基本医疗保险发展历程及政策、简析-袁阔

第一篇：基本医疗保险发展历程及政策、简析-袁阔

医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

关于医疗保险控费政策及信息化需求的调研分析

原创资料-袁阔-2015年于沈阳

前言：随着国家基本医疗保险制度及体系的完备以及基本医疗保险基本完成扩面，大约从2011年开始，国家相关部门更加关注医保基金的收支平衡以及医保基金的合理利用问题，在此背景下展开的一系列医保付费方式改革推进总额控制的政策文件不断下发，同时2014年开始强调基本医疗保险服务质量的监管，到2015年国家人社部更是提出建设基本医疗保险服务智能监控系统，并随之下发了相关的知识库规范。因此，在此背景下，在国家医疗保险体系内的，医保经办机构以及定点医院的信息化管理存在巨大的需求，也为信息化厂商、PBM厂商等带来了巨大的商机！欢迎朋友们共同交流、探讨！

目录

第一章 医院医保费用管控的政策背景调研.....................................................4

1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 中国基本医疗保险制度发展历程概述.......................................4 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点..............4 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点..........................4 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余...........................4 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化——政策契机......5 2011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究...............5

医保付费方式改革的重要性与紧迫性................................5近年医保付费方式改革探索——上海（总额预付）...........5近年医保付费方式改革探索——镇江（综合付费方式）....6 总额预付、按病种、按人头付费方式研究.........................6 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.1.4 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.3.1.5 1.3.1.6 1.3.2 总额预付方式下的7个试点城市.......................................7 费用控制与医疗服务质量兼顾...........................................9

2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革.9

推进付费方式改革的任务目标...........................................9 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系.......................10 1.3.2.1 1.3.2.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点.....11 2012年人社发70号文件—开展基本医疗保险付费总额控制.11 “2012年70号文件”点评—医院控费必成医改重点................13 2014年人社发54号文件—加强基本医疗保险医疗服务监管.19 “2014年54号文件点评”结合我司产品——利好政策分析.....22 三保合一，大局已定..............................................................23 医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷............23 典型地区基本医疗保险政策落地情况.....................................25 北京2014年总额预付政策....................................................25 天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案...................25

建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年）.25 改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年）26 1.6.2.1 1.6.2.2 1.6.3 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 广州2014年总额预付政策征求意见稿..................................26 美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥...................29 DRGs产生及发展历程..........................................................29 DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一.....................29 美国DRGs与中国单病种付费的异同....................................29 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.7.4 1.7.5 1.7.6

DRGs在国内应用趋势—路漫漫，中国必走DRGs之路.......30 北京DRGs试点情况介绍......................................................30 DRGs与临床路径.................................................................36 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

第一章 医院医保费用管控的政策背景调研

1.1 中国基本医疗保险制度发展历程概述

1.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点

1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；

1996年，试点范围扩大到40多个城市；

1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。

1.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点

2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

1.2 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余

截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔 的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。

随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。

1.3 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化——政策契机 1.3.1 2011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究 1.3.1.1 医保付费方式改革的重要性与紧迫性

医疗保险付费方式改革会牵动基金预算、信息系统、定点管理、稽核监督等多方面工作，因此医疗保险付费方式改革非常必要。

而紧迫性也是亟需关注的。近几年，医疗保险制度完善以及全覆盖的推进速度之快让经办服务以及医疗服务监管开始跟不上，也形成诸多矛盾。

从内部讲，在推进全民医保的过程中，参保人数与基金收支的规模迅速扩大，结算量也是迅猛增长，以往传统的付费方式开始难以应对这种形势变化。

从外部看，由于提高医疗保障待遇水平等一系列政策密集出台，医疗消费的需求进一步得到释放和刺激，医院和参保人员购销两旺的状态普遍存在，医疗费用上涨速度很快。如何掌握话语权和主动权，调整医保患三方利益，建立起促使医院主动管理以及通过经济杠杆调整医疗行为的机制，是医疗费用的最大买单方——医保经办机构该思考的问题。

1.3.1.2近年医保付费方式改革探索——上海（总额预付）

据上海市医疗保险事务管理中心主任助理龚忆莼介绍，从2002年起，针对当时医保基金支出增幅过快的情况，上海开始试行总额控制的付费方式，提出了 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，取得良好成效，通过数年探索已逐步形成以医保支付费用预算管理为主的付费方式。但不足之处也开始显现：在实行医保总额预付和药品费用指标后，部分医院出现了推诿病人、减少医保用药等现象。这需要医保经办机构采取加强监督管理等措施，解决这些矛盾和困难。

1.3.1.3近年医保付费方式改革探索——镇江（综合付费方式）

江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平告诉记者，镇江根据定点医疗机构、参保人员类别不同，实行不同的结算方式，包括总额预付、按人头付费、按项目付费等。对经办机构而言，需要仔细研究针对各种付费方式的经办管理要求，特别是在医疗机构的结算、监管过程中的侧重点，希望国家层面能出台指导意见，帮助各地进行付费方式改革。

“开展付费方式改革经办管理专题研究，是医保制度可持续发展的需要，是医保经办管理向科学化、精细化发展的需要，也是医疗保障与医药卫生协调发展的需要。要拿出一套有效的、符合中国国情的、适应我们现阶段发展、可持续的付费方式改革政策和经办措施，而且要讲求实用性和实证性。”人社部社保中心主任孟昭喜总结说。

1.3.1.4 总额预付、按病种、按人头付费方式研究

首先是现状调查。对全国各地付费方式进行普遍调查，研究分析不同类型付费方式的地区分布、基本形式、管理成效、存在问题以及进一步完善付费方式的趋向。

实证分析则是接下来的重头戏。即选择典型地区，以三种付费方式为重点，对现有各类付费方式下的经办管理进行典型调查和实证分析，收集数据和案例。入选条件是近三年内进行过付费方式改革、实施效果好、尽量涵盖三种付费方式的地区。比如，目前在总额预付方面选择上海和镇江，按病种付费的选择山东济宁和辽宁沈阳，按人头付费的选择广东东莞，综合改革的选择北京、天津、湖南等地。

重点指导也是主要环节之一。目的是要引导典型地区在深化付费方式改革中完善经办管理，主要设想是以典型地区经办机构负责人和专家为主，进行小型研 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

讨，介绍典型城市深化付费方式改革的方向，改进方案，明确经办管理重点环节，健全监管机制，强化管理措施，完善基金预算管理，加强信息系统建设。

专题研究也希望取得以下五个方面的成果：了解全国付费方式现状和经办管理现状，撰写典型城市的深度报告，成功案例解析，总结一定付费方式的要点和监控环节，完善医疗保险付费方式改革经办管理的意见。

两年后，期待能够摸索出付费方式基本的模式、路径和要点，形成基本指导意见和规范。五年后，希望能够在全国范围形成一种新的付费方式体系。

1.3.1.5 总额预付方式下的7个试点城市

依照2011年人社部社保中心开展医疗保险付费方式经办管理专题研究的计划安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省中山市和西藏自治区7个地方被定为推行医疗保险总额预付方式的典型城市。这些地方在全国实行医疗保险总额预付方式的城市中具有一定的代表性，可以从中窥见国内实行总额预付方式的现状、主要成效，以及进一步的发展趋向。

目前，各典型城市总体上均采用总额预付方式，或者是以总额预付方式为主并与其他付费方式的结合。虽然在具体的实施范围、基本方式上有着明显差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费的主要成效。

但医疗保险付费方式是一把“双刃剑”，在医疗费用得到控制的同时，医院的医疗服务行为往往由此会产生一些负面反应，例如医院出现了分解服务、限制服务和推诿服务等现象，或者是将费用负担转嫁给参保人员。而在医院内部管理上，医院领导大都简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害，最终将矛盾转嫁到医保部门。

以上海为例，首先，虽然医保预算总额管理实施以来取得显著的成绩，但也有进一步完善之处。如部分医院仍存有分解均次费用、限制处方金额、提高门诊就诊次数等情况；在实行医保总额预付和药品费用指标后，也出现推诿病人，减少医保用药等现象。其次，适用范围亟待扩大。总额预付现主要适用于城镇职工 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

医保，居民医保仍按项目付费。由于居民医保实施后医疗需求释放较快等原因，居民医保支出增长较快，已出现资金缺口，亟待扩大医保预算总额管理范围，控制居民医保的医疗费用增长。

呼和浩特市医保经办机构也反映：医保付费方式采用的平均住院费用，虽然在一定程度上制约了医院的过度服务，但为了不超“标”，医院往往以“标准”为由，要求病人自付，为了避开电脑记录，往往要求病人现金支付，这样无形中增加了病人的负担。或者以“标准”不够为由推诿重病人。部分医院还存在分解收费的现象，对包括在手术费中的低值易耗材料也予以收费。新增诊疗项目在现行收费目录中缺乏收费标准。

吉安市医保经办机构认为问题主要表现为：一是医疗服务价格难以科学而准确地确定；医院缺乏成本控制意识；现有政策容易刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。二是结算办法既有电脑管理又有手工管理，使管理程序复杂化并难以到位；支付标准不够科学、合理；管理服务有待规范。三是虽然结算程序日趋简化，但却增加了医疗服务监督的难度，容易造成医疗保险基金的浪费与流失。

