围手术期管理规定（共五则）

第一篇：围手术期管理规定

围手术期管理规定

为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《手术安全核查制度》等有关法律、法规，制定本规定。

一、围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人。本规定适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。四级手术分级参照省卫生计生委《江西省医疗机构手术分级管理规范试行》中规定的《江西省医疗机构临床科室手术分级目录试行》执行。

二、术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。

1）对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2）在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相对先进、损害小、预后好的术式。

3）术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

4）手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。

5）医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。

6）术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话，并有科主任签字认可。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院医师）同患方进行术前谈话。

7）对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，各项医疗文书书写完整并打印好（择期手术），否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科长，夜间及节假日为医院总值班人员）签字后方可施行手术。

8）常规开展的二级及以上手术均要进行术前讨论。毁损性、探查性、较少开展的二级及三级以上、新开展的手术及危重患者、高龄伴重要脏器或系统疾病患者的手术，均应进行科内术前讨论。但术前讨论一般应在手术前完成。

9）严格执行手术审批制度。为了手术统筹安排，本院规定所有择期手术由主持工作的科主任或经科主任授权的科副主任医师或二线班医师审批，重大（特殊）手术以及新开展的手术须经科内讨论，主管医师填写《重大（特殊）手术审批表》，科主任签署意见后报医务科审批。

10）在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，当班（或值班）医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批手续。

11）科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术。各级医师担任手术的范围如下：低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术。高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

12）外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。

13）麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉访视工作，并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作，合理选择用药。

14）主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前应做好查房工作，仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科，并详细填写患者的病情。

15）将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。16）巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

17）在麻醉实施前，由主刀医师或第一助手主持，与麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等项目。

18）在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

19）手术安全核查应按照上述内容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可由第一助手代替）主持并填写表格。不得提前填写表格。

三、术中管理：关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等。

1）对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按已定的方案执行。术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录和请患方签字，同时应向上级医师汇报。

2）巡回护士和器械（洗手）护士应对术中追加的器械、敷料即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告之手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。

3）器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

4）术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

5）在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。

6）术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后，应根据手术医师的要求取样，按规范尽快完成诊断和发送报告。

7）术中置入患者体内的医用内植物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面。8）参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机等。上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台。

9）手术器械商或代表在手术期间，临时提供手术所需的器材或植入物，需经设备管理科审批同意，并提前在本院设备科办理准入证明，经备案后方可进入手术室。

四、术后管理：关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。

1）在患者离开手术室前，由巡回护士主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在《手术安全核查表》和《手术风险评估表》上签名。

2）住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》由手术室负责保存一年。

3）对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送回病房。

4）术后患者由手术医师、麻醉医师和手术室护士护送回病区，与病区医务人员实施交接。5）对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况，制定缜密的术后治疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。

6）手术后需要监护的患者应送重症医学科，患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作。

7）术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等。

8）对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量，视具体情况及时拔除引流物。9）术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。主刀医师应按规定做好术后查房工作，要注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。

10）加强术后并发症治疗工作，并对手术结果进行评估。对术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向有关部门和分管领导汇报、备案。

五、手术医师、麻醉医师、手术护士违反该规定每次给予50-200元处罚；连续3次督查不合格，加倍处罚，直至停手术权限整改。

六、该规定于2016年11月4日执行。

七、该规定由医务科、质控办负责解释。

医务科、质控办 2016年11月03日

第二篇：围手术期管理规定

XX市人民医院

围手术期管理规定

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理：

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

3、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务部备案，重大手术及各类探查性质的手术、致残手术、科研手术、新开展手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，并由科主任签字上报医务部备案，由主管副院长审批后进行。

5、对重大（Ⅳ类及以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本，讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医务部协调组织多科讨论。

6、病危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，经科主任审核，并报医务部批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班或医务部批准。

7、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

8、手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字同意手术。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

9、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式后再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

10、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

11、择期手术，手术通知单需前一天送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

12、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参 观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

13、手术当日病人作好术前准备后，由手术科室护理人员带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

14、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、手术当日管理：

1、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

3、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务部进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意并签署《术中改变（或增加）术式同意书》后方可施行。

5、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节，争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度配血。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服、有无压疮及患者冷暖情况，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8、手术中如确需更改原订手术方案、术试或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

9、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

10、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

11、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

12、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药。

13、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理：

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。检查患者身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅等。

2、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格按照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

4、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

5、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开 具，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

6、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，三、四类手术，术 后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

7、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》要求书写，必须 及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及 处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

