从临床白蛋白的处方分析谈合理用药

第一篇：从临床白蛋白的处方分析谈合理用药

齐鲁药事·Qilu Pharmaceutical Af fairs 2005 Vol.24 , No.10 · 609 ·

时加入磷酸二氢钠, 使硅胶吸附能力降低, 斑点集中, 对分离有所改善, 且样品承载量也可显著提高, 从而对一些在多糖中比例较小的单糖也可检出。该方法操作简单 , 重现性好, 如果结合薄层扫描, 还可进行定量检测, 对研究多糖的单糖组成具

[ 1] 王晨明.植物多糖的药理作用.中国药业, 2002 , 11(11):73.[ 2] 王蓉, 吴剑波.多糖生物活性的研究进展.国外医药抗生素分

参考文献 有参考作用。

册, 2001 , 22(3):97.[ 3] 黄方, 蒙义文.活性多糖的研究进展.天然产物研究与开发.1998 , 11(5):90 ～ 98.[ 4] 张惟杰.糖复合物生化研究技术.浙江大学出版社, 1994.·医院药学·

郁萱 , 王慧敏从临床白蛋白的处方分析谈合理用药 1(山东省千佛山医院 济南 250014;1.山东省荣军医院 济南 250013)

摘要:本文对 965 张白蛋白处方用量进行分析, 临床上存在着滥用白蛋白的现象。提示应加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传, 不应把白蛋白制剂作为营养品使用, 或单纯作为全血代用品来补充体液。不合理的应用白蛋白制剂, 不仅造成巨大的浪费, 而 且可能给病人带来严重不良反应。关键词:白蛋白 临床处方 合理应用

中图分类号:R969.3 文献标识码:A 文章编号:1672-7738(2005)10-0609-02

从处方用量看, 除新生儿黄疸用量为 1g 或 2g , 其它均用5g

处方分析

笔者对 2001 ～ 2004 年我院的白蛋白处方分析看, 临

或 10g。在诊断上, 术后指外科各种手术后炎症感染, 包括支气管炎、腹膜炎、胆囊炎、胸膜炎、肺炎等。其它中包括胆

床上存在着滥用白蛋白的现象。现分析报告如下, 以供临床工作者参考。

一般资料:965 张处方均由我院门诊、病房药房提供。

诊断 用量(支数)百分率(%)使用情况 不合理 不合理 不合理 合理 合理 合理 不合理 合理 合理 合理 不合理 合理 合理 不合理 不合理 不合理 癌症 骨折 营养不良 新生儿黄疸 胰腺炎 肝硬化 术后 脑外伤 烧伤 糖尿病 消化性溃疡 肾病综合症 低蛋白血症 炎症感染 诊断不明 447 158 40 196 137 288 182 141 60 15 51 82 15 36 38 403 20.30 7.17 1.82 8.90 6.22 13.80 8.26 6.40 2.72 0.68 2.31 3.72 0.68 1.63 1.72 18.52 其它

石症、肺心病、肺气肿、脾亢、贫血等。2 用药分析

2.1 换血是降低血清胆红素最快、最有效的方法。新生儿黄疸输注白蛋白, 可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上, 减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会, 降低核黄疸的发生率

。[1]

2.2 在大面积烧伤后, 体内水分、盐类和蛋白等分布均发生一系列变化。在休克期应给适量的晶体溶液, 并输以一定量的白蛋白或血浆, 目的是保持适当的血容量和稳定的血液动力学状态。

2.3 肝硬化病人, 由于肝脏合成白蛋白的功能减退, 蛋白类食物的摄入不足和消化吸收障碍, 以及血浆白蛋白不断漏入腹腔, 因此血浆白蛋白量可显著降低, 血浆胶体渗透压随之下降。一般当血浆白蛋白低于 3g·L, 常有腹水或水肿产生。静脉输入人血白蛋白, 可提高血浆胶体渗透压 , 增加循环血容量, 加强利尿作用, 减少腹水。但一次用量要小, 滴注速度要慢, 因为在门静脉高压情况下, 快速输入大量血浆、白蛋白等可引起肝静脉压升高, 偶尔可诱发食管静脉破裂出血;对无低白蛋白血症和无周围组织水肿的腹水患者 , 可能弊多利少

