第一篇：医院感染管理规章制度
郫县新民场镇卫生院 理疗科感染管理制度
（一）一次性针灸针在有效期使用；
（二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。
（三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
（四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
（五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
（六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指.（七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。
2015年
郫县新民场镇卫生院 放射科医院感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。
（四）传染病人检查后按常规进行消毒。
2015年
郫县新民场镇卫生院 检验科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）室内每天开窗通风换气数次。
（三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
（五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
（六）检验报告单电脑纸打印发出。
（七）空气用紫外线每日消毒一次。
（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
（九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，集中收集。
（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。
（十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
2015年
郫县新民场镇卫生院
治疗室、处置室、注射室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（四）处置室内设有流动水洗设施。
（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
2015年 郫县新民场镇卫生院 手术室感染管理制度
（一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
（二）手术室设一般手术间
（三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
（四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
（五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
（六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
（七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
（八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁。
（十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
（十一）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
（十二）接送病人的平车、轮椅定期消毒，车轮应每次清洁。
2015年
郫县新民场镇卫生院
手术部位感染的预防和控制制度
（一）严格执行无菌技术操作规范。
（二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
（三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
（四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
（五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
（六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
（七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
（八）换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
（九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。
（十）对避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；
（十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
（十二）遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
2015年
郫县新民场镇卫生院
门诊、急诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（三）一律使用一次性注射用品，用后分类放置，集中放置在医院暂存室。
（四）门诊体温计用75﹪酒精寖泡，酒精3天换一次，如有挥发及时添加。
（五）压舌板采用一人一用一灭菌。
（六）建立日常清洁制度。
（七）各诊室要有速干消毒剂。
（八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
（九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭。
（十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
（十一）急诊抢救室及轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
（十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
（十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
（十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
2015年
郫县新民场镇卫生院 病房感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。
（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
（七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
（十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十二）治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院消毒灭菌监测制度
（一）紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
（二）消毒剂
1、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次。
（三）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每年生物监测一次。
（四）污水
1、污水余氯每日2次监测。
2、每年一次接受疾控中心的监测。
2015年
郫县新民场镇卫生院 紫外线灯使用制度
（一）室内空气消毒：要求每m3 不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000μW.s/cm2）。
（三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
（四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
（五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
（六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每年测定辐射强度一次，并有记录。
（七）紫外线强度计至少一年标定一次。
（八）消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100μW/cm2为合格，使用中≥70μW/cm2 为合格。
（九）院感科定期检查使用登记情况。
2015年 郫县新民场镇卫生院 抗生素分级管理制度
（一）第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有 效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等；
（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；
（三）（第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。
郫县新民场镇卫生院 合理使用抗生素制度
（一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。
（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。
（三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
（四）尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
（五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
（六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
（七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
（八）为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
2015年 郫县新民场镇卫生院 医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。
（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
（五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
（六）暂存设施、设备每天定时消毒。
（七）暂存处负责，收集、转运。
2015年
郫县新民场镇卫生院
一次性使用无菌医疗用品管理制度
（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。
（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
2015年
郫县新民场镇卫生院 消毒器械医院感染管理制度
（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
2015年
郫县新民场镇卫生院
手卫生制度
（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用
2015年
郫县新民场镇卫生院
消毒隔离制度
（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包
装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 无菌技术操作制度及措施
（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。
（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。
（九）消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。
（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。
（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染报告制度
（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染管理科工作制度
（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（五）每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
2015年
郫县新民场镇卫生院 医院感染管理规章制度及措施
（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合 201
5年 郫县新民场镇卫生院
外销手术包的规章制度及措施
1、
第二篇：医院感染管理规章制度
医院感染管理规章制度
（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合
医院感染管理科工作制度
（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染报告制度
（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
医院感染管理培训教育制度
（一）医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
无菌技术操作制度
（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。
（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。
（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。
（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。
（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。
消毒隔离制度
（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包 装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
手卫生制度
（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手 直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用
消毒药械医院感染管理制度
（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。
（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。
（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
（五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
（六）暂存设施、设备每天定时消毒。
（七）暂存处负责，收集、转运。
合理使用抗生素制度
（一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。
（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。
（三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
（四）尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
（五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
（六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