8、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

9、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者 应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必 须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

第三篇：围手术期管理

围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有关管理制度，特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。

三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。

4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复印件）。

6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。

8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预计手术时间。

二、手术日管理

1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。

2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。

3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。

5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。

6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面同意后实施。

7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。

8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

10、局麻手术中，手术医师必须经麻醉医师同意后使用麻醉药品，且麻醉医师应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医师使用贵重药品时须听取主刀医师意见。

三、术后管理

1、术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后，麻醉医师、手术医生将病人送返病房，麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况的要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。

2、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。术后首次记录应在术后即刻完成，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

3、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（恢复室或病房或监护室或ICU），并对重点病人实行术后24 小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室（或手术间）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或ICU，待生命体征平稳后转回病房。

4、凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24 小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

5、术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。

四、门诊手术管理

1、做门诊小手术前,手术医师应按规定书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等），做好术前谈话记录，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录，开好术后处方。

2、门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行，可先电话申请后补书面申请。

3、凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。

5、无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症（由麻醉科制定后交内镜室），无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者，要预约麻醉师做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。

6、无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。

第四篇：关于加强围手术期管理的规定

关于加强围手术期管理的规定

为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为病人服务，针对围手术期管理作出如下规定。

一、手术前管理

1、经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。

2、严格执行术前三级查房制度，明确手术指征。急诊病人术前必须有二线值班医师查房及记录。

3、各手术科室必须认真执行术前讨论制度。凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、特检、检验、病理、器械师及其他有关科室人员参加。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。

4、术前谈话和签字制度是保障患者知情同意权的必要措施，是争取病人家属对手术理解、支持和配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。术前谈话包括《手术同意书》、《输血同意书》和《麻醉知情同意书》等内容，必须由术者或第一助手进行病情和手术方式、预后等情况的告知，不允许其他人员（特别是进修实习医师）单独谈话签字。谈话、签字对象必须是患者本人或其有书面代理协议的代理人。遇重大、疑难手术时，科主任（或副主任）须亲自谈话。如遇特殊情况，须通知医务科或院总值班，同意后方可实施手术。

5、手术通知单应按规定如实、逐项、清晰、详细填写，若有严重合并症者（如心肺血管疾病）。平诊手术由副主任医师以上人员开具手术通知单，并由科主任签字；急诊手术由二线值班医师开具手术通知单，方能生效。凡未按要求签字或弄虚作假者一切后果由当事人负责。

6、择期手术通知单上开具的手术时间为手术切皮时间，上午手术不得迟于9:00。手术科室在接病人前完成所有护理准备工作。麻醉医师及手术护士应在病人抵达手术间后及时完成手术前各项工作。手术医师必须严格按照所开具的时间提前到达手术室，做好准时开台的准备。

7、开展重大手术、特殊手术、新手术应由科主任申报、医务科审批，报请业务院长同意。

8、择期手术通知单在手术前一天上午10:30以前，由手术室派人到病区收取。心脏手术应在手术前两天通知手术室；请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前两天通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作。

9、急诊危重抢救病人（包括由门急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生；其余的急诊手术应先将手术通知单送至手术室。急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。

10、各病区手术的手术间和手术台次的分配应由手术室护士长根据医务科规定统一安排。特殊情况需要让台或调换台次的，手术科室的双方需与手术室协商解决；如遇抢救病人需做手术时，手术室有权推迟或暂停有关科室的手术台次，但须及时通知相关科室。

11、各手术科室原则上应在本科规定的手术日期安排手术，因特殊情况需在非本科手术日手术时，应提前与麻醉科及手术室协商，同意后方可安排手术，手术顺序由手术室决定。麻醉科和手术室应在最大程度上满足各手术科室的工作需求。

12、手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室合理安排手术间。

13、临床医师开具手术通知单时，要认真查对各项检查、记录、诊断依据，落实手术人员，一旦手术通知单送达手术室，除非病人本人原因、病人临时发生不能耐受手术的并发症，或手术者因特殊原因不能施行手术时，不得随意取消，特殊情况要报医务科备案。

14、麻醉科医师术前必须由本院医师亲自访视病人（手术前一日下午完成），针对手术病人病情和手术需要合理选择麻醉方式，并认真告知麻醉风险，签署《麻醉知情同意书》，做好麻醉前的各项准备工作。

