第一篇：水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则
永善县水竹乡卫生院 医疗质量管理与考核细则
一、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室等科室，深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉 1
接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑸、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑹、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑺、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑻、持证上岗，严格执业准入。⑼、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⑾、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未 2
质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。3
4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序： ①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案 ㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。4
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。㈡培训内容： ⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。
四、医疗质量目标管理(一)门诊工作
1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95%
2、门诊病历书写 门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率
>98%
4、处方书写合格率 >92%
5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，6、门诊入出院诊断符合率 >90%
7、入院病人分科收入准确率 >98%
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%
9、无菌技术操作合格率 >95% 5
10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%
11、医疗事故与纠纷 一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万
12、病员满意度 >95%(二)住院病区
1、甲级病历率
> 90%
2、三日确诊率 >95%
3、入出院诊断准确率 >95%
4、治愈好转率
>95%
5、处方书写合格率 >98%
6、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%
7、检查单书写合格率 >98%
8、分科收治病人与及时转科率 100%
9、会诊准时率 100%
10、医嘱处方经执业医师检查签字率
100%
11、基础护理合格率 >90%
12、护理文书书写合格率 >95%
13、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
14、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >98%
15、继续医学教育 合格率 > 98%，科室4周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%
16、医疗事故与纠纷
各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万
17、病员满意度 > 95% 6
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。
4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、收费室质量考核 7
门诊医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30分/次,执业助理医 规定，在核定的科目范师各种签名一次未执行扣5分,因此而围内执业，执业助理医导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
3、准时门诊，不随意停2人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊 诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。
4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20分。行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣2分/张,处方不 合格率>95% 合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份
6、各种检查单书写合格 发现一张不合格扣1分 率 >98%
7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计
8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3天）、不准确、并有登记 谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例
针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐
9、医院感染管理 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分 三基考核不合格，临时或指令性任务未
10、其他内容 按时保质完成扣10分
住院医疗质量考核 考核内容 考核标准 考核记录
1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩 医德医风 证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
2、严格按《执科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/ 业医师法》规次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5定执业，做好分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按各项签字，按诊疗规程治疗病人扣5分/例 照诊疗规范收治病人
