围手术期管理质控检查表

第一篇：围手术期管理质控检查表

临床科室围手术期管理质控检查 管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方表

法及扣分标准

1、是否完善术前 采取手术当日前往手术室现场检

1、完善术前准备：（1）必查内容：①血尿常规准备。查或检查科室术后运行病历（不少于5②术前三项（2）选查：心电图、肝肾功、血常

2、术前抗生素应份）的方式： 规、胸透（3）专科检查内容： 用规范，特别是

1、术前检查每缺少一项扣1分。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生无菌手术的抗生

2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素的预防性应用。素的预防性应素应用不符合规格的每份扣1分。

3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术用，是否按照文

3、手术分级管理未按相关规定执行，前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大件规范执行。凡发现越级手术者，每份扣1分。手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必

1、保障手

3、是否严格按照

4、协议书无手术者签字，每份扣1分，要时上报医务科备案。）术安全 术前手术分级管理制同时询问病人及家属，是否由手术者

4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，2、减少手管理 度实施手术。亲自与病人及家属谈话，如协议书中向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，术并发症

包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方304、手术前手术者有手术者签字，实际手术者未谈话扣1的发生。案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或分 及麻醉医师查看分；询问病人及家属是否告知其：病（共100病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人情况，告知情况，人病情、手术方式、麻醉风险、替代分）不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不协议书签字情方案、自付费项目等内容，未告知的，能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签况。每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记

5、手术是否提前签协议，每份扣1分。录。特殊材料及植入物需另备协议。通知手术室，术

5、查看手术单，未提前通知手术的，5、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室前护理工作是否每例扣1分；术前护理工作准备不完护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械准备不手术的疾患及时请相关科室会诊。

是否备好，有不充分的，每分扣1分；术前有其它疾 利手术的疾患是患未请相关科室会诊的，每份扣1分。

否会诊。管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准

1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房 检查方式：无文字记录的内容采用手内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮术当日抽查或向相关人员询问的方式进

1、患者身份识别前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份。行：

2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌及手术部位标

1、检查手术安全核查表，缺少一次核查情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。内容，扣1分；未认真进行手术部位标识、唱对

2、术识的，每份扣1分。

3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与前准备情况3、2、现场查看术前准备情况，未备皮的，巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，手术人员术前准每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策备情况

4、手术况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。过程中术者及助每份扣1分。或者有其他不完善情况的，4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按手的责任

5、术

3、现场查看当日手术病例，手术人员未要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难中出现异常情况提前进入手术室的，扣1分；术前无手问题须及时请示上级医师。术相关问题讲述的，扣1分；未准时开应及时与患者家

5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定

1、保障手始手术的，扣1分。手术属沟通

6、检查的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医术安全

4、检查中出现手术不按规定协调配合及当日术中植入的假体师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次

2、减少手

出现疑难问题不及时请示的扣1分。征得患者或家属同意并签字后实施。管理材料，器材标识

5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无术并发症

6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息40分 上的信息及有效请示及汇报，无再次告知并征得同意并的发生。及有效期、条码贴麻醉单背面。期、条码贴麻醉签定协议书的扣1分。

6、植入物相关标术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病

7、单背面。

7、术中识缺失或不清楚扣1分。案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本

7、术中病理标本未向病人或家属展示，切除的病理标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写标本处理及文字标注有一项不合格扣1的送检情况

8、病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由分 术中严格执行各手术室专人送取。

8、术中有违反医疗技术操作常规及其他项医疗技术操作

8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不不利于手术的言行的，扣5分。常规 谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输

9、手术室护士未认真督查检查参加手术

9、无菌技术监督

严格执行《临床输血技术规范》。人员的无菌操作，扣1分

10、巡回护士及器械护士未严格进行手

10、严格进行手

9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作术前后清点操作并准确记录的，扣1分 规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意术前后清点

11、手术后麻醉医师及手术室护士未送患者安全。病人，扣1分

10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。

管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准

1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面检查科室术后运行病历5份 交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定

1、术后相关记录不及时准确及缺失

1、术后密切观察时限内及时、准确、真实、全面的完成。的，一份扣1分。病情变化及拔出

2、一般手术术后3天内有查房记录。中等以上手

2、术后查看病人及特殊病情书面记录引流管和填塞物术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内不及时术后3天内查房记录不完善的情况 查看病人如有特殊情况做好书面记录。一份扣1分。术后