总额预付方式是具有全局意义的付费方式。从当前按病种、按人头和总额预付三种医疗保险付费方式来看，前两种方式有其各自的适用范围，按病种付费主要适用于住院，目前还仅限于单病种而非完整意义上的按疾病分类（DRGs）付费；按人头付费主要适用于门诊，但因难以实行严格定点就医和社区医疗卫生服务力量不足的现状使其难以广泛推广。总额付费方式的适用性较广，根据上海、杭州等地的经验，总额付费不仅适用于住院，也可以扩展到门诊及门诊慢特病，这在总体上就能实现对医保基金总支出的全面控制。在年度医保基金收入预算确定的情况下，总额付费是对医保基金总支出的计划安排，即所谓的“切蛋糕”，对实现医保基金收支总体平衡较为主动和有利。在总额付费方式下，按病种付费、按人头付费等方式均可根据实际情况予以推行，从而构成适应各种就医形式和费用调控的多元化的医疗保险付费体系。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.3.1.6 费用控制与医疗服务质量兼顾

医疗保险付费方式面对复杂的医疗服务体系，它不是万能的。付费方式着重是控制医疗费用，但费用与质量是相辅相成的，单纯强调节省费用而忽视了医疗服务质量，不是我们的目标，广大参保人员也不能满意。因此，总额预付方式必须有其相应的配套措施。首先是对定点医院的监督检查，实行总额预付后，医院及医务人员还会发生种种违规行为，不能因为费用控制住了而对其他问题就视而不见、无所作为。其次是对结算费用的审核，必须通过建立完整的结算数据库和审核监管系统，对大量的临床与费用数据进行科学分析，提高审核效率，切实减少漏洞。其三是充分利用协议管理、分级管理和考核方式，不要单纯针对医疗费用控制，应当将保障医疗质量作为重要的考量指标，促使医院在合理控费的前提下保证参保人员的基本医疗需求。其四是奖罚结合，奖是为了提高医院的积极性，不能一味限制而没有鼓励；罚是为了惩戒，使违规以及有意降低医保服务质量的行为得到坚决纠正。

1.3.2 2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革 2011年6月人社部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。

1.3.2.1 推进付费方式改革的任务目标

（1）当前推进付费方式改革的任务目标是：

（2）结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。（3）在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

（4）建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.3.2.2 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

（1）要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。

（2）应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。

（3）要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

（4）要加强对定点医疗机构的监督检查。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设臵阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.3.3 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点 在2012年1月17日，人社部下发的1号文件中，着重指出：  研究将医疗保险的管理从医院延伸至医师；

 推进按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革；  建立医疗保险和医疗机构费用分担和激励惩戒并重的机制；  强化对医疗服务行为和费用的监控，控制医疗费用过快增长。

1.3.4 2012年人社发70号文件—开展基本医疗保险付费总额控制 注：70号文件为2012年11月14日颁发。

 政策背景—由扩大医保覆盖范围向提升医保医疗服务质量过渡 在我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发„2012‟11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。

 总额控制目标（重点：付费方式改革方向；控制总额是根本目标）结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

注：请注意区分总额预付与总额控制概念的本质化区别，总额预付是手段，总额控制是目标，总额预付仅是控制总额的手段之一，门诊按人头付费、住院及门诊大病按病种付费也都是付费手段，也同样是有效控制总额的手段。 总额控制的主要内容（要点选摘）

（1）加强和完善基金预算管理——将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度；

（2）合理确定统筹地区总额控制目标——统筹地区要按照以收定支、收支平 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

衡、略有结余的原则；

（3）细化分解总额控制指标——以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础；

（4）注重沟通与协商——统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开；

（5）建立激励约束机制——按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性；（注意对比人社发2014第54号文件“采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制”）

（6）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容；（注意对比人社发2014第54号文件“要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议”）；

（7）完善费用结算管理。将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行；对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整

（8）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。（注意：人社发2014第54号文件标题就是：“关于加强基本医疗保险医疗服务监管的意见”）

（9）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.3.5 “2012年70号文件”点评—医院控费必成医改重点

一、“开展基本医疗保险付费总额控制”不仅必要，而且十分紧迫

党的十八大后，民生提到了更高的高度，要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键。而要让全民医保制度安全、有效的运行，对医保基金支出实行合理、有效的总额控制至关重要。因为中央财力有限、各级地方政府财力有限、企业财力有限、国民个人的财力有限，所以对医疗保险的投资力度有限。不用说像我们这样人均财力不多的发展中国家的医保付费要实行总额控制，即便是财力雄厚的经济发达国家也需要实行总额控制，如果医保基金支出总额一旦失控，其后果不言而喻。尤其是我国在实行医保全民覆盖后，随着医保水平的逐步提高，对医保基金支出的压力会越来越大，风险也会越来越大，那么实行总额控制显得更加重要和紧迫。所以自国家新医改方案出台到三年新医改试点期间，党中央和国务院及其办公厅出台的文件中，几乎年年要求积极探索和推行多种付费方式改革，目的也是为了在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制。

二、总额控制与总额预付不是一个概念，绝不能用总额控制之名行总额预付之实

70号文是一个推动付费方式改革的文件，一提到付费方式改革，业内人士都会自然而然的想起国家新医改方案中提到的，并且十多年来已被业界所熟知的三种付费方式：按人头付费、按病种付费和总额预付。可是在70号文中唯有总额预付不见踪影。尽管总额预付的名字不见了，只要认真阅读该文件就可明白：70号文中所要推行的却是一个完完全全的总额预付。也可能是考虑党中央和国务院要求积极探索和推行的不仅仅是总额预付，所以不得不在这个长达近四千字文件的最后再稍提到一下：“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”

稍有点医保业务知识的人都知道，总额控制与总额预付是两个不同的概念：总额控制是对医保基金管理所提出的目标、原则与要求；而总额预付却是一 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

种等同于按人头付费和按病种付费的医保费用支付方式（也称结算方式）。总额预付只是实现总额控制的管理手段，而且仅仅是管理手段之一；而总额控制却是总额预付最终需要实现的重要目标。总额控制所针对的是一个城市和地区，甚至是一个省、一个国家；而总额预付所针对的只是每家医保定点医疗机构。所以两者绝不能划等号，也不能混为一谈，更不能取而代之。

为什么要将从国务院“两江”试点开始一直沿用至今，并写进了国家新医改方案的总额预付突然改名换姓？为什么要以总额控制之名行总额预付之实？有业内人士分析，也许是因为总额预付因推诿病人，尤其是推诿危重病人导致不良后果而名声不佳，推行起来会有很大阻力；而只有更名为总额控制后，推行起来就容易得多。因为中央和地方政府、企业、个人的财力都有限，医保基金支出总额绝不能失控。所以，可以有组织和个人不接受总额预付，但任何组织和个人都没有理由不接受总额控制。对总额控制，参保人必须接受，医疗机构必须接受，专家必须接受，各级政府主要领导和分管领导必须接受，各级医保和新农合的行政主管部门及经办机构必须接受，各级财政主管部门更必须接受。然而，由于90号文件是用总额控制之名行总额预付之实，其结果，大家实际所接受的并不是总额控制，而只是总额预付。不用说是业外人士，即便是业内人士也未必会注意到，在贴上了总额控制标签的葫芦里究竟装的是什么“药”。为什么作为医改牵头单位的国家发改委在如此重要的医改文件上并未署名？其中的原因不言而喻。

三、总额预付一直存在着严重缺陷，政府部门不应再对它情有独钟

从十多年前的国务院“两江”医改试点结束后，总额预付就有不少地方在应用，虽然该付费方式有操作简单，能严格控制医保基金超支风险的优点，但也有三个致命的弱点：一是由于一些难以克服的主、客观原因，导致医保统筹基金指标的分配很难做到公平、合理；二是医保基金的浪费和流失依然严重，使参保人的医保水平和质量大幅度缩水；三是会导致定点医疗机构推诿病人，尤其是推诿危重病人，致使患者不得不花更多的钱，到更远的地方去求医。而且这些问题十多年来一直没有找到理想的解决方法。尤其是在今年上半年媒体暴光的上海市和在河北保定市，在实行总额预付后，导致定点医院不得不推诿病人，尤其是推诿大费用危重病人现象。在被推诿的病人中：有些经济条件差的只能呆在家里默 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

默忍受病痛，直至失去宝贵生命；有些经济条件较好的不得不舍近求远自费到其它城市就医；有些甚至像皮球一样，在定点医院中踢来踢去，因得不到及时有效治疗，最后不治身亡。正是上海和保定的推诿病人事件，让原本只有业内人士所熟知的总额预付严重缺陷，也被广大民众所认识。上海和保定的推诿病人事件，责任并不在上海和保定，因为总额预付试点是上级部门安排的，而推诿病人又是这种不科学的“游戏规则”导致的必然结果，类似上海和保定的推诿病人现象，在全国其它地方同样存在，只是未被媒体曝光而已。