3、认真检查治合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，疗疾病，处理查实违反一次扣科室20分。及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
4、处方、病历处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率 书写合格＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，率>95% 病历上交不及时扣5分
5、各项指标 治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢 救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。
6、熟悉常用操查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺 作常规和过席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基程，定期培训，考核不合格扣5分/人。学习各种急诊救护知识。
7、科室原始工出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、作记录、登记科室会议记录、传染病上报记录、业务学习准确详实、全记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病面。历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项
9、其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 9
护理质量考核 考核内容 考核标准 考核记录 工作纪律、医德医风： 以上1、3、4项如有违反
1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，1人次扣5分，违反2项佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约1人次扣2分，考勤以院水电、设备维护；
4、科室协调，团结协办考核为准，抽查时该出作；
5、考勤出勤。勤而不在岗者扣5分/人次 病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②以每周一、四查房情况为 床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙基准，辅一次以上的抽上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④查，达不到要求每项扣3床铺
统一，保持平整清洁，被褥、床单分。定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。基础护理合格率100%，一级护理合格率＞以每月护理组工作情况 90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表统计为基准，无记录1项格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意扣5分分，不准确扣1分。率＞95%，一人一针一管
执行率100%，统计指标不合格1项扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。分。急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材不定时抽查，任一项达不 完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；到要求扣5分 记录完善 院内感染：手术室、供应室、治疗室等重不定时抽查辅一次检查, 点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规有严重缺陷1处扣5分,范执行，院内感染率＜0.1% 科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分 护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。现场查看记录书写及执 五种表格、学习记录、科室会议记录、随行情况。不及时扣3分，时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形不准确扣3分，不规范扣记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入3分。无记录扣5分/项 院病人登记记录等。严格执业准入 无资质护士不得独立操 作，违反扣10分 学习全员参加，理论与实践并重，测试要无记录不得分。测试结果 包含理论知识和实践技能考核。不合格、三基考核不合格扣5分。其他内容 临时或指令性任务未按 时保质完成扣10分
功能科医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录
1、工作纪
1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，律、医德医佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、风 节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
2、门诊病人未检查完不下班，否则发现一次扣5分 检查
3、查对制度 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分
4、报告正按时出报告单，报告单项目不全或字迹规、内容完难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应整、结论科完整、描述科学，否则影响诊断扣5分学 /例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次 科室每月不低于2次，并有记录，少
15、疑难病例次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次会诊讨论及质量分析，无扣5分；疑难检查项目要质量控制
下临床追踪随访，无随访记录扣5分 超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确
6、检查仔率>95%，X光甲片率＞30% 细、诊断准确率高
7、仪器保养 仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分
8、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分 11
药剂科医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录
1、工作纪律、医德医
1、医德医风、文明行医；
2、着装 风 整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
