2015年护理质量管理方案（最终版）

第一篇：2015年护理质量管理方案（最终版）

2015年护理质量管理方案

质量是医院管理的核心，是在市场竞争中立于不败之地的关键。护理部制订考核细则的原则：一是符合省医院护理工作规范；二是反应患者的需求，体现“以病人为中心”的指导思想；三是从科学性、系统性、可行性、易控性出发，便于操作和考核；四是基础质量、环节质量、专科质量、终末质量并举。最终实现质量标准化和控制数据化。护理质量与绩效考核挂钩

一、护理管理组织结构

（一）护理行政管理：业务院长→护理部主任→护士长

（二）业务层级管理：副主任护师→主管护师→护师→护士

二、护理工作管理

（一）医院成立护理质量与安全管理委员会，业务院长任主任，护理部主任担任副主任，成员由护理部副主任及各科护士长组成。

（二）护理部成立4个质量控制小组（各科成立护理质量核心小组）

1、病区护理管理小组（含护士长管理、护士素质）

组长：李美英

成员略

2、临床护理质量管理小组（含基础护理、专科护理质量、健康教育）

组长：刘延香

3、护理安全管理小组（含核心制度、优质服务、消毒隔离）

组长：梁玲莉

4、护理文书质量管理小组

组长:彭柳兰

（三）护理质量控制小组职责

1、在护理部主任领导和指导下工作。

2、根据护理部制订的各项质量考核办法和标准，每周组织一次各护理单元的质量督查，汇总检查结果交护理部。

3、根据检查结果，每月进行质量讲评，针对发现的问题，提出改正意见，并将问题和意见反馈给所在科室。

4、指导各科室实施提高护理质量水平的改进措施。

5、各质控小组之间每月进行信息交流，全面促进护理质量的提高。

6、参与医院护理质量评价的修订。

（四）护理专业发展成立3个小组

1、护理教育管理小组：人员组成（略）

2、护理科研管理小组

3、护理文化建设管理小组

三、护理质量科室各项考核指标：

1、护士长管理质量≥96分

2、基础护理质量 ≥96分

3、专科护理质量≥96分

4、危重病人护理质量≥96分

5、核心制度≥96分

6、护理文书书写质量≥96分

7、三基考试合格≥75分

8、优质服务质量≥96分

9、健康宣教覆盖率 100%

10、优质护理病房覆盖率 ≥100%

11、病人对护理工作的满意度≥98%

12、急救物品完好率100%

13、常规器械消毒灭菌合格率100%

14、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%

四、强化基础质量管理

1、基础理论及技能考核：护理部组织对全院护理人员进行“三基”考试每季度一次，护理技能操作考核每二季一次，考试考核结果均与绩效挂钩；护士长对科内护理人员每半年一次“三基”考试和技能考核，有资料可查。

2、加强护士素质和业务技术的管理

（1）严格遵守护理人员行为守则，并制定相应的考核标准，不定期对各班人员进行检查考核。

（2）推行全程全方位的优质服务、人性化服务、使用文明用语，不断提高护理服务质量。

（3）加强护理人员业务素质的培养，护理部每月组织业务学习和护理业务查房各一次，不断提高护理人员的实际应用能力。

（4）加强对工作5年以内护理人员的基本技能的培训和科室规范化轮训，使工作5年内的护理人员逐步熟悉全院各科室的专科护理常规、治疗、护理以及危重病人的抢救。要求工作5年内的护士每个月要上足10个晚夜班。

3、夯实基础护理、提供满意服务

（1）科室实行分管病人责任包干制，每个护士负责病人最多不超过10个。（2）坚持晨晚间护理，要求床铺整洁、被服干净无血迹污迹、搞好危重病人护理和基础护理，保持患者口腔、皮肤清洁，无长发长须长指（趾）甲。

（3)落实好等级护理，按护理要求定时巡视病房，及时了解患者病情，主动解决患者所需，输液不靠陪人呼唤。

五、狠抓环节质控，加大对薄弱环节的检查力度

1、抓各班交接班环节（四看五查一巡视）：是否按时进行床旁交接班，交接时四看（看医嘱执行情况、看危重病人记录单、看标本准备采集及各项处置完成 情况、看需继续完成的各项工作）五查（查危重患者的安全管理和基础护理完成情况、查看有无褥疮及其它损伤、查各种导管的固定和引流情况、查输液药物和输液速度、查术后患者的伤口敷料情况）一巡视是否到位。