为什么总额预付有这些严重缺陷，而且一直未找到理想解决办法的情况下，有人依然对它情有独钟，因为总额预付仍有利用价值：一是它能以降低参保人的医保水平和质量为代价换取医保基金支出总额不超支，从而避免被政府首脑问责；二是政府个别部门的极少数人能在一定程度上保留分配医保统筹基金指标的权力。也许正是这个原因，所以在中央和国务院（包括办公厅）几乎年年发文要求积极探索和推行多种医保付费方式的情况下，总额预付仍被变着花样在推行。

四、70号文中所要推行的不叫总额预付的总额预付并没有理想的新招 总额预付需要做到的并不只是确保医保基金支出总额不超支，而是一方面要有效的控制医保基金的浪费和流失，提高医保基金的利用效率；另一方面要有效的防止医疗机构推诿病人行为，保证参保人的医疗服务质量。可是70号文所提出的措施，基本上是在重复过去的老作法。尽管在针对推诿病人的问题上提出了所谓的新措施，但这些措施并不科学，也难以达到预想效果。

比如，70号文提出“费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用”。该措施在实际操作上会有很大难处：超支费用由定点医疗机构分担的比例究竟多少才算合理？比例大了，医疗机构依然会有推诿病人的利益驱动力；而比例小了，对医疗机构的过度服务等不合理行为起不到有效的约束作用，甚至总额预付还有可能演变成按项目付费；如果对半分担，也有可能导致推诿病人、过度服务和造假骗保同时存在。

还比如，70号文提出“对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿”。该措施同样执行起来也很难：因为事实上导致定点医疗 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

机构就医数量增加和费用超支的原因很复杂，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒体报道，有一个城市今年由市、县两级医保经办机构用整整半年时间对14家医疗机构进行重点专项核查。核查结果是，这14医疗机构均有不同程度的违规行为：有些通过网络向医保经办机构传送伪造的医疗文书和费用结算明细套取费用；有些通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者挂床住院和小病大养，而当患者入院后，医疗机构再通过提供高价药、大处方、滥检查等过度服务创收。这些医疗机构经查实的违规费用有400多万元。这些医保违规行为在全国也很普遍。如果像上述定点医疗机构一样，通过违规行为而导致就医人次大幅度增加，费用也大幅度超支，在没有证据证明这些超支费用是违规费用时，是否应该给其补偿？如果对所有医疗机构都进行核查，经办机构是否有这么多人力和时间？即使经办机构有这么多人力和时间，现在医疗机构的造假水平之高，其违规行为是否能一一核查得出来？ 再比如，70号文还提出“将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期）” “超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。”该措施可能会更加促使定点医疗机构推诿病人。因为参保人什么时候生病、生什么病、是生大病还是小病，病人将会选择哪些医疗机构就医，都具有不确定性。这些情况医保经办机构无法预料，定点医疗机构也无法预料。若把给各定点医疗机构的总额控制指标分解到每个周期（如一个月），如果这个周期来医疗机构看病的人多，而且看大病的人多，费用必超无疑。尽管超支费用年终清算时有可能会补（也有可能不补），但更让医疗机构管理人员担心的是：在以后的周期中就医的人次和费用，也许不是更少而是更多。那么定点医疗机构在本周期的就医人次达标，而费用已超支时，必然会找种种借口推诿病人。保定市有的定点医院正是在实行总额预付后，将总额控制指标按月分解到各科室，当本月的控制指标用完后相关科室就开始毫不客气的拒收病人。

另外，70号文还试图通过一些行政干预手段来改变总额预付弊端的可能性极小。诸如文件中提出的“注重沟通与协商”、“ 遵循公开透明的原则”、“纳入定 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

点服务协议”、“加强监督、责令整改”等措施，在过去的政府医保文件中可以找到很多，但真正能落实，而且有效的并不多。

五、必须全面、准确的理解和落实中央和国务院文件精神，实行真正意义上的医保付费方式改革

如前所述，让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键则是医保付费方式，那么医保付费方式是否科学、合理，直接关系到中国13亿人的切身利益，自然也包括人社、卫生、财政、发改等各级政府部门中所有干部和职工的切身利益，还包括这些部门中因年龄等原因即将离任不再具有某种特权的政府官员的切身利益。所以全面、准确的理解和落实中央和国务院医改文件中关于医保付费方式改革的政策与要求十分重要。

据不完全统计，中共中央和国务院及其办公厅至少先后有六次要求实行医保付费方式改革，而且几乎每次都把探索和推行按人头付费放在首位，并要求人社等政府部门抓落实。

第一次，在2009年4月6日颁发的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）中，明确要求在三年新医改试点中：“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

第二次，在2010年4月8日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（国办函„2010‟67号）中，明确要求：“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式”；文件还明确该项工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。

第三次，在2011年2月13日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发„2011‟8号）中，明确要求：“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

总额预付”；再次要求该项工作由人社部、卫生部、发展改革委负责抓落实。

第四次，在2001年2月28日颁发的《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发„2011‟10号）中，明确要求：“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。”

第五次，在2012年3月14日颁发的《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发„2012‟11号）中，明确要求：“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”

第六次，在2012年4月14日颁发的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发„2012‟20号）中，明确要求：“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。”；并第三次要求该工作工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。

由上可知，党中央和国务院及其办公厅连续四年至少有五个文件要求首先积极探索和推行按人头付费。然而时至今日，虽然总额预付现已遍及全国，按病种付费国家有关部门也在紧锣密鼓的组织试点，可是唯独只有按人头付费国家有关部门连一个试点都没有搞。为何国家有关部门对按人头付费如此冷漠？究其原因还是个别政府部门的部门利益在作怪：因为按人头付费是让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，就无需别人（即政府部门及其经办机构）“签单”，自然会弱化政府部门的行政职能。为什么政府部门主张即便采用按人头付费，也仅能用于门诊而不用于住院？因为门诊使用的一般只是参保人的个人账户资金，而个人账户资金原本是由参保人自己支配，政府部门（包括经办机构）一向无需“签单”；而住 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

院则不同，使用的是参保人的医保统筹基金，而统筹基金每发生一笔费用一向都是由政府部门“签单”，如果住院采用按人头付费就意味着要取消政府部门已有的“签单”权力。由此可以看出，医保付费制度的改革也牵涉到政府机构改革和政府职能的转换。

总之，医保付费制度改革，千万不能只是从部门利益出发，必须从国家利益和13亿老百姓的利益出发；对待已出台的改革措施，千万不能以种种理由仅停留在总结和宣传已有的成绩和经验上（事实上我们已取得的成绩并不像官方媒体宣传的那么乐观），必须像总书记和李克强副总理分别在河北阜平县和江西九江市“微服私访”那样，深入实际，认真发现和研究面临的困难和问题；理解和落实中央和国务院文件精神，千万不能各取所需，必须全面、准确、无私、不折不扣；同时必须速政府机构改革，不仅卫生要管办分离，医保也要管办分离。

但是在中国，尽管各政府部门再三要求严格控制公立医院的规模，加强对医院和医生的监管，却始终收效甚微。这其中的核心要素是政府只做出了总量控制，而不是有着明确的微观管理。由于医保是实施总额管理，很多医院年底就不再接受医保病人，至于早先的大量开药和重复检查等问题却无人问津。

因此，从政策层面进行导向，加大对医院的控费力度才是医改下来应该重点推进的。如何真正有效的控制医疗费用的增长是一个很大的挑战，因为这牵涉到相关利益方。

1.3.6 2014年人社发54号文件—加强基本医疗保险医疗服务监管  政策背景—全民医保基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点

基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，在总结各地实践经验的基础上，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

划暨实施方案的通知》（国发„2012‟11号）精神，下发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》。

 《意见》纲领（重点：监管对象延伸到医务人员）

一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员

二、优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台

三、明确医疗保险基金监管职责，充分发挥各方面的监督作用

四、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议

五、加强配合，协同做好工作

 《意见》主要内容（要点选摘，红色字体对照我司产品功能）（1）进一步完善定点医疗机构服务协议—基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管；

（2）积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式—对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务；

（3）强化参保人员持卡就医的责任意识；

（4）完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递—建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网，进一步明确和细化接口信息规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性；（注：事前管控是关键，限制问题医嘱的下达，违规、超限医嘱要审批控制）20 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

（5）建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准—进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围；

（6）加强数据分析研判，强化重点信息监控—对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。

（7）进一步加强经办审核稽核工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核，逐步将对疑点的筛查从结算之后提前到结算过程之中。（8）严格医疗保险基金行政监督（9）探索社会监督的有效途径

（10）促进医疗机构规范提供医疗服务——结合付费方式改革，建立和完善经办机构与医疗机构的风险分担机制，对定点医疗机构形成有效的激励约束。继续推进和完善定点医疗机构分级管理制度，促进医疗机构加强内部管理，提高自我管理的积极性，鼓励医务人员为参保患者提供合理必要的服务，控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员负担。（11）及时纠正不合理行为。

（12）依规处臵违约问题——违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。（13）坚决查处违规违法案件

（14）规范移交处理办法。经办机构作出停止医务人员医疗保险实时结算资格、拒付费用，终止医疗机构定点协议等处理时，要及时报告同级社会保险行政部门。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

（15）明确争议处理程序。

（16）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。省级人力资源社会保障部门要结合实际制定具体办法，加强组织协调，明确相关部门责任，督促、指导省内各统筹地区开展工作，并加强对落实情况的检查评估。各统筹地区要积极创造条件，加大信息系统建设投入，建立并逐步完善医疗保险医疗服务网上监控。（17）加强协调配合（18）加强宣传教育