1、严格审方，准确划（核）价2、2、窗口服务质量 精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问
3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分
1、库房要做好通风排气，做好干湿
3、药品质量
温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分
2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分
4、药品购进验收
1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分
2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分 严格执行“五专”要求，未做到“五
5、特殊药品管理 专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。对3个月内到期的药品掌握上报，6、药品效期预警 不能及时追踪扣3分 三基考核不及格，临时或指令性任
7、其他内容 务未按时保质完成扣10分
收费室质量考核 考核内容 考核标准 考核记录
1、工作纪律、医
1、医德医风、文明行医；
2、着装 德医风 整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
2、严格执行财务挪借公款1次扣5分，乱开门诊住 制度，无挪借公院票据扣2分/张，门诊、住院票据款、无乱开票据 不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，3、随备零钞，唱随时备好零钞，让病人到外面换钱1 名收钱 次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分，记帐病人出院超过1个月未结帐，4、及时清理住院有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责记帐，无滞涨 任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。）现场查看递送清单，无相关人员签
5、坚持与中西药字扣收费人员1分/次，预交现金及房对帐，及时上每日现金上交不及时扣2分/次，门交，做到日清月诊住院费用不能做到日清月结扣10结 分。每月参加科室及医院组织的各
6、“三基”考核 种学习、会议，“三基”理论技能考及业务学习试不合格扣5分
临时或指令性任务未按时保质完成7、其他内容 扣10分 13
第二篇：xxx医疗质量管理考核细(药剂科)
XXX医院医疗质量管理考核细
则 药剂科（500分）考核内容 分值 扣分原因 结果
1、医院抗菌药物品种原则上不超过3510 抗菌药物品种超过35种扣5分，各种 种，其中各种剂型及品规的数量要求详剂型及品规超过规定数量每超一个品
见二级医院评审标准P257页 规或数量各扣1分。
2、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验20 每下降10%扣2分 样本送检率（1）限制使用级抗菌药物治疗的送检率不 低于50%(2)特殊使用级抗菌药物治疗的送检率不 低于80% 指 3.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本20 每超过10%扣2分 标 合理 评 a）住院患者抗菌药物使用率不超过60% 价 b)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 1 c)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 0d)抗菌药物使用强度力争控制在每百人
0天40DDD以下 分
4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比10 每超过10%扣2分
例不超过50%
5、完成政府指令性任务比例100% 每下降10%扣2分 10
6、继续医学教育 20 科室业务学习没有不得分
科室业务学习每月1次（4）院级业务学习每下降1%扣1分 院级业务学习参学率≥50%（6）三基三严考核合格率每下降1%扣1分 三基三严考核合格率≥98%，补考合格率（10）100% 7﹡、上级行政机关各种检查 10 检查存在不足每项扣2分，获得表扬 每项加1分。
1、﹡窗口服务质量 20 定期抽查处方，无审方，每张扣4分。（1）、严格审方。（2）、精确配药，二无二人复核，每张扣4分。处方书写
人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心准确率低于95%扣8分，发药差错每讲解药品服法与询问。例扣20分。严格审方、精确配药，二
人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。避免差错 发生的每次加2分。不定期抽查药房及药库，库房要做好 2﹡、药品质量 20 通风排气，做好干湿温度记录；未做医 记录扣6分，记录不全扣3分。无虫疗 咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一质 例扣30分。做好药库质控要求的各项量 工作、及时发现隐患，避免医院损失 加3分。科学计划，随时保证临床供应，定期3﹡、药品购进验收 20 抽查发现不能保证供应严重影响临床 1
工作，扣5分。严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记 不全扣5分。做好药品购进验收的各 项工作、及时发现差错、及时供应临
床使用，避免医院损失加2.5分。定期检查对3个月内到期的药品掌握4﹡、药品效期预警 20 上报，不能及时追踪的每一种扣20医 分。及时上报，避免医疗不良事件加2.5分。疗
5、每月至少抽查100张门急诊处方（其中20 每少一张或少一份扣0.5分 安和30份出院病历进行点自费处方≥20张）全评
36、有特定药物或特定疾病的药物使用情况40 无专项点评扣6分，对具有抗菌药物 0每个月组织对25%的具有抗菌药专项点评，处方权的医师所开具的处方、医嘱进0物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行行点评数量每下降10%扣5分、每名分 点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。医师少于1份扣1分。
7、定期召开质量与安全管理会议，对本部20 未定期召开质量与安全管理会议不得 门的质量与安全管理进行检讨，对全院的分，对质量与安全管理进行检讨不到药学质量与安全进行总结分析，每季度至位扣5分，对全院的药学质量与安全少一次 未进行总结分析扣10分。8﹡、预防投诉、纠纷发生 发生1例投诉扣6分。全年无投诉，20 由考核会年终考核酌情加分
9、无差错事故发生 发生医疗差错事故，纳入医院奖惩条20 例。
1、是否建立各项制度及操作流程有完善定期检查发现缺少1项制度或流程扣40 的突发事件药事管理预案 4分，无预案扣5分。
2、实行24小时值班制 定期抽查发现值班药师不在岗，每次10 扣5分 医
