硬膜下血肿护理查房1

第一篇：硬膜下血肿护理查房1

安县第二人民医院

业 务 学习

主讲人 : 唐艳玲 时间：2016.12.29 地点： 参加人员：

查房内容： 自发性气胸护理查房

患者，陈国海，男，50岁，因“气紧三天入院；左肺可闻及呼吸音，结合胸片诊断系：左侧自发性气胸，压缩约80%。给予行胸腔闭式引流，病人既往有肺病史，行胸腔闭式引流术后病人现在病情稳定，神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。继续抗感染等对症治疗，密切观察病人呼吸状况和胸腔闭式引流瓶内水柱波动情况。

介绍一下自发性气胸的相关知识：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。自发性气胸病因：胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。自发性气胸临床表现：1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。

2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。

辅助检查：

1、X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。

2、其他检查：（1）血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。（4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。

针对手术的病人，术前术后的护理是不一样的，简单介绍一下术前的护理措施

一、气体交换受损 与肺萎陷有关

1、消除或减少相关因素。

2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。

4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。

5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。

评价：病人症状无明显缓解。

二、焦虑

1、向患者及家属说明手术的必要性

2、主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给 患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。

3、介绍医生及护理的技术水平，列举成功病例

4、让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。评价：患者对手术有信心，情绪稳定

三、知识缺乏

1、介绍需要患者及家属配合的事项。

2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。

3、做好各项术前准备及检查的目的宣教

4、告知可能发生的并发症及预防措施。

5、告知治疗方法。

评价:患者对疾病相关知识了解，能配合治疗 介绍术后的护理措施及评价。术后护理措施

一、气体交换受损 与肺萎陷有关

1、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

2、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。

3、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸机辅助呼吸，鼓励病人下床活动，增加肺活量，恢复肺功能。

4、做好胸腔闭式引流的护理。

5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等

评价：患者能配合呼吸功能锻炼，能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。

二、疼痛

1、评估疼痛程度，协助采取舒适体位。

2、使用止痛泵。

3、指导放松疗法转移注意力。

4、在治疗和护理操作中，动作轻柔，尽量减少疼痛刺激。评价：患者疼痛轻，睡眠良好。

三、体温过高

先给予物理降温，后根据医嘱合理使用降温药物和抗菌药抗感染

四、潜在并发症：肺或肺腔感染

1、密切检测体温：每4h检测一次，若有异常及时通知医生并配合治疗。

2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。

3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，鼓励其下床活动，以促进肺扩张，减少肺部感染等并发症。

4、遵医嘱合理使用抗菌药。评价：患者无此并发症发生。

针对气胸的病人有个特殊的管道护理——胸腔闭式引流的护理，胸腔闭式引流的护理要点及注意事项

1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状

健康教育 1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度劳累。

2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。

3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗。

4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。

6.强健体质，增强肺活量，继续呼吸功能锻炼，但不要做剧烈的运动，比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久，有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。

第二篇：硬膜下血肿的护理查房

硬膜下血肿的护理查房

时间：2013-02-11 地点：：南充市西充县多扶中心卫生院 主题：硬膜下血肿护理查房 参加人员：

姓名：大家早上好，今天我们进行硬膜下血肿的护理查房，讨论一下硬膜下血肿的有关知识及护理，首先请姓名简要汇报一下病史。

姓名：患者女，60岁。入院诊断：

1、右侧额、颞、枕部急性硬膜下血肿伴脑疝形成。

2、高血压病。主诉：因“摔伤伴意识障碍1+小时”入院，T36.5℃ P78次／分 R16次／分 BP242／107mmHg，呈昏迷状，双瞳不对等，左侧0.4cm，右侧0.2cm，对光反射迟钝。CT提示：

1、右侧额、颞、枕部急性硬膜下血肿伴脑疝形成，血肿大小约46ml。

2、右侧颞叶脑挫伤。

3、蛛网膜下腔出血。脑室积血。10:30入手术适合在全麻下行血肿清除术及去骨瓣减压术，术毕于15:15带气管插管送回病房麻醉未醒，自主呼吸未恢复，呼吸机支持呼吸，双瞳不对等，左侧0.4cm，右侧0.2cm，光反射迟钝，术区敷料无渗血渗液，血浆管固定通畅。

处理：给予降低颅内压，控制脑水肿，监测血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，冰帽护脑，保留导尿。