1.3.7 “2014年54号文件点评”结合我司产品——利好政策分析  相对于2012年的70号文件，2014年54号文件不但将医保基金的监管内容更加细化，而且直接将管理的触角延伸到医院的医务人员，并将医务人员年度考评结果与医院年度医保费用结算相挂钩，这相当于直接抓住“医、保、患”三方矛盾的承上启下的人物，即医生这一角色，木老仁康合理医疗在7年前就提出了类似的管理理念，即“每种医疗服务保障管理实施体系都有对应的一套保障制度内涵，这些内涵随着时间的变化还在不断地变化中。这些保障制度的有效实施，最终将落实到单个病人医疗服务的医生的医嘱上。病人的医嘱是各种医疗行为发生的信息源头，只有医生开具的医嘱遵从了法规要求，才能保障病人享受合理、合规的医疗服务。同时医生是最主要的医疗服务提供者，是医疗保险系统运作中承上启下、衔接法规制度与受益者之间的关键性人物，医疗保险的目标最终通过医生的具体操作才能实现。”  根据朝阳中心医院网站院内新闻获悉，辽宁省即将实施“医保医师”制度这一信息预示着临床医生即使工作任务重、压力大，但仍要转变观念适应形势，将政策解读到位，看来我司的医保管控产品将要在朝阳中心医院大获用武之地； 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.4 三保合一，大局已定

待完善！

中国的医保体系自建立开始，便处于分治状态，三大医保中的城镇职工和居民医疗保险由人社部管理，而新农合的管理权则由卫生部门掌握。在新一轮国务院机构改革和职能转变方案中，明确提出要“三保合一”，由一个部门承担管理职责

1.5 医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷 中国的医改在2014年已经进入深水区，但医改效果依旧整体不彰。这样的局面有多方面的原因，但一个核心的问题是，中国医疗政策始终着眼于局部管理，而非在全局上做出根本性的变革。无论是医保的全覆盖还是商保减税政策在未来的推出，抑或是对药价进行部分的改革和对医院大处方的打击，这些举措都还着眼于局部，没有回归到关键的控费环节——医院控费。

医院收入的快速增长一方面是由于用户的需求在增加。随着中国慢性病人群的扩大和肿瘤的高发，对医疗资源的整体需求在不断上升。但另一重要的原因是，整个医疗体系对医院的控制力弱，导致医疗资源过度浪费。无论是检查还是药品 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

都被大量开具，但病人对这些的实际需求可能并没有那么多。

尽管各政府部门再三要求严格控制公立医院的规模，加强对医院和医生的监管，却始终收效甚微。这其中的核心要素是政府只做出了总量控制，而不是有着明确的微观管理。由于医保是实施总额管理，很多医院年底就不再接受医保病人，至于早先的大量开药和重复检查等问题却无人问津。

从政策层面进行导向，加大对医院的控费力度才是医改下来应该重点推进的。如何真正有效的控制医疗费用的增长是一个很大的挑战，因为这牵涉到相关利益方。

首先，医药分开是医院控费的主要基础。中国医院的主要收入目前还来自药品，任何要斩断这根利益链条的举措最终都是徒劳的。只有彻底将药房从医院剥离出来才能从根本上解决这一问题。但医疗服务费用长期被人为压低对此形成了阻碍，二要提高医疗服务费用，就必须推动保险体制的改革，现有的医保体系无法承受高昂的诊疗费用。

其次，商保的发展和政府对老年人医保的托底是医疗控费的前提。目前的医保总体是储蓄型的保险，无法真正满足正在快速老龄化的中国社会。除了让公司为年轻人缴纳医保统筹部分来解决老年人的医疗费用外，政府依旧需要拨出更多的资金来为中国的老龄化支付。而商保对医保基金的管理和针对年轻人提供健康险产品将真正的控制医院的费用。随着商保这一专业机构的进入，医保支出的微观管理将得到有效推动，对于每一个用户的每一笔费用都将进行核单，这加大了医院的压力。一旦病人经常得不到医保的报销，医院的声誉就将受损，前来看病的用户减少，最终降低了医院的营收。

最后，价值医疗是医院控费的最终指引。无论是医药分开还是控制药价，或是加强商保和推动对医保的管理，目前的思路依旧是按数量付费。医生和医院加大病人的门诊、检查和手术的数量，就能获取更多的赔付。如果真正能够按照病人的再次入院率和再次就诊率来考核，医生就能真正从病人的角度来考虑，而不是为了自己的利益考虑。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.6 典型地区基本医疗保险政策落地情况 1.6.1 北京2014年总额预付政策

 根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，将医保资金按月预拨给定点医疗机构；

 在资金预付方面，将更加贴近疾病发生规律。例如方案提出，春节期间看病就医的人数少，医保在1月～2月只拨付全年资金的7%，3月～10月拨付8%；年底资金支出量高，11月～12月拨付比例设定为11%。（如果按照同一水平拨付资金，会出现年初花不完、年底不够花的情况，就可能导致医院推诿病人。）

 对定点医疗机构按照结余留用、超支分担原则，进行年终清算。总额超标数如果在合理范围内，医保基金会分担风险；

 强化医保基金动态管理，对费用增长过快、降低服务标准、推诿病人的医疗机构，及时采取约谈、通报、缓支直至取消定点资格等措施，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价监管体系 1.6.2 天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案 1.6.2.1 建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年）

 天津市人力社保局出台《基本医疗保险服务医师(药师)名录管理办法》，2012年起对具备医保服务资质的医师(药师)实行名录和编码管理，并且每年评估一次；

 根据规定，不在基本医疗保险服务医师(药师)名录的医务人员，发生的诊疗费用不能按基本医疗保险规定结算；

 医保管理部门将定期跟踪分析医保服务医师(药师)发生的医疗费用情况，并对其履行医保诚信服务协议情况进行年度评估。评估不合格的医师(药师)，停止下一年度医保服务资质；

 医保服务医师(药师)应当规范诊疗行为，不得有下列行为：伪造、变造 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

医疗文书或医学证明，开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料；将非基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目；以为参保人员治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或有价证券；不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；故意分解处方、超量开药、重复开药等。医保服务医师(药师)违反上述规定的将按照有关法律、规定进行处理。1.6.2.2 改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年）

 制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，在总额控制的基础上，推行按病种、按人头付费等付费方式，控制医疗费用增长过快；  医保支付政策向基层倾斜，引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成，将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围；

 重点结合县级公立医院改革，配套实施预算管理、总额控制的结算方式改革，调动医疗机构主动控制成本的积极性；

 继续加强和规范医疗保险管理工作，通过信息化手段，强化对医疗机构、医保服务医师（药师）、参保人员的监管，规范就医诊疗行为； 1.6.3 广州2014年总额预付政策征求意见稿

 参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:

（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累 计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。

（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员 限额累计”等方式结算。

（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周 期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。

（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。

（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

目”、“总额预付”等方式结算。

（六）本市按有关规定确定的其他结算方式。

同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。 确定全市总额控制目标

完善社会医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。

在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。

 普通疾病住院总额控制指标

每社会保险年度医保经办机构拟定各定点医疗机构参保人普通疾病住院基本医疗费用总额控制指标（以下称年度总额控制指标），与定点医疗机构代表和社会医疗保险公众咨询监督委员会等沟通协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

参保人普通疾病住院基本医疗费用超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分、按床日平均费用定（限）额结算的普通疾病住院基本医疗费用不纳入年度总额控制指标范围。定点医疗机构应将上述费用控制在合理范围内。

 费用清算。

定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用大于或等于年度决算总额时，按年度决算总额支付相应的统筹费用。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用小于年度决算总额时，两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付；两者差额在年度决算总额15%（含15%）以内的部分，按下列办法支付：

1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。

3.医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点。

4.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障管理部门责令限期整改或其他处罚的，不予清算相应的统筹费用。医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

1.7 美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥 1.7.1 DRGs产生及发展历程

DRGs最初产生于美国。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。

1.7.2 DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一

根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

1.7.3 美国DRGs与中国单病种付费的异同

相同点:两者付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费更为科学、合理。

1.7.4 DRGs在国内应用趋势—路漫漫，中国必走DRGs之路

近年来，国内许多定点医院开始研究DRGs付费方式，并在医院改革方面尝试应用DRGs系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。

在我国,按病种付费尚处于起步阶段,2004年国家卫生部组织开展了按病种定价管理工作(即单病种定价),并在七个省市(天津市、辽宁省、黑龙江省、山东省、河南省、陕西省、青海省)开展了试点工作。

1.7.5 北京DRGs试点情况介绍

2011年7月26日，北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医院签订了《北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费试点医疗机构服务协议书》。按照协议，从8月1日 医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔

开始，北京地区的参保患者在上述医院接受住院治疗时，将正式以DRGs付费方式来结算医疗费用。

作为国内医保付费改革“海派精细化路线”的典型代表，北京6家医院DRGs试点的启动，标志着之前长达两年的拉锯式谈判已走向终结，开始进入实操阶段。

 是精细管理，非医保节流

DRGs的基本内容就是“按诊断组预付费”，即先参考患者的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将疾病分入若干诊断组;然后，医院与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。也就是说，参保人员在医院住院后，只要确诊后归入相应病组，其所发生的住院费用也会随之确定。如最终该费用有节余，则纳入医院收入;反之，由医院补齐。

