妇幼保健院核心制度

第一篇：妇幼保健院核心制度

并认真书写病历。

首诊负责制度

1、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。

3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

4、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

5、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

6、属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

1、经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

2、主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

3、副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者 的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。

4、科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

1、特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药

品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。

2、一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。

3、二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。

4、三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期;正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医

师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按保健院规定的形式及时报告医疗管理部门或保健院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行保健院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。

医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。

供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；保健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

交接班制度

医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班：病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

临床用血审核制度

保健院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。

会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。

保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。

科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

术前讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

死亡病例讨论制度

按《河北省孕产妇及5岁以下儿童死亡评审办法和报告制度》进行。

第二篇：隆阳区妇幼保健院第一季度医院核心制度考试题

隆阳区妇幼保健院第一季度医院核心制度考试题

姓名：

一、填空题（每空2.5分，共50分）或 会诊。

等。

2、医疗会诊包括、、3、和 的患者。

4、对新入院患者主任医师应于、、提出指导意见。小时内对患者的5、对患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

6、出院病历一般应在天内归档，特殊病例归档时间不超过。

二、选择题（每题5分，共50分）

1、首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者做如何处理？（）

A．让患者到它院诊治B.移交给接班医师

C.等上班后再继续诊治D.不做任何处置

2、新入院病人，住院医师应与患者入院后几小时内查看患者？（）

A.2小时B.4小时C.8小时D.10小时

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：

（）

A.转入上级医院诊疗B.组织会诊讨论

C.上报院领导处理D.不管患者，能拖一天是一天

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：（）

A.1次B.2次C.3次D.4次

5、首诊医师对需转院的危重患者应做到：（）

A.由医师与要转入的医院联系B.联系后自行前往

C.患者家属自行联系D.患者家属自行联系、自行前往

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间

内到位？（）

A.10分钟B.15分钟C.20分钟D.30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是？

（）

A.一类手术B.12小时C.24小时D.三天

8、手术记录应当在手术后（）内完成。

A.6小时B.12小时C.24小时D.三天

9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病

例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（）

A.1天、6小时B.3天、12小时

C.1周、1天D.5天、1天

10、对病重患者，病程记录至少要（）记录一次。

A.1天B.2天C.3天D.4天

第三篇：妇幼保健院投诉处理制度

妇幼保健院投诉处理制度

为切实做好医院投诉受理工作，充分发挥其密切联系群众，正确传递信息，及时为病人及员工排忧解难，有效促进医院工作作风转变，提高工作效率，构建和皆的医患关系，促进医院满意度的提高和服务功能的发展。特制订本工作细则。

一． 指导思想

以党的路线,方针,政策和“三个代表”的重要思想为指导思想，充分发扬我党密切联系群众的优良传统和实事求是的工作作风，紧紧围绕医院的中心工作。坚持想病人所想，急病人所急，解病人之难，办员工所需，全心全意为人民服务。

二．受理范围

对本医院医疗，护理，服务，行风，环境，物价等各项工作的批评，意见，建议及好人好事的表扬。

三．工作职责

1． 努力学习法律，法规和各项规章制度，熟悉医院工作流程，不断提高自身的政策水平和处理问题的能力。

2． 坚守工作岗位，要求认真受理和处理群众来电，来信，来访。做到交办及时无误；及时催办，督办，答复内容，认真审核反馈事件。并督促检查整改的措施和效果。

3． 负责对每日投诉接待处理情况的整理。做好受（办）理情况登记，统计工作，提供有价值的信息。

4． 疑难问题及时向科主任汇报，必要时会同有关人员进行现场协调和督促改正。起草调查报告。

5． 受理来电，来信，来访。做到100%有记录，100%有回音，100%有处理，100%有反馈。

6． 妥善保管各种文书，资料，做好保密工作。

四．工作原则

1． 服务第一的原则。投诉工作事关医院形象，必须把全心全意为病人服务的宗旨放在第一位。

2． 实事求是的原则。一切从实际出发，满足病人或员工的正当合理要求。处理问题严肃认真，客观公正，实事求是，讲求实效。

3． 分级负责，归口办理的原则。实行谁受理，谁负责，凡属本部门职责范围内和上级交办的事项应切实履行自已的职能。不能推诿，扯皮或将矛盾上交。

4． 高效务实，快办，办好的原则。对病人或员工反映的问题，力求用最短的时间，最快的速度作出处理，并将处理结果答复病人或员工。对突发性事件应依据急事急办，特事特办，难事尽力办的要求，采取应急措施，迅速加以解决。