（七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
（八）为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
抗生素分级管理制度
（一）第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等；
（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；
（三）（第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。
紫外线灯使用制度
（一）室内空气消毒：要求每m不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000μW.s/cm）。
（三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
（四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
（五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
（六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
（七）紫外线强度计至少一年标定一次。
（八）消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100μW/cm为合格，使用中≥70μW/cm为合格。
（九）院感科定期检查使用登记情况。
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3医院消毒灭菌监测制度
（一）压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、B-D试验：每日一次。
4、生物监测：每月一次。
（二）紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
（三）消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
（四）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
（五）内窥镜
1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。
2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳必须每月监测
（六）血液净化系统每月对入、出透析器的透析水进行监测。
（七）污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
病房感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。
（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
（七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
（十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十二）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
（三）一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
（四）门诊体温计由导医护士统一消毒发放，回收。
（五）压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
（六）建立日常清洁制度。
（七）各诊室要有流动水洗手设备。
（八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
（九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭。
（十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
（十一）急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
（十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
（十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
（十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
手术部位感染的预防和控制制度
（一）严格执行无菌技术操作规范。
（二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
（三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
（四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
（五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
（六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
（七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
（八）换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
（九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。
（十）对避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；
（十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
（十二）遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
手术室感染管理制度
（一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
（二）手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
（三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
（四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
（五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
（六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
（七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
（八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
（十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
（十一）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
（十二）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
（十三）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
层流室管理制度
（一）进入层流室必须更换消毒衣裤、换鞋、戴好口罩、帽子，严重上呼吸道感染禁止入内。
（二）每晨清水擦拭室内物品表面，清洁拖把拖地，拖把专用，用后清洁消毒处理。
（三）手术前一小时开启层流装置。
（四）排风口过滤网每周清洁一次，层流机房每半月清洁一次。
（五）层流室一般放置无菌手术，感染切口、HBsAg阳性手术病人不得入层流室。
（六）手术期间，层流室门减少开启，过道后门禁开，工作人员出入可经层流室过道前门、侧门。
（七）手术结束后，整理好用物，清洁地板，物体表面。
产房、人流室、母婴室、感染管理制度
（一）严格执行《无菌技术操作原则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
（二）产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
（三）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
（四）应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
（五）工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是戴手套。
（六）建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
（七）母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
（八）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
（九）产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
（十）婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBSg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。
（十一）患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
（十二）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
（十三）母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
ICU感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）布局合理：分清洁区、污染区、清洁区包括治疗区和监护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积≥9.5cm。
（三）病人安置：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。
（四）医务人员进入ICU时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。
（五）凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。
（六）加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。
（七）注意病人各种管路的观察，局部护理与消毒。
（八）加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用2%碱性戊二醛擦拭。
（九）保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，每一病床当病人离开后 2进行终末消毒、清洁，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。
（十）严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，15分钟，并换鞋及戴口罩入内，严禁探视者将花及食品带入ICU。
新生儿室感染管理制度
（一）新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
（二）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。
（三）严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。
（四）每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用消毒液擦拭。
（五）每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。
（六）新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。
（七）新生儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。
（八）新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。
（九）尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。
消毒供应室感染管理制度
（一）严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
（二）污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
（三）严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
（四）包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
（五）各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
（六）严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
（七）进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
（八）每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
内窥镜室感染管理制度
（一）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
（二）设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
（三）不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
（四）工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
（五）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
（六）进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
（七）每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
（八）每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
（九）做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
（十）储存柜每周清洁消毒一次。
（十一）每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
（十二）每月一次对空气、物表、工作人员手、2%戊二醛培养。
血液透析室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）设置在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。
（三）健全消毒隔离制度，血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次。
（四）血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。
（五）医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。
（六）血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。
口腔科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