北京市此次推出的新政试点，其根本用意并非为了控制医保费用的“水龙头”，而更多是出于对现行医保结算体系实施精细化管理的需要考虑。

我国医院临床中现有约两万多种疾病诊断、2000多种手术治疗方式。北京医保部门从中按不同类别区分出了650个病组。首批试点108个病组，其中包括了2003种疾病诊断和1873种手术治疗措施，基本覆盖了常见病和多发病。

并且，此次DRGs改革面向的也是北京市所有参保人员，其就医流程不变，医保报销比例不变，参保人员仍按现行的住院费用结算方式持卡就医、实时结算。换言之，DRGs更多改变的是医保与医院在住院费用方面的结算形式，并不影响患者的实际就医习惯。

实施DRGs付费后，每个病组都会有一个明确的定额标准。该标准的确定是否合理可行，是整个改革实施阶段的核心问题，也是难点所在。对此，北京市以上一年度本市医保定点三级医院诊治同一病组的社会平均医疗费用为参照，确定相应的定额支付标准。

据记者了解，此定额支付的费用，由参保人员和医保基金共同承担，内容涵

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盖了住院病房费、诊断检查费、医药服务费、药品费及治疗处臵费、手术麻醉费、一般材料和特殊材料消耗费等所有住院相关费用。依据个人报销比例，患者的自付费用也一应确定。对定额标准与患者自付部分的费用差额，由医保基金支付;超出标准部分，无需由患者负担。

事实上，围绕医保支付方式是否该细化、细到什么程度、以什么标准来细化等一系列问题，业界也存在着不同的观点。北京大学第三医院医疗保险办公室主任胡牧认为，细化医保支付方式，就需要对费用控制加以细分。

“而控制费用往往又包括防医疗风险、防药品耗材滥用和防过度医疗三种。风险高的应用按项目付费，防止滥用DRGs;总额预付是控制过度医疗的。

因此，不是所有问题都由一种方案来解决。最好的办法是三种混合使用。” 北京西城区医保中心的工作人员每天都要面对数以千份的医保报销审批表，随着DRGs试点的推行，这一幕或将发生改变。

北京大学人民医院运营管理处副处长彭丹丹则认为，医保支付方式的分类应是越细致越好，DRGs就是这样一种典范。“DRGs有一套很严密的分组逻辑，首先根据诊断治疗的相关路径来确定分组。在确定费用过程中，先是以年度确定分组费率，再根据疾病严重程度来确定费率权重，然后考虑地域差别的权重，最后费率乘以权重才产生疾病费用。整个过程具有很高的科学性和精细性。”

记者同时获悉，北京市针对上述108个病组的诊疗过程亦提出了明确要求，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目，自费比例不应高于试点医院上年度的同期水平。

此举被众多业界人士理解为是抑制“高价处方”、“高价诊疗”的一剂处方，也是推进DRGs医保支付改革的第二落点。在此付费模式的硬约束下，医院必然要主动强化对临床路径的监管，尤其是规范医生的诊疗行为，促进合理检查、合理治疗和合理用药。

而无论基于何种目的，都必须以精细化、标准化管理为前提。唯如此，才可能有效抑制医疗中的过度消费行为，使有关的经费投入更加有效率。

 是三方均衡，非对冲博弈

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“试点要面对很多挑战。”北京大学第三医院副院长金昌晓称，其中一个重要挑战，就是如何通过谈判合理确定各病组的付费标准，这往往与相关治疗药品和医用耗材的成本估算相联系。

不久前，在由国务院医改办、国家发改委、人力资源和社会保障部牵头，北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局等部门参加的一次碰头会上，有关领导围绕DRGs试点医院要不要自主采购等问题产生了较多分歧。

对于药品和医用耗材，北京市目前实行的是统一招标采购，在增加了各医院采购透明度和公平性的同时，也为DRGs的院方自主定价平添障碍。

有人建议，6家医院可试行自主采购，但这样一来必将打破现有的采购制度。为此，政府的态度一直摇摆不定，各试点医院也众说纷纭。金昌晓认为，统一招标是基于政府目录框架内的采购，限制了医院的自主性，就没有足够空间来保障医院的利润。“目前北医三院的想法是，希望通过自主采购来增加医院的自由度。”

而彭丹丹的观点有所不同，在她看来，医院自主采购的确会降低药价，这也是政府所希望的，但对医院而言却并非是好事。“药品加成率是固定的，药品进价的不同导致销售价格不同。这样降低成本实际上缩减了利润空间。”不仅如此，彭丹丹还表示，“DRGs是一种分组定价工具，但是不应该是被绑死的，应该随着物价等因素的变动而有所调整。有没有一个合理的增长机制成为我们关注的焦点。”

医保机构该如何为医疗机构付账，一直就是医保支付体系中的难点和要点，也是一个被视为高度复杂的系统工程。除了DRGs外，常见的医保付费方式还包括按固定工资付费、按项目付费、总额预算制(或总额预付制)、按服务单元付费和按人头付费。

但没有任何一种付费方式能做到无懈可击，因此能否形成多元化付费方式，也成为医保支付改革中最常探讨的内容之一。

事实上，所有医保付费方式均存在着本地化的问题，其设定大多因当地现实情况、区域政策、民生状态而定。所谓的医保机构与医疗机构之间“对冲博弈”

医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔 的提法并不确切，因为在任何地方，医保付费改革都是漫长而曲折的道路，其涉及的也不仅仅是医保机构与医疗机构的利益磨合，更关联到发改委、卫生局等部门的意见和态度，包括当地的社情与民情。欧美发达国家如此，中国也不会例外。

针对北京医保试点按DRGs付费制度改革，专家预料的可能局面有三：对参保患者来说，使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类、乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围;诊疗项目也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，患者不再承担先行垫付部分。患者实际治疗费用低于定额标准的，只按实际发生的费用支付个人负担部分;实际医疗费用超过定额以上的部分，患者个人不用负担。

对试点医院来说，诊疗程序会更加规范，患者的“过度需求”及医生的“过度医疗”都将得到抑制。

对医保本身而言，推行按病种付费，建立医保费用支出的约束框架后，也可充分确保医保基金的使用安全，维护医疗保险制度健康平稳运行。

从这三点来看，北京试行DRGs支付制度改革，更多指向的是让“医院-医保-患者”三方面利益诉求的合理均衡，互相制约，互相辅助，在促进医疗资源高效合理利用的同时，完成“医院-医保-患者”的三角支撑。

 是稳步推进，非另辟蹊径

知情者透露，北京市其实早在1993年就已开始了按病种付费的改革研究。2003年,北京市医保中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。2004～2007年，北京医院协会组织启动了《北京地区医院按DRGs付费和临床路径应用研究》课题，通过专家组历时3年的集中论证，对急性阑尾炎、子宫肌瘤、老年性白内障等12个常见病种制定了临床路径应用指南。当时的难点是各个医院的医务人员技术水平、诊疗仪器设备配臵很不均衡，参差不齐，因此在短时间内很难形成“同病同价”。

2009年，北京市首次尝试DRGs预付费试点医院谈判。当时，仅有北大人

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民医院和北医三院两家入围。按照改革者的设计初衷，两家试点医院所进行的前期探索，正是为北京市此后全面启动DRGs改革提供数据基础和实施经验。

2010年1月起，卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，拟用两年时间，在全国50家较大规模医院试点建立112种疾病的临床治疗规范。北大人民医院等北京7家医院榜上有名。基于条件日趋成熟，2011年5月18日，北京市在深化本市医疗卫生体制改革新闻发布会上称，北京的DRGs预付费试点医院将进一步扩增至上

文的6家医院，而推进的重点也紧紧围绕DRGs相关采购权力的界定、114种疾病临床路径及国际疾病分类10(Icd10,International Classificationof Diseases)等若干标准的制定展开。

“这是一个稳步推进的改革试验，可以说，每一次突破都是一种铺陈。”评论者称，正是因为有此前若干项工作的不断沉淀、积累，才有北京DRGs今天的高调亮相。

当然，未来的不确定性还依然存在。“2001年医保体系建立后一直在搞一个明细库，包括Icd10等国际标准，但是至今还没有细化到足以使用DRGs的程度。”上海市人力资源和社会保障局医疗保险处处长张超冷静地指出，目前北京正在使用的Icd10这一系列病组，尽管看似已经很规范了，“但是北京协和医院病案室编的Icd10尚有20%～30%存在错误”。如此高的误差率，对于分类的意义有多大，他表示怀疑。“而且，Icd10还不能区分疾病的严重程度，完善这个分类工具还需要添加很多标准。北京认为已经做得够细致了，其实远远不够。”

“DRGs不是简单的Icd10就能解决的，它还包括药品和医用耗材标准化、实验室标准化、手术程序标准化等一系列的技术准备过程，很多标准在国际上都没有统一。以精细化分组为代表的医保支付方式改革，中国还有很长的路要走。”

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中国-欧盟社会保障合作项目德国医疗保险专家Hubert末了强调。