3、严格执行特殊药品管理制度 定期抽查，严格执行“五专”要求，20 疗 未做到“五专”之一扣2分，无发药制 签字扣1分/张处方，处方不合格扣1度分/张，麻醉药品发放登记不完整扣21分，帐物不符扣10分并追究原因。04、严格执行查对制度 不定期抽查发药时查对病员姓名、性20 0别、年龄是否与配药人一致，查对不分 严，发药差错每例扣10分 5﹡、医疗不良事件主动报告制度 10 发现故意瞒报、漏报，每例扣2分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加1分。2
第三篇：茨竹乡卫生院医疗质量万里行实施方案
茨竹乡卫生院2011年“医疗质量万里行”
活动实施方案
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局《关于印发<重庆市2011年“医疗质量万里行”活动实施方案>的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想和工作目标
深入贯彻落实党的十七大、十七届六中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
深入推进“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动），建立健全医疗质量和安全管理的各项制度，建立科学的医疗质量安全评价体系，建立医疗质量持续改进机制，确保医疗安全，构建和谐医患关系。
二、活动范围及主题 本院各科室及各村卫生室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、组织管理
成立茨竹乡卫生院“万里行”活动领导小组，负责制定活动方案并组织实施。
组 长：何天成 副组长：袁立琼 成 员：各村卫生室医生
领导小组下设办公室，袁立琼任办公室主任
各科室及村卫生室根据活动的具体要求，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
四、工作步骤
根据市、区的统一部署和要求，结合我院工作实际，活动分三个阶段开展。
(一)动员部署阶段(2011年9月)
制定《茨竹乡卫生院2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》，抓紧部署；各科室及村卫生室明确工作重点、组织分工、活动安排，完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作。
(二)组织实施阶段(2011年9月-2012年3月)
各科室及村卫生室根据实施方案要求，全面认真组织自查自纠，明确责任，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。加强管理，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理和评价体系。我院将按照活动实施方案要求，在本阶段组织对全院各科室及村卫生室开展“万里行”活动的情况进行检查和指导。
(三)总结阶段(2012年4月)
认真总结开展“万里行”活动的经验和成效，宣传推广好的做法和先进经验，以总结、提高，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
五、工作重点
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与“医院管理年活动”等创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．各科室及村卫生室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。采取多种形式宣传、教育，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，宣传单位“万里行”活动的先进做法和经验；主动协调地方媒体深入基层，开展采访报道；各科室及村卫生室利用现有资源，积极开展宣传并主动向上级有关单位投稿、报送活动信息。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）卫生院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）我院应对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）应建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。尽可能建立临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．尽可能加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、氧气设备、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理。
（五）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
六、工作要求
（一）、统一思想，切实加强组织领导
2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，开展2011年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措；医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。要充分认识改善医疗质量的重要意义，切实加强对“万里行”活动的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。
（二）、狠抓落实，建立长效管理机制
我院将按照相关法律、法规、规章及“万里行”活动要求，加大检查指导力度，加强对医疗机构的监督管理，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。
各科室及村卫生室要坚持内涵建设，本着统筹安排、整体推进的原则，正确处理好医院改革、发展、建设与管理的关系，把“万里行”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动、“强化便民利民惠民措施、优化医疗卫生服务活动”等各项重点工作紧密结合起来，做到同部署、同推进、同检查、同落实，狠抓各项工
作措施的落实，全面提高医院工作水平，活动中发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）、加强督导，务求活动取得实效
我院将按照活动的统一部署和要求，采取明查暗访、突击抽查、专项检查和目标考核等多种形式，对科室及村卫生室开展“万里行”活动情况进行督查指导，加强对重点工作、薄弱环节的督导与检查，及时发现医疗质量、安全管理存在的问题，提出切实可行的整改意见，限期整改，务求活动取得实效，并及时通报检查情况。
（四）、广泛宣传，营造良好活动氛围
各科室及村卫生室要围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。发挥新闻媒体和网络平台的积极作用，大力宣传本单位“万里行”活动的新鲜做法和经验，广泛开展健康教育和科普知识宣传，努力营造良好的医患环境，同时也为开展“万里行”活动营造良好的社会氛围。
