护理质量管理规范2

第一篇：护理质量管理规范2

护理质量管理规范

第一章 总则

第一条 为进一步规范护理管理行为，强化护理管理水平不断提高，根据《医疗机构管理条例实施细则》，结合肃州区实际，制定本规范。

第二条 本规范所指护理质量管理是指通过完善护理质量管理机制，落实护理质量管理措施，按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

第三条：护理管理内容包含：

护理服务：服务意识、整体护理、病人满意率。

护理管理：病区管理、急救物品管理、消毒隔离管理。护理文书管理。

护理理论、技术操作：基础护理理论及技术操作、专科护理理论及技术操作。

护理安全：护理事故、护理差错、护理缺陷。第四条 本规范适应于区属医疗机构及其医务人员。

第五条 区卫生局负责区属医疗机构护理质量管理机制的不断完善和管理水平的持续提高。

第二章

组织管理

第六条 各医疗卫生机构必须成立护理质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，副组长应当由护理部主任（护士长）担任，成员应当包括医院感染、医疗质量管理负责人，各科室护士长、科主任，医疗机构消毒、医疗质量后勤保障、医疗垃圾收集及处置科室负责人。护理质量管理领导小组负责：审定护理工作程序和标准；制订护理质量考核办法和考核标准；抽查与评价护理质量及考核情况，持续改进护理管理水平及护理质量；定期召开质控人员会议，布置质控重点，并对有关护理质量的问题进行讨论、会诊和指导；通报科室护理质量；定期向医院质量监控部门报告护理监控结果及奖惩意见。

第七条 医疗机构应当根据专业侧重及专长，成立不同护理质量监控小组，护理质量监控小组按照领导小组安排，对各护理单元定期进行考核、检查和评价；定期讨论监控范围内的护理质量状况，向护理质量领导小组及各科室提出改进意见。

第八条 医疗机构各科室应当成立若干护理质量控制小组，床位在100张以下的医疗机构，护理质量监控小组和质量控制小组可以为同一组织，可以以单位设置，由护士长担任组长。

科室质量控制小组负责：定期不定期对护理标准进行效果评价，体现在持续改进过程中有记录；有质量控制目标，制定并落实质量考核标准、考核方法及持续改进方案；每月召开护士会议，对护理质量进行讲评分析、反馈。

第九条 医疗卫生机构应当设置护理管理组织运行图和管理配置表，管理层级明确、职责清晰。

第十条 护理部、各科室应当制定护理工作年度目标管理计划，有季安排、月重点、半年及年度工作总结。工作计划应当指标具体，责任明确。

第十一条 医疗卫生机构各科室应当设置护理工作流程、各级岗位职责、工作制度，护理人员知晓率达到100%。

第三章 护理学习

第十二条 各医疗机构、各科室应当制定各级各类护士在职培训、学习目标、计划，实行在岗护士技术培训和考核。第十三条 在岗护士按岗位要求参加考试、考核，有成绩记录。其中：基本技术操作考核每年不少于2次；基础理论考试每年不少于1次，参与率≥95%，考试、考核结果纳入绩效考核。

基础理论考试（口试、笔试）内容以甘肃省新编《护理知识问答500题》（甘肃省护理学会、甘肃省卫生厅Ⅷ项目办公室主编，2005年9月版）及《护士临床“三基”实践指南》（2007年李秀华主编，卫生部医政司护理管理处郭艳红主审）为主；基本技能考核以甘肃省2008年版《基础护理操作规程及评分标准》（甘肃省护理学会编著）为准。考试内容变更以区卫生局通知为准。

第十四条 各单位应当制定继续医学教育实施计划和具体措施，确保每位护士能够完成继续医学教育计划。

第十五条 各医疗卫生单位、各科室应当有专兼职人员分管护理教学工作；护士临床实习有教学计划，教学目标和评价；护士临床实习前、新护士上岗前培训率100%。

第十六条 各医疗机构、各科室应当定期开展护理教学查房，督促和指导临床护理人员不断巩固“三基”、了解和掌握新进展，强化护理质量不断提高。

第十七条 各医疗卫生单位鼓励护理人员撰写论文、积极申报护理科研。

第十八条 护理人员应当掌握常用护理技术，熟悉抢救程序。

第五章 护理制度

第十九条 各医疗机构、各科室应当建立健全、并不全断完善各项护理工作制度、工作标准、疾病护理常规和技术操作规程。

第二十条 各医疗卫生单位、各科室应当严格落实各项护理核心制度：护理质量管理制度、查房制度、护理查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、病房管理制度、抢救制度、给药制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错事故报告制度、术前患者访视制度等。