5． 依据政策处理问题的原则。对病人或员工来电反映的符合政策规定的问题，应及时处理，尽快解决。一时解决有困难的及时向领导报告的同时向病人或员工讲明情况。要说服疏导，讲明道理，以求得病人或员工的理解。

6． 保密的原则。在答复处理病人或员工反映问题的过程中，做好资料保密工作。来电或来反映的人不愿公开工作单位和姓名的，要尊重来投诉人的意愿，要为反映人保密。五．工作程序（日常工作程序）

1． 投诉受理要求：

要做到：语言文明，态度热情，受话耐心，记录详细，字迹清楚，解答恰当。凡当场答复处理的，要在记录上写明答复处理情况备案。

2． 投诉办理事项：

1）当即答复。来电反映的问题，如情况清楚，政策，规章制度明确规定的，应当即答

复来电或来反映人。

2）电话引导。来电反映的问题，如明确属于有关职能部门职责范围的，也可请来电人

直接向有关部门反映，同时告知联系电话。

3）电话交办。来电反映的问题，需要有关职能部门处理的，本中心接电话后应立即告

知有关职能部门，并要求限期告知来电人（反映人）和投诉受理中心。

4）书面交办。来电交办的问题，如情况比较复杂。应以书面形式交职能部门或科室处

理，并要求在3日内反馈处理结果。

3．反 馈

凡受理的事项，一般均当天内办毕或直接答复来电人。做到即刻反馈。需科室或职能部门协助解决的问题，承办科室应在3日内办结。特殊情况，应说明情况及原因。每月底进行汇报统计处理结果。

4．催办

办公室经办人传交科室答复和处理的事件，要及时催办，对超出办理期限的，每次催办均应记录，作为相关科室今后考核评比依据。

5．综合归档

1）对来电反映，投诉内容，件数及时记录，每季度汇总一次。

2）有价值的来电，来访，投诉内容，及时向领导汇报。

3）所有的受理内容记录及时，并整理归档，妥善安置保管。

6．信息保密

投诉记录中涉及院内职工姓名可能引起矛盾或其它问题的，不能直接对外发布。确有需要，须经投诉主管上级批准，并作处理（取消名字）。对原始记录的调用，须经分管院长批准同意。

六． 投诉处理程序

第四篇：核心制度

医院核心制度

值班、交接班制度 会诊制度

手术前审批制度 术前讨论制度

差错事故登记报告处理制度 查对制度

转院、转科制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病历书写制度

查房制度

医嘱制度

首诊首科负责制度 传染病登记报告制度

第五篇：核心制度

一、首诊负责制度

1首诊负责是指

二、首问负责制度

1首问负责是指

手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2主治医师查房制度

(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3住院医师查房制度

(1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗

方案。

1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

五、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

六、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。

七、危重病人抢救制度

1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

八、会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

1科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明

确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2科间会诊(1)门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。

会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记

录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。(3)急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

(4)院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(5)院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会

诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(6)外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

(7)会诊时应注意的问题。

1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的

各种会诊要求。

九、查对制度

1临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。6病理科

(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7放射科

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。8各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

十、病历书写基本规范与管理制度

1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科

医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十一、交接班制度

1各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作

重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

2各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3交班具体要求

（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

(4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。(5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

(6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十二、医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3新医疗技术分为以下三类：

(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

(2)限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的

新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。

(1)科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(2)申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。(3)探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： ①受理申报后由医务办进行形式审查；

②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

7医院医务办职责:(1)医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(3)医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，

收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

9在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

10申报医疗新技术成果奖：

(1)申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

(2)医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(3)医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

11违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相

冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十三、手术分级管理制度

1手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

(1)一类手术：简单小型手术；

(2)二类手术：小型手术及简单中型手术；(3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任

医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

十四、谈话告知制度

1医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

（1）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（2）

病人及家属双签字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中

心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便对输血不良反应追查原因。

14输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。