。[2]-1

2.4 急性胰腺炎患者的循环容量可降低 20 %～ 30 %, 随着病情的发展, 血容量的丢失还将继续。为此, 除应补充晶体溶液外, 还应给予血浆、代血浆、白蛋白等胶体溶液。慢性胰腺炎患者由于胰蛋白分解酶的缺乏, 则可致肠内蛋白质和肽的消

· 610 · 2.9 肿瘤围手术期的营养支持。恶性肿瘤病人常表现为消瘦、严重贫血和低蛋白血症。其主要原因为摄入不足, 或肠梗

化不良, 由粪便排出大量氮质和未经消化的肌纤维而致氮泻。肽和氨基酸严重而持久的消化吸收不良, 可导致低白蛋白血症[2]

和全身性水肿。

2.5 肾病综合症患者的水肿是由于肾脏大量蛋白丢失, 引起低蛋白血症, 血浆胶体渗透压(CO P)降低, 血管内钠、水向组织间隙转移 , 使血容量降低, 因而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 导致抗利尿素(A DH)分泌, 肾脏继发性对钠、水重吸收增加所引起。但这些钠、水重吸收后反而进一步稀释了血管内白蛋白的浓度, 使 COP 浓度更低, 引起血管内液体漏出, 导[3] 致血容量继续降低, 水肿加重, 造成恶性循环。

2.6 脑水肿低白蛋白血症可促使脑水肿形成, 输注白蛋白的同时应用襻性利尿剂可维持正常血容量, 同甘露醇一样有效地降低颅内压, 且不产生低血容量和刺激血管加压素的释

放[ 4]。

2.7 糖尿病肾病患者, 因水肿和低蛋白血症, 在使用利尿剂 之前, 为防止低血容量性休克, 需要静脉注射白蛋白。

2.8 对手术前有严重营养不良的患者给予适当的营养支持以预防并发症, 减少手术后病死率, 促使早日康复的措施称围手术期营养支持治疗。结合临床实践, 认为以下病人需着手考虑围手术期的营养支持:1)择期大手术病人伴有重度营养不良或体重丢失, 目前体重已低于理想体重 10 %;2)术后 7 ～ 10 天内不能恢复正常口服饮食者;3)任何严重创伤病人, 7～ 10 天内不能恢复正常口服饮食;4)具有特殊问题的外科病人, 他们易于出现营养消耗和亏损肠瘘, 大的开放性创面, 肝硬化等病人;5)大面积烧伤病人(占总面积 70%)。只要可能, 应采取早期肠道喂养

。外科病人不论在手术前,手术中或手术后, 都会丢失相当的热量和蛋白质, 造成营养缺乏。为了提高手术的耐受性, 保证手术顺利地进行和手术后良好的康复, 都应重视营养的补充。营养不良时, 可导致 24h 内白蛋白合成量减少到正常的 50%。长期营养不良时,白蛋白的合成降低到正常的 25%, 引起血管内外白蛋白减少和最终血浆内浓度的降低。血浆白蛋白的营养作用是通过在体内分解, 产生各种氨基酸, 参与氨基酸的代谢, 合成组织蛋白;并通过氧化分解以供给能量或转变为其它含氮物质而起作用的。由于白蛋白半衰期长, 释放氨基酸缓慢, 特别是色氨酸的含量较低, 不能迅速起到营养的作用。当氨基酸静脉输入时可直接进入体内氨基酸库, 循正常生理途经合成代谢。而血制品蛋白质输入后必须先分解为氨基酸后才能利用, 血浆蛋白的转换率仅为氨基酸的 1/2000 , 因此不足以合成新的体蛋白

。白蛋白的大量输注, 还有可能抑制自身白蛋白的合成 , 加速体内白蛋白的分解;过量的氮还可引起代谢超负荷、肝损害、氮质血症、高氨血症和代谢性酸中毒。因此, 不宜作营养品使用。[6][5] 齐鲁药事 Qilu Pharmaceutical A f fairs 2005 Vol.24 , No.10

