第一篇：邯郸燕赵中医医院医疗质量管理手册-
医院感染管理分册医技科室医院感染管理制度与预防控制措施1.加大教育力度，提高认识水平学习和遵守消毒隔离制度和无菌技术，科室要提供必要的防护条件。
2.推行“标准预防”，强调隔离防护 大力推行“标准预防”知识和措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔离和微粒隔离的方法和意义，强调正确“洗手和手消毒”，为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消毒剂。
3.完善规章制度，加强监控力度 对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况和问题进行核查时，要做到“6个不放过”：事实不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核内容，加大考核力度，把医技科室HIＡ纳入全院医疗质量考评体系进行统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科室奖金挂钩，定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开的原则进行奖惩。
导管室的医院感染管理制度严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使用导管不得重复使用。
国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
导管应编号、记录使用情况。
用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
传染病人用过的导管不得重复使用。
做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。
严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。
应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。
介入治疗室的医院感染管理制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作规程。
专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补充。
无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。
严格限制介入治疗室内人员数量。
导管室的医院感染管理制度配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物安全配制专用操作台。
配药室应设置排气装置。
配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜，着防护衣裤，所有物品均应使用一次性材料。
医院感染应急处理预案医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理预案(一)、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理临床医护人员、微生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科。
医院感染管理科应立即进行流行病学调查，确认医院感染流行或爆发趋势，确认流行或爆发超越上限时，应立即上报分管院长及医院感染委员会，并指导消毒隔离防控措施的落实。
分管院长或医院感染管理委员会应报告院长，并由院长布置防控工作，由分管院长或医院感染管理委员会下达防控指令，并于12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。
医务科应组织专家进行会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预防医疗纠纷。
护理部应组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施。
保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。
医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。
防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科，并由医院感染管理科写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
(二)、医院感染流行、爆发的控制措施临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显着高于历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。
分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
接触消毒液的防护原则使用化学消毒剂时，应穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定时更换。
保证良好的通风环境，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。
科学地对待化学消毒剂的使用浓度。
遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定，集中存放，容器密闭，并有显着标记。
使用中的化学消毒剂容器加盖，一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜室的建筑应达到一定速度的通风排气要求。
基本术语医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。
综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。
目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗菌药物耐药性监测等。
医院感染散发；是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份，历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显着超过历年散发发病率水平。
医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。
医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为：
医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：
标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病约传播：(2)强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人：(3)根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
抗菌药物：是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真茵、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物(抗生素、合成类抗菌药)、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。
消毒disinfection：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌sterilization：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。
化学指示物chemicalindicator：利用某些化学物质对某一杀菌因子的敏感性，使其发生颜色或形态改变，以指示杀菌因子的强度（或浓度）和/或作用时间是否符合消毒或灭菌处理要求的制品。
生物指示物biologicalindicator：将适当载体染以一定量的特定微生物，用于指示消毒或灭菌效果的制品。
消毒剂disinfectant：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。
灭菌剂sterilant：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。
高效消毒剂high-efficacydisinfectant：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定杀灭作用，达到高水平消毒要求的制剂。
中效消毒剂intermediate-efficacydisinfectant：指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。