2、各班医嘱执行情况和查对制度是否落实：是否按时执行医嘱，是否有第2人查对，立即执行的医嘱是否规定的时间内执行，术前、术后医嘱是否按要求执行。

3、操作规程方面：是否按要求端治疗盘，是否常规使用青霉素专用盘和铺无菌盘，药物是否现配现用，治疗时是否按无菌操作原则进行等。

4、管理方面：（1）对病员的管理是否做到外出请假登记或销假制度，急救室和治疗室的药品器械是否完好处于备用状态，药品是否有过期、霉变、毒麻药品是否按要求使用和保管。2）手术室执行择期手术病人访视制度。（3）消毒供应中心严格执行消毒监测反馈制度。（4）各科严格执行查对制度，每个输液病人必须挂输液卡，执行签全名，严防差错事故的发生。

5、护理记录方面

（1）生命体征的测量值与三测单绘制及危重病人记录单的符合率。

（2）医嘱的执行处理与记录是否一致、是否有涂改或未执行情况；是否按要求进行医嘱的重整。

（3）危重病人的护理记录单记录是否及时、是否符合病人的实际情况、是否与医嘱执行情况相符；出入水量 记录是否准确及时并按时统计。

六、护理文书质量的管理

1、按2015年护理文书目标管理体系进行考核和评分。

2、院级质控员应每周下科室对运行病历和交班志进行督查评分，护士长确认签名。归档病历重点查看死亡、病危、病重、手术、输血和1级护理病历。并对检查结果进行评分。

3、每月护理文书质量结果参与科室绩效考核，并纳入每季护理质量评奖.4、科内质控员应加强护理文书的环节质控，出院病历要求在病人出院7天内进行整理归档。

七、奖罚规定

（一）奖励

1、每月护理质量（含优质服务）检查结果除与每月科室绩效考核挂钩外，护理部每季度对综合检查优秀的科室给予奖励（每单项检查≥96分才能评奖），一等奖1名（奖金1500元）、二等奖3名（奖金1200元）、三等奖4名（奖金1000元）。对发生医疗事故，发生不良事件3级(含2度压疮）的科室当季评奖实行一票否决。

2、在护理过程中及时发现事故隐患，避免不良事件发生的人员每次奖励200元。

3、每次业务考试考核按参考人员的10%给予评奖

4、“5.12”优秀护士的评选

（二)处罚

1、违反操作规程，如不按要求四测、不按时做好护理记录、不遵守无菌操作原则、不按时查对医嘱、违规执行口头医嘱等，发现一次罚款20-30元。

2、不能私自调班、代班，有事需休假由护士长安排，违反者发现一次罚款20元。

3、仪表着装一处不合要求的罚款10元。

4、护理部组织的业务学习以及各种会议，无故不参加者，每次罚款10元。

5、护理文书书写错误、漏写、未真实及时记录每处罚10元，护理病历不及时上交超过7天，每份罚10元。

6、晚夜班查房每处缺陷罚款护士10-20元，如在办公室睡觉，每次处罚50-100元

7、考试考核不及格者每次罚款100元，对一年内2次及2次以上不及格者按医院人事管理方案执行。

8、严格执行危重病人（24小时内）及护理不良事件上报制度，针对护理不良事件发生的部门或个人，隐瞒不报每次罚护士长或当事人50-100元，不良事件严重程度按0--VI级进行处罚（护士长按处罚金额的50%进行处罚）。①0级扣科室当月当项质量分0.5分，处罚当事人20元。

②1-2级扣科室当月当项质量分1分，处罚当事人50元。

③3级或3级以上扣科室当月当项质量分3分，处罚当事人100元。④因护理不良事件、事故等进行了经济赔偿的按医院的 《 医改、医疗护理质量管理若干规定 》的有关规定承担相应的经济责任。