1.7.6 DRGs与临床路径 临床路径也可以实现医保费用的控制。

第二篇：袁家村发展历程范文

发展历程

袁家村2007年开始发展古镇旅游业，市场定位为“关中印象体验地”，客户定位为消费能力中低端的普通消费者——以西安及省内关注民族文化的群体为主要目标客群，占到游客总数的85%。人气超过陕西排名第一的旅游项目兵马俑。周边旅游资源有距袁家村一公里的唐太宗昭陵。号称“关中第一村”的经营模式

统一规划，村容村貌体现了秦风汉韵的格调。统一运营，统一接受袁家村的管理办法及模式。

 锁定民俗风情小镇的独特定位，将区域民俗文化作为核心主题

将关中地区民俗传统文化与现代旅游的结合，将民俗小吃、茶馆、技艺、游乐与现代的文化创意、休闲体验生活方式结合在了一起。

 关中美食是其最具能量的市场引爆点

袁家村对民俗美食的打造，根本不是简单的餐饮配套，而是达到了在倾尽全力的打造高品质的关中民俗美食博物馆的境界。

小吃一条街

是袁家村几乎就是靠餐饮业能带动起来的，小吃街是最吸引游客的地方。

 一是控制业态严格。

整条街业态布局为小吃，每种美食仅限一家经营，绝不重复。 二是通过窘迫逼狭的建筑布局，人为营造熙熙攘攘的商业氛围。小吃街的道路宽度为4米左右，街道顶部用布幔遮挡，现场狭窄局促，故意减慢游客速度，造成拥堵。 三是商铺布局合理。

外间现场制作食物，成为展示陕西当地风俗的一个场所，增加风俗氛围。

除却餐饮之外，袁家村的休闲和文创业态也是别具风味。

娱乐休闲区

包括麻将馆和茶馆区。

游客在小吃街吃饱喝足后，进入这个区域休闲休憩。

此区域的业态相对要复杂，既有大型客栈、茶楼、麻将馆，也分布着小吃和餐饮。

酒吧一条街

是为了吸引附近城市的白领阶层设立，装饰风格时尚现代。

民俗体验区

袁家村最大的卖点和独特性。

在民俗体验区，众多的油坊、布坊、醋坊、茶坊、面坊、醪糟坊……各具特色，游客可以亲身体验民俗文化的魅力。

民俗体验区的客户消费频率并不高，但能够带来更多的客流。村委会对民俗体验区进行补贴或减免。

在关键的招商运营管理模式上，还采用了免租金、统一经营和管理、对于关系到民生的食品原料进行统一供货、自营加工厂、调味品厂、酸奶厂、油厂、面粉厂等关键的原材料加工部分，将商户经营业绩与村集体的经营收益相挂钩，并且效益可观。袁家村酸奶店一天卖出了7万杯酸奶，油坊一天卖出上万斤菜籽油；小吃必须是当地材料本地加工，带动了当地种养殖产业链的发展。

同时袁家村对运营管理细节上的把控也是极为严格，甚至到了苛刻的程度。举个例子。在所有的小吃餐饮店铺中，村里规定不允许有冰箱，以保证食材的新鲜，甚至村里面对灶台的大小、位置和设计风格都有严格的把控，以保证情景体验的原汁原味。

投资管理模式多样化，众筹、入股、合作等多种方式并存

对于一些村集体看中的发展项目，村里允许采用众筹模式。村集体可以免费提供地皮，然后经营团队根据地块出设计方案，得到村里认可后即可建设。投资还约定，在经营方回收成本后，利润部分五五分成

从经营业态特色来看，袁家村作为一个民俗文化小镇的爆品项目，其本质更像是一个精品的特色餐饮购物中心。它以绵延2000年的关中风情文化故事为依托，通过精心打造特色的民俗体验、情景化的传统村落空间、潮流时尚的生活方式和爆品的餐饮小吃，从而形成了整个文化旅游项目最大的市场吸引力。

讲政治，宣传离不开政府

袁家村一过村门就是一个高大的毛主席像，虽然跟整个景观的搭配极不协调，但政治象征意义浓厚。以及处处频现的领导人题字合影，都在提示着这个项目与政府的密切关系。这样做既容易得到政府的支持和各种优惠，又能进一步提高项目的知名度。

袁家村成功之后，在陕西境内进行了迅速的复制。后期相继面市的马嵬驿、何仙坊、周至水街项目都获得了市场的追捧。发展历程

马嵬驿于2013年10月国庆试营业。2015年底，马嵬驿接待国内外游客超过600万人次。距离马嵬驿最近的知名景区，是约30公里外的汉武帝茂陵。安史之乱，杨贵妃就被逼自尽在这里。

就地取材，点石成金

2012年9月28日，马嵬驿景区动工建设，景区合理利用这一带自然的台塬地势、沟壑地形和李家坡原来的旧窑洞院落，改造建设为一处极具关中民俗文化特色的旅游景区。

精准定位，补缺市场

传统的兴平旅游主要有茂陵、杨贵妃墓组成，这条线路是典型的历史文化线路，游客能够参与体验的项目很少。马嵬驿景区正好填补了这一空白，游客在这里既可以吃到美食、看到好景，又能买到质量有保证的土特产品。

文旅融合、主题鲜明

景区以游客喜闻乐见的形式进行民俗文化展示，主要有四类： 一是地方传统小吃经营； 二是传统生产工艺作坊； 三是展览馆陈列展示； 四是文化演艺活动。

通过这四种形式，让民俗文化看得见、听得到、能品尝、可体验、能传承。

1、吃得好的地方传统美食文化

近百家经营户按照“一店一品”的要求经营着上百个餐饮种类。同时展现传统美食工艺，极大满足关中美食诱惑和中老年人的怀旧情结和年轻人的好奇之心。

2、能体验的民间生产文化 榨菜籽油卤水点豆腐手工土织布等民间传统生产工艺的现场展示。这些行将消亡的传统制作工艺在马嵬驿里焕发出新时代的文化光芒。

3、看得见的民俗艺术文化

景区恢复保护了老窑洞遗址16口，在窑洞里建设了民俗文化展览馆，主要展示了自唐朝以来马嵬驿的历史典故和关中泥塑工艺品，另外还有一部分主要展示关中农村生产生活中的主要场景和用具，丰富了景区文化内容。

4、生动鲜活的文化演艺

在马嵬驿的文化广场上，每天都上演多场秦腔、川剧变脸、皮影戏、杂耍等小而精的剧目。接地气的表演让非物质文化显示出巨大的魅力，成为吸引游客的一大亮点。

严格管理，确保质量

入驻商户末位淘汰。马嵬驿对所有经营商户每年实行末位淘汰，清退经营管理跟不上的商户，整合没有活力的商铺。

统一采购好食材

景区经营户一律不得外带食材进入，也不能外带加工好的食品进行销售，必须使用景区统一供应的原材料。景区还有自己的养鸡场，经营户所用的鸡全部来源于这个养鸡场。周边的农村为景区指定蔬菜基地，为景区提供无公害蔬菜。

干净整洁好环境

马嵬驿对商户运营管理细节上把控极为严格，与餐饮有关店员一律戴口罩；食物外形、餐饮人员指甲服装都有具体标准…如果达不到要求，轻则处罚，重则停业整顿。

以商治商，规范市场

景区采取“以商治商”的形式，从各个经营户中选出一部分人员组成商会，所有经营户都是会员。商会的职责主要有两项，一是负责统一采购原材料，再按照原价卖给经营户；二是负责对整个马嵬驿经营户进行管理，监督景区规章制度的落实。每个经营者既是经营者又是管理者，互相监督，共同维护，实现高度自治。

丰富配套、延伸消费

“游”免费，但吃、住、行、购、娱等各种服务合理收费。有专门针对儿童的小型游乐场和鸵鸟场以及针对年轻人的马场和驿家酒吧，这些收费娱乐项目丰富消费需求和延长游客停留时间。

网络覆盖、电子支付

马嵬驿是“陕西省金融IC卡示范景区”，全村无线WIFI全覆盖、4G网络全覆盖，满足随时随地的网络连接和移动支付的强烈需求。

搭建平台、共享经济

马嵬驿按照“公司+农户+景区+文化+产品”的运营发展模式，把农民作为景区经营的主体，成为最大的受益者。

1、景区店铺无偿经营

马嵬驿主要采取了商铺无偿出租和经营户技术入股两种形式。

在马嵬驿的小吃经营户全部是景区无偿提供的店铺，经营户只需要交纳自己在使用过程中产生的水、电、卫生费用。景区还有一部分食品加工作坊，如榨油坊、豆腐坊、辣子碾坊等都实行技术入股的形式，经营户与景区各占50%股份联合经营，这些作坊主要对景区内的小吃经营户提供原材料和为游客提供商品。

2、带动周边群众就业

景区带动了周边农村从事无公害蔬果种植和生态养殖，建立起水果种植基地、蔬菜种植基地、传统手工编织生产基地、家禽养殖基地等马嵬驿农副产品生产基地，解决了1600多名农民的就业问题。通过民俗文化展演、民俗餐饮、民俗体验、休闲娱乐等项目，景区解决了当地500人以上的农民就业。景区不但让农民群众得到直接就业，还在科学而严格的管理下为农民树立起旅游服务意识，提高了群众素质，助推了当地经济社会的全面发展。