姓名：下面请姓名谈一下相关检查。

姓名：

1、CT:CT检查较MRI精准，脑出血发病后连接出现高密度影，CT可显示出血量，出血部位。

2、心电图：窦性心率。

姓名：下面请姓名谈一下此病的临床表现。

姓名：头昏、头痛、呕吐、意识障碍、双瞳不对等，球结膜水肿、功能障碍。姓名：姓名来说一下目前存在的护理问题

姓名：1气体交换受损；2潜在并发症：心率失常；3营养失调：低于机体需要量；4肺部感染的危险；5颅内感染的危险；6泌尿系统感染的危险；7皮肤完整性受损的危险；8便秘；9躯体移动障碍。

姓名：下面请姓名谈该病的护理措施。

姓名：

1、气体交换受损－与颅脑损伤后昏迷有关；措施：（1）观察动脉血气的改变；（2）观察呼吸音，呼吸频率，节律；（3）保持呼吸道通畅，促进痰液排出；（4）吸痰刺激患者咳痰，对昏迷病人应早期行气管切开术。

2、潜在的并发症：心律失常；措施：（1）严密监测心电监护、生命体征的变化；（2）密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等；（3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物；（4）准备好急救药物及设备。

3、营养失调：低于机体需要量－与不能进食或肠道功能障碍有关；措施：（1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食；（2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质；（3）保证每日的输液量。

4、肺部感染的危险－与清理呼吸道无效有关；措施：（1）病房定时开窗通风，保持地面干燥；（2）充分气道湿化，加强气道湿化是预防VAP的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隙时间等影响，采用NS2ml+氨溴索30mg雾化吸入或2-3ml每1-2小时直接气管内注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间。

5、颅内感染的危险－与颅脑损伤技术后伤口有关；措施：（1）保持头部引流管的通畅，每天挤压引流管；（2）严格记录引流液的量及性状，若引流液鲜红并有凝血块出现，应及时检查处理；（3）预防感染，定时换药，保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭，引流液及时处理，引流装置始终保持切口部位以下，以防引流液逆流入颅内引起感染

6、泌尿系感染的危险－与长期卧床有关；措施：（1）保持尿道口的清洁干燥；（2）每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次；（3）每天定时更换集尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，并记录尿量；（4）引流袋应低于膀胱高度；（5）每周更换导尿管。

7、皮肤完整性受损的危险－与长期卧床有关；措施：（1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁；（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处；（3）进高蛋白高维生素富热量食物；（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品；（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

8、便秘－与肠蠕动减少有关；措施：（1）行顺时针腹部按摩；（2）定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力药；（3）必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠。

9、躯体移动障碍－与重型颅脑损伤有关；措施：（1）安置舒适的体位，患肢保持功能位；（2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼；（3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进；（4）意识恢复后鼓励进行主动运动。姓名：姓名来说一下使用控温毯的病情观察要点。

姓名：

1、严密观察患者体温变化，在降温过程中半小时观察体温1次，待体温平稳后每小时监测一次，防止患者体温过低，保证病员的安全。

2、密切观察病员生命体征变化，观察皮肤颜色及四肢末梢循环，注意有无寒战，如有异常，及时给予处理。

3、注意用毛巾保护双耳，使患者平躺于整个制冷面上，保证降温效果。

4、保持床单元整洁干燥，每日用温水擦浴两次，保持皮肤清洁干燥，加强基础护理，防止各管道扭曲打折。

5、做好呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，做好雾化，翻身拍背，无菌操作，预防肺部感染。

6、每小时翻身按摩，主要观察皮肤有无发红，青紫，若有异常及时处理，防止皮肤损伤，保持皮肤完好，每班必须对皮肤严格交接班。

7、加强营养，早期留置胃管，增加机体抗病能力。

姓名：今天护理查房很成功，危重病人要加强基础护理，使用降温毯一定要注意保护皮肤，加强基础护理。

姓名：今天谢谢姓名来参加我们这次护理查房，下来大家多看书，增加自己知识面。

第三篇：硬膜外血肿的护理查房

硬膜外血肿的护理查房

——外一科

一、概念

硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。

二、病因病理

硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。

三、发生机制

多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源

脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。

脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大·短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。