低效消毒剂low-efficacydisinfectant：指仅可杀灭细胞繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要求的制剂。
有效氯availablechlorine：有效氯是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志，是指与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量（非指消毒剂所含氯量），其含量用mg/L或%浓度表示。（有效碘及有效溴的定义和表示法与有效氯对应）中和剂neutralizer：在微生物杀灭试验中，用以消除试验微生物与消毒剂的混悬液中和微生物表面上残留的消毒剂，使其失去对微生物抑制和杀灭作用的试剂。
菌落形成单位colonyfor分钟gunit,cfu：在活菌培养计数时，由单个菌体或聚集成团的多个菌体在固体培养基上生长繁殖所形成的集落，称为菌落形成单位，以其表达活菌的数量。
随时消毒Concurrentdisinfection：有传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。
终末消毒Ter分钟aldisinfection：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。
预防性消毒Preventivedisinfection：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。
无菌检验Sterilitytesting：证明灭菌后的物品中是否存在活微生物所进行的试验。
暴露时间Exposedtime：消毒或灭菌物品受到消毒因子作用的时间。又称作用时间、处理时间。
人员卫生处理Personneldeconta分钟ation：对污染或可能被污染人员进行人体、着装、随身物品等的消毒与清洗等除污染处理。
载体Carrier：试验微生物的支持物。
抗菌Antibacterial：采用化学或物理方法杀灭细菌或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。
抑菌Bacteriostasis：采用化学或物理方法抑制或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。
消毒灭菌方法消毒灭菌的基本要求1．消毒因子作用水平(1)灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。
(2)高水平消毒法：可以杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有：热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。
(3)中水平消毒法：是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂（碘伏、碘酊等）、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。
(4)低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂如氯已定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。
2．医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：
(1)高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。
(2)中度危险性物品：这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。
(3)低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等。
3、选择消毒、灭菌方法的原则(1)使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。
(2)根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。
1)高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2)中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。
3)低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
(3)根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
4)对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
(4)根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：
1)耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。
2)不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。
3)器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。
4)选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
5．消毒、灭菌基本程序被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。
6．消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的，因此在进行消毒时工作人员一定要采取自我保护的意识和措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。
(1)热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
(2)紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。
(3)气体化学消毒剂：应防止有毒有害消毒气体的泄漏，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。
(4)液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。
(5)处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。
第二篇：医疗质量管理手册
医疗质量管理手册
组 长： 副组长： 成 员： 科室质控人员： 内 科： 外 科： 妇产科： 放射科： 检验科： 供应室： 西药房： 中药房：
医疗质量管理方案
一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制
医疗质控领导班子 约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织：
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范
(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊制度(7)值班及交班制度
(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度(10)传染病登记及报告制度(11)业务学习制度(12)查对制度(13)医患沟通制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合 讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施
及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医务科工作计划
为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：
一、加强质量监督、保证措施落实到位：
要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。
1、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施48 条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。
2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。
3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。
二、加强科研教学工作：
1、每月组织2-3 次业务讲座，每年组织2-3 次业务考试。