马嵬驿除了拥有4A级旅游景区牌子外，同时还有一个招牌——“马嵬驿创业孵化基地”。吸纳就业人口1120人，带动周边群众就业4630人。

3、品牌输出

马嵬驿的赢利渠道就是“马嵬驿+”品牌输出。从一开始，马嵬驿就坚定走品牌化之路，注册“马嵬驿”品牌，统一了品牌、手提袋和设计，现在所有小吃都挂有“马嵬驿”的名字，与此同时，马嵬驿还不断拓展品牌外延扩展至“马嵬驿+”，发酵品牌效应。“马嵬驿+”在省外投资成功，靠的正是这样的标准和品牌。

两者共同点：

免费模式，平台运作，特色餐饮等。[“古鎮+小吃”模式]

第三篇：基本医疗保险政策宣传栏

基本医疗保险政策宣传栏

参保职工就医管理

1、医务人员在为参保人员就诊时应认真进行身份和IC卡检查认证，杜绝冒名顶替就医的现象发生。

2、住院收费处为参保职工办理入院手时，将该患者IC卡收取保存，并按规定收取患者起付金。在职职工200元，退休职工100元。当年内重复住院患者不再收取起付金。出院后方可返回IC卡给参保患者或家属。

3、符合使用血液、蛋白类制剂或离休干部每天药费超过200元的，经治医师必须在3个工作日内填写特殊用药申请表加盖医务科公章报医保局审核。

4、因病情需要，本院缺药时，药剂科出具《缺药证明》，经治医生可开具处方并加盖科室公章到县内定点医疗机构或定点药店购药。县内缺药时，经治医生填写特殊用药申请表报社保局同意后，参保职工方可到县外购药，其外购药品费用经治医生必须告知参保职工在出院前将所有发票、处方交到住院收费处报社保局审核支付。

5、严格告知程序：医务人员向医保职工提供超过医疗保险支付范围的医疗服务费用，必须征得参保人员或其家属同意后并在病程记录中签字同意方可使用。

6、城镇职工首次在本院住院达到大额医疗保险时，医务人员必须为参保职工填写大额医疗费用申请表并加盖医务科公章报医保局审核同意后按大额医疗进行报销支付。

7、单病种定额核算：以下单病种必须填写单病种申请表审批。

（1）腹腔镜胆囊手术3500元（2）胆囊切除术3000元（3）阑尾切除术2400元（4）子宫切除术3000元（5）腹腔镜下（阑尾切除术、疝单侧修补、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除、宫外孕治疗、盆腔粘连分解）手术3000元。

8、伤残军人结算标准与基本医疗保险标准相同。不收起付费和自付费，但其个人起付标准、自付比例与统筹支付部分由收费处分别报医保局核报。

9、凡不列入定额1300元结算的10种项目疾病，经治医生在办理此类参保患者时必须按社保局医保股规定及时（24小时内）填写项目疾病申请表或单病种结算申请表经医院医保办审核后加盖医务科公章报医保局审核同意后，方可按项目疾病结算。

附：10种项目疾病如下：

（1）癌症病（2）脑梗塞并意识障碍或偏瘫（3）心衰三度以上（4）消化道大出血（5）脑出血超过30ml（6）髋关节置换术（7）前列腺气化术（8）颅脑损伤及开颅术（9）四肢骨折手术治疗（10）胃大部切除

10、严格执行医保转诊转院规定。本院因限于医疗器械设备或技术方面不能治疗的疾病须经本科室或申请院方组织会诊方可确认，确诊转诊转院的患者经治科室必须办理出院手续返回IC卡。对符合转诊转院条件的，经治医生必须填写好转诊转院申请表及会诊记录加盖医务科公章报医保局审核。达到转诊条件的，经治科室未及时转诊转院造成参保人员损害的，经治科室应承担相应责任。

城镇职工生育保险

1、参保职工因生育、计划生育手术在我院住院时，应持本人医保IC卡，收治科室开具的入院单，有关部门的计划生育证明材料等到医保局办理入院函才能办理住院手续。

2、医疗费用标准：证件齐全的情况下，政策范围内的生育保险基金支付100%。

老干病人、武警官兵

1、必须使用专有处方。

2、离休干部因病达到住院标准的，收治科室凭离休干部本人医保IC卡直接办理入院并记账。出院后由收费处与医保局据实结算。

3、驻县武警、消防官兵医疗费用结算标准：驻县武警、消防官兵在门诊开药时，必须经本人在专有处方上签字确认，若药品金额在40元∕人次以上的需经医保局同意，其医疗费用由收费处与医保局据实结算。

4、老干病人每日药费超过200元时必须申请特殊用药经医保局批准同意后方可使用。

报销比例

1、城镇职工基本医疗保险最高支付限额为3.5万元，超过3.5万元的须填写大额申请表。

2、大额医疗保险金20万以内的个人自付部分为10%，大额医疗保险基金补助90%；大额医疗保险金20万以上的个人自付部分为15%，大额医疗保险基金补助85%。

3、在职职工、退休人员报销比例均为80%。

纳雍县人民医院

第四篇：城乡居民基本医疗保险政策解答

城乡居民基本医疗保险政策解答

1、居民基本医疗保险参保范围是什么？

本县行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

2、居民基本医疗保险缴费期是什么时间？

我县2016居民基本医疗保险缴费时间为2015年10月9日至11月30日。3、2016参保居民缴费标准是多少？

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年130元，二档为每人每年240元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。财政补助标准不低于380元/人。

4、我县居民如何参保？

遵循整户参保的原则，具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民及其他在本地长期居住的居民（不包含灵活就业人员），可凭户口簿参保。符合民政部门救助条件的居民，由县财政局根据有关文件规定按一档标准给予补助。

5、参保人员住院享受什么医疗待遇？ 从2015开始，参保人员发生的符合规定的意外伤害住院医疗费用纳入报销范围。

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级、二级、三级定点医院住院，起付标准分别为200元、600元、900元。

选择二档缴费的，参保人员在潍坊市内可任意选择定点医院，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。

选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医院，一、二级定点医院的报销比例为80%、70%；到三级定点医院住院经二级医院按规定办理转诊证明并报居民医保中心审核备案的，支付比例为60%；参保人员未经转诊直接到三级医院住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。

参保人员在市外省内其他地市定点医院住院的，符合转诊条件的，按规定办理转诊转院手续，经居民医保中心备案后，发生的医疗费用通过省平台联网即时结算报销。未经转诊发生的医疗费用不予报销。

6、居民医疗保险有多少种门诊特殊慢性病？报销比例是多少？

从2015年实行城乡居民医疗保险制度以来，有29种门诊慢性病纳入了门诊特殊慢性病范围。在一、二、三级定点医院的起付线分别为200元、600元、900元，患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付线的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。

7、新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇？

新生儿自出生之日起3个月内，凭户口簿或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

8、普通门诊统筹报销标准是怎样规定的？怎样报销？

参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，报销50%，在一个医疗内，最高报销限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

报销办法。普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在公布的普通门诊定点医疗机构范围内，按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在居住地居民基本医疗保险定点医疗机构范围内确定一家普通门诊定点医疗机构。各类在校学生可以以学校为单位，统一选择一家定点医疗机构作为该校全体参保学生的签约医疗机构。参保人员持社保卡或身份证到签约的医院和下属的村卫生室进行门诊就医，发生符合规定的门诊费用当场联网结算报销。

9、参保人员因急诊在潍坊市外就医发生的医疗费用如何办理手续？

参保人员发生急危重病等因急诊（打工、探亲、旅游、学生实习等）在潍坊市外就医住院时，应在住院期间（住院后5日内，但需在出院前）到居民医保中心备案。参保人员住院期间不备案的，发生的医疗费用不予报销。

10、长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续？ 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地居民医保中心办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。患病住院（在居住地选定的定点医疗机构）后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地居民医保中心备案。

11、参保人员外地住院出院后报销需那些报销材料？

参保人员出院后，需携带住院病历复印件、费用明细汇总、发票原件、（打工、探亲、旅游、实习的需打工等地及参保地双方的证明，转诊的需带转诊证明）、户口本到社保中心大厅10号、11号办理报销手续。

12、居民大病保险享受什么补偿待遇？

从2015年开始，全省居民大病保险按每人每年32元的标准从居民医保基金中列支。补偿起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

联系电话：3210644 3097160

临朐县城乡居民医疗保险管理服务中心

第五篇：平度市城镇居民基本医疗保险政策

平度市人民政府文件关于印发《平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知平度市人民政府关于印发《平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

各镇人民政府、街道办事处，开发区、华侨科技园管委，市政府有关部门，市直有关单位：

《平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究通过，现印发给你们，望认真组织实施。

二〇〇八年九月十一日

平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省、青岛市有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：

（一）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；

（二）驻本市高校的全日制在校学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人员）；

（四）具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）；

（五）具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）。

第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户，逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。

（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。

（三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。

（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条 市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。

财政、卫生、公安、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

各镇人民政府、街道办事处、园区管委会负责本辖区内城镇居民参加医疗保险的组织工作。

市教育行政主管部门负责做好中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童参加城镇居民基本医疗保险的组织工作。