此规定从2015年元月份开始执行，以往医院有关文件与此规定有抵触者，均以此文件执行。

护理部

2015年元月

第二篇：护理质量管理方案

心胸外科护理质控方案

一、目的：检查监督护理工作，使科室内各项护理工作处于受控状态，全面提高护理质量。

二、成立质控小组

组长：邢雪梅

副组长：朱龙凤吉兰华

成员：顾晨晨李严严宁梅

三、分工

掌握质量评分标准，及时真实进行检查记录。

吉兰华：负责护理文书书写质量并定期检查记录，协助护士长重（危）病人的护理检查、对病房的安全管理。

朱龙凤：负责病区基础护理质量检查记录，协助护士长病房管理及护理服务管理。

宁梅：负责急救药品、急救设备、治疗室药柜的检查记录。

顾晨晨：负责特、一级护理质量检查记录。

李严严：负责病区健康教育、消毒隔离质量检查记录

四、职责

1、人人掌握检查标准，认真、真实进行护理质量检查。

2、每周对科室护理进行一次全面检查，发现问题及时向护士长及当事人反馈，并督促改进。

3、护理常规、技术操作、核心制度、抢救程序、业务学习每月组织学习，人人讲课。护理查房、差错事故分析会、工作会每月召开。

4、科室护理质量检查每月28号前完成，并召开护理质量分析会，制定改进方法，追踪效果评价。

5、每月对理论、操作进行考核。

6、对护理部每月进行的护理质量检查存在的问题及时进行整改。

五、护理质量监控指标

特、一级护理合格率≥85%

基础护理合格率≥90%

护理文书合格率≥90%

急救药品、器械合格率100%

护理技术操作合格率90%

护理人员“三基”合格率100%（合格标准75分）

常规器械消毒灭菌合格率100%

病人对护理工作、服务态度满意度≥95%

病人对健康教育知晓率≥70%

年褥疮发生数0

护理事故发生数0

第三篇：护理质量管理考核方案2013

护理质量管理考核方案

为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。

一、指导思想

继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。

二、组织机构

（一）医疗、护理质量管理委员会

（二）护理质量检查组

（三）科室质控小组

三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。

（一）护士长工作质量检查标准

（二）病房管理质量检查标准

（三）护理表格书写质量检查标准

（四）产房质量管理检查标准

（五）手术室质量管理检查标准

（六）基础护理质量检查标准

（七）供应室质量检查标准

（八）医院感染控制检查标准

（九）手术室医院感染控制对策

（十）产房医院感染控制对策

四、实施范围：全体护理人员

五、具体要求与实施办法

（一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。

（二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。

科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

（三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。

（四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。

（五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。

（六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、2 仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。

（七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。

（八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。

（九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。

（十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。

（十一）完成护理各项指标

1、基础护理合格率100%

2、一级护理合格率＞96%

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥95%

5、护理人员“三基”考试合格率达100%（合格标准为80分）。

6、保证一人一针一管一用

7、常规器械消毒灭菌合格率100%。

8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。

9、年褥疮发生次数为0

六、评价与总结

护理部及各科室年终做好工作总结，并对护理人员做出正确评价，鼓励护理人员爱岗敬业，调动护理人员的工作积极性，进一步推动我所护理工作的发展。

护 理 部

二〇一三年三月七日

第四篇：科室护理质量管理方案

科室护理质量管理方案

为了确保事情或工作有序有效开展，通常会被要求事先制定方案，一份好的方案一定会注重受众的参与性及互动性。优秀的方案都具备一些什么特点呢？以下是小编帮大家整理的科室护理质量管理方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

为了加强护理质量安全管理，认真贯彻执行湖南省省卫生厅关于医院管理年及湖南省省医院护理工作评价标准等相关文件精神，护理部将把护理质量和护理安全作为永恒主题。通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制订本方案。

一、护理质量安全管理组织结构

护理部——科护士长—二级管理组织

二、护理质量安全管理委员会组成护士长：滕欢

委员：汤容、宋蓉、龙倩、曾维爱、周霞病区管理组（消毒隔离、急救物品）组长龙倩

病人管理组（护理服务、基础护理、危重一级病人）组长宋蓉

护理文书组（护理病历台账）组长滕欢

三、护理质量安全管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。

2、制订和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。

3、每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并督促落实。

4、对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。

5、负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。

四、工作方法

1、建立以病区护士长自控、互相督查的护理质量安全管理方法。

2、制订或指导制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习、掌握标准并加以落实。

3、制订每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助她们解决在实施过程中遇到的困难。

4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的发生。

5、组织召开护理质量安全分析会每月1次。

6、护理质量安全管理流程：

(1)护士长每月根据护理部制定的质控标准（10项）带领本病区护理质控小组进行质量安全自查，讨论分析后填报《质量检查汇总表》于次月5日前报科护士长及护理部各一份。

(2)护士长根据病区上报的《质量检查汇总表》对分管科室进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量。