第二十一条 建立老年人、婴儿、精神疾病患者、危重患者等特殊患者佩戴腕带标识制度。

第二十二条 各医疗机构应当建立和严格落实皮试患者签字、及输液卡护士签字制度。做到有据可查。

第二十三条 各医疗卫生单位应当建立抢救设备、器材、药品登记、检查制度，确保抢救设备、器材、药品完好、补充更新及时，抢救药品、仪器合格率100%。

第二十四条 各医疗机构应当建立护理行政查房制度，护理部每月开展护理行政查房不少于1次，记录齐全。

第二十五条 各医疗机构应当建立护理教学查房制度，各医疗机构护理部每月开展护理教学查房不少于1次；各科室每月开展教学查房不少于2次，记录齐全。

第二十六条 各医疗机构应当建立护理业务查房制度，护理部每月开展护理业务查房不少于1次，各科室每月开展护理业务查房不少于2次，记录齐全。

第二十七条 认真组织检查落实医院消毒隔离制度及各种措施，防范和控制医院感染发生。

第七章 临床护理管理

第二十八条 各医疗单位、各科室应当规范临床护理责任机制：(一)每位住院患者均有相应的责任护士；病床超过20张的科室应当设置专、兼职护理责任组长，负责指导、督促、检查相应病区责任护士的护理措施、健康教育、治疗措施等的落实。

(二)病房内护士做到按职上岗；

(三)每位责任护士分管病人数量合适；(四)护士长能开展持续质量改进的科学管理，督促责任组长及责任护士按护理程序实施护理；

(五)住院病人对护理工作满意度在95%以上。

第二十九条 各医疗单位、各科室应当严格落实临床基础护理措施，基础护理合格率≥90%。

(一)病区环境整洁、安静、安全、温馨、禁烟；(二)供养设施管理符合要求；(三)床单元整洁舒适，符合要求；(四)病人卧位舒适，符合要求；

(五)床头卡护理标记明确，按护理级别进行护理，符合要求；(六)病人口腔、皮肤、指趾、头发、会阴清洁；

(七)密切观察患者病情变化，正确记录，输液卡签字规范，输液滴数与实际相符；

(八)各种治疗、检查的护理措施到位，控制陪护。第三十条 临床专科护理措施落实：

(一)护士能掌握专科常见疾病的护理常规；(二)严格掌握分级护理标准，护理措施到位；(三)根据病情变化做好各种记录；

(四)各种管道通畅，放置正确，标识清楚，符合治疗要求；(五)能应急处理护理专科紧急情况。

第三十一条 落实危重病人护理，危重病人护理合格率≥90%(一)危重病人佩腕带标识；

(二)危重患者有护理计划，措施具体，记录规范、完整；(三)护士能够熟练使用各种抢救仪器；(四)对危重病人实施安全的护理操作；

(五)保证呼吸机等各种管道连接正确，各参数设置符合病人及治疗要求；

(六)各引流管位置正确，引流通畅，能按规定要求更换；(七)严密观察病情变化，积极预防并发症的发生；(八)病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置；

(九)护士每15-30分巡视重危病人1次，及时、认真记录病情变化。

第三十二条 各单位、各科室应当严格落实护理健康教育，住院患者健康教育覆盖率达100%。

(一)开展健康知识宣传，提供康复和健康指导；(二)健康教育内容和形式适合病人需要；

(三)病人了解疾病的康复常识、各项诊疗和护理的目的和意义；

(四)接受手术和特殊检查的患者要了解手术及检查前后的注意事项及配合要求；

(五)执行各项操作均应向病人告知，并与病人保持有效沟通；(六)出院病人做好出院指导。

第八章 护理安全

第三十三条 各医疗机构、各科室应当建立护理缺陷登记报告制度，并严格落实。

第三十四条 各医疗机构、各科室应当定期对差错事故进行分析，提出处理意见，完备防范措施。应及时应用护理缺陷评价结果，改进相应工作流程、工作制度。

第三十五条 有预防各类导管脱落、病人跌倒、烫伤、压疮、坠床的各项预案、及评估、告知，必要时实施备案，备案资料（评估表）收入病案。

第三十六条 压疮发生率为“0”,不可避免发生的压疮应在压疮发生前备案，并有评估指标。

第三十七条 治疗室、换药室各项标识醒目，物品摆放有序，责任人明确。无私人物品。第三十八条 治疗室、急救室常用药品标签清晰，有固定基数，品种、数量适宜，定期交接，无过期药品。

第三十九条 急救室药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修、更换，标签醒目，做好交接班记录。备有应急照明设备。急救物品完好率100%。

第四十条 毒、麻、精神、放射类药品定量存放，专人负责，专柜专锁、专帐记录。乡镇卫生院除药房外，其他科室不得存放毒、麻、精神、放射类药品。

第四十一条 严格执行无菌操作，液体现用现配；各种溶媒、皮试配制及存放时间、标识符合要求。高浓度电解质药品标识清楚，与其他药品分区摆放。

第四十二条 门诊输液患者卧位舒适，由专人负责；巡视及时，发现问题及时处理；输液卡填写正确，内容包括输液内容和输液时间，执行护士应及时签名。

第九章 护理文件管理

第四十三条 护士应当认真填写各类护理文件。住院患者护理文件书写应当符合《病历书写规范》及《肃州区医疗机构病历书写补充规定》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发„2010‟125号）要求。住院病历护理文件必须包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、手术安全核查记录及专科护理产生的其他记录，并应当建立入院患者评估表、健康宣教计划。