2、三大床科室开展1-2 项新技术。
3、每季度组织一次全院病历评比活动。
4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。
三、加强中青年医师培训工作：
1、争取选2-3 名中青年医师到省部医院进修学习。
2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。
医疗质控工作计划
根据《湖北省二级医院评审细则》和省文明医院标准，配合开展医疗机构“管理年”活动及 2008 年医院管理方案的实施，特制定本工作计划：
1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人
20% 的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
医疗质量工作任务
一、有全院的质量管理方案及考核细则，定期检查考评，奖惩落实。
二、门急诊管理
1、院有专科，科有专室，严格按规定书写门诊病历及工作日志，及时规范填写各类报告卡并上报。
2、各重点区域急诊急救设施药械齐全，多用设备状态完好。
3、值班人员固定落实，应急能力强。
三、医疗文书质量
1、门诊处方合格率≥95%，门诊病历合格率≥90%。
2、住院病历甲级率≥90%，归档率为100%，无丙级病历。
3、各种检查报告合格率≥98%。
4、急诊危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥ 85%，手术前后诊断符合率≥95%，出入院诊断符合率≥90%。
四、医疗安全管理
1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，制定防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范措施落实到位，全年无医疗责任事故及
一级甲等技术事故发生。
2、依法执业，按规定科目执业，持证上岗，持证率达100%。
3、严格执行疾病诊疗常规，落实技术操作规程。
4、制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理细则并严格执行到位。
5、严格首诊负责制，严格执行疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。
6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。
7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。
8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。
9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。
10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。
11、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。
五、卫生技术人员基培训及业务学习
1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。
2、每月2-3 次业务学习，每年2-3 次三基考试。
防范医疗事故预案
为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。
一、目的：
杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。
二、预案启动：
本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防。
三、组织管理：
我院成立以黄波院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下： 组 长： 副组长： 成 员：
领导小组分3 个专业组： 业务组： 行管组： 后勤组：
四、防范措施及职责：
1、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进 11
行质量考核。每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处臵。定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。
2、行管组：负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。
3、后勤组：负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。
五、结果评价：
院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。
处理医疗事故预案
为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。
一、目的：
及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。
二、预案的启动：
发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。
三、组织设置：
医院成立以黄波院长为组长的处理医疗事故领导小组。名单如下： 组 长： 副组长： 成 员：
四、处理措施及职责：
1、全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。
2、科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。
3、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将
调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。争取采取合法途径解决纠纷。
4、在发生医疗事故后的6 小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。
5、如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由保卫科向派出所报告。
五、结果评价：
对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。
医疗质量及医疗安全考核细则
1、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。否则每例次扣款50 元。
2、对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。
3、一般急诊病人上级医生 8 小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣
款 20 元。
4、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50 元。
5、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50 元。
6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20 元。
7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。否则每例次扣款20 元。
8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作 15 好相关记录。否则每例次扣款50 元。
9、凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。否则每例次扣款10 元。
10、急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。否则每例次扣款10 元。
11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。否则每例次扣款20 元。
12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20 元。
13、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50 元。
14、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。
15、凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报医务科审批。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。
16、大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50 元。