[ 9] 吴阶平, 裘法祖主编.黄家驷外科学.人民卫生出版社, 1989.[ 10] 蒋俊康, 任进民.应高度重视人血白蛋白制剂所致的不良反应

.中国医院药学杂志, 1994 , 14(10):476 ～ 477.阻导致营养物质丢失以及瘤体组织本身消耗并引起宿主代谢的紊乱。在缺乏足够的营养底物, 机体只能动员内源程序性物质, 以满足宿主和瘤体组织对能量和蛋白的需要。此外,各种治疗包括胃肠道的部分切除、放疗和化疗更进一步干扰机体的代谢, 从而加重营养不良状况。Hickman 的研究证实:伴有低蛋白血症的结、直肠癌病人, 术后病死率是无低蛋白血症结、直肠癌病人的 6 倍

。临床上由于营养不良而引起的常见并发症为伤口愈合不良、伤口感染增加、术后肠功能恢复延长、吻合口瘘发生率增加、腹腔脓肿形成、肺炎及败血症, 最终导致死亡率增加。肿瘤病人术前营养支持常能在一定程度上改善病人的营养状况, 减少术后并发症的发生。所以, 除确有低蛋白血症外, 切不可把白蛋白当作营养药而延误病情。[7] 3 讨论

在临床上, 切不可用昂贵的血浆白蛋白制品来代替复方氨基酸、脂肪乳作营养物质。手术后或创伤后由于营养不良,白蛋白合成减低和代谢增加, 这些患者倾向于出现低蛋白血症, 短期的输注白蛋白可能是适宜的, 但是否可改善患者的结局, 尚未明确肯定

。近年来对支链氨基酸(BCAA)的研究证明, 亮、异亮和缬氨酸有节省肌肉蛋白质的作用。在各种组织蛋白质和血浆蛋白质之间存在着一种动态平衡 , 当生理需要时, 这两种蛋白质可以互相转化, 互相补充。缬氨酸可生成糖原, 亮氨酸可生成酮, 异亮氨酸两者兼有之。在创伤、饥饿状态下, 如输入 BCA A , 可使肌肉蛋白质分解减少, 从而起到节省体内蛋白质的作用

。为此, 我们要加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传, 不应把白蛋白制剂作为营养品使用, 或单纯作为全血代用品来补充体液。不合理的应用白蛋白制剂, 不仅造成巨大的浪费, 而且可能给病人带来严重不良反 [9][8]

参考文献 应[ 10]。

[ 1] 诸福棠, 吴瑞萍, 等主编,实用儿科学.人民卫生出版社, 1987.[ 2] 上海医科大学«实用内科学»编辑委员会编.实用内科学.人民

卫生出版社, 1988 , 15(6).[ 3] 国外医学内科分册, 1989, 16(2)61 ～ 64.[ 4] 国外医学内科分册, 1989, 16(11 , 12):497 ～ 499.[ 5] 花天放.围手术期病人的营养支持.中国实用外科杂志, 1995 ，15(6):(339 ～ 341).[ 6] 李民驹, 等.全营养混合液静脉营养支持在新生儿外科的应用.[ 7] 靳大勇, 吴肇汉.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长.中国实用

外科杂志, 1995 , 15(6):336 ～ 339.[ 8] 杨天楹, 杨成民, 等主编.临床输血学.北京医科大学与中国协

和医科大学联合出版社,2002.中华小儿外科杂志, 1997, 18(2):67 ～ 70.