第四十四条 各医疗单位、各科室应当建立和完善护理文件控制制度。建立院、科两级护理文件质控制度，确定专人负责护理文件质量评价，实施量化打分，打分结果计入绩效考核结果，质控标准。

第七章 监督检查 第四十五条 各科室护士长对护士工作每月进行综合评价1次，填写护士月考核评价表，评价内容包括德、能、勤、绩等，评价结果参与绩效考核。

第四十六条 各医疗单位护理部应当制定护理质量检查标准，并定期不定期对护理工作进行检查，实施量化打分，结果纳入对科室、护理人员绩效考核依据。

第四十七条 各单位应当建立相关护理服务群众、患者投诉收集、核实、反馈机制，有定期研究和解决动态记录。

第四十八条 区卫生局定期、不定期对各医疗卫生单位护理管理及护理质量进行监督检查，对违纪违规行为实施记分管理。对护理管理混乱、质量不高、事故频出的医疗单位进行通报批评，并对单位护理负责人做出任免建议。对护理事故影响较大、对患者造成重大损失的单位给予行政处分、并追究单位责任领导责任。

第八章 附则

第四十九条 本规范自发布之日起实施。第五十条 本规范由区卫生局负责解释。

第二篇：护理质量管理规范

护理院护理质量管理规范

一．建立建全护理工作制度，岗位职责，工作标准，疾病护理常规，技术操作规程。

1.考核内容1.建全的护理制度，岗位职责。

2.建立疾病护理常规，护理技术操作规程。

3.建立护理工作预案。

4.建立各类人员岗位技术能力要求并落实。

2.考核要点1.护理工作制度，职责，标准，常规，规程，预案的建立和落实。

2.对各级护理人员技术能力的要求，有定期考

核，培训。

3.有护士技术挡案。

4.加强对护理人员调配方案的管理办法。

3.考核办法1.查阅护理部，护理单元资料文件。

2.实地考核临床护士对各类应急情况处理及

掌握情况。

3.查相关规章制度动态管理，持续改进。

二．护理部应备的文字资料

1.国家，部委，厅市局，院学术组织文件通知等。2.护理工作制度。

5.各项护理应急预案。3.各级人员岗位职责。

6.各类人员岗位技术能力要求。4.护理常规操作规程

7.对规章制度补充持续改进 护理质量管理

1.强化三基三严的训练。

为进一步提高护理人员基础操作，理论水平，对护士分层次进行培养，培训和考核。护理部对护理人员理论，操作的考核，我们以培训为主，帮助护士掌握常用的十九项临床护理操作的目的。

2.成立一个基础护理，无菌操作，培训考核小组。

3.毕业三年内的护士和新调入的护士，基础护理操作，培训考核，每季度过六---七项操作。使护士在最短时间内掌握护理操作。提高护士的应变能力和创新能力

4.围绕本专科的特点和专业发展需求，突出专科特色，制定培训考核计划。

5.每天科内自查，院长查房，护理查房，随机抽问专科知识，6，每个护士有护士技术档案及考核成绩

护理“三基三严”培训的内容与安排

1.每月组织2次护理业务学习。2.每月组织1次院内感染知识学习。3.每月组织2次护理业务知识查房。4.每月2次护理业务知识提问。

5.参加护理院组织的业务学习，“三基”理论考试和技术考核及操作考核。

6.定期、不定期组织学习，考核核心制度，相关法律知识，护理应急预案等。

“三基”

基本理论

基本知识

基本技能 “三严”

严格要求

严谨态度

严肃作风

护理人员在工作中存在的护理隐患不外乎以下几个方面：

1.护士的法律意识淡薄，护士在学校受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

2.违反护理技术操作规程，未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查十对”，违反消毒隔离，无菌技术操作规程。未按要求巡视病房后记录时间不符。

3.护理病历不规范，对医疗文件的书写随意性太强，随便修改，签字不全，字迹不清楚，医疗文件丢失等。

4.缺乏责任心，工作耝心大意，护理工作不到位，导致患者受到伤害，增加痛苦，给患者带来不安全感。5.服务态度，在为患者操作时，未能主动与患者沟通，对患者及家属态度生，冷，硬，语言过于简化造成患者对护理人员不满意。

第三篇：医院护理质量管理规范

医院病区 护理质量管理规范

一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程

考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容

①健全的护理工作制度

护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理

护士办公室管理制度：

办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放臵。

（1）所。

（2）室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。

治疗室工作制度

室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显

物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程；

无菌物品与有菌物品应分开放臵。过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃；

抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用；

止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用； 治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。

治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂

每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录 每日按规定进行医疗废物分类及处臵并登记。

护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度、护理查房制度、心肺复苏培训制度

岗位职责 护士长 护师、、护士 ；

②建立疾病护理常规，（1）除按一般护理常规（T、P、R、BP）及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。

（2）入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。发口服药时，严格查对。熟记外貌，防止冒领

4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。不合作者需2人同时去执行。5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。

6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。

8注意病人卫生，集体进食（有躁动、拒食、暴饮暴食）重点观察，密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。不得蒙头睡，9经常巡视。