（五）、及时总结，不断提高
各科室及村卫生室要加强“万里行”活动信息的收集上报工作，指定专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新成效，可以编印活动简报或通讯等形式，通报活动开展情况。我院“万里行”活动领导小组办公室将适时总结推广各科室及村卫生室好的经验和做法，同时上报区局。
茨竹乡卫生院 二○○九年九月二十日
第四篇：永善县水竹乡卫生院2018年艾滋病工作计划
永善县水竹乡卫生院2018年艾滋病防治
工作计划
为进一步做好我镇艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，根据《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》及省、市、县相关要求，结合我镇实际，特制定2018年艾滋病综合防治工作计划。
一、背景
近年来，我镇艾滋病防控工作在各级党委、政府的正确领导下，在各相关部门、单位的共同努力下，通过认真贯彻落实《艾滋病防治条例》，在艾滋病社会动员、宣传教育与政策倡导、预防干预、监测检测、病例管理治疗与关怀等领域开展了一系列综合防控措施，进一步加强了组织领导、队伍建设、关怀救助和血液管理，扩大了宣传教育、监测检测、预防母婴传播、综合干预和抗病毒治疗覆盖面，艾滋病防控能力显著提高。
但艾滋病防治任务仍十分艰巨，社会歧视广泛存在，高危行为人群疫情严重，还有相当数量的感染者和病人未被发现;性接触仍是最主要的传播途径，梅毒、淋病等性传播性疾病发病率居高不下，商业性行为、吸毒、男性同性性行为等艾滋病传播的危险因素广泛持续存在且更为隐蔽，感染者陆续进入发病期，病人明显增多;同时，一些部门和单位对艾滋病防治工作重视不够，政策落实不到位，防治措施覆盖面不足;现有的防治技术、手段和能力尚不能完全满足工作需求，防控工作的针对性和有效性有待进一步提高。
二、保障措施
（一）成立艾滋病防控领导组 组 长：钟佑超 副组长：陈焕 邓有玲
成 员：王仙 孟庆贵 郑恩英 刘玉仙 祖维靖
（二）成立艾滋病防控工作小组。组 长：邓有玲 成 员：王仙 郑恩英
三、工作原则
(一)坚持政府组织领导、全社会共同参与的原则;
(二)坚持预防为主、防治结合、以人为本、依法科学的原则;
(三)坚持突出重点、分级分类、扩大覆盖、强化措施的原则。
四、工作目标与指标
(一)总目标
有效落实艾滋病性病防治各项政策措施，探索解决艾滋病性病防治工作中出现的问题，减少新发艾滋病病毒感染、控制性病发病率，降低艾滋病病死率、提高艾滋病病毒感染者和病人生存质量，减轻艾滋病和性病的危害。
(二)具体目标与指标
1、卫生院对镇政府工作人员，各村（社区）及有关站所负责人接受艾滋病防治知识和相关政策培训率达100%。
2、全镇15-49岁人口艾滋病相关知识知晓率达90%以上，校内青少年达95%以上，校外青少年达85%以上，流动人口达85%以上，各类高危人群达90%以上。
3、艾滋病高危人群预防服务措施覆盖率达95%以上，娱乐场所干预措施覆盖率达95%以上，特定人群安全套使用率达90%以上。
4、艾滋病病毒感染者和病人的配偶间年传播率控制在1%以下。
5、艾滋病报告质量达标率达100%，每月定时上报HIV监测份数报表，实验室数据录入。完成上级下达的任务。
二、工作内容
（一）摸底调查。各村卫生室（社区服务站）要将艾滋病防治工作作为公共卫生工作的重要内容来抓，通过积极调查摸排，掌握辖区内艾滋病传播的高危因素，有针对性地开展宣传及艾滋病高危行为干预工作任务。
（二）健康教育。提高针对性，扩大覆盖面，充分利用既有的宣传平台和各部门的资源优势，在不同人群，不同场所中开展艾滋病防治知识的宣传教育，努力提高各类人群艾滋病知识知晓率及防护意识，积极探索建立长效的宣传机制。
1、领导干部培训
加强各成员单位领导干部，重点部门及各村（社区），负责人的宣传动员工作，提高各级干部对艾滋病防治工作重要性和紧迫性的认识。组织开展重点部门艾滋病防治政策及基本知识专题培训，使相关工作人员掌握艾滋病防护知识，防止职业暴露事件发生.2、大众人群宣传 各村卫生所（社区服务站）要继续巩固原有的宣传阵地，每个村卫生室外墙要有艾滋病宣传标语，健康教育宣传栏1个以上，宣传栏中要有艾滋病防治知识内容。加强对全镇育龄妇女及外来婚嫁女的艾滋病防治宣传，通过专题讲座、入户宣传等各种形式，结合安全套推广工作，努力提高广大育龄妇女的防艾意识和生殖健康水平。
卫生院对各中小学校要充分通过艾滋病知识宣传在青少年健康教育中的重要意义，本着为学生，为社会的明天负责的态度，认真组织实施好“青少年预防艾滋病宣传教育活动”。建议全镇初中及以上学校要求将艾滋病防治健康教育纳入教学课程，开课率要求达到100%。为保证课程质量，公共卫生科要加强与各学校的合作，共同做好师资力量的培训工作。新生入学前，学校对每位入学新生要求发放艾滋病健康教育宣传资料。各校图书馆、阅览室均要备有一定数量的艾滋病防治科普读物，供师生开架阅读。
（三）高危行为干预
全镇各饭店、旅馆、招待所等提供住宿的场所所有客房均须放置安全套；卫生院要切实抓好公共娱乐场所安全套推广工作的检查指导。公共卫生科要做好艾滋病感染者、病人及其家属的宣传教育及安全套发放工作，提高他们的防护意识，控制艾滋病的二次传播。
（四）预防母婴传播 妇产科要切实抓好婚前保健人群及孕产妇的艾滋病检测及宣传工作，把好艾滋病母婴传播的关口，同时要积极配合县妇幼保健机构开展对艾滋病阳性孕产妇的母婴阻断工作。
（五）监测与检测
继续加强艾滋病初筛实验室建设、管理和质量控制工作，提高检测技术水平，规范开展医院术前检查人群、婚前保健人群、孕产妇、返镇农民工的艾滋病检测工作。为及时掌握我镇艾滋病流行状况，要重点抓好暗娼、娱乐场所服务人员、流动人口等重点人群的艾滋病及性病主动监测工作。为提高艾滋病免费咨询检测服务的可及性，要进一步加强艾滋病自愿咨询检测服务项目的宣传力度，依托性病门诊和社区卫生服务机构，建立转介网络，同时采取主动上门服务的方式，努力提高咨询检测服务人次，真正发挥咨询检测点的社会效益。
（六）预防医源性的感染
医技科要规范采血行为，要严格消毒管理，规范操作流程，加强一次性医疗用品的回收管理，强化落实院感控制制度、消毒管理制度、安全注射制度及督导管理制度。
（七）公共卫生科按时上报相关工作报表，完成上级分配的任务数以及临时下发的工作任务。
永善县水竹乡卫生院
2018年1月4日
第五篇：医院医疗质量管理与考核细则
医院医疗质量管理与考核细则
医院医疗质量管理与考核细则
一、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：
1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：
（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：
（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。㈡培训内容：
⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。
4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
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