第二篇：临床合理用药和处方点评自查报告

闻喜博雅医院

处方点评及临床合理用药工作自查报告

为全面贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》的精神，规范医疗行为，降低医疗成本，提高药学服务质量，保证药品使用的安全和有效控制药品质量和价格，我们在上级领导的大力支持下，认真组织学习上级文件精神，在临床合理用药方面取得了一定的成绩。现将自查结果汇报如下：

一、开展处方和医嘱点评，认真做好处方点评总结。

为了认真做好此项工作，我院成立了处方点评专家组，专为处方点评工作提供专业技术咨询，同时药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期对门诊及病区医嘱进行点评并公布处方点评结果，通报不合理处方。处方点评工作小组每月抽查100张门诊处方和30份住院病历，根据《处方管理办法》进行相关规定和参数指标的点评，并结合药品说明书和药典等有关书籍对不合理用药处方进行统计分析，对其中存在问题的处方和病历医嘱要在全院进行通报公示。

通过坚持不懈对处方和病历进行点评、总结、通报批评等措施，我院主要存在的“临床诊断不全”、“书写不规范”等问题得到了明显改善，最近几个月的处方合格率比去年同期有了明显的提高。全院基本不存在不合理处方现象。

二、药事管理制度健全，工作到位。

1、设有由院领导、医务科、院感科、药剂科和临床科室主任组成的医院药事管理与药物治疗学委员会，组成人员以中高级技术任职资格为主。

2、医院药剂科现有专业技术人员2名，占本院卫技人员总数比例未达标，包括主管药师1名，药士1名；药剂科负责人为主管药师职称。大学专科学历。

3、我院执行国家有关药品管理的法律法规，建立了药剂科管理相关制度。

4、医院成立了ADR领导小组，设有ADR工作小组，制定了工作制度，并做好工作记录。

5、医务科有专职人员负责参与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。

6、严格执行山西省药品集中招标采购管理的有关规定，按中标目录购进招标药品。本院所需药品统一由药学部门采购，严禁从非法渠道采购药品,保证临床用药安全。

三、规范临床合理用药，尽量做到合理、有效、经济、适宜。

1、制定了药物临床应用管理工作制度、合理用药实施办法及本院《基本用药目录》。

2、制定了本院《抗菌药物临床应用规范或实施细则》，并进行了抗菌药物临床监测，采取了干预措施。

3、认真落实用药总量监控公示，医师用药情况通报和医师合理用药评价等工作。

4、从严监管临床用药，执行设定的临床用药“红线”（科室药占比），不违规，不突破，促进临床药物的合理使用。抗菌药物临床应用管理：

在抗菌药物临床应用管理方面，我院成立了抗菌药物临床应用管理领导

组，明确院长为第一责任人，主管院长为具体责任人，并层层签订责任状。制定了《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，《抗菌药物临床应用管理办法》实施细则等。并落实到临床实际工作中。每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对临床各科抗菌药物使用前10名医师予以排名公示，对使用数量和金额前10名的抗菌药物和专科用药情况进行通报，并对相关人员进行诫勉谈话和警示教育。

四、特殊药品使用管理

1、严格执行国家麻醉、精神药品管理的有关规定，建立健全并完善了特殊药品采购、储存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、使用及报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查制度。

3、严格实行“五专”管理麻醉药品、精神药品，验收记录完整规范，具有安全的储存防护措施，专人负责、双人双锁，建立了进出专用帐册，专用处方进行专册登记。无发生违反使用、丢失现象。

五、存在问题及改进措施。

1、药学技术人员比例未达标；临床药师人员未达标。院领导非常重视，准备积极引进药学专业技术人员，以达要求。

2、本院没有建立静脉用药调配中心。院领导已开始着手准备建立静脉配药中心，目前正在进行中心位置的规划等工作。

3、处方书写方面个别新上岗医师仍存在剂型含量书写错误的现象。针对此情况，医务科准备再次对医师进行有关《处方管理办法》、处方书写中常见错误的培训，以提高处方的合格率。

4、临床用药方面仍存在不合理现象：例如Ⅰ类切口术后用药时间部分患者仍较长；住院病人抗菌药物使用率较高等。针对此情况，我们又重新对全院医务人员进行了一次相关知识的培训，并对临床科室在使用抗菌药物过程中存在的问题在科主任会议上予以通报。要求大家严格掌握使用抗菌药物的适应症及分级管理要求，目前我院抗菌药物使用比例有明显下降，临床用药日趋合理，但部分指标离上级的要求还有较大差距，在今后的工作中将再接再厉让我院的临床用药使用更规范、更合理。