10精神病特殊症状的护理

（1）防逃跑：有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天（2）逃跑时段：开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查（3）外出、活动护士严格清点交接病人数（4）病房门窗设备、门锁定时检修。钥匙避免窃取，或遗失。一旦发生

通知病区护士长，及时组织人员寻找。未找到前，加强安保。直至药匙找到 防自杀：

随时收缴危险物品，特别是外出（探视，检查、活动）归来。工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入 随时锁门，防止窃取危险物品。防藏药

严重患者进观察室 自杀应急措施

积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。避免张扬 防冲动伤人毁物 收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进 病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏 防兴奋躁动

隔离，至安静病房，耐心解释

护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰

③建立护理工作应急预案；

防逃跑预案 汇报、外出寻找、通知有关单位查找 避免声张，回来后热情接待，查危险品，写护理记录 防自杀预案

④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。1.2考核要点

①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； ②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训； ③有护士技术档案；

④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。

1.3考核办法

①查阅护理部、护理单元资料文件；

②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况； ③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。2 护理部应备的文字资料

①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;②护理工作制度； ③各级人员岗位职责;④护理常规、操作规程;⑤各项护理应急预案、落实记录;⑥各类人员岗位技术能力要求;⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。3 护理单元应准备的文字资料

①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；

②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等； ③护理工作制度； ④各级人员岗位职责；

护士长的岗位职责；护师的岗位职责；护士的岗位职责

⑤护理常规、操作规程（给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰

⑥各项护理应急预案、实施记录；

⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。4 督检项目及存在的问题

①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进

②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。（4．

1、查对制度

要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；

②询问护士对查对制度的掌握情况；

③提供查对医嘱的记录。存在的问题：

1、查对制度不严密，无可操作性；

2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好

3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。4．

2、交接班制度

要求：①是否有交接班制度；

②是否有交接班记录本并签字；

③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；

④病房病人转入、转出的交接记录； 存在的问题：

1、制度不严谨，与实际不符；

2、对制度掌握得不好；

3、各种交接班本，字迹草，不签全名；

4、有的不能做到班班交接；

5、交接班记录不交重患；

6、物品、药品交接与实际不符；

7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；

8、药品不按要求保管；

9、抢救车药品、物品与一览表不符。4.3 分级护理制度

要求：

1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；

2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。

存在问题：

1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；

2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；

3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；

4、一级护理病人： ①床单位

要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；

存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。②清洁舒适：

要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位臵合理。

存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；

③各种管道：

要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。

存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。

④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。

存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。

二、护理工作目标管理

考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容

①护理部实行目标管理，各项管理目标明确

②设臵护理质量管理委员会

③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案

④有质量管理监督，协调机制并落实 1.2考核要点：

①护理部工作发展规划3-5年，计划，、半年工作总结、制度情况及质量

②护理部工作计划及实施方案 ③护理各项质量目标，达标率 ④护理工作目标达标率≥95% ⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确

⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进

⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调

⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 ⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行 ⑩护理部年季科月质控实施改进情况 ⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况 1.3考核办法

①查看护理部、规划、计划、、半年工作总结

②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况 ③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录

④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 2 护理部的应备的文字资料

①护理部3-5年规划、计划、、半年工作总结

②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录

③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 ④护理单元月质量检查分析、改进记录

⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率 ⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录

⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等 3 护理单元的文字资料

①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排

②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议

③护理行政、业务查房的记录等 4 督检项目及存在的问题 Ⅰ、护理部三级管理体系

要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长

②要有三级管理体系结构图；

③有各级人员职责。存在问题：

1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；

2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。Ⅱ、护理质控 要求：

1、护理部有专职质控人员；

2、每月有质量监控记录；

3、有对质量问题的分析文字记录；

4、有相应的反馈形式。存在问题：

1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；

2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；

3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；

4、整体措施不具体，没有可操作性；

5、整改结果没有跟踪；

6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；

7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；

8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确

•考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容：

①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④设臵有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

1.2考核要点：

①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。

③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。

1.3考核办法

①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。

1.4督检项目：

①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。③护士院内调动情况。

④各级护理人员的岗位职责的文件 ⑤护士长考核、聘任材料情况。护理部应准备的文字资料（仅供参考）①三级护理管理体系： 护理质量管理领导组；

护理质量监控组；（科或专项质控组）护理质量活动小组；

管理人员的网络结构、职责、分工。

注：（见护理质量管理体系中组织体系P）。①护理人员合法执业资料。

②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。③护理管理者任职资质资料等。

•各级护理人员应检准备

3.1护理部主任

①能清楚本人岗位责任；

②能陈述出护士院内管理调动原则； ③能陈述出护士长考核聘任原则；

④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比； ⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。

3.2护士长应准备

科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。科护士长、护士长目标管理资料等。

3.3临床护士准备：

掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。•督检中发现及容易出现的问题

①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。

②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。

③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。

④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。

⑤病区管理：

a病室整洁度不够，病床下杂物多 b有一个医院大部分床无床号标志 c器械柜内，设臵物品杂乱，有病员服 d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服

e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大

•修正建议 ①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；

②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长；

③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。

二、护理人力资源管理

•考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容

①对护士的管理有明确的规定。

②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③对各护理单元护士人力的配臵有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。