17、药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医 16 生联系，改正后才能配方。否则每例次扣款50 元。
18、实习、见习医生开的处方，下面必须有实习生、见习医生本人的签名，带教老师在上面签名，否则药房拒绝发药。实习医生、见习医生原则上不能书写病历。否则每例次扣款100 元。
19、门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果由责任人承担。20、对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。否则每例次扣款20 元。
21、严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。否则每例次扣款100 元，所发生的一切后果由责任人承担。
22、口腔、五官科诊疗器械必须一人一用一消毒或使用一次性器械。否则每例次扣款10 元。
23、不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。否则每例次扣款100 元。
24、严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。否则每例次扣款50 元。
25、严格传染病预检、分诊、转诊制度，按规定时限填写传染病、伤害监测等报告卡，并及时上报。否则每例次扣款5 元。
26、临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重 17 病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。否则每例次扣款100 元，所发生的一切后果由责任人承担。
27、要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁开单提成、严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。否则每例次扣款50 元。
28、未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。
29、科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任(包括病医疗文书
书写缺陷)或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。
第一章
医疗管理核心制度
1、医疗质量管理制度
(1)坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。(2)建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人中，负责质量管理工作。
(3)院、科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
(4)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
(5)加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。
(6)院、科两级质量管理组织定期组织活动。科质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。定期总结、报告、反馈。
(7)实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。
(8)质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。
2、门诊首诊负责制度
(1)首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首
诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
(2)门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
(3)如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。
(4)首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
(5)病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
(6)各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
3、三级医师负责制度
(1)在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级
负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
(2)医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。
(3)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下 20 达，形成一个完整的诊疗体系。
(4)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
(5)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
4、查对制度
(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
(2)执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
(5)输血前，需经2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。手术室
(1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房
(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。输血
(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1 次。
(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科
(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。
(3)检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。病理科
(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。
(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。放射科
(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)发报告时，查对科别、病房。理疗科
(1)进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室
(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。
(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
5、医师值班、交接班制度
(1)各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。
(2)值班医师必须在上班前 30min 到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。
(3)各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施
记录，并扼要记入交接班薄。
(4)值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处臵。(5)值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。(6)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。
(7)每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。
6、三级医师查房制度及规范
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。查房频次及时限
(1)主任、副主任医师查房 每周至少 1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
(2)主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 24 小时内完成，每周至少 2 次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但