二0一四年九月十四

第三篇：处方点评及临床合理用药工作总结

处方点评及临床合理用药工作总结

从2011年1月份至9月份，随机抽取我院门诊处方总 900份，进行数据统计，根据统计结果现分析总结如下：

一、用药品种：我院用药品种总数为2043种，平均每张处方用药品种数为2.27种。国家基本药物品种数占我院用药品种数的45.51%，注射剂使用率为23%。药品通用名数为100%，合理用药处方占我院总用药品种数的比例为99%。

二、抗菌药物使用情况：

1、抗菌药物使用率：我院抗菌药物使用率为34.3%，超过了三级医院门诊抗菌药物使用率（20%）。

2、抗菌药物在疾病治疗中的分布情况：使用抗菌药物治疗的患者临床诊断中包括：上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎、咽炎、胃肠炎、消化不良、宫颈炎、人工流产、功血、月经不调、阴茎炎、鹅口疮、疱疹性咽峡炎、宫腔内积血。

3、使用抗菌药物品种：我院使用抗菌药物处方中最常见的：1联包括阿莫西林胶囊、奥硝唑分散片、盐酸洛美沙星分散片、甲硝唑片、甲硝唑注射液、注射用青霉素、注射用苯唑西林钠、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用美洛西林钠、注射用头孢曲松钠、注射用头孢呋辛钠、注射用阿奇霉素、头孢克肟干混悬剂、头孢丙烯颗粒、阿奇霉素糖浆；2联包括注射用头孢哌酮舒巴坦钠与注射用青霉素钠联用、注射用头孢哌酮舒巴坦钠与注射用苯唑西林钠联用、奥硝唑分散片与盐酸洛美沙星分散片联用；3联我院门诊暂时无3联抗菌药物使用情况。

三、药品处方金额：平均每张处方金额为55.3元。

四、平均就诊时间和平均发药时间：平均就诊时间为10.7分钟，平均发药时间为13.74秒，药师能详细为患者讲解用药注意事项，患者满意度为100%。

五、其他：按处方实际调配药品的为100%，药品标签标识方面工作做的较好，完整率为100%。

六、合理用药点评评估：

1、处方中未写临床诊断、年龄、年龄格式不规范如： 1／2，应写为6／

12、开具门诊处方超过7日用量，无医师特别说明的都属于不合格处方。

2、呼吸道感染处方中出现注射用头孢哌酮舒巴坦钠与注射用头孢哌酮钠联用，属于重复用药现象。

药剂科

2011-10-24

第四篇：处方点评及临床合理用药工作总结

处方点评及临床合理用药工作总结

为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构药事管理规定》的要求，我院于2008年始对门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析，现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下：

在医院药物与治疗学委员会和质量管理委员会领导下成立了由医院药学部门组成处方点评工作小组和由各学科专家组成的处方点评专家组，具体工作由临床药学室开展，临床药学室药师由较丰富的临床用药经验和合理用药知识的中高级药师专职担任，由于未参加正规的临床药师培训，知识的获得主要通过查阅资料、上网学习以及平时工作的积累，点评的依据以药品说明书为准，严格按照处方点评的规范进行抽样、点评分析。临床药学室先对不合理用药处方、住院医嘱进行初选，由处方点评工作小组进行初评，并将初评结果汇总，每季在医院药物与治疗学委员会议上交由处方点评专家组进行点评，临床药学室将专家点评的结果坚持科学、公正、务实的原则汇总不合理处方，通报临床科室和当事人，并在药讯上刊登，并要求各科组织学习，并将学习情况及意见反馈临床药学室，以便杜绝类似不合理用药现象及临床药学室处方点评及不合理用药分析水平的提高，同进将处方点评结果报行风办，判定为超常处方的医院将根据管理方案进行处罚通报。