④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。⑤有各级各类护士的在职培训计划。

1.2考核要点

①护士管理规定，各护理单元护士人力配臵原则及标准。②护士在职培训计划及实施情况。③病房护士与床位比不少于0.4：1；

④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。

⑤医院护士总数至少占医技人员50%。⑥护士人员资格合法。

⑦护理部主任、护士长资格符合要求。⑧护理人员具大专以上学历 ≥50%。

⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。

1.3考核办法

①查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。

②查阅相关人员资质及配臵情况。

③查阅护理部继续教育和能力培训情况。

1.4督检项目

①护理部主任、护士长称职资格。

②检查实际住院病人与护士配备达标情况。③重症监护室患护比情况。

④护理部主任、护士长资质情况。

⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于20%），护士执业注册原件资料。

⑥护士对应急预案掌握情况。⑦三基三严培训计划：

分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。

⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。护理部应备的文字资料

①全院护理人员基本情况一览表、名册

ａ、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比（要求：大中专、职称、自考、全日制分开）。

ｂ、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。

②护理人员技术档案

（自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩）。

③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配臵原则、标准。

④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料；重点科室、护士实际配臵、资格、床护比资料。

⑤护理人员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。

⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。

⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。

⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。⑨护士长培训、考核记录。

⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。

⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。⑿职称晋升管理办法。

⒀护理人员奖惩制度、实施记录。

⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。•护理单元应备的文字资料

①护理人员基本情况登记表。②护士合法执业的资质复印资料。

③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）

④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。

⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。⑦现场三基理论考试。

4.1护理部主任的准备

①全院护患比的实际情况。（六层6:50 4:10）(6:30 ②新护士的录用办法，当年新护士状况。③继续教育管理情况。

④护士院内调动管理原则及情况。

4.2护士长的准备

①本科室护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况），科室应备相关复印材料。

②重点科系人员配备的标准。③弹性排班的情况。

④新入职护士长岗前培训情况。

4.3临床护士的准备

①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。②护士受专科培训记录。

•督检中发现及容易出现的问题

①ICU、CCU人员配备不合理、不真实。

3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩。

②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。

④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。•各级护理人员的应检准备。

⒀三基培训考核扣分与标准不符。

⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。修正建议

①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充；

②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告；

③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等；

④对护士按年资、职称不同、按层次使用；科室应备相关复印材料

⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。

二、护理文件书写质量

1、内容要求

按部、省《病历书写基本规范》运行 有定期质量评价

2、考核要点

护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施 院、科定期对各类护理文书进行质量考评

护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间 护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

3、检查方法

⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。

⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。

⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。⑾培训计划和业务实际需要不同步。

⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论85分、技能95分）查护理文件相关规定落实情况的文字材料 查落实培训、定期检查、考核评价记录

查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容

查看体温单，医嘱单的准确，规范情况

4、护理部、护理单元文字资料

有省《病例书写基本规范》

有保证按规定书写护理文件的措施

有护理文书书写培训、考试，定期检查记录 有护理文书质量检查评价标准 专科护理记录规范书写模版

5、督检中存在的问题

部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施

三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录

护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强

护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。

主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺

回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念

对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述 雾化吸入、气管滴药算入量

观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录 病人病情及实际护理过程与记录不符 病情变化时采取护理措施有因无果。

护士记录与医嘱不一致。有医嘱无记录，无医嘱有记录 执行不正确医嘱

护理措施与效果评价同一时间记录 错字、错句，非医学用语，表述欠准确 有护理问题无护理措施，或护理措施不到位 为应付检查，他人重抄护理记录

记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹

体温单：版面不洁，有刮、涂；页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断；体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误

6、对策

院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查

建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查

制定切实可行的护理文书质量评价标准

每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决

科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室 院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架

不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进 客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化

三、以病人为中心，人性化护理服务

1、内容要求

临床护理以病人为中心，体现人性化服务

2、考核要点

全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务 提供个体化的医学知识及健康指导

有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知

实施各项护理活动时要保护病人隐私

3、检查方法

查整体护理工作是否体现以“病人为中心” 查护理流程，操作流程是否体现人性化服务 责任护士对病人的病情掌握情况

通过病人了解责任护士对病人的指导效果

查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况 病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况 有创操作告知签字时间必须在有创操作之前

4、护理单元、临床护士应准备

护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心” 看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 专科健康指导，护理活动告知文字材料 有保护病人隐私制度和管理办法 护士在执行各项操作时，按程序进行

护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述

卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护

5、督检中存在的问题

健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行

特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够 责护对病人的“七知道”掌握不全面 护士巡视病房不及时

保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全 护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则 健康教育指导及告知欠缺

6、对策

制定素质培训计划，加强服务意识的培训

转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。落实护士文明规范要求

提倡“假如我是一个病人”换位思考

四、危重症护理、基础护理、等级护理

1、内容要求：

危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位

2、考核要点

护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施

有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划

护理操作准确，及时，安全 抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作

落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度 护理部实行24小时监控制度

基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100%

3、检查方法：

查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施 查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施 检查级别护理落实情况