第二章 基金的筹集

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第五条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

（一）“少年儿童”按照每人每年80元的标准筹集。其中，个人缴纳30元，财政补助50元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

（二）“大学生”按照每人每年40元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，财政补助20元。

（三）“重度残疾人员”按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳100元，财政补助600元。

（四）“老年居民”按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，财政补助500元。

（五）“城镇非从业人员”，女40周岁、男45周岁以下，每人每年按700元标准筹集，其中个人缴纳550元，财政补助150元；女40周岁、男45周岁及以上的，每人每年按400元标准筹集，其中个人缴纳200元，财政补助200元。

筹资标准依据城镇居民基本医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

第六条 城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：

（一）在校学生、托幼机构的在册儿童，由市教育行政主管部门负责统一组织收缴。

（二）老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地镇政府、街道办事处、园区管委会的财政所（局）负责组织收缴。

财政补助资金由市财政负担，按于每年9月30日前划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

第七条 各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费解缴社会保险经办机构，不得截留、挪用。

第八条 城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险。

新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十条 城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三章 基本医疗保险待遇

第十一条 城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员、非从业人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

第十二条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童的诊疗药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照青岛

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市劳动保障行政部门的规定执行。

第十三条 老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每年100元的标准建立门诊统筹金，由定点医疗机构按定点人数包干限额使用，不得包干给个人，也不得建立个人账户。参保人自主选择一家医保定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位，在一个医疗内发生的普通门诊医疗费，由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，基本医疗保险门诊统筹金不予支付。

第十四条 老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准：三级医疗机构840元，二级医疗机构670元，一级医疗机构300元。在一个医疗内，第一次住院的，由个人全额负担；第二次住院减半负担；第三次以上住院不再负担。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级医疗机构支付60%，一级医疗机构支付65%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级医疗机构支付65%，一级医疗机构支付70%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

在一个医疗内，基本医疗保险基金最高支付限额为8万元。

第十五条 老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

一个医疗单独设立一次起付标准，起付标准按照城镇居民基本医疗保险相应住院医疗费起付标准执行。

起付标准以上的医疗费，在个人定点医疗机构的基本医疗保险基金支付60％；在其他定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50％。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

第十六条 少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元的标准设立。在一个医疗内，第一次住院的，由个人全额负担；第二次住院的，减半负担；第三次及以上住院的，不再负担。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。在一个医疗内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。

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（平度市人民医院 二级甲等）

第十七条 少年儿童、大学生患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗内最高支付限额为2000元。

一个医疗单独设立一次起付标准，起付标准按照城镇居民基本医疗保险相应住院医疗费起付标准执行。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

第十八条 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗内最高支付限额为2000元。

第十九条 享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十条 参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

第二十一条 参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市二级以上定点医院出具转诊手续，并报市社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

第二十二条 参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第四章 医疗服务管理

第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条 老年居民、重度残疾人员、非从业人员的普通门诊医疗实行医疗机构定点和协议管理制度。定点医疗机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。

第二十五条 老年居民、重度残疾人员、非从业人员基本医疗保险实行基层定点医疗机构首诊及逐级转诊制度。参保人应当选择一家定点医疗机构作为本人的定点医疗机构。参保人患病首先在本人定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在定点医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

未经定点医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

参保人可以自由变更定点医疗机构。参保人需变更定点医疗机构的，原定点医疗机构应当予以配合，不得干涉。

第五章 基金的管理和监督

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第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十八条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第二十九条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。

审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

第六章 法律责任

第三十一条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按规定收缴基本医疗保险费的；

（二）不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

（三）截留、挪用基本医疗保险费的。

第三十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。

（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

（二）将不符合转诊条件的参保患者转诊的；

（三）未及时为符合条件的参保患者办理转诊手续的；

（四）与医院恶意串通转诊的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第三十三条 参保人骗取基本医疗保险基金的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条 基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构、劳动保障行政部门及其工作人员的法

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律责任按照《平度市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条、五十条的规定执行。

第三十五条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第七章 附 则

第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三十七条 本办法未涉及的其它事项，参照《平度市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关规定执行。

第三十八条 办法自发布之日起施行，有效期至2012年12月31日。参保居民从2008年10月1日起享受基本医疗保险相关待遇。制发机关： 青岛市劳动和社会保障局 成文日期： 2007-08-30

索引号：

0051***20070011 编

青劳社〔2007〕92号号：

标

题： 青岛市劳动和社会保障局关于加强《青岛市城镇居民医保卡》使用和管理有关问题的通知

各区劳动和社会保障局、社会保险经办机构，各有关单位：

《青岛市城镇居民医保卡》（以下简称“《居民医保卡》”）是城镇居民参加基本医疗保险的电子凭证。为规范《居民医保卡》的使用和管理，维护参保人员的合法权益，根据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(青岛市人民政府令第191号)的有关规定，结合工作实际，现就《居民医保卡》使用和管理的有关问题通知如下：

一、《居民医保卡》的样式

《居民医保卡》为磁条卡，正面印有“青岛市城镇居民医保卡”字样，背面为“社保编号、姓名、性别、出生年月、发卡日期、注意事项、挂失、咨询服务电话、青岛市劳动和社会保障局制发”等字样。

二、《居民医保卡》的使用

㈠参保人可持《居民医保卡》到各区社会保险经办机构、街道劳动保障服务中心、定点社区医疗服务机构刷卡查询本人参保信息。

㈡参保人到定点医院住院或到定点社区医疗服务机构门诊治疗时，持卡确认是否享受基本医疗保险待遇。

三、《居民医保卡》的发放范围

凡参加青岛市城镇居民基本医疗保险的各类城镇居民，一人一卡。

四、《居民医保卡》的申领、发放和管理

㈠《居民医保卡》的申领

《居民医保卡》由参保所在地的社会保险经办机构负责制作。其中，已按规定参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托的少年儿童，应携带本人身份证、户口簿等有效身份证件，到参保地的街道劳动保障服务中心申领《居民医保卡》（委托他人代办的，应同时提供代办人的有效身份证件及复印件）；各类学校、托幼机

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构的学生儿童由所在学校或托幼机构负责到参保所在地的社会保险经办机构申领《居民医保卡》。

㈡《居民医保卡》的发放

《居民医保卡》由各受理单位对制卡信息复核后，于30个工作日内办理制卡手续并发放到参保人手中。

发卡前，参保人急需就诊治疗的，可携带本人有效身份证件(委托他人代办的，须同时提供代办人的有效身份证件及复印件)，到参保所在地的社会保险经办机构办卡。社会保险经办机构应尽快给予办理，并及时通知该参保人或其代领人。

发卡过程中，如果出现个人信息错误、磁条串户，各发卡单位应将有关情况报市社会劳动保险办并及时做换卡处理。如果已经发放到参保居民手中后发现此类问题，由参保人或参保单位到参保所在地的社会保险经办机构办理换卡手续；出现漏制的，由参保单位或参保所在地的街道劳动保障服务中心对制卡信息复核后，到参保所在地社会保险经办机构办理制卡手续。

《居民医保卡》制作后，未发放给参保人之前，参保人的缴费地点发生变更的，参保人应回登记地领取《居民医保卡》。非登记地的社会保险经办机构和街道劳动保障服务中心应明确告知领卡人准确的领卡地点。

《居民医保卡》的收费办法另行制定。

㈢《居民医保卡》的挂失和补发

参保人遗失《居民医保卡》时，应在最短的时间内向劳动保障部门电话挂失，24小时挂失服务电话为：12333。挂失时应提供姓名、身份证号码或社保编号。办理电话挂失后，参保人应携带本人有效身份证件及复印件(委托他人代办的，须同时提供代办人的有效身份证件及复印件)，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。其中，老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托的少年儿童以及民办或私立学校、托幼机构的学生儿童到就近的社会劳动保险办办理；其他学校及托幼机构的学生儿童到就近的机关事业保险经办机构办理。各社会保险经办机构应于7个工作日内为参保人制发新卡。

㈣《居民医保卡》的换发和写磁

《居民医保卡》损坏或消磁后，参保人可持损坏或消磁的《居民医保卡》和本人有效身份证件及复印件(委托他人代办的，须同时提供代办人的有效身份证件及复印件)到本条第㈢项确定的管理机构办理换发或写磁手续。各社会保险经办机构应于7个工作日内为参保人换发新卡或办理写磁手续。

㈤《居民医保卡》的解挂

持卡人丢失《居民医保卡》，并办理了电话挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人可携带本人有效身份证件及复印件(委托他人代办的，须同时提供代办人的有效身份证件及复印件)到本条第㈢项确定的管理机构办理解挂手续。

参保人不得持已被挂失或注销的《居民医保卡》到定点医疗机构使用。

㈥《居民医保卡》的注

参保人因死亡、跨统筹区域流动或身份转换为城镇参保职工等原因终止城镇居民医保参保缴费的，《居民医保卡》将予以注销。其中，参保人身份转换为城镇参保职工的，《居民医保卡》注销后，应按规定换发《青岛市劳动和社会保障卡》。

五、本通知未涉及的其他事项，参照《青岛市劳动和社会保障卡》的有关规定执行。

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