(3)护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报内容进行分析汇总，反馈，改进。

（4）质控护士长每天查看各病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并协商解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

（5）护理部护士长重大节日前进行质量综合检查并记录。

(6)护理部每月评出相关检查项目的最佳病区，操作明星，列入年终考评。

五、护理质量安全控制目标

1、病区管理合格率（合格标准为90分）≥90%

2、基础护理合格率（合格标准为90分）≥90%

3、特一级护理合格率（合格标准为90分）≥90%

4、护理文件书写合格率（合格标准为95分）≥95%

5、急救药品器材完好率为100%

6、消毒隔离100%

7、护理人员“三基”考试合格率（合格标准为85分）100%

8、护理技术操作合格率（合格标准为90分）为100%

9、护理服务满意度≥95%

10、护理事故发生率为011、年压疮发生率为012、健康教育覆盖率100%

13、健康教育知晓率80%

14、不良事件上报率100%

一、加强领导，切实做好做好各项工作。

按照上级指示精神，我院根据实际情况制定本方案，结合医院管理年的工作目标和任务，促进医院各项医疗护理管理工作的和谐发展。为促进我院医疗护理质量，确保医疗卫生工作安全，把医疗卫生工作落到实处，发扬“以病人为中心，似病人为亲人的精神，以提高医疗服务质量、创建‘百姓医院’为主题”的医疗质量管理工作，切实提高医疗服务质量。

二、认真自查整改，健全完善规章制度和贯彻落实各项措施，提高医疗服务质量

严格抓好基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练，根据我院实际情况，重点加强环节质控；强化“三基”理论和技能的培训；抓好医院职工规范化培训，实行严格考核，奖惩逗硬，；严格落实执行制度和操作规程，有完善的质量奖惩办法；在严格贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》方面，做到合理检查、合理用药、因病施治。定期进行门诊处方及各科室检查，分析存在问题，为确保工作落到实处，切实提高医疗服务质加强日常监督；合理把握检查尺度，通过加强指导、定期检查、分析反馈、，以提高和改善我院医疗护理质量。

在加强传染病防治工作方面：建立健全重大传染病防治工作预案、和报告、救治制度。积极开展突发公共卫生事件应急演练，提高了突发公共卫生事件应急救治能力。

在改善服务态度，增进医患沟通方面：做到服务用语礼貌、规范；充分尊重患者的知情权和选择权，收集病人对医院服务的意见及建议；坚持实行医疗服务质量随访制度，及时受理、处理病人投诉，维护了医患关系的和谐。

在加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风方面：做到常抓不懈。严格执行“高压线”制度，制订多项举措打击治理“红包”和回扣歪风，医务人员上交、拒收“红包回扣”，我院坚持与“民”心相连，把患者满意不满意、医疗收费明白不明白、规章制度落实不落实作为检阅服务质量的标准。

在医院护理质量管理中，我院医疗服务质量医疗业务平稳发展，医患关系和谐融洽，让群众满意度进一步提高，始终应坚持“以病人为中心”始终坚持把追求社会效益，维护群众利益构建和谐医患关系放在第一位，贴近群众，贴近社会建立医院科学管理长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，不断满足人民群众日益增长的`医疗服务需求，为保障人民群众身体健康做出更大贡献。

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针

1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意;

2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务;