查一级护理病人登记、考核护士基础护理、4、临床督检项目

b、责护对病人七知道掌握情况 c、看记录、与医嘱是否相符 d、吸痰操作

e、危重病人护理质量有无标准及实用性 急诊

a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况

b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作

5、护理部、护理单元文字资料

基础护理和分级质量标准及实施措施 危重病人护理质量管理制度，护理常规

护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本 护理行政、业务查房规范、查房记录完整 护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录 基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计 抢救设备维修保养及功能状态记录 护理部24小时监控制度

6、督检中存在的问题 危重症护理存在问题：

 责任护士对危重病人七知道掌握不全面  基础护理不到位，未做到五包到床头  无对危重病人护理质量管理制度

 护理行为无效果评价和效果评价不及时

 考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位  考核电除颤存在潜在的不安全隐患  未启用护理会诊、护理病例讨论制度 基础护理存在问题：  病人卧位不舒服  基础护理不到位  缺乏沟通与交流

 依靠家属和护工完成  无效果评价

等级护理措施落实到位存在问题：

级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理  急救药品、设备、抢救车；

 抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记  抢救车内物品配备不齐

 考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全

7、对策

认真学习分级护理质量标准和护理要求 建立“三基三严”培训长效机制

按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高

完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求

各科室制定有针对性地培训计划

五、专科护理管理和质量评价

1、内容要求：

建立并落实专科护理管理和质量评价制度

2、考核要点

有专科护理质量评价标准 有专科护士考核，培训管

3、检查方法

1）查评价标准

2）查专科护士培训情况 3）查专科护理落实情况

4、护理部、护理单元应备的文字资料

专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法 重点科室由专人负责 重点科室管理办法

重点科室的质控检查及持续改进记录

5、督检中存在的问题

专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中 专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差 专科护理常规护士掌握不全

护士处理专科紧急情况时不够熟练 专科护士技术操作流程、程序掌握不全 专科护士培训未体现专科特点

6、对策

认真学习本科室质量评价标准

加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力

定期检查并记录，做到不断持续改进 及时掌握专科新技术、新药物的应用

护 理 安 全 管 理 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容

制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点

①有护理差错防范及处理管理制度

②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施

⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序 1.3考核办法

①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告

③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录

1.4督检项目

★关键环节（转科、）等交接程序明确，有交接

★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录

①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录；

②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。

•护理部应备的文字资料

①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实

②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录

⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录

•护理单元应备的文字资料

①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报

⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料 各级护理人员的应检准备

4.1护理部主任的准备

①掌握本护理不安全因素及对策；

②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施；

4.2护士长的准备

①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施； ②本月护理安全讨论的重点；

③了解执行护理制度缺欠上报制度；

④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。

4.3临床护士的准备

①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度；

附：护理问题修正表 ②掌握护理记录的书写规范；

③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。④护士掌握重要环节

•督检中发现及容易出现的问题

①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。②护理部质控材料无原始记录

③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。

④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录； ⑤护士长不掌握护理核心制度。•修正建议

①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况

③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合

⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。

注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。

护理部主任签字：

年 月 日

护理质量问题分析、修正、复检记录（样例）

时间：6月份 记录人： №.重症病人质量评分标准

科室：

日期： 年 月 日 NO：

重症病人质量评分标准

科室： 日期： 年 月 日 NO： 重症病人质量评分标准

科室：

日期： 年 月 日 NO： 医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院）

一、护理缺陷管理

（一）建立护理缺陷管理制度：

1、医疗护理安全的相关文件、规章制度

2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度

3、设立病人摔倒申报制度

4、管路滑脱登记申报制度

5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度

6、投诉管理及纠纷评价量表

7、全院护理会诊制度

（二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点）

1、核心制度：

①首诊负责制度

②分级护理制度

③交接班制度

④疑难病例讨论制度

⑤会诊制度

⑥危重病人抢救制度

⑦死亡病例讨论制度

⑧查对制度

⑨病历书写基本规范与管理制度

2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录（如危重病人、围药物不良反应、有创诊疗操作管理等）

3、重点部门和重要岗位（如急诊、供应室等）责任落实

4、五个重点：

重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接

重点时段：夜班、连班、节假日

重点病人：手术病人、危重病人、老年病人 重点员工：实习护士、新护士、进修护士

（三）应备的护理紧急风险预案

1、抢救及特殊文件报告处理制度

2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：

突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，、输液反应、静脉空气栓塞、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。