至少不少于两次。
(3)住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。查房基本规范
(1)查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
(2)下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
(3)查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。
(4)查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5)查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
(6)带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
查房内容要求
(1)科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
(2)主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
(3)住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
7、病历讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平
提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。病历讨论时限
(1)凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务科派入参加。
(2)疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2 次。讨论病历的确定(1)死亡患者病例。
(2)入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
(3)患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
(4)病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
(5)虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病历讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3 人即可以组成讨论。
病历讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。病历讨论记录的格式
(1)讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。(2)经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。(3)参加人员发言记录（如实记录）。(4)主持人对讨论病例的总结。
(5)记录医师签名。每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。
8、处方制度
(1)医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
(2)药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。
(3)有关毒、麻、精神药处方，遵照《麻醉药品精神药品处方管理规定》等法规的规定办理。
(4)一般处方以3 日量为限，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情适当延长为一周，但医师必须注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期重新签字可调配。医师不得为本人开处方。
(5)处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。
(6)处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必须在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。
(7)药品及制剂名称、使用剂量，应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。29(8)药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
(9)普通处方、急诊处方、儿科处方保存1 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2 年，麻醉药品处方保留3 年。到期登记后由分管院长批准销毁。
(10)对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
(11)药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。
9、处方权审批制度 处方权的申请条件
住院医师须在取得执行医师资格证之后方可申请。处方权的申请程序
(1)由科室对医师临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。
(2)医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报业务院长审批。30(3)住院医师的处方权最终审批权在业务院长。
(4)经审批合格后，处方权审批表一联交药学部（中药房、西药房、病房药房）、门诊部、住院处，一联留医务科存档。处方权的终止
(1)医师的处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务科审批后方可实施。
10、医嘱制度
(1)常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。(2)医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。
(3)每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。(4)手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
(5)凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。
(6)医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给予必要的处理。做好记录，及时向医师报告。附:住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR 试验）。
2、外科手术患者加查出凝血、60 岁以上患者加查心超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
11、会诊制度
(1)凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。
(2)各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10 分钟内到达，一般会诊应在24 小时内完成。
(3)院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。(4)会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。
(5)会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊 32 断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。
(6)各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。
(7)如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。(8)会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署《有创检查操作同意书》，执行《知情同意管理制度》。
(9)如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科
负责联系会诊医院。
12、转院、转科制度
(1)凡需转院诊治的病员，均由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请主管业务副院长批准后方可转院。
(2)病员（包括门诊病员）需转外地治疗时，应由所在科室科主任提出，经院长或业务副院长批准，若属公费医疗或劳保医疗应报请省劳动保障部门批准办理手续。