（三）保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。
（四）对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。
（五）器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。
（六）诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
（七）口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。
（八）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。
（九）进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。
（十）灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。
（十一）每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
（十二）污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。
治疗室、处置室、注射室感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（四）室内设有流动水洗设施。
（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
（八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
检验科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）室内每天开窗通风换气数次。
（三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
（五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
（六）检验报告单电脑纸打印发出。
（七）空气用紫外线每日消毒一次。
（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
（九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，由工人集中收集。
（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。
（十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
输血科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则
（二）布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。
（三）严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（四）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯制剂擦拭。
（五）储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。
（六）工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
（七）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。
放射科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。
（四）调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
（五）钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
（六）传染病人检查后按常规进行消毒。
（七）血管造影室管理要求同手术室。
特检科感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。
（三）各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。
（四）敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染时随时消毒。
（五）心电图导联夹每日消毒一次。
（六）肺功能室咬嘴一次性使用。
（七）B超室探头传染病病人用后消毒处理。
针灸科感染管理制度
（一）一次性针灸针在有效期使用；
（二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。
（三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
（四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
（五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
（六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精中30分钟后擦干，送供应室高压灭菌备用。
（七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。
肠道门诊感染管理制度
（一）严格执行无菌技术操作原则。
（二）应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。
（三）医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。
（四）对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
（五）医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。
（六）每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。
（七）门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由导医集中消毒后供应。
（八）对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。
（九）各种使用过的一次性用品，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。
第三篇：病室医院感染管理规章制度
病室医院感染管理规章制度
1、病室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。
2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下，进行医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素，及时采取有效措，降低本科室医院感染率。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。
5、组织全科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
8、做好卫生员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理。
娄底东方医院
2010年4月2日
第四篇：医院感染管理
医院感染管理
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤
2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
（一）教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4．掌握医院感染诊断标准。
5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6．参加预防、控制医院感染知识的培训。
7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、医疗废物管理组织
（一）医疗废物管理委员会
1、主任委员 万方坤
2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
（二）医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、医疗废物管理委员会职责
1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织
（一）一次性使用医疗用品管理委员会
4、主任委员 万方坤
5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。
三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）
2、及时为临床提供感染药物信息。
3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则
4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
第五篇：医院感染管理
㈥医院感染管理
1.组织管理
依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。
医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和工作总结。
落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。
2.管理措施
实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。
消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。
消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。
有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。
3.重点科室管理
重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。㈦护理管理
1.组织管理
护理管理组织体系健全，责任明确。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2.制度管理
有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。
各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。
全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.护理人力
各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。
各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。
4.护理质量
建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。
建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。
按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。
5.护理专业技术与服务
临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。
实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。
基础护理与等级护理措施到位。
护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。
有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。
提供适宜的康复和保健指导。
各种医技检查的护理措施到位。
6.护理安全管理
建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。
能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。
7.重点科室护理管理
产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。㈧输血质量与安全管理
1.法制管理
知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。
建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。
2.能力建设
具备为临床提供24小时供血服务的能力。
严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。
开展术中自体血回输技术。
3.质量管理
定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。
有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。
有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。
四、医疗保健辅助技术管理100分
医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。
㈠特检科
1.超声检查室
建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。
设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。
2.心电图室
建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。
㈡检验科
1.组织管理
落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。
临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
2.服务项目
临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
3.质量管理
实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。
检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。
实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。
辖区内医疗机构间检验结果互认。
㈢病理科
1.组织管理
建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
2.服务项目
病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。
出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
3.质量控制
遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。
㈣放射科
1.组织管理
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。
放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。
2.服务项目
开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
3.质量管理
各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。
4.职业防护
有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。
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