分制。()61、城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）62、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）63、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（）

64、定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。（）65、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）66、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（）

67、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（）68、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助。（）69、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。（）

70、新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。（）1-10 √××√√

×√√×√ 11-20 √××√√

×√√√√ 21-30 √√√×√

√√√√× 31-40 √√√××

×√√√√ 41-50 √√×√√

√√√√√ 51-60 √√√××

√√√√√ 61-70 √√×√√

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