3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。

（四）护理风险防范内容

1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程；

2、护理工作中的风险因素

3、护理人员职业防护

4、新技术新业务报批程序

5、建立紧急风险预案

二、护理质量安全管理及相关制度管理办法

（一）护理质量安全管理

1、住院病人安全管理（出入院、陪护）

2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）

3、健康教育制度（形式、内容、流程）

4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核）

5、病室基本安全措施（安全规范、制度、等）

6、药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等）。

7、消毒隔离管理（制度、措施、评分标准）

8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入）

9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后处理等）。

10、护理表格书写规范及管理。

（二）护理质量安全管理关键流程

1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。

2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。

4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。

5、护理表格书写规范管理

6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程

7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准

8、健康教育制度：形式、内容、流程

9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。

10、职业暴露的防护

11、艾滋病等防护

（三）护理防护管理相关资料

1、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表

2、职业暴露的防护

3、艾滋病、非典等防护 护理质量问题及对策 技能操作问题

1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。

2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。

3、不安臵病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。

4、无菌观念差，洗手液臵车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器臵于车面上。

5、职业暴露观念差，回套针帽。

6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。

7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。

8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。

9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。

10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。

修正建议：

1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。

2、护理部，护理单元一定要全员培训。

3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。

4、增强自信心，克服惧怕检查心理。

5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。护理病例

1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。

2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。

3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。

4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。

5、大小便数与病人实际情况不符。

6、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药）

7、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。

石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。

11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。

12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。

14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。

15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。

16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。

17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。

18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。

19、护理活动未写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。

20、心电监护病人未记录心率情况。

21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。

22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。

以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱ng@ccmb.com.cn。重病人护理

1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。

2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。

3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。

5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。

7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。

8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。

9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。

10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。

11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。

12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。

13、对心电监护相关知识不掌握。

14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。

注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。

关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。（1）掌握病人的相关项目 ①病人基本情况； ②医学诊断、既往史； ③饮食、睡眠及排泄；

④目前阳性体征及阳性检查指标； ⑤专科护理要点； ⑥主要用药及目的； ⑦常见病发症预防； ⑧有针对性康复计划。

（2）病人护理质量的相关项目

①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录；

②治疗、护理措施落实情况；

③基础护理“六洁”情况；

④安全措施、预防并发症落实情况。

3、护士介绍病人流程

责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程

向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作 ↓

介绍病人诊断，入院天数，入院时特殊症状、体症阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施 ↓

重点介绍病人现有（24小时内）病情，用药，护理问题，治疗，护理措施及效果 ↓

根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解 掌握用药治疗，护理健康相关知识 ↓

与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问 问题予以解答 ↓

向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式 ↓

结束病情介绍 ↓

目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量

4、专科护理质量检查表

护理管理

1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。

2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。

3、技能操作未做到全员训练。

4、物品准备状态不够。

5、精神科病房摆药不规范。

6、给药记录管理不规范。

7、术前术后访问无病人的需要与要求。

8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。

9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。

10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。

11、有菌无菌物品分类存放不清。

13、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。

14、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。

解析：管理是医院，护理单元的灵魂，好与不好都与管理有关，管理者对新知识的掌握，对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系，你的朋友

李冰。

六、核对医嘱新模式

在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下：

1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项；具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。

2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。

3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处臵卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。

4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。

如：阅读医嘱者：*** 处臵卡核对者：*** 输液卡核对者：*** 电脑药嘱核对者：***

5、护士长如何签字： 各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。

第四篇：护理质量管理

护理质量管理制度、方案

目录：

一、护理质量管理小组

二、护理质量管理制度

三、护理安全管理制度

四、护理质量检查管理制度

五、护理质量检查考评制度

六、护理质量管理工作质量标准

七、护理质量控制标准

八、护理质量管理方案

九、护理质量控制方案

十、护理差错事故管理报告制度

十一、护理缺陷防范措施

十二、护理质量管理与持续改进

一、护理质量管理小组

1、组织： 组长：常志萍 副组长：刘芝华

组员：王玉静、王洪辉、王甜甜、刘敏、崔玉梅

2、工作任务

（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。

（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。

（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。

（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：

（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理制度

1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。

5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。

三、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

四、护理质量检查管理制度

一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成 组长：刘芝华 副组长：护士长 组员：

四、检查方法

护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离质控小组组成：„„ 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：„„ 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：„„ 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.危重患者护理质量检查小组组成：„„ 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：„„ 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.技术考核小组组成：„„ 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病房管理质量检查小组组成：„„ 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8.整体护理质量检查小组组成： „„ 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序 1.消毒隔离质量检查

(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。2.急救药品器械检查

(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检查

(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科 室。

5.护理文书质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。8.整体护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

五、护理质量检查考评制度

⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。

六、护理质量管理工作质量标准

一、护理质量管理小组质量标准：

1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90％。(二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

七、护理质量控制标准

一、护理组织管理

（一）建立规章制度

1．健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。

2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。

3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。

4．护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。

（二）护理人力资源管理

1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。

4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。

5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6.制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。7.建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。

（三）护士素质仪表：

1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：

1．精神饱满，仪态端庄。

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为：

1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3．耐心答询，实行首次接待负责制。

4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

（四）护士长工作要求

1．熟知病房各项护理规章制度。2．运用各项规章制度规范工作行为。

3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。

4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5．指导疑难、危重病人护理。6．掌握危重病人的病情。7．组织危重病人的抢救。

8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9．组织科内业务学习每月1次，有记录。10．组织科内护理查房每月1—2次，有记录。11．对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。12．按周计划质控自查，有详细记录。