2、术后手术者应

3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管

3、检查术后有引流管及填塞物的病历管理 认真查看病人并和填塞物情况有书面记录。5份，检查对引流和填塞物记录情况，20分 做好记录

4、术后抗生素应用规范。一份不合格扣1分。

3、术后抗生素应

5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉

4、检查术后抗生素应用病历5份，一

1、保障手用规范。后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严份不合格扣1分。

5、抽查麻术安全

4、术后麻醉医师格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢醉科术后访视记录，未按规定进行访

2、减少手查看病人情况 复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时视，一份扣1分；检查术后病历，查术并发症随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患看交接记录及签字，无记录及签字者，的发生。者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密每份扣1分； 切关注与镇痛有关的事宜。

1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的抽查手术科室病历5份：

1、手术前后医围手医师开具。

1、手术前后医嘱开具不合格的，一份嘱。术期

2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家扣2分。

2、特殊治疗、抗医嘱有关规定执行。

2、违反相关药品应用管理规定的一份 菌药物、麻醉镇管理

3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科扣2分。痛药品应用。10分 室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行

3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行 时签字、书写时间。者未签字书、书写写时间扣0.5分。

第二篇：围手术期管理

围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有关管理制度，特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。

三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。

4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复印件）。

6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。

8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预计手术时间。

二、手术日管理

1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。

2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。

3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。

5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。

6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面同意后实施。

7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。

8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

10、局麻手术中，手术医师必须经麻醉医师同意后使用麻醉药品，且麻醉医师应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医师使用贵重药品时须听取主刀医师意见。

三、术后管理

1、术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后，麻醉医师、手术医生将病人送返病房，麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况的要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。

2、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。术后首次记录应在术后即刻完成，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

3、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（恢复室或病房或监护室或ICU），并对重点病人实行术后24 小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室（或手术间）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或ICU，待生命体征平稳后转回病房。

4、凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24 小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

5、术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。

四、门诊手术管理

1、做门诊小手术前,手术医师应按规定书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等），做好术前谈话记录，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录，开好术后处方。

2、门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行，可先电话申请后补书面申请。

3、凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。

5、无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症（由麻醉科制定后交内镜室），无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者，要预约麻醉师做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。

6、无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。

第三篇：围手术期管理相关试题

围手术期相关试题

1.术前准备的意义？

手术前的准备，就是要采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好的耐受手术。

2.术后处理的意义？

手术后的处理，是要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使病人早日康复。

3.手术安全核查记录三方核查是哪三方？ 是指手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。4.16周岁以上，未满18周岁的患者能否成为知情同意权主体？

以自己的劳动收入为主要生活来源的，具有完全民事行为能力的16周岁以上，未满18周岁患者可以成为知情同意权主体。

5.紧急特殊情况时，患者不具备完全行为能力时，知情同意权主体为？

患者委托的决定代理人

6.手术安全核查麻醉实施前核查内容？

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

7.手术安全核查手术开始前核查内容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

8.手术安全核查患者离开手术室前核查内容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

9.术中用药、输血的核查如何完成？

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

10、手术风险评估内容？

手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间。11.《手术风险评估表》使用步骤及分工？ ⑴手术医师负责手术切口清洁度的确认； ⑵麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认； ⑶手术护士负责手术持续时间的确认；