3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标

特、一级护理合格率≥90%

基础护理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格书写合格率≥95%

病人对护士工作满意度≥95%

年事故发生率为0

三基理论水平考核平均成绩≥80分

技术操作水平考核平均成绩≥90分

五、护理质量控制组织结构

医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

(一)护理部质量监控小组

组 长：

副组长：

成 员：

(二)质量监控小组成员分工：

特、Ⅰ级护理：

基 础 护 理：

急救药品、治疗室、换药室管理：

护理文件：

整体护理：

门、急诊室、手术室、供应室管理：

专科护理管理：

护士长管理、护理安全管理：

(三)各科室护理质量监控小组

内Ⅰ科 组长： 成员：

针灸科 组长： 成员：

妇产科 组长： 成员：

急诊科 组长： 成员：

手术室 组长： 成员：

供应室 组长： 成员：

(四)护理部质量监控小组职责

护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长组成(其人员组成见附件)，其职责是：

1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

2、根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。

3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。

4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。

5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。

6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。

(五)科室质量监控小组职责

科室质量监控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。科室质量监控小组的职责是：

1、按照全院《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序。

4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

六、质量控制与持续改进办法：

1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院质控办予以奖惩。

第五篇：护理质量管理方案2017.7

护理质量与安全管理方案

一、指导思想

宗旨：保证医疗环境安全、提高护理质量，提高护理人员质量安全意识。

总体目标：达到《二级综合医院评审标准实施细则（2014版）》及《优质护理服务》。

体系：二级管理。方法：目标管理。

二、组织领导

建立二级护理管理组织下全员参与的质量管理体系，各级组织落实工作职责，实施全面护理质量管理，保证工作持续改进及护理安全。一级：医院护理质量与安全管理委员会；二级：病区护理质量与安全管理委员会。

组长： 副组长： 组 员：

三、质量管理组织工作职责

（一）护理质量与安全管理委员会

1、负责全院护理质量与安全的管理、监督、指导和持续改进。

2、制定医院护理质量工作方案、目标及达标措施。

3、修订护理质量标准及控制方法。

4、分析研究临床护理工作中存在的问题。

5、制定有关护理安全的工作程序、工作制度。

6、开展护理人员质量与安全教育。

7、进行不良事件管理。

（二）病区护理质量与安全管理 1.对病区护理质量与安全进行管理。

2.监督指导本病区护士工作，对护理常规、操作规程、服务规范、护 理核心制度落实情况有自查、分析、整改。3.对本科室护理质量进行检查、分析、整改。

4.对护理部反馈的质量问题进行讨论、分析，提出改进措施。5.本病区不良事件及差错及时组织讨论、总结，提出整改措施。6.负责本科室护理质量与安全培训。

四、质量管理组织工作制度

1.护理部年初制定本质量控制与安全管理的计划。2.各质控组分别制定本组的活动计划。3.各项活动内容于四个月全面覆盖一次。

4.每季度召开一次质量控制与安全管理分析会议。根据护理工作情况，对临床重点、突出问题进行讨论、分析，制定相应措施。

5、科室每周按护理部下发的护理质量标准对本病区护理质量进行检查至少一次，全面质控每月覆盖一次。

6、每月召开一次病区护理质量与安全分析、讨论会。

7.每月将护理部反馈问题及科室自查问题进行分析，整改并形成持续改进记录交于护理部。

五、管理目标

1、护理基础质量包括：

病房管理质量（合格率≥90%）

消毒隔离质量（合格率≥90%）

分级护理质量（合格率≥90%）护理安全质量（合格率≥90%）护理文件书写质量（合格率≥90%）护理教学质量（合格率≥90%）特殊科室质量（合格率≥90%）夜间护理质量（合格率≥90%）

2、优质护理服务质量（合格率≥90%）

3、急救药品、物品（合格率100%）

4、住院患者满意度（合格率≥90%）

5、新开展的护理工作质量（静疗小组、压疮小组的工作质量合格率≥80%）

质量与安全管理内容及目标随护理质量的持续改进会发生变化，具体见2017年工作计划。

六、质控方法及奖惩

护理部根据月计划安排及要求，结合护理工作重点进行质控。将质控结果《护理质量与安全综合成绩汇总》进行排序后反馈给病区。根据《护理质量与安全综合成绩汇总》进行奖惩：

1、当月所查质控项目未达到合格率的病区，每降低1%，扣除护理费 5元。对于三个月持续不改进的病区加倍进行处罚。

2、住院患者满意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除奖金5元，最高扣罚不超过300元,每季度调查一次。

3、在历次检查中，出现任何问题视情节严重程度给予相关责任人和科室经济处罚；对表现突出、成绩优异的科室给予适当的奖励。

2017.8.10 护理部 修订