静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。

颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。

四、临床表现

硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。

1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷

硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。

2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。

3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持 1

续增高，则引起脑疝，造成严重后果。

五、辅助检查

1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。

2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。

3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。

4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。

5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现 CT表现

硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现

血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。

六、治疗原则 非手术治疗：

对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征

1、意识障碍程度逐渐加深

2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现

3、有局灶性脑损害体征

4、在非手术治疗过程中病情恶化者

5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术

6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者

7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术

外一科护理查房

一般资料

姓名：王**

性别：男

年龄：26岁

职业：农民

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：河南省***市

现住址：***二十里铺王

联系人：王**

与患者关系：父子

可靠程度：基本可靠

联系人电话：135******00

病史陈述者：家属

主管医生：汪**

责任护士：陈**

住院号：20150070

入院时间：2010-2-25

22:30

入院方式：平车 入院诊断：左侧硬膜外血肿

左颞叶脑挫裂伤

蛛网膜下腔出血

颅底骨折并右侧脑脊液耳漏

吸入性肺炎

一般情况

既往史：既往体健 否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊

个人史：生于原籍，长于原籍，无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史，生活居住条件一般，吸烟每日20支，少量饮酒，无其他不良嗜好

婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。

家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，2姐1妹身体均健康，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史 自理程度：依赖

生活状况：饮食：普食 食欲：好 睡眠：好 大小便：正常 体格检查：

意识：浅昏迷状态 语言表达：无 定向力：无

皮肤黏膜：无黄染及出血点，右侧额部肿胀，局部有小面积擦伤，口唇无紫绀，口腔内有大量呕吐物

呼吸系统：自主呼吸，气管居中，频率20次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿罗音 循环状况：颈静脉无怒张，心界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 消化系统：腹平坦，未见肠蠕动波，肠鸣音正常，约2—3次/分 心理社会：

情绪：处于浅昏迷状态 医疗费用来源：自费 与亲友关系：和睦 病情及护理

患者，以“外伤后昏迷约半小时”为代诉于2011—2—25

22:30急诊入院，平车推入病房，神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.7℃，脉搏：20次/分，呼吸：20次/分，血压：126/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，颈稍强直，右侧额部肿胀隆起，局部有小面积擦伤，右侧外耳道有血性液流出，口腔内有大量呕吐物，腰部右外侧稍肿胀，皮肤完整性好，急查头颅CT示：

1、蛛网膜下腔出血

2、左颞叶脑挫裂伤

3、有颞骨骨折

4、蝶窦积液胸部CT示： 3

双肺坠积征

床边心电图示：大致正常

医嘱给予特级护理，禁食水，头高卧位，q1h测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏，告病危，记24h出入水量，双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分，给予留置尿管，尿液清晰淡黄，治疗给予降颅压、抗感染、消肿、营养神经等药物应用，右侧外耳道碘伏棉球消毒，保持呼吸道通畅。具体用药：甘露醇、七叶皂苷钠、脑蛋白水解物、奥美拉唑、尼莫地平、纳洛酮

2011—2—25

22:30 护理诊断

1、意识障碍

相关因素：①脑水肿导致脑组织发生功能和结构上的损害。

②脑缺氧致细胞代谢障碍。

③颅内压升高致脑血循环障碍。

期望目标：①病人意识障碍程度减轻。②无继发性损伤。护理措施：

①、心电监护应用，q1h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏

②、不定时吸痰，保持呼吸道通畅

③、头高15°—30°卧位，按摩受压处皮肤，促进血液循环，保持肢体功能位

④、保持床铺整齐、干燥，随时更换尿湿、污染的床单、被褥 评价：2011-2-27 9:00 患者处于浅昏迷状态

:

:

:

2011-3-6

9:00 患者处于朦胧状态

2011-3-7

9:00 患者处于嗜睡状态

2011-3-9

9:00 患者处于清醒状态

2、脑组织灌注量不足

相关因素：①颅内出血，使脑血流灌注减少。

②颅内压升高，使脑血液循环障碍。

③脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

④脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。期望目标：①脑组织灌注不足的病情减轻

②未出现或少出现神经系统功能障碍及并发症。护理措施：

①、病人静卧，取头高15°—30°卧位，头偏向一侧 ②、持续双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分

③、吸痰前先吸人纯氧或过度通气，防止脑缺氧

④、q1h监测神志、瞳孔、尿量、尿相对密度、伤口敷料1次，一旦出现异常，及时通知医生处理

⑤、准确记录24h出入水量

⑥、避免引起颅内压升高的护理活动，翻身时动作轻稳，吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽

评价：2011-2-27

9:00 存在脑血管痉挛

2011-2-28

9:00 脑组织灌注量正常

3、排尿方式改变

相关因素：①意识障碍

②留置尿管

③语言障碍

护理目标：病人不因排尿异常而产生不适 护理措施：

①、分析并找出引起排尿方式改变的原因。

②、认真观察并记录病人尿液的量、颜色、性质。③、保持病人的床铺干燥、平整。

④、每日2次尿道口护理，保持外阴部清洁，尿管定时夹闭 ⑤、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流管位置妥善固定 评价：2011-2-27