⑷随访切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医师填写

12.手术风险评估分级（NNIS）≥2分的手术，术前讨论有何要求？

必须在科主任的组织下进行有麻醉科及相关科室参加的术前讨论。

13.手术部位标记如何执行？ 手术前一日由手术医师、护士与病人共同确认手术部位，并标记黑色“Ⅹ”。

14.术中使用体内置入材料有何要求？

都需经设备物资处审核通过，不得使用未经医院设备物资处审核通过的材料，所有材料条码都应贴到手术记录单中。

15.急诊手术流程？

⑴医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生或医疗组组长，必要时应请示科主任。

⑵决定手术后，立即通知手术室。如为危及生命的急诊手术，经治医生在联系手术时应予以说明。

⑶由手术科室尽快完成必要的术前检查、术前准备、配血等。

16.手术记录完成时限？ 应当在术后24小时内完成。17.手术记录由谁书写？

手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

18.术后首次病程记录完成时限？ 在患者术后即时完成。

19.成人术前常规禁食和禁水的时间是？ 禁食12小时，禁水4小时 20.术前常规禁食的主要目的是？

防止防止麻醉或手术过程中发生呕吐及误吸 21.近期发生心肌梗死的病人，择期手术应在何时进行？

至少应在急性心肌梗死后多长时间后进行 6个月 22.诊断术后肺不张较有意义的体征？ 呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音 23.手术后恶心、呕吐的常见原因？ 是麻醉反应，24.如腹部手术后反复的呕吐，可能原因是？ 急性胃扩张或肠梗阻。25.头面部手术术后几天拆线？ 4～5天拆线，26.下腹部、会阴部手术几天拆线？ 6～7天拆线。

27.胸部、上腹部、背部、臀部手术几天拆线？ 7—9天拆线。28.减张缝线拆线时间？ 14天

29.有吸烟习惯的病人应在术前多久停止吸烟？ 术前2周停止吸烟

30.手术后下床活动的时间？ 一般是术后 2～3天 31.手术切口分类？

分三类：清洁切口用“Ⅰ”代表，可能污染切口用“Ⅱ”代表，污染切口用“Ⅲ”代表

32.手术切口愈合等级？

分三级：甲级愈合指愈合优良，无不良反应的初期愈合；乙级愈合指愈合欠佳，愈合处有炎症反应但未化脓；丙级愈合指切口化脓需切开引流。

33.外科常见的休克有哪些？ 低血容量性休克和感染性休克 34.预防术后肺不张的措施？

⑴手术前练习深呼吸。腹部手术前须练习胸式呼吸，胸部手术前须练习腹式呼吸，以增进吸气功能。

⑵减少肺泡和支气管内的分泌液。如有吸烟习惯，术前两周应停止吸烟，并注意口腔卫生。

⑶手术后避免限制呼吸的固定或绑扎。

⑷协助排除支气管内分泌物。如鼓励咳嗽，体位引流等。

⑸防止手术后呕吐物的吸入。35.试述外科感染的特点？ ⑴多为混合感染 ⑵局部症状明显

⑶受累组织或器官愈合后形成瘢痕组织，影响功能。36.试述清创术的要求？ ⑴清除伤口内的污物和异物 ⑵彻底止血

⑶切除失去活力的坏死组织

第四篇：围手术期管理规定

XX市人民医院

围手术期管理规定

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理：

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

3、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务部备案，重大手术及各类探查性质的手术、致残手术、科研手术、新开展手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，并由科主任签字上报医务部备案，由主管副院长审批后进行。

5、对重大（Ⅳ类及以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本，讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医务部协调组织多科讨论。

6、病危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，经科主任审核，并报医务部批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班或医务部批准。

7、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

8、手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字同意手术。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

9、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式后再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

10、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

11、择期手术，手术通知单需前一天送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

12、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参 观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

13、手术当日病人作好术前准备后，由手术科室护理人员带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

14、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、手术当日管理：

1、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

3、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务部进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意并签署《术中改变（或增加）术式同意书》后方可施行。

5、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节，争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度配血。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服、有无压疮及患者冷暖情况，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8、手术中如确需更改原订手术方案、术试或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

9、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

10、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

11、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

12、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药。

13、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理：

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。检查患者身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅等。

2、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格按照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

4、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

5、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开 具，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

6、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，三、四类手术，术 后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

7、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》要求书写，必须 及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及 处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

8、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

9、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者 应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必 须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

第五篇：房颤导管消融围手术期质控要点

房颤导管消融围手术期质控要点：

一、适应证

1.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效的阵发性心房颤动患者。2.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效，且无明显器质性心脏病的持续性心房颤动患者。

3.无明显症状，但患者有手术意愿的阵发性或持续性心房颤动患者。

二、相对禁忌证：

冠心病PCI术后3个月内，尽量避免行房颤射频术。

三、禁忌证：

1.左心耳或左房血栓形成。2.显著器质性心脏病的房颤患者。

3.6 个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障碍，存在抗凝药物治疗禁忌的患者。5.造影剂高敏的患者。