13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16．按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。17.及时完成护士长手册。

三、病人护理质量

（一）专科护理

1、病情掌握

（1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。

（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项治疗护理措施。

（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。

（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。

（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（护理记录、出入量记录等）。

（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。

2、护理措施

（1）及时、准确执行医嘱

（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。

（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。

（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（7）无护理并发症。

（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。

3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。

4、护理标识

（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

（二）基础护理

1、六洁四无

（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。

（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。

（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。

（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。

（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。

2、床单位

（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。

（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。

（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。

（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。

3．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。4．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。5．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。6．出院指导从病人恢复期开始执行。7．病人掌握疾病康复知识及技能。

（四）护理服务流程

1、热情接待

（1）护理人员实行“首迎负责制”。

（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。

（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。

2、耐心讲解

（1）护理人员实行“首问负责制”。

（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。

3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。

4、主动帮助

（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。

5、亲切送出

（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。

6、热线访问

（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。

四、消毒隔离

（一）无菌技术

1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2．进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。

3．各种注射执行一人一针一管。4．静脉注射执行一人一止血带。

5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。6．进行

2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。

（二）无菌物品

1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。

2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3．各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

6．无菌敷料筒（干纱布等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。

（三）使用含氯消毒剂的浓度要求

1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。

4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。

（四）治疗室及换药室

1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不应超出液面。

7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。

8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。

11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。12．皮试液有开封的日期和时间。13．各种注射药物有开封日期、时间。

14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。16．冲药溶酶有开封日期、时间。

17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2．一次性物品不得重复使用。

3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。

（六）使用中的医疗物品

1、氧气装置

（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。

2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。

（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。

3、体温表

（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。

（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。

4、紫外线

（1）紫外线灯每日消毒后有记录。

（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2．执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。

4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。

7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。8．终末处理后立即铺成备用床。

9．平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。10．地面应湿式清扫。

11．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。

12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。

（十）消毒隔离监测 1．专人管理。

2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。

五、护理文书

（一）体 温 单

1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。

3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。

5．新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。

6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7．常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。

9．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

10．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。

11．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

12．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“• ”表示，并以红线分别将“○”与“• ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。13．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。

14．大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。

16．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。17．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。18．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

19．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。

（二）医 嘱 单

1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2．书写规范、书面整洁，无涂改。

3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。

4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。

5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。

6．出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。7．医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。

8．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。

（三）危重患者护理记录单

1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。

3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。

5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。

7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。

8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12．护士于签名栏内签全名。

（四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。

2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。

4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。

5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。

6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。

8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。9．护士记录后及时签全名。

（五）手术护理记录单

1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。

2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。

3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。

4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5．物品的清点：

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。

6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。

六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（洗胃机）整洁，性能良好，处于备用应急状态。

4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。

5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。7．护士长每周检查一次，有记录并签名。

8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定点放置，专人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。4．有物品及药品放置示意图，标记清楚。5．急救药品及物品等有备用基数。

6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。

7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。

8．保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。9．药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。10．护士长每周检查一次，有记录。

11．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。

（三）常规器械

1．科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2．分类定点放置，专人管理。

3．常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。4．建立帐目，班班交接，交接班者签全名。

5．使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6．定期检查、维修并有记录。

7．有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。8．护士长每周检查一次，有记录。

（四）护理用品

1．基础护理用品配备齐全，性能完好。

2．配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。

（五）药品管理

1．科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。

2．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。

3．药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

4．凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。5．药品借用后及时登记并及时补充。6．麻醉药品及一类精神药品：

（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。

（2）根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。

（3）保留麻醉药品的管理要求：

①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。②毒麻药品使用后要保留安瓿。

③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。

七、病房环境及安全管理

（一）病房环境 1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2．床上、床下、窗台等无杂物。

3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。

4．家属及陪探人员管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。

7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒

8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13．仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。14．杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。15．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。

2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。

4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。

6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。8．药物过敏标示清楚、醒目。

9．发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。

10．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。11．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。

12．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

13．护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

八、门 诊

（一）诊室环境

1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。

4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。

5．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。

（二）服务质量

（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3．有差错事故防范及报告制度。4．操作中，严格执行查对制度。

5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6．一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。

7．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。

8．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。9．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

10．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。

八、护理质量管理方案

护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。

一、质量控制标准依据自治区卫生厅的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》，制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，

第五篇：护理质量管理

医疗质量与医疗安全知识（护理管理部分）

1、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱 时严格执行床边双人查对制度。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在 护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3、护士每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执 行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

4、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查(药师执行);服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、时间、用法。

5、护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

“三查”内容 ：一查交叉配血报告单。包括:受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

“八对”内容：核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类、剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

6、责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

7、由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。

8、分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。护理内容： ①严密观察病情变化。一般每15-30min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等·观察用药后的反应及效果。②严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录。③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

护理内容：①1－2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

护理内容：①每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

9、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。应在24小时内填写《护理不良事件报告表》

10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

11、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

12、临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

13、实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做 2 出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

14、护理文书应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

15、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

16、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

17、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存

18、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

19、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减 少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

20、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢 救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。