9:00 尿管存在2011-3-6

9:00 拔除尿管，患者可自行排尿

4、潜在并发症——有脑疝的危险

相关因素：颅内压持续增高 护理目标：①病人不发生脑疝

②早期发现脑疝征象，及时处理。护理措施：

①、心电监护应用，q1h监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现异常及时报告医师处理 ②、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。③、保持病房安静，采用头高15°—30°卧位。

④、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好急救物品 评价：2011—2—26 9:00

患者出现脑疝

5、潜在并发症——有窒息的危险

相关因素：呕吐物误吸 预期目标：病人不发生误吸 护理措施：

①、病人取平卧位，头偏向一侧

②、吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅

③、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备好急救药品和物品

2011—2—26

9:00 患者于26/2 1:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔5.0mm，对光反应消失，左侧3.0mm，对光反应灵敏，查头颅CT示：

1、蛛网膜下腔出血

2、左颞叶脑挫裂伤

3、有颞骨骨折

4、蝶窦积液

5、右颞部硬膜外血肿，量约59ml。急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u，手术顺利，于3:50返回病房，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，气管插管通畅，头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，液体滴入顺利，无不良反应，皮肤完整性好。医嘱告病危，q1h测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，气管插管内吸氧，流量3L/分，记出入水量，禁食水，治疗给予降颅压、抗感染、改善循环、营养脑细胞、脑神经等药物应用

具体用药：甘露醇、脑蛋白水解物、头孢他啶、七叶皂苷钠、奥美拉唑、纳洛酮、尼莫地平、5

人血白蛋白

2011—2—26

9:00 护理诊断

1、自理缺陷

相关因素：意识障碍

期望目标：①病人卧床期间的生活需要得到满足。

②病人未发生并发症 护理措施：

①、常规口腔、尿道口护理，每日2次

②、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被 ③、定时给予翻身、拍背

④、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物 ⑤、使用床挡、约束带

评价：2011—2—28

9:00 患者自理缺陷

:

:

:

2011—3—6

9:00 患者部分自理缺陷

:

:

:

2011—3—9

9:00 患者已完全自理，无并发症出现

2、躯体移动障碍

相关因素：意识障碍

期望目标：①病人生活需要得到满足

②未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症 护理措施：

①、保持病人头高15°—30°卧位

②、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位

③、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理

④、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥 ⑤、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤

⑥、保持肢体功能位置

评价：2011—2—28

9:00 患者存在躯体移动障碍

:

:

:

2011—3—6

9:00 患者已自行活动

:

:

:

2011—3—9

9:00 患者活动正常，无并发症出现

3、语言沟通障碍

相关因素：①气管插管致不能发音

②意识障碍

期望目标：①建立至少一种有效沟通方式

②家人对沟通障碍表示理解 护理措施：

①、评估病人沟通障碍的程度

②、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况 ③、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理 评价：2011—2—28

9:00 患者不能有效沟通

:

:

:

2011—3—6

9:00 患者能有效沟通

2011—3—7

9:00 患者沟通正常

4、潜在并发症——有皮肤受损的可能

相关因素：意识障碍

期望目标：病人无皮肤损伤。护理措施：

①、评估病人营养状况及皮肤情况

②、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤

③、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。④、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手 ⑤、护理病人时动作轻柔

评价：2011—2—28

9:00 患者皮肤完整

:

:

:

2011—3—9

9:00 患者皮肤完整

5、潜在并发症——有引流异常的可能

相关因素：①意识障碍不能配合

②引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。期望目标：①保证各引流管的有效引流

②未发生因引流不当而加重病情。护理措施：

①、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠

②、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地

③、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管

④、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换

6、潜在并发症——颅内出血

相关因素：①颅内压改变，使止血处再次出血

②术中止血不彻底

期望目标：①警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理

②未出现因护理不当而导致颅内压升高 护理措施：

①、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生 ②、按医嘱及时准确使用脱水药物

③、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅 ④、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ⑤、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量 ⑥、正确护理各种引流管。

⑦、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理

7、潜在并发症——感染

相关因素：①外伤致皮肤破损

②气管插管后呼吸道与外界相通

③脑脊液外漏

④、留置引流管留置导尿管等 期望目标：①病人不发生感染

②病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施：

①、进行无菌操作时，严格遵守操作规程

②、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素 ③、吸痰时，注意无菌技术操作

④、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染

⑤、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次 ⑥、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁 ⑦、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒

⑧、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞 ⑨、每日测体温4次

2011—2—28

9：00 患者仍处于+++状态，偶有烦躁，q1h测生命体征在正常范围内，24小时出入水量平衡，气管插管于26/2

17：00拔除，头部敷料少量渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，2天未排大便，医嘱停禁食水，给予留置胃管，鼻饲流质食物，治疗给予氯丙嗪、异丙嗪q8h肌肉注射，告病重。

2011—2—28

9：00

护理诊断 潜在并发症——有受伤的危险

相关因素：意识烦躁

预期目标：病人不发生意外受伤 护理措施：

①、定时翻身、叩背，动作轻柔

②、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色 ③、遵医嘱使用镇静剂 ④、做好病人生活护理

2011—3—1

9:00 患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入水量平衡，头皮下引流管拔除，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道有少量血性液流出，胃管通畅，定时鼻饲，尿管通畅，尿液清晰淡黄，4天未排大便，治疗改为头孢哌酮钠静脉输入，增用氨溴索雾化吸入

2011—3—1

9:00

护理诊断 便秘

相关因素：①意识障碍，长期卧床

②饮食量少，摄入水分不足 期望目标：病人正常排便 护理措施：

①、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁 ②、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动 ③、必要时使用缓泻剂

④、保持会阴部清洁，预防感染

评价：2011—3—3 9:00 患者自行排大便一次 2011—3—3

9:00

患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入量平衡，烦躁状态稍缓解，右侧外耳道仍有血性液流出，头部敷料少量渗湿，痰液较多，能咳出，血样饱和度正常，胃管通畅，尿管通畅，尿液清晰淡黄，无大便排出，治疗改用拉氧头孢，余不变

2011—3—3 9:00 护理诊断 清理呼吸道低效

相关因素：①意识障碍

②长期卧床，使痰液淤积

③痰液粘稠 期望目标：①病人无痰鸣音

②、无呼吸道阻塞及窒息发生

③、血氧饱和度大于95% 护理措施：

①、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿哕音和痰鸣音的变化情况。②、注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。③、协助病人翻身及行背部叩击 ④、不定时吸痰保持呼吸道通畅

⑤、维持室温18-22度，湿度50%至60% ⑥、保持充分的水分摄入 ⑦、遵医嘱定时进行雾化吸入 ⑧、床旁备气管切开包

评价：2011—3—5

9:00 清理呼吸道有效 2011—3— 6

9:00 病人意识处于朦胧状态，双侧曈昽等大瞪圆，对光反射灵敏，额部肿胀消退，擦伤处已结痂，24小时出入水量基本平衡，烦躁症状基本缓解，右侧外耳道仍有血性液流出

2011—3—7

10:50 9

患者意识转为嗜睡状态，给予转至普通病房1床，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6号给予拔除，能经口进食，饮食好，小便正常，三天未排大便，腹不胀，偶有痰液能咳出，给予执行1级护理，治疗给予营养脑细胞，抗感染，改善脑循环药物应用

2011—3—9

16:00

患者于今日9点意识清醒，精神差，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，饮食、睡眠好，医嘱给予执行II级护理，治疗同前。

2011—3—9 16:00

护理诊断

1、知识缺乏

相关因素：①发病突然

②对疾病过程和治疗不熟悉

期望目标：病人能了解与所患疾病的相关知识 护理措施：

①、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍 ②、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识 ③、告诉病人疾病的相关知识和预后

评价：2011—3—11 9:00

患者知晓医护人员姓名及饮食、用药情况

2、舒适度的改变

相关因素：卧床

预期目标：病人诉舒适感增加

护理措施：

①、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激

②、保持病房安静、清洁

③、保持床单元平整、干燥

④、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉

⑤、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感

评价：2011—3—11 9:00 患者未诉不适

健康指导：

硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每3—4小时一次。卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳10—15min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达I—II级，出院时病人肌力达IV级。

第四篇：脑室硬外膜硬膜下引流的护理

八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理

（一）评估和观察要点 评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。

3观察伤口敷料有无渗出。

（二）操作要点 保持引流管通畅，标识清除，放置引流装置受压、打折、扭曲。脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10—15cm；硬膜外、英模下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。记录24h引流量。定时更换引流装置。

（三）指导要点 告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜外引流管的意义。

2告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜外下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋装置，保持伤口敷料清洁，不可抓伤伤口等。

（四）注意事项 脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24—48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。引流早期（1—2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭，妥善固定。硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。

6硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。

第五篇：护理查房

神经外科2016年7月护理大查房

2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。

可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。

查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。

行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。

临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。

临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。

护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。

我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。

在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。

宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14