6.距离前次房颤导管消融术后不足 3 个月的患者。7.重度肺部通气功能障碍、严重肺部感染急性期的患者。8.重度肾功能衰竭，肾小球滤过率＜30ml/min 的患者。

四、术前准备事项：

1.基本完善项目

（1）术前需患者及其家属签署《心内电生理检查及射频消融治疗手术知情同意书》。

（2）术前 24-48 小时行经食管超声检查排除左房血栓，特殊情况下如患者 无法接受可行左房增强 CT 扫描替代。2.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、华法林基因检测；（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；

（4）动态心电图检查（如近期已查，可不再重复检查）； 3.特殊检查项目：

（1）食道电生理检查：适用心房扑动或拟诊房扑需与室上性心动过速或房 速相鉴别的患者。（2）冠状动脉造影或 CT 检查：男性>45 岁，女性>55 岁，存在冠心病危险因素，同时伴有心肌缺血症状或疑似心肌缺血症状的患者。

（3）头颅 CT 检查：年龄≥65 岁，既往有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。

五、术期用药选择：

1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。2．术前 3-5 日停用华法林，INR 降至 1.4 以下时，加用 NOAC 口服，术前12 小时停用。如采用低分子肝素则应当继续应用至术前 12 小时停药。应用 NOAC 类药物患者术前 12 小时停药。

3.术前 30 分钟内如需要使用预防性抗菌药物，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》。

六、手术详细步骤：

1.介入手术室通知病房送患者，病房护士通知患者排空大小便，应用术前输液，由转运护士送至介入手术室。

2.介入手术室护士核对患者后，转送至导管床上，电生理技师粘贴体表 CARTO 定位电极片、心电图电极片及除颤电极片（必要时），护士连接血压监测，固定指脉氧监测。给予静脉镇痛镇静药物。

3.消毒铺巾，穿刺右股静脉及左锁骨下静脉穿刺，左锁骨下静脉置入 6F 短鞘，右股静脉穿刺两针，置入2根 8.5F SL1 长鞘。4.自左锁骨下静脉鞘管中送入冠状窦电极。

5.右股静脉两根鞘管分别行房间隔穿刺：AP 位送右股静脉长鞘至上腔静脉，拔出导丝，回抽血液2-5ml，送入房间隔穿刺针，下拉鞘管至头端有明显跳跃感，RAO45°行房间隔穿刺，穿过房间隔后在 LAO45°送入长导丝至左上肺静脉内，沿导丝送长鞘至左房内，拔出导丝及长鞘芯，给予静脉普通肝素，100IU/KG，护士记录时间，每隔1小时追加肝素1000IU，或监测 ACT来决定。

6.沿长鞘送入 Pentaray 电极至左下肺静脉内。

7.通过长鞘行行左右肺静脉造影：左肺静脉 LAO45°、右肺静脉 30°，要求是肺静脉开口及走行清晰。

8.送入三维压力监测冷盐水灌注导管（ST导管）至左房内，盐水流速 2ml/h，根据造影影像行左右肺静脉定口，构建左房三维解剖模型。

9.放电行左右肺静脉环形电隔离治疗，左肺静脉顶部功率 30W，左肺静脉后壁25W，左肺静脉前壁 30W；右肺静脉前壁 30W，后壁 25W，顶部 30W。必要时行左房顶部线性消融，功率 30W；二尖瓣峡部线性消融，功率30-35W；三尖瓣峡部线，功率 30-35W。

10.可根据需要决定是否电复律及静滴异丙肾上腺素诱发。

11.结束手术前透视心影，停用静脉镇痛镇静药物，拔除鞘管，弹力绷带加压包扎所有伤口，转送回病房。

七、术后处理

1.术后股静脉伤口包扎后制动 12 小时。

2.对于可接受 NOAC 抗凝治疗的患者，术后常规 NOAC 抗凝治疗至少3月；术后接受华法林抗凝治疗的患者，起始剂量 3mg（进口），监测 INR，同时给予低分子肝素抗凝，当 INR 达到 1.5 以上时停用低分子肝素，继续调整抗凝指标至 INR 在 1.8-2.5，出院后同时给予华法令抗凝至少3月，嘱患者出院后定期（1-3 周）复查 INR。