(3)病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病性稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
(4)病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科 33 需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，并通知住院处。转入科主管医师写转入记录。
13、科室普通患者诊治方案确认的流程
(1)对普通入院患者24 小时内指定主管住院医师，并由该住院医师 24 小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2 次查房。
(2)主治医师24 小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1 次。手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。
(3)急诊入院患者2d 内，普通入院患者3d 内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。
(4)住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。
14、科室疑难患者诊治方案确认的流程
(1)疑难患者入院24 小时内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师 24 小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2 次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。
(2)主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1 次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。
(3)疑难患者入院1d 内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1-2 次。
(4)对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
第三篇：质量管理手册
质量管理手册
1、药品经营质量管理制度
2、自查记录质量经营制度执行情况表
3、制度与考核质量管理制度执行情况表
4、药品质量信息反馈分析和搜集记录
5、药品质量档案
6、药品质量事物查询表
第四篇：中医医院员工手册
碑林区中医医院员工手册 总则
1.1医院核心价值理念 院 训
厚德、博学、精诚、律己、仁爱、济世 院训释意：
厚德，即广厚之德，乃立世之本。列为院训之首，突出了这是医者之首要条件，体现了淡泊名利、无私奉献的精神，提升了以人为本的理念，弘扬了以崇高的品行和职业道德来厚待他人（病人）的美德。
博学，即知识渊博，对医务人员来说就是要有精湛的医术。要达到理想境界，需要博学和实践。“工欲善其事，必先利其器”。只有掌握了高超的医术，才能更好地为病人服务。
精诚，即真心诚意;至诚。本条院训要求医务人员对患者要有最大的真诚，要一切为患者所想，用自己最大的诚意打动患者，构建和谐的医患关系。
律己，即克制、把握自己。作为医务人员，必须时刻提醒自己，坚决维护患者利益，把大医精诚精神发扬光大。仁爱，即同情、爱护和帮助他人的思想感情。作为医务人员，应该平等的对待每一个患者，要对每一个患者充满仁爱之心。
济世，即悬壶济世，是古代颂誉医者救人于病痛。医者仁心，以医技普济众生，世人称之，便有悬壶济世之说。本条院训是以述院训为基础的，只有做到了上述几条院训，才有悬壶济世之说。
上述12字院训，各有重点，又融为一体，珠联璧合，互为呼应，这是我院建设之根本，是全体员工做人办事的准则，应该时时汲取，处处留意，勤勤恳恳，实实在在，为把我院建设成具有鲜明的中医特色、现代化的、符合广大人民医疗保健需要的中医院而不懈努力。办院宗旨
中医为本、发展专科、品牌立院、追求卓越
医院宗旨诠释：
“中医为本”“发展专科”这是医院的责任和义务，体现了全院干部职工的重大使命。把中医药知识和技能传承下来，发扬光大，发挥特色，让老百姓享受中医药，使用中医药，更好地为社会和广大患者服务。“品牌立院”“追求卓越”这是我们的工作追求和奋斗目标。“品牌立院”就是通过一流的管理打造一流的技术和服务，从而增强医院的核心竞争力，并形成持续竞争优势，塑造医院在人民群众中的形象和广泛认可的亲和力。
办院方向
以病人为中心，发挥中医药特色与优势，办社会需要的医院。经营理念
以顾客为核心，以市场为导向，以满意为目标。管理思想
质量求真 技术求精 服务求优 为人求善 治院方略
以质量求生存 以科技求进步 以特色求发展 以服务求信誉 质量方针
精心医疗 优质服务 科学管理 弘扬特色 服务理念 呵护生命从规范做起 关爱病人从服务做起 奉献社会从诚信做起、2医 师 誓 言
我进入碑林区中医医院，从事崇高的医师职业，我庄严地宣誓：
1、我郑重地保证自己要奉献一切为患者服务；
2、我将要给我的师长应有的崇敬及感戴
3、我将要凭我的良心和尊严从事医业；
4、病人的健康应为我的首要信念；
5、尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的理念；
6、我要视我的同业为我的手足；
7、我将不容许有任何宗教、国籍、种族、政见或地位的考虑介于我的职责和病人间；
8、我将要尽可能维护人的生命，绝不运用我的医学知识去违反人道。
我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓遵守以上的约定。3南丁格尔誓言 余谨以至诚，于上帝及会众面前宣，终身纯洁，忠贞职守尽力提高护理专业标准，勿为有损之事，勿取服或故用有害之药，慎守病人及家务之秘密，竭诚协助医师之诊治，务谋病者之利！谨誓
4员工行为规范 4.1员工守则
1、员工必须热爱党、热爱祖国、热爱人民、遵守国家的政策、法律、法规，维护社会公德，严守职业道德。严禁酗酒、打架斗殴、赌博；严禁利用职务之便行贿、受贿，牟取私利。
2、员工必须遵守医院各项规章制度及服从上级指挥。
3、员工必须认可和适应医院在长期经营活动中形成的价值观、经营思想、管理理念、群体意识和行为规范。
4、自觉遵守工作纪律，坚持正常的医疗、工作秩序： ① 不迟到、不早退、不无故缺勤。
② 服从工作分配和调动，积极、热情、主动为病人服务。③ 严格执行各项医疗护理技术操作规程，爱护仪器和设备。④ 在工作时间要坚守工作岗位，做到不串岗、不离岗；积极完成本职工作，不消极怠工；维护医疗秩序和工作秩序。⑤文明行医，礼貌待客。
5、全体员工要团结协作，维护医院整体形象。
6、注意保持清洁、良好的办公环境，提高工作效率，不要在办公区域进食或在非吸烟区吸烟，不要聊天、高声喧哗。
7、使用电话应注意礼仪，语言简明。
8、员工的办公桌内不要存放私人现金及贵重物品，以免造成不必要的损失。
9、员工着装要按照医院统一着装要求，按具体着装规定执行。
10、与医院同舟共济、艰苦创业、荣辱与共，并通过医院的发展壮大来实现自己的人生价值。4.2员工仪容仪表规范
我们是医院形象的代表，我们的一言一行都蕴藏着医院深远的文化涵养和优质服务理念。
1、着装：工作期间按医院要求要统一着装。工作服要保持整洁、干净；护士不可穿高跟鞋，只可穿护士鞋；佩戴医院统一的工作牌；女员工发不过肩，长发需盘起或束起，不准戴耳环、戒指等首饰，做到整洁、精神。
2、举止：全体员工要落落大方，彬彬有礼，在病患面前不掏耳、不剔牙、不挖鼻孔、不吸烟、不说脏话、不嬉戏打闹；在服务工作中要做到四轻：即说话轻、走路轻、操作轻、取拿物品轻。
3、语言：与病患交谈应讲普通话（视情况而定），要精神饱满、彬彬有礼、语调亲切、声调适中，适时运用各种礼貌用语，“请”字当头，“谢”字不离口，做到病患至上，热情有礼。
4、导医：在迎接病患时，应保持站立姿势，同时致以礼貌用语。
5、态度：服务态度是医护人员的第二素质特征，要充分体现亲切感、信任感，应主动热情、耐心细致。接待病患时不得左顾右盼、心不在焉；征求意见时态度要诚恳，有失礼之处要及时向对方道歉，对方如有不礼貌言行时，不得与之争辩，应耐心解释。4.3社交礼仪规范
我们应该把严谨大方而富有朝气的精神风貌呈现给每一位来宾和就医者。
1、与人交谈时应使用文明礼貌用语，适时讲普通话。
2、与人交谈要耐心倾听，不随意打断对方的谈话，不鲁莽提问，不打听对方或他人的隐私，不说粗话、脏话。
3、同事间交流应当谦虚谨慎、措辞得当，维护医院形象，不相互指责，不探听他人是非，不议论涉及医院机密的事情。
4、接待来客要热情迎送、礼貌得体、不亢不卑。
5、名片是身份标识，接名片时要用双手接过；递送名片时，要将名片正面正对对方接。4.4日常行为规范
行为举止体现了我们的自身修养，一个良好的工作习惯会使您受益终身，我们应视医院为家，维护医院、维护我们的社会形象。
1、遵守医院规章制度，按时上下班，不迟到、不早退。凡因病因事等应及时按规定请假。
2、办公区内禁止吸烟，不吃零食，不看闲书，要保持良好的精神状态。
3、尊重领导，团结同事，互相帮助，关系和谐。
4、进入会议室及其他部门，应先敲门、听示意、后进入。严禁在办公场所大声喧哗。
5、听电话要使用文明用语，注意通话的方式方法。