根据制定的处方点评制度结合医院实施情况，坚持科学、公正、务实的点评原则，三年来医院处方点评和不合理用药分析工作深入细致开展工作到临床药学实际工作中，以理论为基础，结合实际中遇到的不合 理用药情况，不断整改督查。处方书写规范明显提高，用药不适宜现象及超常处方明显减少，处方点评前住院医嘱中抗菌药物使用率大于90%，三联抗菌药物联用，三线抗菌药物的使用极普遍，几乎达50%，门急诊处方中普遍存在三线、三联使用情况，抗菌药物使用率大于50%，现在住院医嘱中三联、三线抗菌药物的使用率小于10%，抗菌药物使用率70%左右，门急诊处方己无三联使用抗菌药物，三线己停用。抗菌药物使用率己低于30%，其它活血药、营养支持药联用、滥用也得到了有效控制。总之点评前大于50%的药占比也降至40%左右。

基层医院由于临床药师的缺乏和自身专业水平的不足，对于临床不合理用药现象的分析点评仍不能突破，某些常规治疗的定式，某些不合理用药现象仍不能有效改观，因此定期组织临床医务人员药学人员进行合理用药相关知识培训才能切实提高医院合理用药意识和知识水平，才能提高处方调配人员的处方适宜性审核水平，使不合理用药现象控制在病人用药前，达到处方点评及不合理用药分析的真正目的，让药学服务的目的、病人效益最大化得到真正的体现。

二0一一年十月二十日

第五篇：临床合理用药病例分析

运用已掌握的相关知识，从合理用药、药物不良反应等方面分析以下病例，指出用药存在的问题，提出修改意见，对发生的不良反应提出处理意见。病例1 患者李某，男性，56岁，农民，因“心慌气短、腹胀、乏力、下肢浮肿3月余，加重1周”入院。查体：呈慢性病容，体温36.7℃，端坐呼吸，颈静脉明显怒张，心率齐，101次/分钟，两下肺有细小湿性啰音，肝于肋下二指可触及；双下肢有中—重度凹陷性水肿。心电图显示窦性心律；胸片可见肺有轻度淤血，心脏扩大；血常规及肝肾功能正常，因患者经济困难，拒绝做进一步的辅助检查。入院诊断为“慢性充血性心力衰竭”，给予地高辛0.25mg口服，每日2次；青霉素160万u+庆大霉素16万u肌注，每日1次；氢氯噻嗪25mg+螺内酯25mg口服，每日2次；治疗1日后，因利尿效果不明显，加用呋赛咪40mg肌注，每日1次。治疗3天后患者症状明显好转，能平卧及进行室内活动，食欲较好；查：心率齐、86次/分钟，两下肺无啰音，水肿明显消退，遂将呋赛咪改为40mg肌注，隔日1次，其它治疗方案未变。治疗第9天，患者诉全身乏力，检查发现：心率不齐、54次/分钟，心电图示二度房室传导阻滞伴频发室性早搏。

病例2 患者杨某，男性，72岁，退休干部，因“咳嗽气喘反复发作二十余年，加重伴发热3天”入院。患者有50年吸烟史、20多年的“慢性支气管炎”史和10多年的“胃溃疡”史，长期使用“消炎药”、“平喘药”等治疗。查体：体温38.8℃，咳白色粘痰，两肺有干性啰音，心率齐，78次/分钟；心电图示窦性心律；胸片示肺透明度增加、纹理增多，心脏狭长；血常规及肝肾功能检查正常。肺功能检查示以阻塞为主的混合型通气功能障碍，轻度低氧血症。诊断为“慢性阻塞性肺气肿伴感染”。治疗：凯舒特（头孢哌酮钠/他唑巴坦钠）4克静脉滴注，每日1次；强的松龙10mg口服，每日2次；班布特罗10mg口服，每日1次；氨茶碱0.5mg口服，每日2次；必可酮雾化剂每日3-4次吸入。入院治疗2天后患者体温恢复正常，咳嗽减轻，查体发现两肺仍有干性啰音。上级医师指示每日加用氨茶碱1克、地塞米松10mg静脉滴注；接受新治疗方案后患者感觉有严重的胸闷、腹胀，被迫停用所有的氨茶碱。一周后患者感觉上腹疼痛明显，胃镜检查见食道、胃底、十二指肠球部均有活动性溃疡。