3.术后给予奥美拉唑针剂 40mg 静推2次/日，共3天，以后改口服继续使用 1 月。

4.术后回病房患者出现心房颤动、心房扑动等房性心律失常，心电监测注意患者转律时有无长 RR 间歇，若有则禁用任何抗心律失常药，若无可酌情 给予胺典酮、倍他乐克等抗心律失常治疗，并及时请示术者。

5.术后 6-10 天出现的延迟发热或寒战，无论是否伴有神经系统症状，均需 立即行胸部 CT平扫，和术者联系，排除左房食管瘘。6.患者术后1个月后复诊，门诊304室房颤门诊。

7.向患者及家属交待并在出院记录上注明：嘱患者在 1 个月内软食，避免硬、烫、刺激性食物。护士配合宣教。出院后一旦出现明显胸骨后疼痛、畏寒、发热、四肢肌力或感觉异常、黑便、呕吐红色或咖啡渣样液体需立即 到医院就诊。

8.术后随访期间如果出现持续性胸闷、气短、咳嗽、咯血，需行肺静脉增强 CT 扫描，明确是否存在肺静脉狭窄，如果确诊重度狭窄，需要尽早行球囊扩张+支架植入术，亦可选择心外科肺静脉修复术，单根肺静脉闭塞还可选择肺叶切除术。

八、并发症防治 1.血管并发症

（1）穿刺静脉时勿太靠近腹股沟韧带。

（2）穿刺左锁骨下静脉时避免损伤肺部及胸膜。

（3）穿刺右侧颈内静脉时避免损伤颈内动脉。

（4）误穿动脉后按压时间要充分。（5）上长鞘之前，如有阻力应先用6号短鞘芯预扩张。

（6）一旦发生血管并发症，积极给予处理。2.栓塞

（1）术中房间隔穿刺过程中需充分回抽并用肝素盐水冲洗鞘管内腔。（2）房间隔穿刺完成后立即给予静脉肝素。

（3）造影过程中避免将空气注入。

（4）导管消融过程中勿局部长时间放电，易形成焦痂。

（5）发现栓塞事件后对症处理。3.肺静脉狭窄

（1）消融过程中尽量在肺静脉前庭消融，避免在肺静脉内部过深的地方消融。

（2）避免局部高功率、长时间消融。

（3）一旦发现有肺静脉狭窄，避免再次放电消融。

（4）注意经验的积累。

（5）一旦发现两支或以上肺静脉严重狭窄，需考虑支架植入或外科修复术。4.左房食管瘘

（1）术前不要上胃管。

（2）在左房后壁放电时用 25W 功率，消融时间 25-30S。

（3）术后给予奥美拉唑静推两天，然后给予口服 1 月。

（4）嘱患者在术后 1 月内避免过硬、过烫的食物。5.膈神经损伤

行上腔静脉射频消融时，进行上腔静脉消融线所在部位的起搏，如果有明显膈肌运动，则做标记，消融时避开此处。6.急性冠状动脉闭塞

（1）需要注意在二尖瓣峡部消融时有损伤冠脉回旋支的风险。

（2）尽量避免在冠状窦内消融。

（3）严密观察心电图 ST 段变化情况，一旦发现动态改变，需立即处理。

（4）如果确实损伤到冠脉，可考虑 PCI 治疗。7.心包填塞

（1）房间隔穿刺时定位准确，勿偏后、偏下、偏高。

（2）使用压力监测导管，导管操作及消融时压力避免超过 30g。

（3）局部放电时间避免过长，一般 30-60s。

（4）避免暴力操作导管，标测电极放置过程中要轻柔。

（5）术中持续监测血压，一旦发现血压下降、透视心影边缘搏动减弱，需立

即请超声科行床旁超声检查。明确心包填塞后，立即行心包穿刺，植入猪尾 导管，抽吸心包腔内积血，同时给予半量鱼精蛋白中和肝素。同时观察血压 上升情况及心影搏动情况。血压稳定、心影搏动恢复后，缝合固定导管，送 CICU 观察。如果经过心包穿刺抽液，但血压不能维持，积液量未见明显减 少，需立即通过心外科专科住院总联系心外科急诊手术。