6、办公室物品需放臵有序，文件资料应摆放整齐，随时保持整洁。
7、下班前应检查门窗、电源是否关闭，及时清除安全隐患。
8、节约每一张纸、每一滴水、每一度电，减少浪费，节省支出。
9、不能私拿医院的公用物品，也不得接受病患和厂家任何形式的馈赠，否则按医院规定处理，直至开除或交由司法机关处理。4.5医务人员医德规范
1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状 况，都应一视同仁。
3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
4、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。
5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。4.6 特定礼仪规范
1.在庆祝建国、建党、建院、职工代表大会等重大活动或特定场合中，奏国歌，挂国旗、党旗，齐唱国歌。
2.在“5.12”国际护士节纪念日及护理人员上岗前，悬挂南丁格尔肖像，朗诵南丁格尔誓言，举行庄严地授帽仪式。3.在历届师承工作开始时，举行隆重的拜师仪式，受业学生向传道老师行礼。
4.在全院青年护理人员中选拔举止优雅、气质上佳、品行端方、工作突出的优秀佳丽专门组成医院形象礼仪天使，每逢重大节庆活动，担当引导、迎宾、颁奖等形象展示工作。
5.在职工生日来临之际，院领导署名送上祝福，由办公室连同礼金券一并送到职工手中；职工生病休养，主管领导、工会专门进行探望；职工及直系亲属去世，院领导、工会、办公室及相关部门代表医院前去吊唁并表示慰问；职工家庭出现困难，院领导、工会及相关部门代表医院了解情况，组织安排，积极救助，排忧解难。
6.院长每周一或节假日后第一天清晨在院门口迎接职工上班。7.新职工入院，举办专题培训，了解院史，学习院规，感受医院文化。
8.院庆日，讲院史，赞院绩。5有关中医药文化建设
中医药文化建设范围非常广泛，内涵十分丰富，主要包括了核心价值观念、行为规范、环境形象等方面。在建设中，坚持突出特色，以中医药文化为主体，融合时代文化特征，在继承传统的基础上创新发展，与时俱进，充分体现中医药文化特色；坚持统筹规划，中医药文化建设与医院总体发展规划相衔接，与医院文化建设相结合，做到价值观念、行为规范、环境形象的有机统一。
一、核心价值体系建设
中医药文化的核心价值，主要体现为以人为本、医乃仁术、天人合一、调和致中、大医精诚等理念，可以用仁、和、精、诚四个字来概括。“仁”，体现了中医仁者爱人、生命至上的伦理思想，以救死扶伤、济世活人为宗旨，表现为尊重生命、敬畏生命、爱护生命。“和”，体现了中医崇尚和谐的价值取向，表现为天人合一的整体观，阴阳平和的健康观，调和致中的治疗观，以及医患信和、同道谦和的道德观。“精”，体现了中医的医道精微，要求精勤治学，精研医道，追求精湛的医术。“诚”，体现了中医人格修养的最高境界，要求心怀至诚于内，言行诚谨，表现在为人处事、治学诊疗、著述科研等方面贵诚笃端方，戒诳语妄言、弄虚作假。
二、行为规范体系建设
1、诊疗行为规范：诊疗行为规范，是开展诊察疾病、处方用药等技术服务的行为准则。明确在诊疗服务应充分体现中医药理论和技术方法的运用，注重中医药特色优势的发挥。
2、言语仪表规范：言语温和、待患若亲，动须礼节、举乃和柔，勿自妄尊、不可矫饰，诚信笃实、普同一等。
3、同道相处规范：一体同道、互资相长，严于律己、宽以待人，谦逊礼让、顾全大局。
4、教学传承规范：老师应为人师表、修身正行，平易待人、乐育英才，乐教敬业、口传心授，因材施教、循循善诱，非其人勿教、非其真勿授、示人规矩不示人以巧；学生应尊师重道、谦逊恭敬，持之以恒、精勤不倦，勤求古训、博采众方，学贵专
一、思贵沉潜，继承创新、与时俱进。
5、特定礼仪：特定礼仪，是医院员工在重大活动或特定场合应当遵循的行为规范和准则，如庆典活动、职工大会、就职仪式、拜师仪式等。
三、环境形象建设
（一）建筑外观：建筑外观古色古香，充满岐黄风味，这将成为弘扬和展示博大精深中医药文化的重要窗口, 也是我院实施名医、名科、名院战略建设的重要举措，更是我院为中医药技术服务于民、为中医药文化继承与创新提供的崭新舞台，逐步在全市营造一个患者受益、青少年认知、中年人感悟、老年人回味中医药文化的浓厚氛围。
（二）内部装饰：医院内部装饰的部位主要包括门诊部的名医长廊；各候诊区、诊室等张贴有关中医药养生保健等知识；住院部的大厅、病房走廊等处贴上有关中草药标本、有关中医名言的书法等，起到营造氛围、弘扬历史、传播理念、崇尚医德、宣传知识、介绍方法、彰显特色的作用。
（三）医院标识
院徽，是医院标识中最重要的基础要素。6 入职指引 上班时间 6.1入职指引
6.1.1新进职员报到缴交物品：
1、居民身份证影本一份。
2、毕业证，相关的资格证书。
3、个人情况登记表。
4、发放工资卡号。6.1.2资料变更：个人资料项目如家庭地址和电话号码；户籍所在地；婚育状况；出现紧急情况时的联系人；学历、职称（上岗证）等有变动或补充时，请及时报告医院人事科更正，以确保员工有关权益。
6.1.3资料要求：医院提倡正直诚实，并保留审查员工所提供个人资料的权利，如有弄虚作假，将终止用工或辞退。
6.1.4报到程序：接到医院录用通知后，在指定日期内到医院人事科办理有关录用、调动手续，并约定报到上班时间。报到程序包括：
6.1.4.1办理报到登记手续，领取工作服、办公用品等； 6.1.4.2到人事科编写工号；
6.1.4.3与相关科室负责人和主管领导见面，接受工作安排（医生须到医务科鉴定处方权并签名备案）；
6.1.4.4到指定的照相馆照相，以备制作胸卡和宣传资料。6.1.5岗前培训：除参加上级部门组织的岗前教育外，本院还组织一次新吸收（调入）人员岗前培训，由医院讲解医院基本情况、规章制度及工作要求等。
6.2工作时间：医院实行每周工作六天，每天7小时（值班除外）。各科室的工作时间安排略有不同，有的临床科室实行24小时值班制。医院工作量大，工作节奏快，每位员工必须服从医院和科室的工作安排，节假日不能安排休息的，按加班处理。门诊上班时间：上午8：00~12：00下午14：00~6：00 7 请假、休假 7.1职工请假制度
7.1.1凡除各种规定假期外需请假者，由本人填写请假报告单，办理请假审批手续，经批准后方可离开工作岗位，否则按私自离岗论处。
7.1.2请假审批权限：以上假期三天以内由科室主任或护士长审批；七天以内经科室批准后报相应职能科室审批；七天以上须报主管院长审批；中层以上干部的请假一天以上先报主管院长，再由院长审批。各种请假单一律报人力资源部备案（包括科室审批3天以内的请假单）。
7.1.3凡请假期满应及时到人力资源部销假，然后上班。7.1.4请假期满如确需续假，应提前作出续假申请，经批准后方可续假，否则以旷工论处。
7.1.5单人科室人员确需请假，无论时间长短，须经主管院长审批。7.1.6以上各种假期，请假天数少于本人年休假天数者，同意用年休假冲抵，而多于本人年体假天数者，原则上不准冲抵。根据国家、省、市、县劳动、人事部门有关规定精神，结合我院的实际情况，特制订以下各种假期管理制度。7.2假期及待遇： 7.2.1探亲假
7.2.1.1职工探望配偶的，原则上每年给假一次，假期为30天。7.2.1.2未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天；两年给假一次，假期为45天。
7.2.1.3已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。7.2.1.4当年享受探亲假，年休假减半；结婚、离婚当年不享受探亲假。
7.2.1.5探亲假包括公休假和法定假。
7.2.1.6职工探望配偶和未婚职工探望父母的往返路费，由所在单位负担。已婚职工探望父亲的往返路费，超过本人基本工资30%部分由所在单位负担。
7.2.1.7探亲假工资待遇：基本工资照发。7.2.2产假、哺乳假 7.2.2.1正常分娩者，给予产假90天。其中产前要求安排适当天数休息的，休息天数计算在90天产假之内。如分娩时遇有难产，另增加产假15天。
7.2.2.2产假期间工资待遇：基本工资（包括职务岗位津贴）照发。
7.2.2.3女职工符合计划生育规定分娩，产假期满后抚育婴儿有困难的，经本人申请，领导批准，可请哺乳假，鉴于本院实际情况，酌情给假；请3个月、6个月哺乳假的工资，均按本人基本工资（包括职务岗位津贴）的80%计发。7.2.2.4产假包括公休假和法定假。
7.2.2.5护理假：5~7天（男女双方均晚婚晚育的，男方享受，这期间工资、奖金同产假）。7.2.3病假
7.2.3.1凡职工请病假者，本人应持经治专科医师诊断证明或转诊证明及有关检查报告单向科室、职能科室及主管领导请假，经同意后方可离开工作岗位。
7.2.3.2病假在两个月以内的，我院执行的基础工资全部发给；绩效工资按日如数扣除； 7.2.3.3病假超过两个月不满六个月的，从第三个月起，工作年限不满十年，基础工资部分按90%计发，绩效工资按日如数扣除；工作年限满十年的，基础工资部分按100%计发，绩效工资按日如数扣除；
7.2.3.4病假超过六个月的，从第七个月起，工作年限不满十年，基础工资部分按70%计发，绩效工资按日如数扣除；工作年限满十年的，基础工资部分按80%计发，绩效工资按日如数扣除。7.2.4事假