15、发现下列情况中有一项者手术室有权暂停择期手术或要求手术科室作相关补充准备：

（1）违反各级医师手术权限分级管理标准、安排超越范围的手术或冒名顶替进行手术。

（2）麻醉医师在规定时间访视病人，发现病人病历尚未完成、检查结果未归档或未访视到病人。

（3）手术麻醉禁忌症和伴有可能经手术或麻醉造成不良影响的合并症。

（4）择期大、中、小手术及全麻手术病人，术前有关化验及特殊检查不齐全（包括三大常规、血型、凝血分析、胸透、肝肾功能测定、心电图等）。手术备血病人必须有谷丙转氨酶、乙肝两对半、丙肝、艾滋病、梅毒检查结果，危重病人及老年病人须检查血糖及电解质。

（5）手术病人病历上血压、脉搏、呼吸、体温、体重空缺任何一项者。（6）平诊手术病人术前手术同意书未签字。（7）平诊手术未在规定时间内填写手术通知单。（8）平诊手术病人术前准备未完成。

二、手术中管理

1、手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，协调好人员设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床手术医师的需要。

2、凡急诊手术病人，手术室须及时安排手术，不得推迟或取消、延误病人治疗。合理协调人员及设备，保障手术安全。

3、各级手术医师必须认真执行医院手术分级管理制度，杜绝超越手术权限施行手术。

4、未取得执业医师资格的本院医师不能单独进行手术，需有具备执业医师资格医师参加或现场指导。

5、进修医师或实习医师必须在带教老师指导下进行手术。

6、参加手术人员应该做到：（1）遵守手术室各项规章制度。

（2）严格按手术通知单安排的时间准时到达手术室进行手术，超过时间者手术室应通报医务科。如遇特殊情况手术者未能及时到达，至少应有一位以上参加手术医师准时进入手术室，做好手术准备工作，并向手术室说明情况。

（3）严格医疗保护性制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，不允许串台参观手术。手术间内严禁使用任何移动通讯工具。

（4）对全麻插管病人术后，手术医师应随同麻醉医师一同拔管，并等待病人复苏。

（5）手术临结束时，为应付意外情况，术者、一助提前下台后不得离开手术室。

（6）手术结束后应协助麻醉科、手术室人员把病人抬上担架车。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。

（7）手术完毕时手术者或第一助手可于手术室侧门处向家属出示离体标本。

（8）手术医师应按照要求，负责填写好病理检查申请单及处理好手术标本。

7、麻醉医师应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。

8、对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。

9、术中出现意外情况时，手术及麻醉医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。

10、手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，告知手术情况，并再次签署《手术同意书》，但不允许将家属领入手术间内观看手术现状。

11、涉及本院职工亲属进行手术时，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。

三、手术后管理

1、手术完毕手术者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后。

2、病区应加强对术后病人的观察和监测，病情变化随时处理，并通知手术者。

3、手术者或第一助手必须在手术结束后24小时内（抢救性手术应在6小时内）完成手术记录的书写，未在规定时间完成者按丙级病历处理，其他人员书写亦按照丙级病历处理。

4、麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。

第五篇：围手术期总结

围手术管理考核

2013年第三季度总结

围手术管理是对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉到的医疗行为。手术前应做好辅助检查（各项项目和必须检查），手术主刀医师术前必须查看病人，同时做好术前小结和术前讨论（重大手术），术中标本的处理，遇特殊情况的报告，术后的手术记录和病程记录，上级医师查房等相关内容进行检查，发现这次检查结果较好，相关问题较少，现在将本年第三季度的检查结果总结如下。

医务科在2013年第三季度中每月对临床科室的围手术管理进行相关检查，检查中发现问题有：

1、遇急诊手术未及时上报。

2、术后24小时内病程记录不规范。

3、医患沟通未及时在相关病历中体现。

4、术前小结内容简单。

5、术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。

6、极个别医师未在术前一天查房记录。

7、术后无连续病程记录。但也有很多方面做得比较好，例如：

1、手术记录及时，术后病程记录及时，上级医师在规定时间爱你内查看病人。

2、无越级手术。

3、择期手术等待<3天。

4、术前医嘱执行很好。

5、手术安全核查记录准确无误

6、择期手术报告医疗小组。

7、术中医嘱、术中切除标本的处理规范，记录详细

8、特殊手术均审批。持续改进：

1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达会诊地点

2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。

3、术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。

4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。

5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。

6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。

从这次检查可以发现，我们医务人员在很多项目做得很好，很多方面较去年检查有了很大提高，但有的地方需要改进，在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的医患误会，从而减少医疗纠纷。

医务科

2013年9月29号