7.2.4.1由于实行了年休假，工作人员一般不应再请事假。需要处理私事的，应安排到假期中进行。确有特殊原因必须另请的，由本事先提出申请，填写请假单，经院部批准方可准假。7.2.4.2事假期间的工资：当年事假累计在30天以下的，每天扣发本人基本工资 50%（日基本工资=月基本工资+职务岗位津贴/21）；当年事假累计超过30天以上的，从第31天起停发本人基本工资。
7.2.4.3事假不包括公休假和法定假。7.2.5婚假
7.2.5.1按法定结婚年龄（女20周岁，男22周岁）结婚的，可享受3天婚假。7.2.5.2符合晚婚年龄（女23周岁，男25周岁）的，可享受晚婚假15天（含3天法定婚假）。
7.2.2.2产假期间工资待遇：基本工资（包括职务岗位津贴）照发。
7.2.2.3女职工符合计划生育规定分娩，产假期满后抚育婴儿有困难的，经本人申请，领导批准，可请哺乳假，鉴于本院实际情况，酌情给假；请3个月、6个月哺乳假的工资，均按本人基本工资（包括职务岗位津贴）的80%计发。7.2.2.4产假包括公休假和法定假。
7.2.2.5护理假：5~7天（男女双方均晚婚晚育的，男方享受，这期间工资、奖金同产假）。7.2.3病假
7.2.3.1凡职工请病假者，本人应持经治专科医师诊断证明或转诊证明及有关检查报告单向科室、职能科室及主管领导请假，经同意后方可离开工作岗位。
7.2.3.2病假在两个月以内的，我院执行的基础工资全部发给；绩效工资按日如数扣除； 7.2.3.3病假超过两个月不满六个月的，从第三个月起，工作年限不满十年，基础工资部分按90%计发，绩效工资按日如数扣除；工作年限满十年的，基础工资部分按100%计发，绩效工资按日如数扣除；
7.2.3.4病假超过六个月的，从第七个月起，工作年限不满十年，基础工资部分按70%计发，绩效工资按日如数扣除；工作年限满十年的，基础工资部分按80%计发，绩效工资按日如数扣除。7.2.4事假
7.2.4.1由于实行了年休假，工作人员一般不应再请事假。需要处理私事的，应安排到假期中进行。确有特殊原因必须另请的，由本事先提出申请，填写请假单，经院部批准方可准假。7.2.4.2事假期间的工资：当年事假累计在30天以下的，每天扣发本人基本工资 50%（日基本工资=月基本工资+职务岗位津贴/21）；当年事假累计超过30天以上的，从第31天起停发本人基本工资。
7.2.4.3事假不包括公休假和法定假。7.2.5婚假
7.2.5.1按法定结婚年龄（女20周岁，男22周岁）结婚的，可享受3天婚假。7.2.5.2符合晚婚年龄（女23周岁，男25周岁）的，可享受晚婚假15天（含3天法定婚假）。7.2.5.3婚假包括公休假和法定假。7.2.5.4在婚假期间，工资照发。7.2.6丧假
7.2.6.1职工的直系亲属（父母、配偶、子女）以及岳父母或公婆死亡后，职工可请丧假料理丧事。7.2.6.2假期三天，工资照发。7.2.6.3丧假包括公休假和法定假。7.2.7其他事项
7.2.7.1除女职工的产假、哺乳假外，其他假若凡当年累计超过六个月以上的，其当年不能计算正常晋升工资的考核年限。7.2.7.2各种请假凡科室有意隐瞒不报者，发现查实后当事人以相应假期补扣外，当事人和科室负责人在科室资金中扣除罚金（班子会议酌情定额）。
7.2.7.3请各种假期后，年终奖的发放规定如下：婚假、丧假、年休假等年终奖仍全额发放，其余各假均按日扣除年终奖。7.2.7.4旷工四天以上，年终奖全部扣除，三天以内扣除一个季度的年终奖。
7.3职工带薪年休假条例
7.3.1为了维护职工休息假权利，调动职工工作积极性，根据劳动法和公务员法，制定本条例。
7.3.2机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假（以下简称年休假）。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假其期间享受与正常工作期间相同的工资收入。7.3.3职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。7.3.4职工有下列情形之 珠，不享受当年的年休假：
7.3.4.1职工依法享受寒暑假，其休假天数多于年休假天数的； 7.3.4.2职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的； 7.3.4.3累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的； 7.3.4.4累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；
7.3.4.5累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。
7.3.5单位根据生产、工作的具体情况，并考虑职工本人意愿，统筹安排职工年休假。
年休假在1个内可以集中安排，也可以分段安排，一般不跨安排。单位因生产、工作特点确有必要跨安排职工年休假的，可以跨1个安排。
单位确因工作需要不能安排职工休年休假的，经职工本人同意，可以不安排职工休年休假。对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。7.3.6县级以上地方人民政府人事部门、劳动保障部门应当依据职权对单位执行本条例的情况主动进行监督检查。
7.3.7单位不安排职工休年休假又不依照本条例规定给予年休假工资报酬的，由县级以上地方人民政府人事部门或者劳动保障部门依据职权责令限期改正；对逾期不改正的，除责令该单位支付年休假工资报酬外，单位还应当按照年休假工资报酬的数额向职工加付赔偿金；对拒不支付年休假工资报酬、赔偿金的，属于公务员和参照公务员法管理的人员所在的单位的，对直接负责的主管人员以及其他直接责任人员依法给予处分；属于其他单位的，由劳动保障部门、人事部门或者职工申请人民法院强制执行。7.3.8职工与单位因年休假发生的争议，依照国家有关法律、行政法规的规定处理。
7.3.9国务院人事部门、国务院劳动保障部门依据职权，分别制定本条例的实施办法。本条件的实施办法。
7.3.10本条例自2011年2月1日起施行。8计划生育
8.1计划生育管理制度
为了认真贯彻、落实中共中央、国务院《关于加强计划生育工作严格控制人口增长的决定》和《中国计划生育工作纲要》落实鳌江镇机关单位计划生育管理责任
书，继续抓好我院计划生育工作，特制定以下规定：
8.1.1成立计划生育管理委员会，由院长书记任总负责，配备专人兼职计生工作人员，宣传贯彻执行计划生育有关规定，教育督促本院干部职工自觉实行计划生育，树立严格按计划生育的观念。
8.1.2提倡晚婚、推行晚婚，本单位的干部、职工必须百分之百达晚婚年龄结婚（晚婚年龄男25周岁，女23周岁），结婚必须办理结婚登记手续，没有领取结婚证的按非法同居论处，婚后生育第一个子女的必须在三个月内落实可靠节育措施，并领取独生子女光荣证，享受独生子女费。
8.1.3建立计划生育档案，及时了解婚育情和育情，凡属育龄期的本院妇女年龄在40周岁以下，小孩龄在15周岁以下（包括本单位男职工家属）均应接受一年二次孕环检查，有环者属环透、无环者属孕检）并将每次孕环检查后的登记表上报计生办和归档管理，符合未检者酌情处理。
8.1.4如有特殊情况经批准生育第二孩的职工应交纳绝育保证生育后行结扎手术，不交纳者不予审批。
8.1.5本院职工干部计划生育一孩以上，除罚款和征收超生子女社会抚养费以外，其行政处理按县委（90）229号文件规定给予开除公职处理，党纪处分按省纪委“关于共产党员违反计划生育政策党纪处分暂行规定”执行，同时分娩、产假期间一切费用自理，停发工资。
碑林区中医医院 2011年1月18日
第五篇：医疗质量管理
医疗质量管理办法
第一章
总
则
第一条
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章
组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条
县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条
国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条
各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条
各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条
医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条
医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
（六）其他违反本办法规定的行为。
第四十五条
医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条
县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条
本办法下列用语的含义：
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条
本办法自2016年11月1日起施行。
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